ברונכיט כרונית - סקירת מידע

ברונכיט כרונית מתוארת באופן קלאסי כשיעול כרוני והפקת ליחה במשך 3 חודשים לפחות בשנה במשך שנתיים רצופות.

ברונכיט כרונית הוגדרה במקור על ידי ד"ר צ'ארלס בדהאם בשנת 1814 כ"שיעול... הנמשך שבועות או חודשים רבים... חולים כאלה מתקשים תמיד לנשום, לעתים קרובות עם תחושת כבדות או רפרוף... ההפרשה בדרך כלל שופעת, עיקש ומתמשכת". הרבה יותר מאוחר, ברונכיט כרונית הוגדרה כשיעול כרוני והפרשה במשך לפחות 3 חודשים בשנה במשך שנתיים רצופות. הגדרה זו שימשה במשך עשרות שנים ונשארה תקן הזהב. עם זאת, מספר הגדרות נוספות שימשו במחקרים קליניים. לדוגמה, ברונכיט כרונית מוגדרת כהפרשת יתר כרונית של ריר. 5 הגדרות אחרות כוללות הפרשת יתר של הסימפונות, שיעול כרוני עם הפרשה, כיח כרוני ושיעול פרודוקטיבי כרוני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות ברונכיט כרונית משתנה ברחבי העולם, בין 3.4% ל-22.0% באוכלוסייה הכללית ל-74.1% בחולים עם COPD. [ 9 ] הטבלה מתארת את שכיחות ברונכיט כרונית ו/או תסמינים נשימתיים במחקרים מרובים שנערכו באזורים שונים בעולם.

גורם ל ברונכיט כרונית

ישנם גורמי סיכון רבים להתפתחות ברונכיט כרונית (CB) ו-COPD, אך עישון סיגריות הוא גורם הסיכון החשוב ביותר. מחקר פיני שנערך על 1,711 גברים מעל גיל 40 מצא כי שיעור ההיארעות המצטבר של ברונכיט כרונית היה 42% בקרב מעשנים נוכחיים ו-26% בקרב מעשנים לשעבר.[ 10 ]

עם זאת, חלק ניכר ממקרי ברונכיט כרונית אינו קשור לעישון סיגריות, במיוחד בקרב צעירים, נשים ואנשים במדינות מתפתחות. במחקר הפיני שהוזכר לעיל, שיעור ההיארעות הכולל של ברונכיט כרונית בקרב לא מעשנים היה 22%. ניתוח של שני מחקרי חתך נפרדים בשנים 1998/2000 ו-2007/2010 הראה שכיחות דומה של ברונכיט כרונית, אך עלייה במספר אלו שמעולם לא עישנו (מ-7.6% ל-9.1%), ירידה כוללת במספר המעשנים הנוכחיים (מ-33.6% ל-26.9%), ועלייה בשכיחות נזלת אלרגית (מ-19.5% ל-24.5%). 40

מחקרי חשיפה תעסוקתית ספציפיים (כורי פחם וסלע קשה, עובדי מנהרות, יצרני בטון ועובדים שאינם עובדי כרייה).
מטא-אנליזה של מאמאנה ועמיתיו מצאה כי חשיפה לחומרי הדברה חקלאיים הייתה קשורה לתסמינים נשימתיים, תפקוד נשימתי לקוי ושכיחות מוגברת של ברונכיט כרונית.[ 11 ] זיהום אוויר עשוי גם הוא להיות גורם סיכון; מחקר מקיף של הוועדה להשפעות רפואיות של מזהמי אוויר (COMEAP) בממלכה המאוחדת מצא קשר אפשרי בין שכיחות ברונכיט כרונית לבין חשיפה ארוכת טווח לזיהום אוויר.[ 12 ] סקירה שיטתית מצאה קשר בין שימוש בדלק מוצק לבין COPD וברונכיט כרונית, במיוחד עם עשן עץ בהשוואה לדלקי ביומסה אחרים. [ 13 ] בנוסף, עישון מריחואנה נקשר לברונכיט כרונית, [ 14 ] וישנן עדויות מתפתחות לכך שסיגריות אלקטרוניות עשויות להיות קשורות ל-CB.

קראו גם: מה גורם לברונכיט כרונית?

פתוגנזה

מתגלה היפרטרופיה ותפקוד יתר של בלוטות הסימפונות, הפרשת ריר מוגברת, ירידה יחסית בהפרשה הסרוזית, שינוי בהרכב ההפרשה - עלייה משמעותית במוקופוליסכרידים חומציים בה, מה שמגביר את צמיגות הליחה. בתנאים אלה, האפיתל המרוסס אינו מבטיח את ניקוי עץ הסימפונות ואת החידוש התקין של כל שכבת ההפרשה; ריקון הסמפונות במצב זה של ניקוי רירי מתרחש רק בעת שיעול. תנאים כאלה מזיקים למנגנון הרירי: מתרחשים ניוון ואטרופיה של האפיתל המרוסס. במקביל, המנגנון הבלוטי, המייצר ליזוזים ומגנים אנטיבקטריאליים אחרים, נתון לאותו ניוון. בתנאים אלה מתפתח זיהום ברונכוגני, שפעילותו והישנותו תלויות במידה רבה בחסינות המקומית של הסמפונות ובהתפתחות של כשל חיסוני משני.

עווית, בצקת, שינויים סיביים בדופן הסימפונות עם היצרות של לומן או מחיקתה הם בעלי חשיבות רבה בפתוגנזה של המחלה. חסימה של סימפונות קטנים מובילה למתיחה יתר של הנאדיות במהלך הנשיפה ולשיבוש המבנים האלסטיים של דפנות הנאדיות, כמו גם להופעת אזורים מאווררים יתר על המידה ולא מאווררים לחלוטין המתפקדים כמעין שאנט עורקי-ורידי. מכיוון שהדם העובר דרך נאדיות אלה אינו מועשר בחמצן, מתפתחת היפוקסמיה עורקית. בתגובה להיפוקסיה הנאדיות, מתרחשת עווית של העורקיקים הריאתיים עם עלייה בהתנגדות הריאתית-עורקית הכוללת; מתרחש יתר לחץ דם ריאתי טרום-נימי. היפוקסמיה כרונית מובילה לפוליציטמיה ולצמיגות דם מוגברת, מלווה בחמצת מטבולית, מה שמגביר עוד יותר את התכווצות כלי הדם במחזור הדם הריאתי.

בסמפונות גדולות מתפתחת הסתננות שטחית, בסמפונות בינוניות וקטנות, כמו גם בברונכיולות, הסתננות זו יכולה להיות עמוקה עם התפתחות של שחיקות, כיבים והיווצרות של מזו- ופאנברונכיטיס. שלב ההפוגה מאופיין בירידה בדלקת באופן כללי, ירידה משמעותית בכמות התפרשות, התפשטות רקמת חיבור ואפיתל, במיוחד עם כיב של הקרום הרירי. השלב הסופי של תהליך דלקתי כרוני בסמפונות הוא טרשת של דפנותיהם, ניוון בלוטות, שרירים, סיבים אלסטיים וסחוס. היצרות בלתי הפיכה של לומן הסימפונות או התרחבותה עם היווצרות ברונכיאקטזיס אפשרית.

קראו גם: ברונכיט כרונית - פתוגנזה

תסמינים ברונכיט כרונית

הופעת המחלה היא הדרגתית. התסמין הראשון הוא שיעול בוקר עם הפרשת ליחה רירית. בהדרגה, השיעול מתחיל להופיע בלילה ובמהלך היום, ומתעצם, כמו ברונכיט כרונית, בעת שאיפת אוויר קר לח או חם ויבש. כמות הליחה עולה, היא הופכת לרירית ומוגלתית. קוצר נשימה מופיע ומתקדם, תחילה במהלך מאמץ פיזי, ולאחר מכן במנוחה.

קראו גם: ברונכיט כרונית - תסמינים

שלבים

במהלך הקליני של ברונכיט כרונית, נבדלים ארבעה שלבים: נזלת, מוגלתי, חסימתי ומוגלי-חסימתי. השלב השלישי מאופיין באמפיזמה ואסתמה הסימפונות, הרביעי - בסיבוכים מוגלתיים (ברונכיאקטזיס).

טפסים

רוב רופאי הריאות ממליצים להבחין בין ברונכיט כרונית ראשונית ומשנית.

ברונכיט כרונית ראשונית נתפסת כברונכיט כרונית כמחלה עצמאית, שאינה קשורה לפתולוגיה ברונכופולמונרית אחרת או נזק לאיברים ומערכות אחרים. בברונכיט כרונית ראשונית, יש נגע מפושט של עץ הסימפונות.

ברונכיטיס כרונית משנית קשורה אטיולוגית למחלות דלקתיות כרוניות של האף, הסינוסים הפראנזאליים; למחלות דלקתיות כרוניות מוגבלות של הריאות (דלקת ריאות כרונית, מורסה כרונית); לשחפת ריאתית קודמת; למחלות לב קשות המופיעות עם גודש במחזור הדם הריאתי; לאי ספיקת כליות כרונית ולמחלות אחרות. בדרך כלל ברונכיטיס כרונית משנית היא מקומית, לעתים רחוקות יותר - מפושטת.

ברונכיט כרונית היא המחלה הנפוצה ביותר של מערכת הסימפונות-ריאה. בארה"ב, לדוגמה, רק ברונכיט חסימתית כרונית (COB), כלומר הצורה הפחות טובה מבחינה פרוגנוסטית של ברונכיט כרונית, משפיעה על כ-6% מהגברים ו-3% מהנשים, בבריטניה - 4% מהגברים ו-2% מהנשים. בקרב אנשים מעל גיל 55, שכיחות המחלה היא כ-10%. חלקה של ברונכיט כרונית במבנה הכללי של מחלות מערכת הנשימה ממקור שאינו שחפתי מגיע כיום ליותר מ-30%.

בהתאם לאופי המחלה, חומרת התהליך הפתולוגי בסמפונות ומאפייני התמונה הקלינית של המחלה, נבדלות שתי צורות עיקריות של ברונכיט כרונית:

1. ברונכיט כרונית פשוטה (לא חסימתית) היא מחלה המאופיינת בנזק בעיקר לסמפונות הפרוקסימליות (גדולות ובינוניות) ובמהלך קליני ופרוגנוזה נוחים יחסית. הביטוי הקליני העיקרי של ברונכיט כרונית לא חסימתית הוא שיעול מתמיד או מחזורי עם ייצור כיח. סימנים של חסימה קלה של הסימפונות מופיעים רק בתקופות של החמרה או בשלבים המאוחרים ביותר של המחלה.
2. ברונכיט חסימתית כרונית (COB) היא מחלה המאופיינת בשינויים ניווניים-דלקתיים וטרשתיים עמוקים יותר לא רק בדרכי הנשימה הפרוקסימליות אלא גם בדרכי הנשימה הדיסטליות. המהלך הקליני של צורה זו של ברונכיט כרונית הוא בדרך כלל שלילי ומאופיין בשיעול ממושך, קוצר נשימה הולך וגובר בהדרגה ובסבילות מופחתת לפעילות גופנית. לעיתים, עם ברונכיט חסימתית כרונית, מתגלים סימנים של נזק מקומי לסימפונות (ברונכיאקטזיות, שינויים צלקתיים בדופן הסימפונות, פנאומוסקלרוזיס).

המאפיין העיקרי של ברונכיט חסימתית כרונית הוא נזק מוקדם לחלקי הנשימה של הריאות, המתבטא בסימנים של אי ספיקת נשימה, המתקדם באיטיות במקביל לעלייה במידת החסימה הסימפונית. ההערכה היא שבברונכיט חסימתית כרונית, הירידה השנתית ב-VC היא יותר מ-50 מ"ל בשנה, בעוד שבברונכיט כרונית לא חסימתית - פחות מ-30 מ"ל בשנה.

לפיכך, הערכה קלינית של חולים עם ברונכיט כרונית דורשת זיהוי חובה של שתי צורות עיקריות של המחלה. בנוסף, חשוב לאבחן את שלב המחלה (החמרה, רמיסיה), אופי הדלקת ברירית הסימפונות (נזלת, מוגלה, מוגלתי), חומרת המחלה, נוכחות סיבוכים (אי ספיקת נשימה, מחלת לב ריאתית כרונית מפוצה או לא מפוצה וכו').

להלן הסיווג הפשוט והנגיש ביותר של ברונכיט כרונית.

סיווג של ברונכיט כרונית

צורה של ברונכיט כרונית:

• פשוט (לא חוסם);
• סוֹתֵם.

מאפיינים קליניים, מעבדתיים ומורפולוגיים:

• נזלת;
• מוקופורולנטי או מוגלתי.

שלב המחלה:

• הַחרָפָה;
• רמיסיה קלינית.

חוּמרָה:

• קל - FEV1 גדול מ-70%;
• ממוצע - FEV1 בין 50 ל-69%;
• חמור - FEV1 פחות מ-50% מהערך הצפוי.

סיבוכים של ברונכיט כרונית:

• אמפיזמה ריאתית;
• אי ספיקת נשימה (כרונית, חריפה, חריפה על רקע כרונית);
• ברונכיאקטזיס;
• יתר לחץ דם ריאתי עורקי משני;
• מחלת לב ריאתית (מפוצה ומפוצה).

הסיווג הנתון לוקח בחשבון את המלצות האגודה האירופית לנשימה, לפיה חומרת ברונכיט כרונית מוערכת לפי גודל הירידה ב-FEV1 בהשוואה לערכים הצפויים. כמו כן, יש להבחין בין ברונכיט כרונית ראשונית - צורה נוזולוגית עצמאית, לבין ברונכיט משנית, כאחת הביטויים (תסמונת) של מחלות אחרות (לדוגמה, שחפת). בנוסף, בעת גיבוש אבחנה של ברונכיט כרונית בשלב החריף, מומלץ לציין את הגורם הסיבתי האפשרי לזיהום ברונכופולמונרי, אם כי גישה זו טרם זכתה לרווחה בפרקטיקה הקלינית הרחבה.

קראו גם: ברונכיט כרונית - סיווג

[ 15 ], [ 16 ]

אבחון ברונכיט כרונית

האבחון נקבע באמצעות פיברוברונכוסקופיה, אשר מעריכה ויזואלית את הביטויים האנדוברונכיאליים של התהליך הדלקתי (אנדוברונכיטיס נזלת, מוגלתי, אטרופית, היפרטרופית, דימומית, פיברו-ולצרטיבית) ואת חומרתו (אך רק עד לרמת הסמפונות התת-מקטעיות). ברונכוסקופיה מאפשרת ביופסיה של הקרום הרירי ושיטות היסטולוגיות כדי להבהיר את אופי השינויים המורפולוגיים שלה, כמו גם לזהות דיסקינזיה היפוטונית טרכאוברונכיאלית (ניידות מוגברת של דפנות קנה הנשימה והסמפונות במהלך הנשימה, עד לקריסת נשיפה של דפנות קנה הנשימה והסמפונות הראשיות - כמו ב-laryngomalacia, רק עם סימן הפוך) ונסיגה סטטית (שינוי בתצורה וירידה בלומן של קנה הנשימה והסמפונות), אשר יכולים לסבך ברונכיט כרונית ולהיות אחד הגורמים לחסימת הסימפונות. עם זאת, עם ברונכיט כרונית, השינויים הפתולוגיים העיקריים מתרחשים בסמפונות הקטנות יותר, ולכן משתמשים בברונכו- ורנטגן באבחון מחלה זו.

קראו גם: ברונכיט כרונית - אבחון

אבחון דיפרנציאלי

ברונכיט כרונית מובחנת מאסתמה, שחפת וסרטן ריאות. ברונכיט כרונית שונה מאסתמה בעיקר בהיעדר התקפי אסתמה, בעוד ברונכיט חסימתית מאופיינת בשיעול מתמיד וקוצר נשימה. ישנן גם שיטות מעבדה אחרות לאבחון מבדל של מחלות אלו, כגון מיקרוסקופיית כיח.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

יַחַס ברונכיט כרונית

טיפול תרופתי בברונכיט כרונית מכוון להשגת שלוש מטרות עיקריות: הקלה בתסמינים במחלה יציבה (חומרים מוקואקטיביים, אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, אנטגוניסטים לקולטנים מוסקריניים), הפחתת אובדן תפקודי ריאות (הפסקת עישון), מניעת החמרות (חומרים מוקואקטיביים, מקרולידים, פוספודיאסטראז-4, מעכבי PDE-4) וטיפול בהחמרות (אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקואידים) כאשר הן מתרחשות.

אם מופיעים כיח מוגלתי, סימני שכרות, לויקוציטוזה ועלייה ב-ESR, יש לטפל בברונכיט כרונית באמצעות טיפול אנטי-מיקרוביאלי (אמינופניצילין בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז, מקרולידים, פלואורוקינולינים וכו') בקורסים המספיקים לדיכוי פעילות הזיהום במשך 7-14 ימים.

קראו גם: ברונכיט כרונית - טיפול