דלקת כבד B: תסמינים

עם הפטיטיס B, כל סוגי התהליך הזיהומי אפשריים - החל מנשיאה בריאה של HBV בצורות נמחק ותת-קליניות ועד צורות חמורות, כולל ממאירות, המופיעות עם תרדמת כבדית ותוצאה קטלנית. תסמינים קליניים של הפטיטיס B דומים באופן כללי להפטיטיס A. ניתן גם להבחין בין ארבע תקופות: דגירה, ראשוני (טרום-איקטרי), שיא והחלמה, אך מבחינת התוכן, תקופות אלו עבור הפטיטיס אלו שונות באופן משמעותי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמיני הפטיטיס B בתקופה הראשונית (לפני איקריה)

המחלה מתחילה בהדרגה. עלייה בטמפרטורת הגוף לא תמיד נצפית ובדרך כלל לא ביום הראשון של המחלה. תסמיני הפטיטיס B הם עייפות, חולשה, עייפות מהירה, אובדן תיאבון. לעתים קרובות תסמינים אלה כה חלשים עד שהם נראים לעין, והמחלה מתחילה ככל הנראה בהחשכת השתן ובהופעת צואה דהויה. במקרים נדירים, התסמינים הראשוניים מתבטאים בחדות: בחילות, הקאות חוזרות ונשנות, סחרחורת, נמנום. לעיתים קרובות מתרחשות הפרעות בעיכול: גזים, עצירות, ופחות שלשולים. ילדים גדולים יותר ומבוגרים מתלוננים על כאב עמום בבטן. במהלך בדיקה אובייקטיבית בתקופה זו, התסמינים הקבועים ביותר הם אסתניה כללית, אנורקסיה, הגדלה, דחיסה וכאב של הכבד, כמו גם החשכת השתן ולעתים קרובות שינוי צבע של הצואה.

תדירות התסמינים בתקופה הראשונית של דלקת כבד נגיפית B חריפה

סִימפּטוֹם	תדירות, %
	ילדים בשנה הראשונה לחיים	ילדים מעל גיל שנה	מבוגרים
התחלה חדה	57.6	34.5	15
התחלה הדרגתית	42.4	65.5	85
נמנום, חולשה, עייפות מוגברת, אדינאמיה	42.4	61.5	100
כאבי שרירים ומפרקים	-	1.3	18
עליית הטמפרטורה	52.2	39.8	82
ירידה בתיאבון, אנורקסיה	63.9	58.4	90
בחילה, רגורגיטציה	14	18.9	45
לְהַקִיא	37.4	34.1	32
כאב בטן		44.0	55
תופעות קטארליות	18.5	12.1	28
שִׁלשׁוּל	12.7	11.4	15
פריחות עור דימומיות	2.5	1-3	1.5
פריחה אלרגית	2.5	8.8	2

דלקת כבד B בתקופה הראשונית, הפרודומלית, מתבטאת לרוב בתסמינים של רעילות זיהומית כללית (עייפות, חולשה, אדינמיה, אנורקסיה וכו'). מחצית מהחולים חווים עלייה בטמפרטורת הגוף, אך ככלל, לא לערכים גבוהים, רק אצל חלק מהחולים נצפתה עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס. בדרך כלל מדובר בילדים בשנה הראשונה לחייהם, שפיתחו צורה פולמיננטית של המחלה. תסמינים נפוצים בתקופה הראשונית של דלקת כבד B כוללים תופעות של דיספפסיה: ירידה בתיאבון, עד אנורקסיה, סלידה ממזון, בחילות והקאות. תסמינים אלה של דלקת כבד B מופיעים בדרך כלל בימים הראשונים של המחלה ומזוהים לאורך התקופה הראשונית (הקדם-איקטרית).

כאבי שרירים ומפרקים מופיעים לעיתים קרובות אצל חולים בוגרים, אצל ילדים הם נדירים מאוד בתקופה שלפני האיקטריה. בקרב הילדים החולים שנצפו, כאבים בעיניים נצפו רק ב-1.3% מהמקרים. מחציתם התלוננו על כאבי בטן, שלעתים קרובות היו ממוקמים באזור האפיגסטרי, לעתים רחוקות יותר בהיפוכונדריה הימני או שהיו מפושטים.

לעיתים רחוקות, בתקופה הטרום-איקטרית, נצפות פריחות עור, גזים והפרעות מעיים.

תסמיני נזלת אינם אופייניים כלל להפטיטיס B; בקרב החולים שצפינו בהם, הם נצפו ב-15% מהמקרים, כשהם מתבטאים בשיעול, הפרשות ריריות מהאף והיפרמיה מפושטת של הקרום הרירי של הלוע והפה. בכל החולים הללו, תסמיני נזלת אינם קשורים להפטיטיס B, שכן ברוב המקרים ניתן להניח תוספת של ARVI או זיהום מעורב מהימים הראשונים של המחלה.

התסמין האובייקטיבי ביותר בתקופה הראשונית הוא הגדלה, התקשות ורגישות של הכבד. צפינו בתסמין זה בכל החולים במקרים בהם הצלחנו לעקוב אחר התפתחות התסמינים הקליניים מהיום הראשון של המחלה. הגדלת הכבד מתחילה בדרך כלל ביום השני או השלישי מתחילת המחלה, הרגישות מתגלה מעט מוקדם יותר בעת מישוש ההיפוכונדריה הימני, לעיתים אף ללא קשר להגדלת הכבד. צפינו בהגדלת הטחול רק בחולים בודדים מיד לפני הופעת הצהבת.

שינויים בדם ההיקפי בתקופה הראשונית של הפטיטיס B אינם אופייניים. ניתן לציין רק לויקוציטוזיס קלה, נטייה ללימפוציטוזה; שקיעת הדם (ESR) תמיד בטווח הנורמלי.

בכל החולים, כבר בתקופה הטרום-איקטרית, מתגלה פעילות גבוהה של ALT, AST ואנזימי תאי כבד אחרים בסרום הדם; בסוף תקופה זו, תכולת הבילירובין המצומד בדם עולה, אך מדדי בדיקות הסדימנטריה, ככלל, אינם משתנים ואין דיספרוטאינמיה. HBsAg, HBeAg ו-IgM נגד HBc מסתובבים בריכוזים גבוהים בדם ולעתים קרובות מתגלה DNA ויראלי.

משך התקופה הראשונית (הפרה-איקטרית) יכול להשתנות במידה רבה - ממספר שעות ועד 2-3 שבועות; בתצפיות הוא עמד בממוצע על 5 ימים. משך הזמן המרבי של התקופה הפרה-איקטרית בחולים שנצפו היה 11 ימים, אך ב-9.9% מהחולים התקופה הפרה-איקטרית נעדרה לחלוטין, והמחלה במקרים אלה החלה מיד עם הופעת צהבת.

תסמיני הפטיטיס B במהלך התקופה האיקטרית (שיא המחלה)

1-2 ימים לפני הופעת הצהבת, כל החולים חווים התכהות של השתן ורובם סובלים מצואה דהויה. שלא כמו הפטיטיס A, עם הפטיטיס B, המעבר של המחלה לתקופה השלישית (האיקטרית) ברוב המקרים אינו מלווה בשיפור במצב הכללי, ולהיפך, אצל חולים רבים, עם הופעת הצהבת, תסמיני השכרות עולים. ב-33% מהחולים, טמפרטורת גוף תת-חומית נצפית ביום הראשון של התקופה האיקטרית, ב-25% - בחילות, הקאות, 9.3% מהחולים מתלוננים על כאבי בטן, אנורקסיה מוחלטת. החולים נשארים עייפים, מתלוננים על חולשה כללית, תיאבון ירוד, טעם מר, ריח רע מהפה, תחושת כבדות או כאב בהיפוכונדריה הימני, באפיגסטריום או ללא לוקליזציה ספציפית.

צהבת בהפטיטיס B עולה בהדרגה - בדרך כלל תוך 5-6 ימים, לפעמים עד שבועיים או יותר. צבע הצהבת יכול לנוע מצהוב בהיר, קנרי או לימון ועד צהוב ירקרק או צהוב אוקר, זעפרן. דרגת הצהבת וגווונה קשורים לחומרת המחלה ולהתפתחות תסמונת כולסטזיס. לאחר שהגיעה לשיאה, צהבת בהפטיטיס B מתייצבת בדרך כלל תוך 5-10 ימים, ורק לאחר מכן היא מתחילה לרדת.

תדירות תסמיני מחזור איקרי בחולים עם הפטיטיס B חריפה

סִימפּטוֹם	תדירות, %
	ילדים בשנה הראשונה לחיים	ילדים מעל גיל שנה	מבוגרים
עייפות, חולשה, אדינמיה	74	64.7	98
ירידה בתיאבון, אנורקסיה	75.3	68.3	100
טמפרטורת גוף מוגברת	32.9	0	2
בחילה, רגורגיטציה	25.1	-	50
לְהַקִיא	41.6	5.4	25
כאב בטן	0	11	55
פריחה דימומית	26.7	18.2	20
פריחות עור	-	7.8	2
שִׁלשׁוּל	0	0	15
הגדלת הכבד	100,0	95	98
הגדלת הטחול	96.3	49.3	15

כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, בתקופה האיקטרית, תסמינים בעלי אופי אסתנו-ווג'טטיבי ודיספפטי שולטים כמעט בכל החולים. מידת הביטוי שלהם ומשך הגילוי תלויים ישירות בחומרת המחלה, ובמידה פחותה, בגיל. יחד עם זאת, מופנית תשומת הלב להיעדרות מוחלטת אצל ילדים של תסמינים האופייניים להפטיטיס B אצל מבוגרים, כגון כאבי שרירים ומפרקים, שלשולים, תופעות נזלת וגירוד בעור, נדירים מאוד.

פריחות עור יכולות להיחשב כתסמין נדיר של הפטיטיס B. בתצפיות קליניות, בשיא הצהבת, נמצאו פריחות עור אצל 7.8% מהחולים בקבוצת הילדים הגדולים יותר. הפריחה הייתה ממוקמת באופן סימטרי על הגפיים, הישבן והגו, הייתה מקולופפולרית, בצבע אדום, בקוטר של עד 2 מ"מ. כאשר סחטו אותה, הפריחה קיבלה צבע אוקר, לאחר מספר ימים הופיע קילוף קל במרכז הפפולות. יש לפרש פריחות אלו כתסמונת ג'אנוטי-קרוסטי, שתוארה על ידי מחברים איטלקים עבור הפטיטיס B.

בצורות חמורות, ניתן לראות ביטויים של תסמונת דימומית בשיאה של המחלה: דימומים נקודתיים או משמעותיים יותר בעור. עם זאת, יש לציין כי בצורתה המורחבת, תסמונת דימומית עם דימומים על העור ודימום מהריריות נצפית רק באי ספיקת כבד הקשורה לנמק כבד מסיבי או תת-מסיבי.

במקביל לעלייה בצהבת בדלקת כבד B, הכבד גדל בגודלו, קצהו הופך צפוף יותר, וכאב מופיע במישוש.

במקרים אופייניים של הפטיטיס B, נצפית עלייה בגודל הכבד כמעט בכל החולים (96.3%), והכבד גדל באופן אחיד עם דומיננטיות של נזק לאונה השמאלית.

הגדלת הטחול נצפית בתדירות נמוכה יותר מאשר הגדלת הכבד, בתצפיות - ב-96.3% מהילדים בשנה הראשונה לחיים וב-49.3% מהילדים הגדולים יותר. הטחול מוגדל לעיתים קרובות במקרים חמורים יותר ובמהלך המחלה ממושך. על פי נתוני מחקר, בצורות קלות הטחול מוחש ב-65%, בצורות בינוניות - ב-72%, ובצורות חמורות - ב-93%. הגדלת הטחול נצפית לאורך התקופה האקוטית עם דינמיקה הפוכה איטית, לעתים קרובות הטחול מוחש גם לאחר היעלמות תסמינים אחרים (למעט הגדלת כבד) של הפטיטיס B, אשר, ככלל, מצביעים על מהלך ממושך או כרוני של המחלה.

השינויים האופייניים ביותר במערכת הלב וכלי הדם בהפטיטיס B הם ברדיקרדיה, הפרעות קצב נשימה וואגליות, ירידה בלחץ הדם, היחלשות הטונים, טומאה של הטון הראשון או אוושה סיסטולית קלה בקודקס, הדגשה קלה של הטון השני בעורק הריאה, ולעיתים אקסטראסיסטולה לטווח קצר.

בתקופה הראשונית של המחלה, פעילות הלב מואצת. בתקופה האיקטרית, מתרחשת ברדיקרדיה עם הפרעות קצב. עם היעלמות הצהבת, קצב הדופק מתקרב בהדרגה לנורמה, ונשאר יציב למשך זמן מה. שינוי פתאומי מברדיקרדיה לטכיקרדיה בשיא הצהבת צריך להיחשב כתסמין שלילי המצביע על סכנה להתפתחות תרדמת כבדית.

שינויים קרדיווסקולריים בהפטיטיס B כמעט אף פעם לא משחקים תפקיד רציני במהלך המחלה ובתוצאותיה. ברוב המכריע של המקרים, פעילות הלב מתנורמלת עד למועד שחרור המטופל.

שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים בהפטיטיס B בצורה של עיבוי והפחתה של גל T, התרחבות קלה של קומפלקס QRS, הפחתה של מרווח ST, הפרעות קצב נשימתיות בסינוסים מתפרשים כביטויים של הפרעות תפקודיות בפעילות הלב, ולא כאינדיקטור לנזק לשריר הלב. למעשה, שינויים אלה יכולים להיחשב כביטוי של "לב זיהומי", אשר נצפה לעתים קרובות במחלות זיהומיות אחרות. יחד עם זאת, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים בולטים יותר, המזוהים לעיתים בצורות חמורות של הפטיטיס B, יכולים להיות תוצאה של השפעות רעילות ישירות על שריר הלב, כמו גם השתקפות של הפרעות מטבוליות בגוף ובשריר הלב.

שינויים במערכת העצבים תופסים מקום בולט בתמונה הקלינית של הפטיטיס B, הם בולטים וחיים יותר, ככל שהנזק לכבד חמור יותר. עם זאת, גם במקרים קלים, כבר בתחילת המחלה, ניתן לזהות דיכאון כללי מסוים של מערכת העצבים המרכזית, המתבטא בשינוי במצב הרוח של החולים, ירידה בפעילות, עייפות ואדינמיה, הפרעות שינה וביטויים אחרים.

במקרים חמורים, נצפות הפרעות מוחיות חדות מאוד, הקשורות לשינויים דיסטרופיים משמעותיים בכבד. בצורות אלו מתוארים שינויים אנטומיים בולטים במערכת העצבים עם הנזק הגדול ביותר לצמתים התת-קורטיקליים, שם ממוקמים מרכזי הווגטציה.

במחקרים המטולוגיים, עלייה במספר תאי הדם האדומים ובכמות ההמוגלובין נצפית בדרך כלל בשלבים המוקדמים של התקופה האיקטרית, אך בשיא הצהבת, מספר תאי הדם האדומים נוטה לרדת. במקרים חמורים מתפתחת אנמיה. אחוז הרטיקולוציטים בשיא המחלה בדרך כלל עולה. במקרים נדירים, שינויים חמורים יותר במח העצם אפשריים, עד להתפתחות פנמיאלופתיזיס.

מספר הלויקוציטים בתקופה האיקטרית תקין או נמוך. בנוסחת הדם בשיא הרעילות מתגלה נטייה לנויטרופיליה, ובמהלך תקופת ההחלמה - ללימפוציטוזה. מונוציטוזה נצפית בשליש מהחולים. במקרים חמורים, לויקוציטוזיס בינונית עם תזוזה של פסים שכיחה במיוחד, בעוד ש-ESR כמעט תמיד יורד, ואילו בצורות קלות, ESR בדרך כלל נמצא בטווח הנורמלי. ESR נמוך (1-2 מ"מ/שעה) עם שכרות קשה בחולה עם צורה חמורה של הפטיטיס B הוא סימן שלילי.

בשיאה של המחלה, תכולת הבילירובין הכוללת בסרום הדם עולה באופן מקסימלי (בעיקר עקב החלק המצומד) עקב שיבוש בהפרשתו על ידי הפטוציטים. מנגנוני לכידת והצמידה של הבילירובין מופרעים רק בצורות חמורות ובמיוחד בנמק כבד מסיבי. במקרים אלה, בסרום הדם, יחד עם עלייה בבילירובין המצומד, כמות החלק הלא מצומד עולה.

פעילות מוגברת של אנזימים הפטוצלולריים בתקופה האיקטרית נצפית בכל החולים. פעילות מקסימלית של ALT ו-AST נרשמת בדרך כלל בשיא התקופה האיקטרית, לאחר מכן הפעילות מתחילה לרדת בהדרגה עם נורמליזציה מוחלטת עד סוף השבוע ה-6-8 של המחלה ולא בכל החולים.

ברוב החולים, כמות החלבון הכוללת בסרום הדם יורדת עקב ירידה בסינתזה של אלבומינים; במקרים מסוימים, תכולת הגלובולינים a1- ו- a2 עולה, וברוב המקרים, תכולת הגלובולינים y עולה, אך עדיין, דיספרוטאינמיה בולטת בשיא המחלה נצפית רק בצורות חמורות וממאירות של המחלה.

תוצאות בדיקת תימול בהפטיטיס B הן לרוב תקינות או מעט גבוהות.

האינדיקטורים של בדיקת הסובלימאט בדלקת כבד נפוצה (הפטיטיס B) נוטים לרדת; ירידה משמעותית נצפית רק בצורות חמורות ובמיוחד ממאירות ובשחמת הכבד.

רמות בטא-ליפופרוטאין בתקופה האקוטית של המחלה עולות פי 2-3 או יותר, ויורדות בהדרגה לנורמה ככל שהמטופל מתאושש ובדיקות ביוכימיות אחרות מתנרמלות. עם התפתחות נמק כבד מסיבי, רמת בטא-ליפופרוטאין יורדת בחדות, וזהו סימן פרוגנוסטי גרוע.

בשיא המחלה עם הפטיטיס B, ערכי מדד הפרותרומבין, רמות הפיברינוגן והפרוקונברטין יורדים, במיוחד בצורות חמורות המלוות בנמק כבד מסיבי או תת-מסיבי. ירידה במדד הפרותרומבין לאפס תמיד מעידה על פרוגנוזה שלילית.

במהלך התקופה האיקטרית, HBsAg, HBeAg, IgM נוגדנים נגד HBC ממשיכים להימצא בדם, ובחלק מהחולים מופיעים נוגדנים לאנטיגן הבקר מסוג IgG ואנטי-HBV. מבין שינויים אימונולוגיים אחרים בשיא הביטויים הקליניים, מתגלה באופן עקבי ירידה מסוימת בלימפוציטים מסוג T, במיוחד לימפוציטים מסוג T עוזר, עם תכולה תקינה יחסית של לימפוציטים מסוג T מדכא, רגישות מוגברת של לימפוציטים מסוג T ל-HBsAg וליפופרוטאין בכבד, תכולת לימפוציטים מסוג B נוטה לעלות, ותכולת האימונוגלובולינים IgM ו-IgG עולה.

השינויים החיסוניים שנצפו יציבים, ניתן לעקוב אחריהם לאורך התקופה האקוטית והם בולטים יותר בצורות חמורות של המחלה.

תקופת הדגירה של הפטיטיס B

תקופת הדגירה של דלקת כבד B היא 60-180 ימים, לרוב 2-4 חודשים, במקרים נדירים היא מצטמצמת ל-30-45 ימים או עולה ל-225 ימים. משך תקופת הדגירה תלוי במינון הזיהומי ואולי גם בגיל. במקרה של זיהום מסיבי, אשר נצפה בדרך כלל במהלך עירויי דם או פלזמה, נצפית תקופת דגירה קצרה יותר - 1.5-2 חודשים, ואילו במניפולציות פרנטרליות (זריקות תת-עוריות וזריקות תוך שריריות) ובמיוחד בזיהום ביתי, משך תקופת הדגירה הוא לרוב 6 חודשים. אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם, משך תקופת הדגירה בדרך כלל קצר יותר (2.8 ± 1.6 ימים) מאשר אצל ילדים בקבוצות גיל מבוגרות יותר (117.8 ± 2.6, p < 0.05).

תסמינים קליניים של מחלת הפטיטיס B בתקופה זו נעדרים לחלוטין. אך כמו עם הפטיטיס A, בסוף הדגירה בדם מזוהה באופן קבוע פעילות גבוהה של אנזימי תאי כבד, בנוסף, ישנם סמנים לזיהום פעיל נוכחי בנגיף HB: HBsAg, HBeAg, IgM נגד HBc.

סימנים של דלקת כבד B בתקופת ההחלמה (ההחלמה)

משך הזמן הכולל של תקופת האיקטריה בהפטיטיס B משתנה מאוד - בין 7-10 ימים ל-1.5-2 חודשים. בתצפיות, תקופת האיקטריה הייתה בממוצע 29.5±12.5 ימים, כולל 20.6±9.6 ימים בצורות קלות, 31.4±13 ימים בצורות בינוניות ו-37.6±16 ימים בצורות קשות.

עם היעלמות הצהבת, החולים כבר לא מתלוננים, הם פעילים, התיאבון שלהם משוחזר, אך במחצית מהמקרים עדיין נותרה הפטומגליה, וב-2/3 - היפרפרמנטמיה קלה. ערכי בדיקת תימול, תופעות דיספרוטאינמיה וכו' עשויים להישאר גבוהים. יש להדגיש כי גם במסגרת מהלך חיובי, מקרים עם קצב מואץ של התאוששות תפקודית של הכבד אפשריים, כאשר היעלמות מוחלטת של תסמינים קליניים ונורמליזציה של בדיקות כבד תפקודיות מתרחשת לאחר 3-4 שבועות, ולהיפך, ישנם מקרים בהם נורמליזציה של התמונה הקלינית ושינויים ביוכימיים אינה מתרחשת לאחר 4-6 חודשים.

במחקר קצב ההתאוששות התפקודית של הכבד ב-243 חולים עם הפטיטיס B חריפה באמצעות עקומה אוניברסלית המשקפת את דפוס תהליכי ההחלמה במחלה זו, ציינו הרופאים כי ב-6.2% מהמקרים מזוהה קצב החלמה תפקודית מואץ (בממוצע 25% ליום), ב-48.1 - קצב תקין בתוך רווחי הסמך של העקומה האוניברסלית (בממוצע 13% ליום), ב-41.7 - קצב איטי עם קצב החלמה של 7.5% ליום, ב-4% קצב ההתאוששות התפקודית יהיה 3.3% ליום, אותו סיווגנו כמהלך ממושך של הפטיטיס B.

הדינמיקה של ההחלמה הקלינית הייתה בקורלציה עם קצב ההחלמה התפקודית של הכבד. עם קצב מואץ, לא נצפתה האטה בהחלמה הקלינית, עם קצב תקין - הוא צוין ב-18.8% מהילדים מתחת לגיל שנה וב-10.3% מהילדים הגדולים יותר, ועם קצב איטי - ב-57.4% ו-40.6%, בהתאמה.

סטיות בולטות במיוחד בדינמיקה של ההתאוששות הקלינית נצפו בחולים עם מהלך ממושך של הפטיטיס B.

חשוב לציין כי ההאטה בדינמיקה של ההחלמה הקלינית אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם התרחשה בעיקר עקב חומרת ומשך תסמיני השכרות והפטומגליה, בעוד שאצל ילדים גדולים יותר - עקב מהלך עילג של צהבת. במקרים מסוימים, ההאטה בקצב ההחלמה התפקודית קשורה לנוכחות החמרות, אשר בתצפיותינו אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם היו בולטות יותר קלינית, בעוד שאצל ילדים גדולים יותר הן התבטאו בדרך כלל כעלייה בפעילותם של אנזימים הפטוצלולריים.

במהלך תקופת ההחלמה, HBsAg ובמיוחד HBeAg בדרך כלל אינם מזוהים עוד בסרום הדם, אך תמיד מזוהים נוגדי HBe, נוגדי IgG נגד HBc ולעתים קרובות גם נוגדי HBs.

מהלך הפטיטיס B

על פי הסיווג המקובל, מהלך הפטיטיס B יכול להיות חריף, ממושך וכרוני.

מהלך חריף של הפטיטיס B

דלקת כבד B חריפה נצפית ב-90% מהחולים. במקרים אלה, השלב החריף של המחלה מסתיים עד היום ה-25-30 מתחילת המחלה, וב-30% מהמקרים, עד תקופה זו, ניתן לציין החלמה מלאה. אצל החולים הנותרים יש עלייה קלה בגודל הכבד (לא יותר מ-2 ס"מ מתחת לקצה קשת הצלעות) בשילוב עם היפר-אנזיממיה, העולה על הערכים הרגילים לא יותר מפי 2-4. לאחר חודשיים מתחילת המחלה, השלמה חלקית של התהליך הפתולוגי נצפית רק ב-50% מהחולים, ורק לשליש מהם יש היפר-אנזיממיה קלה; לשאר יש כבד מוגדל בשילוב עם דיספרוטאינמיה.

בחודשים השלישי-רביעי מתחילת המחלה, החלמה מלאה כבר נצפית ב-63%, ובחודש השישי - ב-93% מהמקרים. אצל החולים הנותרים יש עלייה קלה בגודל הכבד, לעיתים הם ממשיכים להתלונן על ירידה בתיאבון, כאבי בטן לסירוגין, בדרך כלל קשורים לצריכת מזון או פעילות גופנית. יחד עם זאת, פעילותם של אנזימי תאי הכבד ומדדים ביוכימיים אחרים נשארים תקינים.

במהלך בדיקה מפורטת של חולים אלו במרכז גסטרו, שליש מהם סבלו מהפטומגליה קלה שניתן לפרש כמאפיין קונסטיטוציוני אינדיבידואלי שאינו קשור להפטיטיס B קודמת; בכל האחרים תועדו פתולוגיות שונות של מערכת העיכול והתריסריון והכבד המרה. לרוב, חולים אלו אובחנו עם דיסקינזיה בילארית בשילוב עם דפורמציה של כיס המרה, דלקת כיס מרה, גסטרודואודניטיס או דלקת כיס מרה, אך לעיתים קרובות חולים אלו סבלו מגסטרודואודניטיס כרונית, דלקת מעיים כרונית וכו'.

ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני אנמנזה הראה כי 30% מהילדים שהופנו לגסטרומרכז סבלו מתלונות סובייקטיביות (בחילה, אובדן תיאבון, גיהוקים וכו') לפני שנדבקו בצהבת B. משך התלונות הללו נע בין שנה לשבע שנים. למחצית מהילדים לא היו תלונות לפני שנדבקו בצהבת B, אך אנמנזה יסודית גילתה כי הם סובלים מתורשה מחמירה, או מאלרגיות רב-ערכיות (מזון, תרופות), או מחלות זיהומיות קודמות (זיהומים במעיים, חזרת וכו').

אצל הילדים הנותרים, תלונות סובייקטיביות ותסמינים אובייקטיביים של פתולוגיה במערכת העיכול הופיעו לראשונה עם הפטיטיס B או 1-2 חודשים לאחר השחרור מבית החולים, דבר שנראה כמאשר את הקשר האטיופתוגנטי שלהם למחלת כבד קודמת, אך בהתחשב באופי השינויים האנדוסקופיים, יש סיבה נוספת לחשוב על פתולוגיה כרונית וסמויה של מערכת העיכול, המתבטאת בהשפעת זיהום HBV.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מהלך ממושך של הפטיטיס B

על פי נתוני מחקר, מהלך ממושך נצפה אצל 7.8% מהילדים. במקרים אלה, הפטומגליה והיפרפרמנטמיה נמשכות 4-6 חודשים.

במקרה של מהלך ממושך, נהוג להבחין בין שלושה וריאנטים של המחלה:

• דלקת כבד ממושכת מניפסטת מאופיינת בביטויים קליניים וביוכימיים ממושכים של התקופה החריפה: צהבת, הפטומגליה, היפרפרמנטמיה וכו' ("נתקעות" באמצע המחלה).
• דלקת כבד מתמשכת וממושכת מלווה בביטויים קליניים וביוכימיים ממושכים של המחלה, האופייניים לתקופת רגרסיה ("נתקעות" בשלב הרגרסיה). צהבת נעדרת, הביטויים העיקריים של המחלה מתבטאים במידה בינונית, היפרפרמנטמיה היא מונוטונית. התסמינים העיקריים של המחלה הם הפטומגליה בינונית, בתדירות נמוכה יותר - טחול.
• דלקת כבד ממושכת דמוית גל מתבטאת בהחמרות חוזרות ונשנות, המתרחשות עם תמונה קלינית, או רק עלייה בפעילות האנזים.

בחולים שנצפו עם הפטיטיס B ממושכת, החלמה קלינית ומעבדתית מלאה עם סרו-המרה של HBsAg לאנטי-HBs התרחשה 6-10 חודשים לאחר תחילת המחלה, ובמקרים בודדים - אפילו לאחר 1.5-2 שנים. התפתחות של הפטיטיס B כרונית כתוצאה מצורות גלויות של הפטיטיס B לא נצפתה בשום מקרה.

סיווג הפטיטיס B

הפטיטיס B מסווגת באותו אופן כמו הפטיטיס A, לפי סוג, חומרה ומהלך.

עם זאת, בקבוצת "צורת החומרה", יחד עם קלה, בינונית וחמורה, הם כוללים גם צורה ממאירה, המופיעה כמעט אך ורק עם הפטיטיס B ו-D, ובקבוצת "הקורס", בנוסף לאקוטי וממושך, הם מוסיפים מהלך כרוני.

קריטריונים קליניים ומעבדתיים להבחנה בין צורות אניקטריות, סמויות ותת-קליניות, כמו גם צורות קלות, בינוניות וחמורות של הפטיטיס B, אינם שונים במהותם מאלה של הפטיטיס A.

• צורות קליניות: וריאנטים איקטריים, אניקטריים, תת-קליניים (לא נראים לעין).
• לפי משך ומחזוריות הזרימה.
  • חריפה (עד 3 חודשים).
  • ממושך (יותר מ-3 חודשים).
  • עם הישנות, החמרות (קליניות, אנזימטיות).
• צורות לפי חומרה.
  • אוֹר.
  • בינוני-כבד.
  • כָּבֵד.
  • פולמיננט (ברק).
• סיבוכים: ניוון כבד חריף ותת-חריף עם התפתחות אנצפלופתיה בכבד ותרדמת בכבד.
• תוצאות.
  • דלקת כבד B חריפה, החלמה, דלקת כבד B כרונית, תוצאה קטלנית עם התפתחות ניוון כבד.
  • דלקת כבד B כרונית: החלמה (סרוקונברסיה ספונטנית של HBsAg/אנטי-HBs), נשיאות לא פעילה, צירוזיס כבד, קרצינומה הפטוצלולרית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]