^

בריאות

הפטיטיס B: אבחון

, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 03.07.2025
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

אבחון הפטיטיס B מבוסס על ניתוח של נתונים קליניים ומעבדתיים משולבים.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון קליני של הפטיטיס B

מבין התסמינים הקליניים, הבאים משמעותיים: התחלה הדרגתית של המחלה עם טמפרטורת גוף תקינה או תת-חוםית, שכיחות של אסתניה זיהומית בצורה של עייפות כללית, חולשה, כאבי שרירים או מפרקים, הופעת פריחות בעור. משמעותם היא תקופה טרום-איקטרית ארוכה יחסית וחוסר שיפור במצב הרווחה או אפילו הידרדרות עם הופעת צהבת. את כל התסמינים הקליניים הללו ניתן לסווג כרמזים, מכיוון שנוכחותם אינה הכרחית להפטיטיס B, ובנוסף, אפשרית גם עם הפטיטיס נגיפית אחרת. סימני האבחון התומכים כוללים הופעת תסמונת הפטוספלנית בולטת אצל המטופל, קביעת עובדת התקדמות הדרגתית של צהבת. רק עם הפטיטיס B יש עלייה בכתמים הצהבהבים של העור ובריריות הנראים לעין למשך 5-7 ימים או יותר. לאחר מכן, בדרך כלל ניתן לראות את מה שנקרא "רמת צהבת", כאשר היא נשארת עזה ללא נטייה לרדת במהירות למשך 1-2 שבועות נוספים. דינמיקה דומה של גודל הכבד ניתן לראות, בתדירות נמוכה יותר - טחול. עוצמת צבע השתן ושינוי צבע הצואה חוזרות באופן מדויק על עקומת חומרת הצהבת ונמצאות בקורלציה ישירה עם רמת שבר הבילירובין המצומד בדם.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון אפידמיולוגי של הפטיטיס B

מבין הנתונים האפידמיולוגיים לאבחון הפטיטיס B, חשובים אינדיקציות לניתוחים קודמים, נוכחות עירויי דם, זריקות ומניפולציות אחרות הקשורות להפרת שלמות העור או הריריות 3-6 חודשים לפני המחלה, וכן מגע קרוב עם חולה עם הפטיטיס B כרונית או נשא HBV.

בהינתן החשיבות הרבה של נתונים אנמנזיים על נוכחות מניפולציות פרנטרליות לאבחון הפטיטיס B, יש להזהיר מפני הערכת יתר שלהן. על פי המרפאה שלנו, בכרבע מהחולים שנצפו עם הפטיטיס B, לא ניתן להבחין כלל במניפולציות פרנטרליות באנמנזה. במקרים אלה, ההדבקה מתרחשת במהלך מגע קרוב עם נשא הנגיף דרך מיקרוטראומות נסתרות. דרך העברה זו של נגיף הפטיטיס B שכיחה במיוחד במשפחות או במוסדות סגורים לילדים, וניתן להבחין במוקדיות של מחלות הפטיטיס B. בבדיקה שטחית, הן מתפרשות לעתים קרובות כמוקדים של הפטיטיס A, ורק תוצאות מחקר ספקטרום הסמנים מאפשרות לנו לבצע אבחנה נכונה.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

קריטריונים ביוכימיים לאבחון הפטיטיס B

אופי השינויים הביוכימיים בדם משקף בדרך כלל את הדינמיקה המיוחדת של מהלך המחלה הקליני, המתבטאת בהיפרבילירובינמיה בולטת וממושכת עקב עלייה בתכולת הבילירובין המצומד בעיקר בסרום הדם, עלייה מתמשכת בפעילותם של אנזימים הפטוצלולריים (ALT, AST, F-1-FA וכו'), דיספרוטאינמיה עקב ירידה באלבומינים ועלייה בשברי גלובולין, ירידה בתכולת גורמי קרישת הדם (פרותרומבין, פיברינוגן, פרוקונברטין וכו'). אך אינדיקטורים אלה אינם ספציפיים לחלוטין. אינדיקטורים ביוכימיים דומים בסרום הדם עשויים להופיע גם בצורות אטיולוגיות אחרות של דלקת כבד נגיפית. הייחודיות שלהם בהפטיטיס B היא רק שהם מתבטאים בחדות, וחשוב מכל, הם מזוהים במשך זמן רב, דבר שאינו אופייני להפטיטיס A. היוצא מן הכלל הוא רק בדיקת התימול, שהאינדיקטורים שלה בהפטיטיס B כמעט תמיד נמוכים, בעוד שבדלקות כבד נגיפיות אחרות הם גבוהים פי 3-4 מהרגיל. כתוצאה מכך, יש להתייחס לאינדיקטורים ביוכימיים כסימנים מרמזים בעת אבחון הפטיטיס B, הם חשובים למאפייני הקבוצה של הפטיטיס B ואינם יכולים לשמש ליצירת אבחנה אטיולוגית.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

קריטריונים אבחנתיים ספציפיים להפטיטיס B

בהתבסס על קביעת אנטיגנים של נגיף הפטיטיס B (HBsAg, HBeAg) ונוגדנים אליהם (אנטי-HBc, אנטי-HBe, אנטי-HBs) בסרום הדם.

אנטיגן השטח של נגיף הפטיטיס B (HBsAg) הוא הסמן העיקרי של הפטיטיס B. הוא נרשם בדם הרבה לפני הופעת הסימנים הקליניים של המחלה, והוא מזוהה באופן קבוע בתקופות שלפני הצהבת והצהבת. במהלך האקוטי של המחלה, HBsAg נעלם מהדם עד סוף החודש הראשון מתחילת הצהבת. גילוי ממושך יותר של HBsAg בסרום הדם מצביע על מהלך ממושך או כרוני של המחלה. ריכוז ה-HBsAg בדם נתון לתנודות נרחבות, אך עדיין מתגלה יחס הפוך לחומרת המחלה, כלומר ככל שהתהליך הפתולוגי חמור יותר, כך ריכוז האנטיגן הזה בדם נמוך יותר.

HBeAg (אנטיגן הקשור לאנטיגן הגרעיני, הליבה) מזוהה בדרך כלל באמצעות שיטות רגישות ביותר - רדיואימונו-אסאי ו-ELISA. הוא מתחיל להתגלות בסרום הדם כמעט בו זמנית עם אנטיגן השטח באמצע תקופת הדגירה. הריכוז המקסימלי נקבע בסוף תקופת הדגירה ובתקופה הטרום-איקטרית. עם תחילת הצהבת, ריכוז ה-HBeAg בדם יורד במהירות, וברוב החולים לא ניתן עוד לזהותו במחזור חופשי בשבוע 2-3 מתחילת המחלה, וככלל, 1-3 שבועות לפני היעלמות ה-HBsAg. גילוי HBeAg במחזור חופשי תמיד מצביע על שכפול פעיל של נגיף הפטיטיס B (שלב השכפול של התהליך הזיהומי) וניתן לפרש אותו כעדות לזיהומיות גבוהה של הדם. נקבע כי הסיכון לזיהום באמצעות מוצרי דם המכילים HBeAg גדול פי כמה מאשר במקרה בו התרחשה סרוקונברסיה והופיע אנטי-HBe, ללא קשר להימשכות ריכוז גבוה של HBsAg. ידוע גם כי העברה טרנסצנטלית של נגיף הפטיטיס B מתרחשת כמעט אך ורק בנוכחות HBeAg בדם האם. גילוי ארוך טווח של HBeAg בסרום הדם מצביע על התפתחות של הפטיטיס B ממושכת או כרונית.

נוגדנים נגד HBe מתגלים בסרום הדם בהפטיטיס B חריפה כמעט ב-100% מהמקרים. בדרך כלל, נוגדנים מופיעים 1-2 שבועות לאחר היעלמות ה-HBeAg. על פי מחקרים, בשבוע הראשון של המחלה הם מופיעים ב-73% מהמקרים, לאחר 30-50 יום - ב-100% מהמקרים. לאחר הפטיטיס B, נוגדנים נגד HBe מתגלים בדם ברמות נמוכות למשך זמן רב.

HBcAg בדם במחזור חופשי אינו מזוהה בשיטות רגישות ביותר, דבר המוסבר על ידי הופעתם המהירה ביותר של נוגדנים לאנטיגן הגרעיני בדם עקב אימונוגניות גבוהה שלו.

HBcAg מזוהה בגרעיני הפטוציטים במהלך בדיקה מורפולוגית של ביופסיות כבד ובנתיחה שלאחר המוות באמצעות טכניקות מתודולוגיות מיוחדות (אימונופלואורסצנציה וכו').

נוגדנים נוגדי HBc מזוהים בדם של כל החולים עם הפטיטיס B חריפה, אך הערך האבחוני הגדול ביותר הוא גילוי נוגדנים מסוג IgM. נוגדנים נוגדי HBcAg מזוהים בתקופה שלפני האיקטריה ולאורך התקופה האיקטרית, כמו גם בתקופת ההחלמה. טיטר ה-IgM נוגדני HBc מתחיל לרדת עם השלמת השכפול הפעיל של הנגיף. היעלמות מוחלטת של נוגדני IgM נוגדני HBcAg מהמחזור מתרחשת בדרך כלל מספר חודשים לאחר סיום השלב האקוטי של המחלה, דבר המצביע על החלמה קלינית מלאה.

על פי נתוני מחקר, גילוי של נוגדן HBc צריך להיחשב כסימן המעבדה הקבוע והאמין ביותר להפטיטיס B חריפה. ערכים גבוהים של נוגדן IgM נגד HBc נצפים בכל החולים, ללא קשר לחומרת המחלה, בשלבים המוקדמים ביותר ולאורך השלב האקוטי, כולל במקרים בהם HBsAg לא זוהה עקב ירידה בריכוזו, למשל, בהפטיטיס סוערת או אשפוז מאוחר של המטופל בבית חולים. גילוי של נוגדן IgM נגד HBc במקרים אלה היה כמעט הבדיקה האינפורמטיבית היחידה שאישרה הפטיטיס B. מצד שני, היעדר נוגדן IgM נגד HBc בחולים עם סימנים קליניים של הפטיטיס חריפה שולל באופן מהימן את האטיולוגיה הנגיפית של המחלה על ידי HB.

קביעת רמות IgM אנטי-HBc אינפורמטיבית במיוחד במקרים של דלקת כבד מעורבת או חפיפה של דלקת כבד A ו-D על נשאות כרונית של HBV. גילוי HBsAg במקרים אלה נראה כמאשר את נוכחותה של דלקת כבד B, אך תוצאות שליליות של הניתוח עבור אנטי-HBc מאפשרות לפרש מקרים כאלה באופן חד משמעי כחפיפה של דלקת כבד נגיפית אחרת על נשאות כרונית של HBV, ולהיפך, גילוי IgM אנטי-HBc, ללא קשר לנוכחות HBsAg, מצביע על דלקת כבד B פעילה.

קביעת רמות anti-HBc או anti-HBc כולל אינה מוסיפה באופן משמעותי למידע האבחוני, אך בהתחשב בכך ש-IgG anti-HBc לאחר הפטיטיס B נמשך ככל הנראה לכל החיים, קביעתם יכולה לשמש כבדיקה אמינה לאבחון רטרוספקטיבי של הפטיטיס B או לגילוי השכבה החיסונית, כולל חסינות קולקטיבית.

DNA ויראלי בסרום דם מזוהה באמצעות PCR. היתרון של מחקר זה הוא שהוא מאפשר לזהות את הגנום הוויראלי עצמו בדם, ולא את האנטיגנים הפרטיים שלו, ולכן שיטה זו הפכה נפוצה. ניתן לזהות DNA ויראלי ב-100% מהמקרים בתקופה המוקדמת של הפטיטיס B, מה שמאפשר להמליץ על שיטה זו לאבחון הפטיטיס B חריפה ובמיוחד להערכת יעילות הטיפול האנטי-ויראלי.

גילוי של פולימראז DIC נגיפי מצביע על שכפול פעיל של נגיף הפטיטיס B, אך הוא מסתובב בדם לזמן קצר, עוד לפני התפתחות הסימנים הראשונים של המחלה, ולכן לא ניתן להמליץ על בדיקה זו לאבחון הפטיטיס B.

לסיכום, ניתן לומר שכיום השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון ספציפי של דלקת כבד B חריפה הן קביעת HBsAg, IgM נגד HBc ו-DNA של HBV בסרום הדם. קביעת אנטיגנים ונוגדנים ויראליים אחרים היא בעלת חשיבות נוספת.

ספקטרום הסמנים האופייני ביותר בהפטיטיס B חריפה מוצג בטבלה.

דלקת כבד מחזורית חריפה


סמן סרולוגי

תקופת המחלה

שיא (2-4 שבועות)

החלמה מוקדמת (1-3 חודשים)

החלמה מאוחרת (3-6 חודשים)

HBsAg

+

+/-

-

IgM אנטי-HBc

+

+

-

IgG אנטי-HBc

-/+

+

+

אנטי-HBs

-

-/+

+

HBeAg

+

+/-

-

אנטי-NVE

-

-/+

+

כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, כל תקופה של דלקת כבד B חריפה מאופיינת בספקטרום סמנים סרולוגי משלה, שעל בסיסו ניתן לאבחן במדויק את המחלה, לקבוע את שלב התהליך הפתולוגי ולחזות את התוצאה.

אבחנה מבדלת של הפטיטיס B

יש להבדיל תחילה הפטיטיס B חריפה מהפטיטיס נגיפית אחרת: A, C, E, D.

יש להתייחס לקריטריונים הקליניים להפטיטיס נגיפית המוצגים בטבלה כאינדיקטיביים, שכן על בסיסם ניתן לזהות את המאפיינים של הפטיטיס נגיפית רק באמצעות ניתוח קבוצתי, בעוד שאבחון אטיולוגי סופית יכול להיעשות רק על ידי קביעת סמנים ספציפיים בסרום הדם.

קשיים אובייקטיביים מתעוררים לעיתים קרובות באבחנה המבדלת של הפטיטיס B עם מחלות אחרות, שרשימתן נקבעת על פי גיל המטופל, חומרתו ושלב התהליך הפתולוגי. לדוגמה, בתקופה הטרום-איקטרית, יש להבדיל לרוב בין הפטיטיס B לבין מחלות נגיפיות חריפות בדרכי הנשימה, נגעים בדרכי המרה, הרעלת מזון, זיהומים חריפים במעיים, פתולוגיות כירורגיות שונות של איברי הבטן וכו'. באופן כללי, קריטריוני האבחון המבדלים במקרים אלה אינם שונים בהרבה מאלה של הפטיטיס A. ניתן לומר את אותו הדבר על האבחנה המבדלת של הפטיטיס B בתקופה האיקטרית. המעגל העיקרי של מחלות שאיתן יש להבדיל לרוב בין הפטיטיס B בשיאה של המחלה כמעט זהה לזה של הפטיטיס A. בין מה שנקרא צהבת סופרהפטית, מדובר בצורות ממושכות שונות של אנמיות המוליטיות תורשתיות ונרכשות המתרחשות עם תסמונת כולסטזיס; בין צהבת הכבד או הפרנכימטית - קבוצה גדולה של הפטוזות פיגמנטיות תורשתיות (תסמונות גילברט, דובין-ג'ונסון, רוטור); מחלות זיהומיות שונות המלוות בפגיעה בפרנכימה של הכבד (מונונוקלאוזיס זיהומית, צורות איקטריות של לפטוספירוזיס, ירסיניוזה ופסאודו-שחפת מעיים, צורות ויסצרליות של זיהום הרפס, אופיסטורכיאזיס וכו'), כמו גם נזק כבד רעיל ותרופתי וכו'. קשיים גדולים בביצוע אבחנה מבדלת יכולים להתעורר גם כאשר מבחינים בין הפטיטיס B לבין צהבת תת-כבדית הנגרמת מחסימה של צינור המרה המשותף על ידי גידול, ציסטה או אבן בכולליתיאזיס. העקרונות הכלליים של אבחנה מבדלת בכל המקרים הללו מתוארים במלואם לעיל.

בהתחשב בדמיון בין קריטריוני האבחון המבדלים עבור הפטיטיס A ו-B, עדיין יש לשים לב לייחודיותם, המשקפת בעיקר את מאפייני מהלך התהליך הפתולוגי בדלקות כבד אלו. מהות ההבדלים היא שהפטיטיס A היא תמיד זיהום שפיר חריף, המתרחש באופן מחזורי, ועם הפטיטיס זו אין צורך לבצע אבחון מבדל עבור מחלות כבד כרוניות רבות. עם הפטיטיס B, בשל העובדה שלתהליך הפתולוגי יש לעתים קרובות מהלך ארוך, יש צורך לשלול מחלות כבד ארוכות טווח אחרות (אופיסטורכיאזיס, מחלות דם, אנומליות מטבוליות מולדות תורשתיות, הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות וכו').

הבסיס לאבחון דיפרנציאלי במקרים כאלה צריך להיות תוצאות של שיטות מחקר מעבדתיות ובחינה מדוקדקת של התסמינים הכלליים האופייניים למחלות אלו. עם זאת, במספר מקרים ניתן לזהות מאפיינים קליניים וביוכימיים אופייניים למדי של נזק לכבד בצורות נוזולוגיות בודדות.

לדוגמה, במחלות של מערכת הדם (לוקמיה חריפה, לימפוגרנולומטוזיס), נזק לכבד עקב הסתננות לויקמית מתבטא בעיקר בהגדלה משמעותית של האיבר (הקצה התחתון של הכבד בולט 3-5 ס"מ מתחת לקשת הצלע), עלייה לא מתמדת בפעילות אנזימי תאי הכבד (ALT, AST וכו') ותכולת הבילירובין המצומד בסרום הדם. בדיקת התימול נמצאת בדרך כלל בטווח הנורמלי או מעט גבוהה, תכולת הכולסטרול, בטא-ליפופרוטאינים וגמא גלובולין עולה במידה בינונית. שלא כמו הפטיטיס B, נזק לכבד במחלות של מערכת הדם מתרחש לעתים קרובות על רקע עלייה מתמשכת בטמפרטורת הגוף ומלווה בהגדלה חדה בולטת של הטחול, עלייה בבלוטות הלימפה ההיקפיות, אנמיה מתקדמת במהירות ושינויים המטולוגיים אופייניים. חשוב גם לציין שנזק ספציפי לכבד במחלות של מערכת הדם הוא ככל הנראה נדיר ביותר. בכל מקרה, לפי המרפאה שלנו, בקרב 233 ילדים עם המובלסטוזות (כולל לוקמיה חריפה - 78, לימפוגרנולומטוזיס - 101, לימפוסרקומה - 54), נצפה נזק לכבד ב-84, ובכולם תועד דלקת כבד B או C. נזק מבודד לכבד עקב חדירת לוקמואידים או דלקת כבד רעילה בקשר לטיפול בציטוסטטיקה לא נצפה באף מקרה.

קשיים גדולים עלולים להתעורר בהבחנה בין הפטיטיס B חריפה להחמרה של הפטיטיס כרונית או שחמת כבד, במיוחד אם האחרונים היו סמויות ולא אובחנו בזמן. מחקרים שנערכו במחלקתנו הראו שכמעט כל מה שנקרא החמרות איקטריות של הפטיטיס כרונית אינן אלא תוצאה של חפיפה של הפטיטיס A או D חריפה על הפטיטיס B כרונית. במקרים אלה, המחלה מתבטאת בדרך כלל בעליית טמפרטורת הגוף, הופעת תסמיני שכרות, צהבת, הפטומגליה, עלייה ברמת הבילירובין המצומד בסרום הדם ופעילות של אנזימים הפטוצלולריים, מה שנראה כמקור לאבחון הפטיטיס B חריפה. עם זאת, כאשר צופים בחולים אלה באופן דינמי, מתברר שלאחר היעלמות התסמינים הקליניים של השלב החריף של המחלה, הילד שומר על תסמונת הפטוספלנית, היפרפרמנטמיה קלה מתמשכת ו-HBcAg מתגלה, בעוד שנוגדנים לאנטיגן תרדמת פרה מסוג IgM אינם מתגלים או נמצאים בטיטר נמוך ללא תנודות משמעותיות. חשיבות מכרעת לאבחון היא גילוי נוגדנים ספציפיים ל-IgM לנגיף הפטיטיס A או D בסרום הדם, המאפשר אבחון של הפטיטיס A או D נגיפית במקרים אלה בחולה עם זיהום כרוני ב-HBV.

נגעים בכבד המופיעים בחולים עם אנומליות מטבוליות מולדות (טירוזינוזיס, גליקוגנוזיס, המוכרומטוזיס, ליפואידוזיס וכו') לעיתים קרובות יש להבדיל בין דלקת כבד B כרונית, אם לא חריפה.

trusted-source[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

נזק לכבד עקב פלישות הלמינטיות

באופיסטורכיאזיס ובפלישות הלמינטיות אחרות, נזק לכבד עשוי להידמות רק במעורפל לדלקת כבד B חריפה. תסמינים נפוצים של מחלות אלו עשויים לכלול צהבת, הגדלת כבד, כאבי מפרקים, עלייה בטמפרטורת הגוף ותסמינים של דיספפסיה. עם זאת, בניגוד לדלקת כבד B, באופיסטורכיאזיס, למשל, תסמיני חום הגוף והרעלה נמשכים זמן רב, ומגיעים לחומרתם המרבית לא בתקופה הטרום-איקטרית הראשונית, כפי שקורה בדרך כלל בדלקת כבד נגיפית, אלא בתקופה האיקטרית. במקרה זה, כאב כבד חמור בעת מישוש אופייני מאוד; פעילות האנזימים בסרום הדם נשארת לעתים קרובות בטווח הנורמלי או מעט גבוהה. לתמונת הדם ההיקפית יש משמעות אבחנתית מבדלת חשובה. לויקוציטוזיס, אאוזינופיליה ועלייה מתונה ב-ESR נצפות בדרך כלל באופיסטורכיאזיס.

אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, יש להבדיל בין דלקת כבד B חריפה לבין נזק כבד ספטי, אטרזיה בילארית, דלקת כבד מולדת הנגרמת על ידי ציגומגלווירוס, ליסטריה, כמו גם צהבת פיזיולוגית ממושכת, צהבת קרוטן, דלקת כבד רעילה, פיברוזיס כבד מולד, חסר באלפא-1-אנטיטריפין ומחלות כבד מטבוליות מולדות רבות אחרות.

נזק לכבד בספסיס

באלח דם, נזק לכבד מתרחש בדרך כלל באופן משני, על רקע תהליך ספטי בולט ומצב כללי חמור של המטופל. ניתוח ביוכימי מגלה פער בין התכולה הגבוהה של בילירובין מצומד לבין הפעילות הנמוכה של אנזימים הפטוצלולריים. לתמונת הדם ההיקפית יש חשיבות מכרעת לאבחון: לויקוציטוזיס עם הסטה נויטרופילית, שקיעת דם מוגברת במקרה של דלקת כבד ספטיית ותמונה תקינה בהפטיטיס B.

אטרזיה של צינורות מרה חוץ-כבדיים

התסמינים העיקריים של אטרזיה של צינורות חוץ-כבדיים הם צואה דהויה, שתן כהה וצהבת, המופיעות מיד לאחר הלידה (אטרזיה מלאה) או במהלך החודש הראשון לחיים (אטרזיה חלקית). ללא קשר לזמן ההופעה, הצהבת מתגברת בהדרגה, ובסופו של דבר העור מקבל צבע זעפרן, ומאוחר יותר - צבע ירקרק-מלוכלך עקב המרת בילירובין בעור לביליברדין, הצואה כל הזמן אכולית, סטרקובילין לא מזוהה בה, השתן בצבע עז עקב עלייה בפיגמנט המרה, בעוד שהתגובה לאורובילין תמיד שלילית. הכבד גדל בהדרגה בגודלו, עקביותו הרכה נשמרת במהלך 1-2 החודשים הראשונים, לאחר מכן מזוהה דחיסה הדרגתית של האיבר, ובגיל 4-6 חודשים הכבד הופך צפוף ואף קשה עקב שחמת מרה מתפתחת. הטחול בדרך כלל אינו מורחב במהלך השבועות הראשונים לחיים, אך ככל שמתפתחת שחמת הכבד ונוצר יתר לחץ דם פורטלי, מופיעה טחול. מצבם הכללי של ילדים אינו משתפר בחודשים הראשונים לחייהם. עם זאת, בהמשך (בדרך כלל בחודשים השלישי-רביעי לחייהם), ילדים הופכים רדומים, עולים במשקל בצורה גרועה, תסמיני יתר לחץ דם פורטלי מתגברים (דליות בדופן הבטן הקדמית, מיימת), נפח הבטן עולה עקב הפטוספלנומגליה וגזים. בשלב הסופי של המחלה, תסמונת דימומית מופיעה בצורת דימומים בעור ובריריות, הקאות דמיות וצואה דמית אפשריים. ללא התערבות כירורגית, ילדים מתים בחודשים השביעי-תשיעי לחייהם מאי ספיקת כבד מתקדמת עקב שחמת מרה משנית של הכבד.

בסרום הדם של חולים עם אטרזיה בילארית חוץ-כבדית, תשומת הלב מופנית לתכולה הגבוהה של בילירובין מצומד, כולסטרול כללי, פעילות מוגברת משמעותית של פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז, 5-נוקלאוטידאז ואנזימים אחרים המופרשים על ידי הכבד, בעוד שפעילותם של אנזימים הפטוצלולריים (AJIT, ACT, F-1-FA, גלוטמט דהידרוגנאז, אורוקנינאז וכו') נשארת בטווח הנורמלי במהלך החודשים הראשונים לחיים ועולה במידה בינונית בשלבים הסופיים של המחלה. עם אטרזיה בילארית, מדדי בדיקת התימול ותכולת הפרותרומבין נשארים נורמליים, אין דיסתירוטינמיה,

שיטות בדיקה נוספות לאבחון אטרזיה של צינורות המרה החוץ-כבדיים והתוך-כבדיים כוללות כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית, המאפשרת למלא את צינורות המרה בחומר אטום לרדיו וכך לקבוע את פתיחותם; בדיקה סינטיגרפית עם ורד בנגל, המאפשרת לקבוע היעדר מוחלט של מעבר מרה לתריסריון עם חסימה מוחלטת או היעדר צינורות מרה חוץ-כבדיים; לפרוסקופיה ישירה, המאפשרת צפייה בכיס המרה ובצינורות המרה החוץ-כבדיים, וכן הערכת מראה הכבד. מידע נוסף על מצב צינורות המרה ניתן לקבל מאולטרסאונד ו-CT של הכבד.

כדי לשלול אטרזיה של צינורות המרה התוך-כבדיים, בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד המתקבלת על ידי ניקוב או ביופסיה כירורגית היא בעלת חשיבות מכרעת, המאפשרת לחשוף ירידה או היעדר צינורות מרה בין-אונתיים, כמו גם נוכחות של פיברוזיס פורטלי בדרגות חומרה שונות או הסתננות דלקתית של חללי הפורטל ותאי ענק בפרנכימה.

trusted-source[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

תסמונת עיבוי מרה

תסמונת צהבת מכנית עלולה להתרחש עקב עיבוי מרה אצל ילדים עם צהבת פיזיולוגית ממושכת או צהבת המוליטית, וכן עקב דחיסה של צינור המרה המשותף על ידי בלוטות לימפה מוגדלות, גידול או ציסטה של צינור המרה המשותף. בכל המקרים הללו, מופיעים תסמינים קליניים הקשורים לירידה או הפסקה מוחלטת של זרימת מרה: צהבת מתקדמת עקב עלייה בבילירובין מצומד, שינוי צבע של צואה, שתן כהה, גירוד בעור, עלייה ברמת הכולסטרול בדם, חומצות מרה, בטא-ליפופרוטאינים, פעילות גבוהה של פוספטאז אלקליין עם פעילות נמוכה של אנזימי תאי כבד וכו'. אולטרסאונד, כמו גם CT ותוצאות שליליות של קביעת סמנים לזיהום HBV יכולים להיות בעלי חשיבות מכרעת לאבחון.

trusted-source[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

נזק רעיל לכבד

בעת שימוש בתרופות שונות [כלורפרומזין (chlorpromazine), אטופן, מטטסטסטרון, הלותן (fluorothane) וכו'] עשויים להופיע תסמינים קליניים ושינויים ביוכימיים בסרום, כמו בהפטיטיס B חריפה. עם זאת, הופעת צהבת על רקע טיפול בתרופות הפטוטוקסיות, היעדר תקופה טרום-איקטרית, מהלך עיוור של כולסטזיס (סוג צהבת) ללא היפראנזיממיה בולטת, דיספרוטאינמיה והיעלמות הצהבת לאחר הפסקת התרופה מצביעים על נזק כבד הנגרם על ידי התרופה. במקרים אלה, מחקר מורפולוגי של רקמת הכבד המתקבל על ידי ביופסיה תוך-וריאלית מגלה תמונה של הפטוזיס שומני.

דלקת כבד מולדת או יילודית

ציטומגלווירוס, ליסטרלוזיס ודלקת כבד אחרת מתבטאים בדרך כלל מיד לאחר לידת הילד. במקרים אלה אין תקופה טרום-איקטרית. מצבם של ילדים חמור: היפותרופיה, עור מנומר, ציאנוזה כללית; צהבת בינונית, צואה דהויה חלקית, שתן רווי. טמפרטורת הגוף בדרך כלל גבוהה, אך עשויה להיות תקינה. תסמונת הפטוספלנית בולטת, ביטויים דימומיים בצורת פריחות בעור, דימומים תת עוריים ודימום בקיבה אופייניים. מהלך המחלה ארוך ועייף. ילדים נשארים עייפים במשך זמן רב, עולים במשקל בצורה גרועה; צהבת נצפית במשך יותר מחודש. הכבד והטחול נשארים מוגדלים במשך חודשים רבים. מחקרים ביוכימיים הם בעלי חשיבות משנית לאבחון המבדל של דלקת כבד B עם דלקת כבד מולדת.

דלקת כבד מולדת מסומנת על ידי היסטוריה מיילדתית שלילית של האם, כמו גם שילוב של תסמינים של נזק לכבד עם ביטויים אחרים של זיהום תוך רחמי (מומים במערכת העצבים המרכזית, לב, כליות, נזק לריאות, מערכת העיכול וכו'). שיטות מחקר ספציפיות יכולות להיות בעלות חשיבות מכרעת לקביעת אבחנה של דלקת כבד מולדת: גילוי DNA ו-RNA של פתוגנים על ידי PCR, גילוי נוגדנים של IgM לציטומגלווירוס, פתוגנים של ליסטרלוזיס על ידי אימונו-אסאי אנזים, או גילוי עלייה בטיטר הנוגדנים הכולל בתגובת קיבוע המשלים (CFR), PH GA וכו'.

trusted-source[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

חסר ב-α1-אנטיטריפסין

המחלה מתבטאת בדרך כלל בחודשיים הראשונים לחיים בצהבת, צואה דהויה, שתן כהה וכבד מוגדל. אין תסמינים של שכרות, והצהבת היא גודשת, דבר המצביע על אטרזיה של צינורות המרה החוץ-כבדיים, אך לא על הפטיטיס B. בסרום הדם עם מחסור ב-α1-אנטיטריפסין, תכולת הבילירובין המצומד באופן בלעדי וכולסטרול כללי עולה, פעילות הפוספטאז הבסיסי ואנזימים אחרים המופרשים על ידי הכבד עשויה להיות גבוהה, בעוד שפעילותם של אנזימים הפטוצלולריים נשארת בטווח הנורמלי במשך זמן רב. בדיקה היסטולוגית של ניקור כבד מגלה לעתים קרובות תמונה של היפופלזיה צינורית, לעיתים כולסטזיס ממושך בילודים או שחמת הכבד. אופייני מאוד הוא גילוי גופים חיוביים ל-SHI K הממוקמים בתוך הפטוציטים רבים, שהם הצטברות של α1-אנטיטריפסין. במקרה של תהליך שחמתי, מתגלים פיברוזיס פורטלי ורגנציה עדינה-נודולרית בשילוב עם היפופלזיה צינורית.

trusted-source[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

פיברוזיס כבד מולד

זוהי מחלה מולדת חמורה המאופיינת בהתפשטות רקמת חיבור לאורך דרכי הפורטל, נוכחות של מיקרוציסטות מרה מרובות והיפופלזיה של ענפי הווריד הפורטלי התוך-כבדי. מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת בעלייה בנפח הבטן, עלייה בדפוס הרשת הוורידית על דפנות הבטן והחזה, עלייה חדה ודחיסה של הכבד, הטחול, דימום מדליות של הוושט והקיבה. ילדים מפגרים בהתפתחות הפיזית. יחד עם זאת, בדיקות כבד תפקודיות נותרות כמעט תקינות. כאשר משווים את צינורות המרה, ניתן לראות עלייה בקליבר שלהם. האבחון פשוט משמעותית אם מתגלה מחלת כליות פוליציסטית במקביל. לתוצאות ביופסיה ניקוב של הכבד יש חשיבות מכרעת ליום האבחון של פיברוזיס כבד מולד. בדיקה היסטולוגית מגלה התרחבות חדה של דרכי הפורטל, המכילות שכבות חזקות של רקמת חיבור בוגרת עם צינורות מרה קטנים רבים מורחבים בצורה ציסטית, וסימנים של היפופלזיה של ענפי וריד הפורטל.

trusted-source[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

צהבת קרוטן

זה קורה כתוצאה מצריכה מוגזמת של מיץ גזר, מנדרינות ופירות וירקות אחרים בצבע כתום. שלא כמו הפטיטיס B, צהבת קרוטן מאופיינת בצבע לא אחיד של העור: עז יותר בכפות הידיים, הרגליים, האוזניים, סביב הפה, ליד האף, והיעדר מוחלט של צהבהב של לובן העין. מצבם הכללי של הילדים אינו מופרע, בדיקות כבד תפקודיות אינן משתנות.

trusted-source[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

תסמונת ריי

לעיתים יש להבדיל בין דלקת כבד B ממאירה עם מהלך פולמיננטי לבין תסמונת ריי, שבה מתרחשת תרדמת עקב סטיאטוזיס בכבד, מה שמוביל להפרעות קשות בחילוף החומרים של אמוניה. שלא כמו דלקת כבד B, לתסמונת ריי יש צהבת חלשה או נעדרת, התסמינים העיקריים הם הפטומגליה, ביטויים דימומיים, הקאות חוזרות ונשנות, עוויתות, אובדן הכרה ותרדמת. מבין השינויים הביוכימיים, האופייניים ביותר הם היפר-אמונמיה, היפר-טרנסאמינסמיה, היפוגליקמיה, לעיתים עולה תכולת הבילירובין המצומד, לעיתים קרובות מתגלה חמצת מטבולית או אלקלוזיס נשימתית, והפרעות במערכת המוסטאזיס אופייניות. בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד מגלה תמונה של הפטוזיס שומני מסיבי ללא סימני הסתננות דלקתית וללא תופעות של נמק של פרנכימת הכבד.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.