דלקת לבלב כרונית

דלקת לבלב כרונית היא דלקת מתמשכת של הלבלב הגורמת לנזק מבני קבוע עם פיברוזיס והיצרות בצינורות הלבלב, מלווה בירידה בתפקוד האקסוקריני והאנדוקריני. דלקת לבלב כרונית יכולה להיגרם כתוצאה משימוש לרעה באלכוהול כרוני, אך יכולה להיות גם אידיופטית.

קראו גם: דלקת לבלב חריפה אצל מבוגרים

תסמינים ראשוניים של דלקת לבלב כרונית כוללים התקפי כאב חוזרים. בהמשך, חלק מהחולים מפתחים אי סבילות לגלוקוז וספיגה לקויה. האבחנה נקבעת בדרך כלל על ידי בדיקה אינסטרומנטלית - ERCP, אקו-אונוגרפיה ובדיקות של תפקוד ההפרשה של הלבלב. הטיפול בדלקת לבלב כרונית הוא סימפטומטי וכולל תזונה מתאימה, משככי כאבים ושימוש באנזימים. במקרים מסוימים, טיפול כירורגי נדרש.

קוד ICD-10

• K86.0 דלקת לבלב כרונית מאטיולוגיה אלכוהולית
• K86.1 דלקת לבלב כרונית אחרת.

מה גורם לדלקת לבלב כרונית?

בארצות הברית, 70-80% מהמקרים נובעים מאלכוהוליזם ו-15-25% הם אידיופתיים. גורמים נדירים לדלקת לבלב כרונית כוללים דלקת לבלב תורשתית, היפרפאראתירואידיזם וחסימה נפוצה של צינור הלבלב הנגרמת על ידי היצרות, אבנים או סרטן. בהודו, אינדונזיה וניגריה, דלקת לבלב מסוידנית אידיופתית מתרחשת אצל ילדים ומבוגרים צעירים ("דלקת לבלב טרופית").

בדומה לדלקת לבלב חריפה, מנגנון התפתחות המחלה עשוי להיות קשור לחסימת צינורות הלבלב על ידי פקקי חלבון. פקקי חלבון עשויים לנבוע מהפרשה עודפת של גליקופרוטאין-2 או מחסור בליטוסטטין, חלבון מיץ לבלב המעכב משקעי סידן. אם החסימה כרונית, דלקת מתמשכת מובילה לפיברוזיס, התרחבות והיצרות מקוטעת של צינורות הלבלב עם הסתיידות שלאחר מכן. היפרטרופיה של מעטפת העצבית ודלקת פרינוירונלית מתפתחות ועשויות לתרום לכאב כרוני. לאחר מספר שנים, פיברוזיס מתקדם מוביל לאובדן תפקוד אקסוקריני ואנדוקריני. סוכרת מתפתחת ב-20-30% מהחולים תוך 10-15 שנים מתחילת המחלה.

תסמינים של דלקת לבלב כרונית

רוב החולים חווים כאבי בטן אפיזודיים. בכ-10-15% מהמקרים, כאב באגף שמאל נעדר ומתפתחת ספיגה לא נכונה. הכאב חמור, ממוקם באפיגסטריום, ויכול להימשך שעות או ימים. אפיזודות הכאב חולפות בדרך כלל באופן ספונטני לאחר 6-10 שנים עקב הרס מתקדם של תאי האצינר המפרישים אנזימי עיכול בלבלב. כאשר הפרשת הליפאז והפרוטאז יורדת לפחות מ-10% מהנורמה, המטופל מפתח סטיאטוריאה, המתבטאת בצואה שומנית או אפילו בטיפות שומן וקריאטוריאה. בשלב זה, עשויים להופיע סימנים של אי סבילות לגלוקוז.

אבחון דלקת לבלב כרונית

אבחון עשוי להיות קשה מכיוון שרמות עמילאז וליפאז לרוב תקינות עקב תפקוד לבלב מופחת באופן חמור. בחולים עם היסטוריה אופיינית של שימוש לרעה באלכוהול ואפיזודות חוזרות ונשנות של דלקת לבלב חריפה, גילוי הסתיידויות בלבלב בצילום רנטגן בטני רגיל עשוי להספיק לאבחון. עם זאת, הסתיידויות כאלה מתרחשות בדרך כלל בשלב מאוחר של המחלה ומאפיינים אלה קיימים רק בכ-30% מהמקרים. בחולים ללא היסטוריה אופיינית, יש לשלול ממאירות בלבלב כגורם לכאב: מומלץ CT בטן. CT עשוי להראות הסתיידויות ושינויים אחרים בבלוטות (למשל, פסאודו-ציסטות או צינורות מורחבים), אך מאפיינים אלה עשויים שלא להיות נוכחים בשלבים המוקדמים של המחלה.

בדיקה ראשונית של חולים עם סריקות CT תקינות כוללת ERCP, אקו-אונוגרפיה אנדוסקופית ובדיקות תפקודי הפרשת הלבלב. בדיקות אלו רגישות למדי, אך ERCP יכול לגרום לדלקת לבלב חריפה בכ-5% מהחולים. MRCP עשוי להיות חלופה מקובלת.

בשלב מאוחר יותר של המחלה, פרמטרים של תפקוד הלבלב האקסוקריני הופכים לחריגים. בדיקת שומן בצואה של 72 שעות יכולה לאבחן סטיאטוריאה, אך הבדיקה אינה ספציפית. בדיקת הסקריטין כוללת איסוף הפרשות לבלב דרך צינור תריסריון לצורך ניתוח, אך פעולה זו מבוצעת רק במספר מצומצם של מרכזים. רמות טריפסינוגן, כימוטריפסין ואלסטאז בצואה עשויות להיות מופחתות. בדיקות הבנטירומיד והפנקריאולאוריל כוללות מתן פומי של החומרים וניתוח שתן לאיתור תוצרי פירוק הנגרמים על ידי אנזימי לבלב. עם זאת, כל הבדיקות האקסוקריניות הללו פחות רגישות מ-ERCP או אולטרסאונד אנדוסקופי באבחון מוקדם של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בלבלב כרוני

הישנות המחלה דורשת טיפול דומה לזה המקובל בלבלב חריף, כולל צום, מתן נוזלים תוך ורידי ומשככי כאבים. לאחר החזרה לאכילה, על המטופל להימנע משתיית אלכוהול ולצרוך רק מזונות דלי שומן (פחות מ-25 גרם/יום) (להפחתת הפרשת אנזימי הלבלב). _חוסמי H2 או מעכבי משאבת פרוטונים יכולים להפחית את הפרשת הסקריטין המגורה על ידי חומצה ובכך להפחית את הפרשת הלבלב. עם זאת, אמצעים אלה לעיתים קרובות אינם מצליחים להקל על הכאב, ודורשים מינונים מוגברים של אופיאטים עם סיכון להתמכרות. הטיפול בכאבי לבלב כרוניים לעיתים קרובות אינו מספק.

מתן פומי של אנזימי לבלב עשוי להפחית כאב כרוני על ידי עיכוב שחרור כולציסטוקינין ובכך להפחית את הפרשת האנזים בלבלב. גישה זו נוטה יותר להצליח בלבלב קל אידיופטית מאשר בלבלב אלכוהולי. אנזימים משמשים גם לטיפול בסטיאטוריאה. תכשירים שונים יעילים, ויש להשתמש במינון המספק לפחות 30,000 יחידות של ליפאז. יש להשתמש בטבליות עמידות לחומצה ולקחת אותן עם אוכל. יש לתת חוסמי H2 או מעכבי משאבת פרוטונים כדי למנוע הרס חומצי של האנזימים.

השפעות קליניות מועילות כוללות עלייה במשקל, ירידה בתדירות היציאות, היעלמות או הפחתה של סטיאטוריאה ושיפור במצב הכללי. ניתן לתעד את ההשפעה הקלינית של הטיפול על ידי מחקרים המראים ירידה בשומן בצואה לאחר טיפול אנזימטי. אם סטיאטוריאה חמורה נמשכת למרות טיפול בלבלב כרוני, טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (הם נספגים ללא אנזימי לבלב) יכולים לספק מקור לשומן, ולהפחית שומנים תזונתיים אחרים באופן פרופורציונלי. בנוסף לטיפול, יש לרשום ויטמינים מסיסים בשומן (A, D, K), כולל ויטמין E, המסייע בהפחתת דלקת.

טיפול כירורגי בלבלב כרוני עשוי להיות יעיל בניהול כאב. פסאודוציסטה בלבלב הגורמת לכאב כרוני עשויה להיות מנקזת לאיבר סמוך (למשל, קיבה) או ללולאה מנותקת של מעי הג'ג'ונום (באמצעות ציסטו-ג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y). אם צינור הלבלב הראשי מורחב ביותר מ-5-8 מ"מ, פנקראטיקו-ג'ג'ונוסטומיה צידית (הליך Puestow) יעיל בכ-70-80% מהחולים. אם צינור הלבלב אינו מורחב, כריתה חלקית יעילה; פנקראטקטומיה דיסטלית (למעורבות משמעותית של זנב הלבלב) או הליך Whipple (למעורבות ראש הלבלב) משמשים גם כן. התערבויות כירורגיות צריכות להיות שמורות לחולים שנמנעו מאלכוהול ומסוגלים לשלוט בסוכרת משנית, שעשויה להיות קשורה לכריתת לבלב.

חלק מהפסאודו-ציסטות ניתנות לניקוז אנדוסקופי. אנדוסקופית, תחת בקרת אולטרסאונד, ניתן לבצע דה-עצבוב של מקלעת השמש באמצעות אלכוהול ובופיבקאין ובכך לספק הקלה בכאב. במקרה של היצרות חמורה של הפפילה או צינור הלבלב הדיסטלי, ERCP עם ספינקטרוטומיה, סטנטינג או הרחבה יכולים להיות יעילים.

תרופות היפוגליקמיות דרך הפה יעילות לעיתים רחוקות בטיפול בסוכרת הנגרמת על ידי דלקת לבלב כרונית. יש להשתמש באינסולין בזהירות, שכן היפוגליקמיה ממושכת עלולה להתפתח עקב חוסר בהפרשת גלוקגון על ידי תאי אלפא וחוסר השפעה של הפרשתו על היפוגליקמיה הנגרמת על ידי אינסולין.

חולים הסובלים מדלקת לבלב כרונית נמצאים בסיכון מוגבר לסרטן הלבלב. תסמינים גוברים של דלקת לבלב כרונית, במיוחד אלו הקשורים להתפתחות היצרות של צינור הלבלב, דורשים הערכה לאיתור גידול ממאיר. זה עשוי לכלול ניתוח ציטולוגי של גירוד היצרות או קביעת סמנים בסרום (למשל, אנטיגן קרצינומברוני CA 19-9).