דלקת כבד מולדת B

דלקת כבד B מולדת היא מחלה המתרחשת כתוצאה מזיהום אנכי תוך רחמי של העובר בנגיף הפטיטיס B מאם עם זיהום HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

שכיחות של דלקת כבד B מולדת

רמת הנשיאות של הפטיטיס B בקרב נשים הרות תואמת בדרך כלל את זו של אוכלוסיית האזור בו הן מתגוררות.

כך, בצפון, מרכז ומערב אירופה, HBsAg מתגלה לעיתים רחוקות אצל נשים הרות - ב-0.12-0.8% מהמקרים, אך בקבוצת העולים שכיחות האנטיגנמיה של HBs מגיעה ל-5.1-12.5%. בישראל, זיהום ב-HBV נצפה ב-0.88% מהמקרים, ובילודים - ב-2%.

בפדרציה הרוסית, תדירות גילוי HBcAg אצל נשים הרות נעה בין 1 ל-5-8%, ובילודים - בין 1 ל-15.4%.

גורמים להפטיטיס B מולדת

הגורם לדלקת כבד נגיפית B מולדת הוא נגיף הפטיטיס B, המועבר דרך השליה מהאם לעובר. במקרה זה, נגיף הפטיטיס B אצל אישה בהריון אינו רוכש תכונות מיוחדות ויש לו מבנה זהה לנגיף הפטיטיס B המדביק אנשים לאחר הלידה.

התפתחות של דלקת כבד B מולדת קשורה בדרך כלל לזיהום של העובר בשליש השני-שלישי של ההריון. קיים סיכון גבוה לזיהום (עם הסתברות של עד 67%) אם האם חולה בדלקת כבד B חריפה במהלך התקופות שצוינו. במקרה זה, דם האישה ההרה מכיל מגוון מלא של סמני שכפול פתוגנים: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

סיכון נמוך יותר לזיהום עוברי בנגיף HB נצפה כאשר לאישה ההרה יש הפטיטיס B כרונית או שסטטוס הסמן שלה מוערך כנשאית. זה מוסבר על ידי העובדה שעם הפטיטיס B כרונית, אישה ההרה עשויה לחוות רמיסיה עם רמה מינימלית של רבייה של הנגיף, כאשר גנום הפתוגן אינו מזוהה בסרום הדם, למרות שניתן לזהות את הפוליפפטיד הבקר HBeAg עם אנטיגנמיה קבועה של HBe; ההסתברות לזיהום עוברי במצב זה היא כ-30%.

מעמד ה"נשא" של נגיף HBV בהתאם למאפייני שכפול הפתוגן יכול להשתנות באופן משמעותי: מ-DNA מלא ובלתי ניתן לגילוי של HBV ו-HBeAg לטווח ארוך ועד לנוכחות תקופתית או קבועה של DNA של HBV בסרום הדם. כתוצאה מכך, נשאות של HBV עם נוכחות DNA של HBV בדם של אישה בהריון מבחינת ההסתברות לזיהום העובר מתקרבת למצב של הפטיטיס B חריפה.

ישנם דיווחים רבים בספרות לפיהם נשים בהריון עם זיהום בנגיף HBV סובלות לעיתים קרובות מהפרעות במערכת השליה, אשר, ככל הנראה, יכולות להקל על חדירת ה-HBV לעובר. ישנן אינדיקציות לכך שזיהום HIV באישה בהריון משמש כגורם מגביר את העברת ה-HBV לא רק מהאם לעובר.

עובדת ההדבקה התוך-רחמית של העובר בנגיף HBV אושרה על ידי גילוי HBsAg בסרום הדם ובמוצרי כבד ב-7 מתוך 16 עוברים שהתקבלו במהלך הפלות מנשים - נשאיות של נגיף הפטיטיס B. נגיף הפטיטיס B שחדר לגוף העובר, עקב הפטוטרופיזם שלו, מגיע לכבד, שם הוא מתחיל להתרבות. לאחר מכן, נוצרת התגובה החיסונית של העובר לזיהום, המשתקפת בתמונה הפתומורפולוגית של הכבד.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מורפולוגיה של הפטיטיס B מולדת

שינויים בכבד בהפטיטיס B מולדת תוארו על ידי פתולוגים ילדים מובילים, ובפרט פרופסור א.נ. טר-גריגורובה. נצפים שימור מבנה האונות של הכבד, חומרת חדירת לימפוהיסטיוציטית פורטלית עם מספר רב של תאי פלזמה. שינויים בתאי הכבד הם פולימורפיים, על רקע דיסקומפלקסציה של קורות הכבד, ניוון ואקולרי ובלוני של הפטוציטים, ונמק של הפטוציטים בודדים נצפים. ב-50% מהמקרים, ישנה טרנספורמציה תאית ענקית של הפטוציטים על ידי היווצרות תאי סימפלסט רב-גרעיניים. מוקדים רבים של המטופויזה חוץ-מדולרית נוצרים באונות ובין האונות. כולסטזיס אופיינית, המתבטאת בצורת ספיגה של הציטופלזמה של הפטוציטים על ידי פיגמנט מרה ונוכחות של תרומבי מרה בנימי מרה מורחבים. התפשטות נצפית לאורך פריפריית אונות הכולנגיוליות עם כולסטזיס בלומן שלהן וסביבן חדירות תאיות חד-גרעיניות, עם התפתחות של כולנגיטיס ופריכולנגיטיס.

נבדלות הווריאציות הבאות של שינויים מורפולוגיים בכבד בהפטיטיס B מולדת: כולסטטי תת-אקוטי, בעיקר תאי ענק, הפטיטיס; הפטיטיס כרונית עם פיברוזיס פריכולנגיוליטית; שחמת הכבד עם מטמורפוזה של תאי ענק בדרגות חומרה משתנות, כגון פוסט-נמקית במקרים בהם אמהות סבלו מצורה חמורה של הפטיטיס.

תסמינים של דלקת כבד B מולדת

זיהום HBV טרום לידתי נוצר בעיקר כמחלה כרונית ראשונית עם תמונה קלינית חלשה. ילדים סובלים מירידה בתיאבון, רגורגיטציה, עצבנות. צהבת מופיעה ביום השני-חמישי לחיים, בדרך כלל חלשה ונעלמת לאחר מספר ימים. עלייה בגודל הכבד נצפית כמעט בכל הילדים; במקרה זה, הכבד מוחש מההיפוכונדריום ב-3-5 ס"מ, בעל מרקם צפוף. ברוב המקרים, נרשמת עלייה בו זמנית בטחול. סימנים חוץ-כבדיים אופייניים בצורת טלנגיאקטזיות, קפילריטיס, אדמומיות כף היד.

על פי תצפיותיה של SM Bezrodnova (2001), בקרב ילדים עם דלקת כבד מולדת כרונית ראשונית, רבים נצפו על ידי נוירולוג עבור ביטויים שונים של אנצפלופתיה פרינטלית.

פרמטרים ביוכימיים בדם מצביעים על פגיעה קלה במצב התפקודי של הכבד. לפיכך, רמת הבילירובין הכולל עולה פי 1.5-2, בעוד שרמות השברים המצומדים והלא מצומדים יכולות לעלות באופן שווה. פרמטרי פעילות ALT ו-AST חורגים מעט מהנורמה - פי 2-3. ניתן לזהות דיספרוטאינמיה עקב עלייה ברמת שבר ה-y-גלובולין ל-20-2.5%.

אולטרסאונד מראה אקוגניות מוגברת ודפוס פרנכימה של הכבד משופר.

סמנים סרולוגיים אופייניים לסוג זה של הפטיטיס B מולדת הם HBsAg, HBeAg ואנטי-HBc כולל; DNA של HBV לא תמיד מזוהה.

בתדירות נמוכה בהרבה, דלקת כבד מולדת B מתבטאת כמחלה מחזורית חריפה. התקופה הטרום-איקטרית אינה מזוהה. תסמיני שכרות בצורת עייפות, חרדה, אובדן תיאבון וטמפרטורה תת-חומית נצפים מלידה. צהבת מתבטאת ביום הראשון או השני לחיים, מתעצמת במשך מספר ימים, ולעתים קרובות מאופיינת בחומרתה כבינונית. הפטומגליה קיימת בכל החולים עם תהליך גלוי, ולרובם יש תסמונת הפטוספלנית. תסמונת דימומית מתפתחת בצורת פריחה פטכיאלית על עור הגו והגפיים, ודימומים באתרי ההזרקה.

שינויים ביוכימיים בסרום הדם הם משמעותיים. תכולת הבילירובין הכוללת עולה פי 3-6, החלק המצומד שולט, אם כי לא תמיד. היפרפרמנטמיה אופיינית: פעילות ALT עולה על הנורמה פי 4-6, פעילות AST - פי 3-4; פעילות הפוספטאז הבסיסי וה-GPTP עשויה לעלות פי 2-3. מדדי קומפלקס הפרותרומבין יורדים ל-50% או יותר.

ב-20-30% מהמקרים, דלקת כבד נגיפית מולדת B מתבטאת בתסמונת כולסטטית בולטת, כאשר צהבת מגיעה לדרגה עזה, ורמת הבילירובין הכולל גבוהה פי 10 או יותר מהרגיל, כאשר החלק המצומד שולט באופן משמעותי; פעילות הפוספטאז הבסיסי וה-GTTP עולה משמעותית. יחד עם זאת, בחולים אלו, פעילות ה-ALT וה-AST עולה מעט - פי 2-3, בהשוואה לנורמה.

בדיקת אולטרסאונד של חולים עם דלקת כבד B מולדת מגלה צפיפות מוגברת של בדיקת כבד, עיבוי של דפנות כיס המרה; לכל חולה שני יש התפתחות חריגה של כיס המרה, לעיתים קרובות פנקריאטופגיה. ניתוח סרולוגי של חולים אלה מגלה HBsAg, נוגדי HBc מסוג IgM ו-IgG, ולא תמיד DNA של HBV.

גרסאות של מהלך הפטיטיס B מולדת

הפטיטיס B מולדת חריפה יכולה להתפתח בצורה חמורה; במקרים מסוימים, כשהיא לובשת צורה פולמיננטית, היא מסתיימת קטלנית. עם זאת, ברוב המקרים היא מסתיימת בהחלמה עם רזולוציה הדרגתית (בתוך 3-7 חודשים) של המחלה. לראשונה, צהבת נעלמת תוך 1-5 חודשים, אם כי בגרסה הכולסטטית היא נמשכת עד 6 חודשים. פעילות אנזימי תאי הכבד פוחתת ולאחר 3-6 חודשים הופכת לנורמלית. רמת הבילירובין גם היא יורדת, אם כי היא נשארת גבוהה בגרסה הכולסטטית עד חצי נקודה. הפטומגליה נמשכת הכי הרבה זמן, ובמקרים מסוימים - הפטוספלנומגליה - עד 12 חודשים ויותר.

יחד עם זאת, עד החודש השישי לחיים, הרוב המכריע של חולים אלה מראים היעלמות של HBsAg מהמחזור הדם והופעת נוגדי HBs. אצל חלק מהילדים, הסרו-המרה של HBsAg לנוגדי HBs מתרחשת מאוחר יותר - בחודש השני-שלישי. אצל כל הילדים, על רקע הסרו-המרה של HBsAg, DNA HBV מפסיק להתגלות. ילדים עם הפטיטיס B מולדת מראים פיגור בהתפתחות הפיזית בהשוואה לילדים בריאים - תקופת התצפית היא עד 3 שנים.

מצב שונה נצפה בהפטיטיס B כרונית מולדת ראשונית עם תסמינים נמוכים. המחלה לובשת אופי איטי, עם נורמליזציה איטית של פעילות האנזימים במשך 7-8 חודשים, אך עם עלייה תקופתית לאחר מכן. מאפיינים הם הפטומגליה מתמשכת או תסמונת הפטוספלנית, הנמשכת גם לאחר 12 חודשי חיים. גרסה זו של הפטיטיס B מולדת מאופיינת באנגיגנמיה ממושכת של HBs, הנמשכת בשנים השנייה והשלישית לחיים; במקרה זה, DNA HBV מזוהה גם בסרום הדם במשך זמן רב.

אולטרסאונד מגלה עלייה מפושטת באקוגניות של פרנכימת הכבד, אשר נמשכת במהלך הבדיקה במשך מספר שנים. במקרים מסוימים, נצפית התפתחות של שחמת הכבד.

אבחון של דלקת כבד נגיפית B מולדת

כיום, כל הנשים ההרות נבדקות לנוכחות סמני נגיף הפטיטיס B, בעיקר HBsAg. כאשר מאובחנת זיהום כרוני של נגיף HBV או הפטיטיס B חריפה אצל נשים הרות, קיים חשש לאפשרות של זיהום טרום לידתי של העובר ולהתפתחות הפטיטיס מולדת.

לאבחון דלקת כבד B מולדת, גילוי סמני דלקת כבד B אצל יילוד הוא בעל חשיבות מכרעת. אלה הם HBsAg, IgM נגד HBc ו-HBV DNA. קיים צורך באבחון מבדל של דלקת כבד B מולדת עם אטרזיה של צינורות המרה החוץ-כבדיים. במקרה של פתולוגיה מולדת של דרכי המרה עקב אטרזיה, לילד יש צהבת, צואה דהויה ושתן כהה מלידה או במהלך החודש הראשון לחייו. הצהבת גוברת בהדרגה, עד למראה זעפרן עומד. הצואה כולסטית כל הזמן, השתן בצבע עז עקב פיגמנט מרה. הכבד גדל בהדרגה עם דחיסה הדרגתית של הפרנכימה. בגיל 4-6 חודשים, הכבד הופך צפוף וצפוף מאוד עקב התפתחות שחמת מרה. הטחול אינו מוגדל מלידה, אלא גדל ככל שמתפתחת שחמת. אם בחודשים הראשונים לחייהם מצבם הכללי של ילדים משתנה מעט, אז כבר בחודשים השלישי-רביעי העייפות עולה בחדות, נצפית עלייה חלשה במשקל, נפח הבטן גדל עקב הפטוספלנומגליה וגזים.

סרום הדם מראה באופן קבוע רמות גבוהות של בילירובין מצומד וכולסטרול כללי, פעילות מוגברת משמעותית של פוספטאז אלקליין ו-GPGP, 5-נוקלאוטידאז ואנזימים אחרים המופרשים על ידי הכבד, בעוד שפעילותם של ALT, AST ואנזימי תאי כבד אחרים נשארת בטווח הנורמלי.

במקרה זה, בחולים עם אטרזיה של צינורות מרה חוץ-כבדיים, ניתן לזהות סמנים של נגיף הפטיטיס B, אשר ניתן להתייחס אליהם כזיהום של החולה בנגיף הפטיטיס B בשלבים המוקדמים של ההתפתחות ומעורבות של זיהום HBV בהיווצרות פגם זה. כתוצאה מכך, אטרזיה של צינורות מרה חוץ-כבדיים בתמונה הקלינית שונה מהפטיטיס B מולדת על ידי התקדמות מתמדת של צהבת ותסמינים של התפתחות שחמת מרה של הכבד.

כמו כן, יש צורך לשלול וריאנטים של צהבת הנגרמת על ידי ניגודי קבוצות דם או גורם Rh, כמו גם פגמים במערכת האנזימים של כדוריות הדם האדומות.

במקרים מסוימים, יש לבצע אבחון מבדל עם דלקת כבד אחרת בילודים, כגון ציטומטלווירוס, טוקסופלזמוזיס, כלמידיה וכו'. במקרה זה, יש לשים לב להיסטוריה המיילדת של האם ולשילוב של תסמינים של נזק לכבד עם ביטויים אחרים של זיהום תוך רחמי (מומים במערכת העצבים המרכזית, לב, כליות, מערכת העיכול). ההבחנה הסופית מתבצעת על סמך תוצאות מחקרים סרולוגיים לסמנים של פתוגנים שונים של דלקת כבד מולדת, כולל נוגדנים מוקדמים של IgM לפתוגנים ולגנומים שלהם.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בהפטיטיס B מולדת

בטיפול מורכב בהפטיטיס B מולדת במקרים של שכרות חמורה, מתבצע טיפול פרנטרלי מרעלים באמצעות תמיסות גלוקוז 5% ו-10%, תמיסת רינגר, ריאופוליגלוצין. במקרה של כולסטזיס, ניתנים סורבנטים, אורסופל, הפטופרוקטור, ובמקרה של עלייה משמעותית ברמת הבילירובין החופשי, נקבע פנוברביטל.

ישנם דיווחים על השפעה חיובית של ויפרון בהפטיטיס B מולדת: תחת השפעת אינטרפרון אלפא זה, נצפתה דינמיקה הפוכה מהירה משמעותית של ביטויים קליניים וביוכימיים של הפטיטיס והפחתה במשך הרעלה.

מניעת הפטיטיס B מולדת

מכיוון שדלקת כבד נרכשת ברחם, החיסון אינו יעיל. עם זאת, מכיוון שלא ניתן לקבוע מתי תתרחש ההדבקה, כל הילדים שנולדים לאמהות עם דלקת כבד B או נשאיות של הנגיף חייבים לקבל את חיסון הפטיטיס B תוך 12 שעות מהלידה לפי לוח הזמנים 0-1-2-12 חודשים בשילוב עם אימונוגלובולין נגד דלקת כבד.