ברונכיט כרונית - טיפול

ברונכיט כרונית היא תהליך דלקתי כרוני בסמפונות, המלווה בשיעול עם ייצור ליחה במשך לפחות 3 חודשים בשנה במשך שנתיים או יותר, כאשר אין מחלות של מערכת הסימפונות-ריאה ואיברי אף אוזן גרון שעלולות לגרום לתסמינים אלה.

הטיפול בברונכיט כרונית נקבע במידה רבה על ידי הצורה הקלינית של המחלה ומאפייני מהלך המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תוכנית טיפול לברונכיט כרונית

1. סילוק הגורמים האטיולוגיים של ברונכיט כרונית.
2. טיפול באשפוז ומנוחה במיטה עבור אינדיקציות מסוימות.
3. תזונה טיפולית.
4. טיפול אנטיבקטריאלי במהלך תקופת החמרה של ברונכיט כרונית מוגלתית, כולל שיטות של מתן תרופות אנדוברונכיאליות.
5. שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות: מכייחים, מרחיבי סימפונות, ניקוז תנוחתי, עיסוי חזה, תרופות צמחיות, טיפול בהפרין, טיפול בקלציטרין.
6. טיפול ניקוי רעלים במהלך החמרה של ברונכיט מוגלתית.
7. תיקון אי ספיקת נשימה: טיפול ארוך טווח בחמצן בזרימה נמוכה, חמצון היפרברי, חמצון דם חוץ-גופי דרך הממברנה, שאיפת חמצן לח.
8. טיפול ביתר לחץ דם ריאתי בחולים עם ברונכיט חסימתית כרונית.
9. טיפול אימונומודולטורי ושיפור תפקוד מערכת ההגנה הסימפונות-ריאתית המקומית.
10. התנגדות לא ספציפית מוגברת של הגוף.
11. פיזיותרפיה, טיפול גופני, תרגילי נשימה, עיסוי.
12. טיפול בסנטוריום ובאתר נופש.

סילוק גורמים אטיולוגיים

חיסול הגורמים האטיולוגיים של ברונכיט כרונית מאט במידה רבה את התקדמות המחלה, מונע החמרה של המחלה והתפתחות סיבוכים.

ראשית, יש צורך להפסיק באופן מוחלט לעשן. חשיבות רבה ניתנת לסילוק מפגעים תעסוקתיים (סוגים שונים של אבק, אדי חומצה, אלקליות וכו'), לחיטוי יסודי של מוקדי זיהום כרוני (באברי אף אוזן גרון וכו'). חשוב מאוד ליצור מיקרו אקלים אופטימלי במקום העבודה ובבית.

במקרה של תלות בולטת של הופעת המחלה והחמרותיה לאחר מכן בתנאי מזג אוויר קשים, מומלץ לעבור לאזור עם אקלים יבש וחם נוח.

חולים עם התפתחות ברונכיאקטזיות מקומיות מקבלים לעיתים קרובות טיפול כירורגי. חיסול מקור הזיהום המוגלתי מפחית את תדירות החמרות ברונכיט כרונית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול באשפוז של ברונכיט כרונית ומנוחה במיטה

טיפול באשפוז ומנוחה במיטה מסומנים רק עבור קבוצות מסוימות של חולים בנוכחות המצבים הבאים:

• החמרה חמורה של ברונכיט כרונית עם אי ספיקת נשימה גוברת, למרות טיפול אמבולטורי פעיל;
• התפתחות של אי ספיקת נשימה חריפה;
• דלקת ריאות חריפה או פנאומוטורקס ספונטני;
• ביטוי או החמרה של אי ספיקת חדר ימין;
• הצורך לבצע הליכים אבחנתיים וטיפוליים מסוימים (בפרט, ברונכוסקופיה);
• הצורך בהתערבות כירורגית;
• שיכרון משמעותי והידרדרות ניכרת במצב הכללי של חולים עם ברונכיט מוגלתית.

שאר החולים עם ברונכיט כרונית עוברים טיפול אמבולטורי.

תזונה טיפולית לברונכיט כרונית

מומלץ לחולים עם ברונכיט כרונית לאכול תזונה מאוזנת עם תכולת ויטמינים מספקת. מומלץ לכלול בתזונה ירקות ופירות טריים, מיצים ומשקאות שמרים.

בברונכיט כרונית עם הפרשת כמות גדולה של כיח, מתרחש אובדן חלבון, ובמחלת לב ריאתית לא מפוצה, נצפה אובדן מוגבר של אלבומין ממיטת כלי הדם לתוך לומן המעי. לחולים אלו מוצגת תזונה עשירה בחלבון, כמו גם עירוי תוך ורידי של אלבומין ותכשירים של חומצות אמינו (פוליאמין, נפרמין, אלווזין).

במקרה של מחלת לב ריאתית לא מפוצה, נקבעת דיאטה מספר 10 עם הגבלת ערך אנרגיה, מלח ונוזלים ותכולת אשלגן מוגברת.

בהיפרקפניה חמורה, עומס פחמימות יכול לגרום לחמצת נשימתית חריפה עקב היווצרות מוגברת של פחמן דו-חמצני וירידה ברגישות של מרכז הנשימה. במקרה זה, מומלץ להשתמש בתזונה היפוקלורית של 600 קק"ל עם הגבלת פחמימות (30 גרם פחמימות, 35 גרם חלבונים, 35 גרם שומנים) למשך 2-8 שבועות. תוצאות חיוביות נצפו בחולים עם משקל גוף עודף ומשקל גוף תקין. לאחר מכן, נקבעת תזונה של 800 קק"ל ליום. טיפול תזונתי להיפרקפניה כרונית יעיל למדי.

אנטיביוטיקה לברונכיט כרונית

טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע במהלך תקופת החמרה של ברונכיט כרונית מוגלתית למשך 7-10 ימים (לעיתים עם החמרה חמורה וממושכת למשך 14 ימים). בנוסף, טיפול אנטיבקטריאלי נקבע בהתפתחות דלקת ריאות חריפה על רקע ברונכיט כרונית.

בבחירת חומר אנטיבקטריאלי, נלקחת בחשבון גם יעילות הטיפול הקודם. קריטריונים ליעילות טיפול אנטיבקטריאלי במהלך החמרה:

• דינמיקה קלינית חיובית;
• אופי רירי של כיח;

הפחתה והיעלמות של אינדיקטורים לתהליך זיהומי ודלקתי פעיל (נורמליזציה של שקיעת דם, ספירת לויקוציטים, אינדיקטורים ביוכימיים של דלקת).

עבור ברונכיט כרונית, ניתן להשתמש בקבוצות הבאות של חומרים אנטיבקטריאליים: אנטיביוטיקה, סולפונמידים, ניטרופורנים, טריכופולום (מטרונידזול), חומרים אנטיספטיים (דיאוקסידין), פיטונסידים.

ניתן לתת תרופות אנטיבקטריאליות בצורת אירוסולים, דרך הפה, דרך הפה, דרך הפה האנדוטרכאלית ודרך האנדוברונכיאלית. שתי השיטות האחרונות לשימוש בתרופות אנטיבקטריאליות הן היעילות ביותר, שכן הן מאפשרות לחומר האנטיבקטריאלי לחדור ישירות לאתר הדלקת.

אנטיביוטיקה נקבעת תוך התחשבות ברגישות של פלורת הליחה אליהם (יש לבדוק את הליחה בשיטת מולדר או ליחה המתקבלת במהלך ברונכוסקופיה לצורך בדיקת פלורה ורגישות לאנטיביוטיקה). כדי לרשום טיפול אנטיבקטריאלי לפני קבלת תוצאות מחקר בקטריולוגי, מיקרוסקופיית ליחה עם צביעת גראם מועילה. בדרך כלל, החמרה של תהליך זיהומי ודלקתי בסמפונות נגרמת לא על ידי גורם זיהומי אחד, אלא על ידי שילוב של חיידקים שלעתים קרובות עמידים לרוב התרופות. לעתים קרובות, פלורה גראם-שלילית וזיהום מיקופלזמה הם בין הפתוגנים.

הבחירה הנכונה של אנטיביוטיקה לברונכיט כרונית נקבעת על ידי הגורמים הבאים:

• ספקטרום מיקרוביאלי של זיהום;
• רגישות של הגורם המדבק לזיהום;
• פיזור וחדירה של האנטיביוטיקה לכיח, לרירית הסימפונות, לבלוטות הסימפונות ולפרנכימה של הריאות;
• ציטוקינטיקה, כלומר היכולת של התרופה להצטבר בתוך התא (זה חשוב לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי "גורמים זיהומיים תוך-תאיים" - כלמידיה, לגיונלה).

יו. ב. בלוסוב ואחרים (1996) מספקים את הנתונים הבאים על האטיולוגיה של ברונכיט כרונית חריפה והחמרה שלה:

• המופילוס אינפלואנזה 50%
• סטרפטוקוקוס פנאומיאה 14%
• פסאודומונס אירוגינוזה 14%
• מורקסלה (נייזריה או ברנהמלה) קטארליס 17%
• סטפילוקוקוס אאורוס 2%
• 3% אחרים

לדברי יו. נוביקוב (1995), הפתוגנים העיקריים בהחמרות ברונכיט כרונית הם:

• Streptococcus pneumoniae 30.7%
• המופילוס אינפלואנזה 21%
• סטר. המוליטוס 11%
• סטפילוקוקוס אאורוס 13.4%
• פסאודומונס אירוגינוזה 5%
• מיקופלזמה 4.9%
• פתוגן לא מזוהה 14%

לעתים קרובות למדי, בברונכיט כרונית, מתגלה זיהום מעורב: מורקסלה קטיירהאליס + המופילוס אינפלואנזה.

לפי ZV Bulatova (1980), שיעור הזיהום המעורב בהחמרה של ברונכיט כרונית הוא כדלקמן:

• חיידקים ומיקופלזמה - ב-31% מהמקרים;
• חיידקים ווירוסים - ב-21% מהמקרים;
• חיידקים, נגיפי מיקופלזמה - ב-11% מהמקרים.

גורמים זיהומיים משחררים רעלים (לדוגמה, H. influenzae - פפטידגליקנים, ליפולאויגוסכרידים; Str. pneumoniae - פנאומוליזין; P. aeruginosae - פיוציאנין, רמנוליפידים), אשר פוגעים באפיתל הריסים, מאטים את תנודות הריסים ואף גורמים למוות של האפיתל הסימפונות.

בעת מתן טיפול אנטיבקטריאלי לאחר קביעת סוג הפתוגן, נלקחים בחשבון הנסיבות הבאות.

H. influenzae עמיד לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם (פניצילין ואמפיצילין), וזאת בשל ייצור האנזים TEM-1, אשר הורס אנטיביוטיקה זו. אריתרומיצין אינו פעיל גם כנגד H. influenzae.

לאחרונה דווח על התפשטות משמעותית של זני Str. pneumoniae עמידים לפניצילין ולאנטיביוטיקה בטא-לקטמית רבה אחרת, למקרולידים ולטטרציקלין.

M. catarrhal הוא פלורה ספרופיטית רגילה, אך לעיתים קרובות יכולה לגרום להחמרה של ברונכיט כרונית. מאפיין של מורקסלה הוא יכולתה הגבוהה להידבק לתאי אורופרינגהאל, וזה אופייני במיוחד לאנשים מעל גיל 65 עם ברונכיט חסימתית כרונית. מורקסלה היא לרוב הגורם להחמרה של ברונכיט כרונית באזורים עם זיהום אוויר גבוה (מרכזי תעשיות המתכת והפחם). כ-80% מזני מורקסלה מייצרים בטא-לקטמאזות. תכשירים משולבים של אמפיצילין ואמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית וסולבקטם אינם תמיד פעילים כנגד זני מורקסלה המייצרים בטא-לקטמאז. פתוגן זה רגיש לספטרים, בקטרים, ביספטול, והוא גם רגיש מאוד ל-4-פלואורוקינולונים ולאריתרומיצין (עם זאת, 15% מזני מורקסלה אינם רגישים אליו).

במקרה של זיהום מעורב (מורקסלה + המופילוס אינפלואנזה) המייצרים β-לקטמאזות, אמפיצילין, אמוקסיצילין וצפלוספורינים (צפטריאקסון, צפורוקסים, צפקלור) עשויים לא להיות יעילים.

בבחירת אנטיביוטיקה לחולים עם החמרה של ברונכיט כרונית, ניתן להשתמש בהמלצותיו של פ. וילסון (1992). הוא מציע לזהות את קבוצות החולים הבאות, ובהתאם, קבוצות של אנטיביוטיקה.

• קבוצה 1 - אנשים בריאים בעבר עם ברונכיט פוסט-ויראלית. לחולים אלו יש בדרך כלל כיח צמיג ומוגלתי, אנטיביוטיקה אינה חודרת היטב לרירית הסימפונות. יש להמליץ לקבוצת חולים זו לשתות הרבה נוזלים, ליטול מכייחים וחליטות צמחים בעלות תכונות חיידקיות. עם זאת, אם אין השפעה, משתמשים באנטיביוטיקה כגון אמוקסיצילין, אמפיצילין, אריתרומיצין ומקרולידים אחרים, וטטרציקלינים (דוקסיציקלין).
• קבוצה 2 - חולים עם ברונכיט כרונית, מעשנים. אותן המלצות חלות עליהם כמו על אנשים בקבוצה 1.
• קבוצה 3 - חולים עם ברונכיט כרונית עם מחלות סומטיות קשות במקביל וסבירות גבוהה לנוכחות צורות עמידות של פתוגנים (מורקסלה, חיידק המופיל). לקבוצה זו מומלץ להשתמש בצפלוספורינים יציבים לבטא-לקטמאז (צפקלור, צפיקסים), פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין וכו'), אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית.
• קבוצה 4 - חולים עם ברונכיט כרונית עם ברונכיאקטזיס או דלקת ריאות כרונית, המפרישה כיח מוגלתי. משתמשים באותן תרופות שהומלצו לחולים בקבוצה 3, וכן אמפיצילין בשילוב עם סולבקטם. בנוסף, מומלץ טיפול ניקוז אקטיבי ופיזיותרפיה. בברונכיאקטזיס, הפתוגן הנפוץ ביותר שנמצא בסמפונות הוא Haemophylus influenzae.

אצל חולים רבים עם ברונכיט כרונית, החמרה של המחלה נגרמת על ידי כלמידיה, לגיונלה ומיקופלזמה.

במקרים אלה, מקרולידים, ובמידה פחותה, דוקסיציקלין, פעילים ביותר. ראויים לציון במיוחד המקרולידים היעילים ביותר אוזיתרומיצין (סומד) ורוקסיתרומיצין (רוליד), רובאמיצין (ספירמיצין). לאחר מתן דרך הפה, תרופות אלו חודרות היטב למערכת הסימפונות, נשארות ברקמות למשך זמן רב בריכוז מספיק, ומצטברות בנויטרופילים פולימורפונוקלריים ובמקרופאגים אלוואולריים. פגוציטים מעבירים תרופות אלו לאתר התהליך הזיהומי והדלקתי. רוקסיתרומיצין (רוליד) נרשם במינון של 150 מ"ג פעמיים ביום, אזיתרומיצין (סומד) - 250 מ"ג פעם ביום, רובאמיצין (ספירמיצין) - 3 מיליון יחב"ל 3 פעמים ביום דרך הפה. משך הטיפול הוא 5-7 ימים.

בעת מתן אנטיביוטיקה, יש לקחת בחשבון את הסבילות האישית לתרופות, זה נכון במיוחד לגבי פניצילין (אין לרשום אותו לתסמונת ברונכוספמודית חמורה).

אנטיביוטיקה בתרסיסים נמצאת בשימוש נדיר כיום (תרסיס אנטיביוטי יכול לעורר ברונכוספזם, בנוסף, ההשפעה של שיטה זו אינה גדולה). לרוב, אנטיביוטיקה משמשת באופן פנימי ופרנטרלי.

כאשר מתגלה פלורת קוקוס גראם-חיובית, הטיפול היעיל ביותר הוא באמצעות פניצילין חצי-סינתטי, בעיקר משולבים (אמפיוקס 0.5 גרם 4 פעמים ביום תוך שרירית או דרך הפה), או צפלוספורינים (קפזול, צפלקסין, קלפורן 1 גרם פעמיים ביום תוך שרירית), עם פלורת קוקוס גראם-שלילית - אמינוגליקוזידים (גנטמיצין 0.08 גרם פעמיים ביום תוך שרירית או אמיקצין 0.2 גרם פעמיים ביום תוך שרירית), קרבניצילין (1 גרם תוך שרירית 4 פעמים ביום) או צפלוספורינים מהדור האחרון (פורטום 1 גרם 3 פעמים ביום תוך שרירית).

במקרים מסוימים, אנטיביוטיקה רחבת טווח, מקרולידים (אריתרומיצין 0.5 גרם 4 פעמים ביום דרך הפה, אולנדומיצין 0.5 גרם 4 פעמים ביום דרך הפה או תוך שרירית, אריציקלין - שילוב של אריתרומיצין וטטרציקלין - בכמוסות של 0.25 גרם, 2 כמוסות 4 פעמים ביום דרך הפה), טטרציקלינים, במיוחד תרופות בשחרור מושהה (מטציקלין או רונדומיצין 0.3 גרם פעמיים ביום דרך הפה, דוקסיציקלין או ויברמיצין בכמוסות של 0.1 גרם פעמיים ביום דרך הפה) עשויים להיות יעילים.

לפיכך, על פי תפיסות מודרניות, תרופות קו ראשון בטיפול בהחמרה של ברונכיט כרונית הן אמפיצילין (אמוקסיצילין), כולל בשילוב עם מעכבי בטא-לקטמאז (חומצה קלוולנית אוגמנטין, אמוקסיקלב או סולבקטם אונזין, סולאצילין), צפלוספורינים דרך הפה מהדור השני או השלישי, תרופות פלואורוקינולונים. אם יש חשד לתפקיד של מיקופלזמות, כלמידיה, לגיונלה בהחמרה של ברונכיט כרונית, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה של מקרולידים (במיוחד אזיתרומיצין - סומאמד, רוקסיתרומיצין - רוליד) או טטרציקלינים (דוקסיציקלין וכו'). שימוש משולב במקרולידים וטטרציקלינים אפשרי גם כן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תרופות סולפנילאמיד לטיפול בברונכיט כרונית

תרופות סולפנילאמיד נמצאות בשימוש נרחב במקרים חריפים של ברונכיט כרונית. יש להן פעילות כימותרפית כנגד פלורה גרם-חיובית ולא שלילית. בדרך כלל רושמות תרופות בשחרור מושהה.

ביספטול בטבליות של 0.48 גרם. נלקח דרך הפה, 2 טבליות 2 פעמים ביום.

סולפטון בטבליות של 0.35 גרם. ביום הראשון, נרשמות 2 טבליות בבוקר ובערב, בימים שלאחר מכן, טבליה אחת בבוקר ובערב.

סולפמונומתוקסין בטבליות של 0.5 גרם. ביום הראשון, נרשמים 1 גרם בבוקר ובערב, בימים הבאים, 0.5 גרם בבוקר ובערב.

סולפדימתוקסין ניתן באותו אופן כמו סולפמונומתוקסין.

לאחרונה, נקבעה השפעה שלילית של סולפונמידים על תפקוד האפיתל המרוסס.

תרופות ניטרופורן

לתרופות ניטרופורן יש ספקטרום פעולה רחב. פוראזולידון ניתן בעיקר במינון של 0.15 גרם 4 פעמים ביום לאחר הארוחות. מטרונידזול (טריכופולום), תרופה בעלת ספקטרום פעולה רחב, יכולה לשמש גם בטבליות של 0.25 גרם 4 פעמים ביום.

חומרים אנטיספטיים

מבין חומרי חיטוי רחבי טווח, דיאוקסידין ופורצילין ראויים לתשומת הלב הרבה ביותר.

דיאוקסידין (תמיסה של 0.5% של 10 ו-20 מ"ל למתן תוך ורידי, תמיסה של 1% באמפולות של 10 מ"ל למתן חלל ואנדוברונכיאלי) היא תרופה בעלת פעולה אנטיבקטריאלית רחבה. 10 מ"ל של תמיסה של 0.5% ב-10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ניתנים באיטיות תוך ורידי. דיאוקסידין נמצא בשימוש נרחב גם בצורת שאיפות אירוסול - 10 מ"ל של תמיסה של 1% לכל שאיפה.

[ 12 ], [ 13 ]

תכשירים פיטונסידליים

בין חומרי הדברה נמנים כלורופיליפט, תכשיר העשוי מעלי אקליפטוס בעל השפעה אנטי-סטפילוקוקלית בולטת. תמיסת אלכוהול 1% נלקחת דרך הפה, 25 טיפות 3 פעמים ביום. ניתן לתת אותה דרך הווריד באיטיות, 2 מ"ל של תמיסה 0.25% ב-38 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית סטרילית.

פיטוניצידים כוללים גם שום (בשאיפה) או נלקח דרך הפה.

תברואה אנדוברונכיאלית

חיטוי אנדוברונכיאלי מבוצע באמצעות עירויים אנדוטרכאליים ופיברוברונכוסקופיה. עירויים אנדוטרכאליים באמצעות מזרק גרון או צנתר גומי הם השיטה הפשוטה ביותר לחיטוי אנדוברונכיאלי. מספר העירויים נקבע על פי יעילות ההליך, כמות הליחה וחומרת המוגלות שלה. בדרך כלל, מוחדרים תחילה לקנה הנשימה 30-50 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית המחוממת ל-37 מעלות צלזיוס. לאחר כיוח הליחה, ניתנים חומרי חיטוי:

• תמיסת פורצילין 1:5000 - במנות קטנות של 3-5 מ"ל במהלך שאיפה (50-150 מ"ל בסך הכל);
• תמיסת דיאוקסידין - תמיסה של 0.5%;
• מיץ קלנצ'ו מדולל ביחס של 1:2;
• אם קיימים ברונכואקזות, ניתן לתת 3-5 מ"ל של תמיסת אנטיביוטיקה.

ברונכוסקופיה סיבית תחת הרדמה מקומית יעילה גם כן. לחיטוי עץ הסימפונות משתמשים בתמיסות הבאות: תמיסת פורצילין 1:5000; תמיסת פורגין 0.1%; תמיסת ריבנול 1%; תמיסת כלורופיליפט 1% בדילול 1:1; תמיסת דימקסיד.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אירוסותרפיה

טיפול אירוסולי עם פיטונסידים וחומרים אנטיספטיים יכול להתבצע באמצעות משאפי אולטרסאונד. הם יוצרים אירוסולים אחידים בעלי גודל חלקיקים אופטימלי החודרים לחלקים ההיקפיים של עץ הסימפונות. השימוש בתרופות בצורת אירוסולים מבטיח ריכוז מקומי גבוה ופיזור אחיד של התרופה בעץ הסימפונות. בעזרת אירוסולים ניתן לשאוף חומרים אנטיספטיים כמו פורצילין, ריבנול, כלורופיליפט, מיץ בצל או שום (מדולל בתמיסת נובוקאין 0.25% ביחס של 1:30), חליטת אשוח, עיבוי עלי לינגונברי, דיאוקסידין. לאחר טיפול אירוסולי, מבוצעים ניקוז יציבתי ועיסוי רטט.

בשנים האחרונות, הומלץ תכשיר האירוסול ביופרוקסוקובטל לטיפול בברונכיט כרונית. הוא מכיל רכיב פעיל אחד, פוסאפונגין, תכשיר ממקור פטרייתי בעל השפעות אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות. פוסאנפונגין פעיל בעיקר נגד קוקוס גרם-חיובי (סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, פנאומוקוקים), כמו גם נגד מיקרואורגניזמים תוך תאיים (מיקופלזמה, לגיונלה). בנוסף, יש לו פעילות אנטי-פטרייתית. לדברי ווייט (1983), ההשפעה האנטי-דלקתית של פוסאפונגין קשורה לדיכוי ייצור רדיקלים של חמצן על ידי מקרופאגים. ביופרוקס משמש בצורת שאיפות במינון - 4 נשימות כל 4 שעות במשך 8-10 ימים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות

שחזור או שיפור של תפקוד הניקוז של הסמפונות הוא בעל חשיבות רבה, שכן הוא מקדם את תחילת ההפוגה הקלינית. בחולים עם ברונכיט כרונית, מספר התאים היוצרים ריר והליח בסמפונות עולה, אופיו משתנה, הוא הופך צמיג וסמיך יותר. כמות גדולה של ליחה ועלייה בצמיגותו משבשות את תפקוד הניקוז של הסמפונות, את יחסי האוורור-פרפוזיה, מפחיתות את פעילות מערכת ההגנה הסימפונית-ריאתית המקומית, כולל תהליכים אימונולוגיים מקומיים.

כדי לשפר את תפקוד הניקוז של הסמפונות, משתמשים במכייחים, ניקוז יציבתי, מרחיבי ברונכודילטורים (בנוכחות תסמונת ברונכוספסטית) ועיסוי.

מכייחים, צמחי מרפא

על פי הגדרת BE Votchal, מכייחים הם חומרים המשנים את תכונות הליחה ומקלים על פריקתה.

אין סיווג מקובל של מכייחים. מומלץ לסווג אותם לפי מנגנון פעולה (VG Kukes, 1991).

סיווג של מכייחים

1. אמצעים המקדמים כייוח:
   • תרופות הפועלות באופן רפלקסיבי;
   • תרופות ספיגה.
2. תרופות מוקוליטיות (או סקרולטיות):
   • תרופות פרוטאוליטיות;
   • נגזרות חומצות אמינו עם קבוצת SH;
   • מוקורווולטורים.
3. מחזירי לחות של הפרשות ריריות.

ליחה מורכבת מהפרשות סימפונות ורוק. בדרך כלל, להרכב הריר הסימפונות יש את הדברים הבאים:

• מים עם יוני נתרן, כלור, זרחן וסידן מומסים (89-95%); עקביות הליחה תלויה בתכולת המים, החלק הנוזלי של הליחה נחוץ לתפקוד תקין של הובלת רירית;
• תרכובות מקרומולקולריות בלתי מסיסות (גליקופרוטאינים בעלי מולקולות גבוהות ונמוכות, ניטרליים וחומציים - מוקינים), הקובעות את אופי הצמיגות של ההפרשה - 2-3%;
• חלבוני פלזמה מורכבים - אלבומינים, גליקופרוטאינים בפלזמה, אימונוגלובולינים של מחלקות A, G, E;
• אנזימים אנטי-פרוטאוליטיים - 1-אנטיכימוטרילזין, 1-α-אנטיטריפסין;
• ליפידים (0.3-0.5%) - פוספוליפידים של חומר פעיל שטח מהנאדיות והברונכיולות, גליצרידים, כולסטרול, חומצות שומן חופשיות.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

מרחיבי סימפונות לטיפול בברונכיט כרונית

מרחיבי סימפונות משמשים לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית.

ברונכיט חסימתית כרונית היא דלקת כרונית מפושטת ולא אלרגית של הסמפונות, המובילה לפגיעה הדרגתית באוורור הריאתי ובחילוף גזים מסוג חסימה ומתבטאת בשיעול, קוצר נשימה וייצור כיח שאינם קשורים לנזק לאיברים ומערכות אחרים (קונצנזוס על ברונכיט חסימתית כרונית של הקונגרס הרוסי של רופאי ריאות, 1995). ככל שברונכיט חסימתית כרונית מתקדמת, מתפתחת אמפיזמה ריאתית, שבין הגורמים לה תשישות ופגיעה בייצור מעכבי פרוטאז.

המנגנונים העיקריים של חסימת הסימפונות:

• ברונכוספזם;
• בצקת דלקתית, חדירת דופן הסימפונות במהלך החמרה של המחלה;
• היפרטרופיה של שרירי הסימפונות;
• היפרקריניה (כמות מוגברת של כיח) ודיסקריניה (שינוי בתכונות הריאולוגיות של הכיח, הוא הופך צמיג, סמיך);
• קריסת ברונכיות קטנות במהלך נשיפה עקב ירידה בתכונות האלסטיות של הריאות;
• פיברוזיס של דופן הסימפונות, מחיקת לומן שלהם.

מרחיבי סימפונות משפרים את סבילות הסימפונות על ידי ביטול ברונכוספזם. בנוסף, מתילקסנטינים ואגוניסטים של בטא 2 מגרים את תפקוד האפיתל המרוסס ומגבירים את הפרשת הכיח.

מרחיבי סימפונות נקבעים תוך התחשבות במקצבים היומיים של פתיחות הסימפונות. כמרחיבי סימפונות משמשים סוכנים סימפטומימטיים (ממריצים של קולטני בטא-אדרנרגיים), תרופות אנטיכולינרגיות, נגזרות פורין (מעכבי פוספודיאסטראז) - מתילקסנטינים.

חומרים סימפטומימטיים מגרים קולטנים בטא-אדרנרגיים, מה שמוביל לעלייה בפעילות אדניל ציקלאז, הצטברות של cAMP ולאחר מכן אפקט מרחיב סימפונות. השתמשו באפדרין (מגרה קולטנים בטא-אדרנרגיים, המספק הרחבת סימפונות, כמו גם קולטנים אלפא-אדרנרגיים, המפחיתים נפיחות ברירית הסימפונות) 0.025 גרם 2-3 פעמים ביום, תרופת משולבת תאופדרין 1/2 טבליה 2-3 פעמים ביום, ברונכוליטין (תרופה משולבת, 125 גרם ממנה מכילים גלאוצין 0.125 גרם, אפדרין 0.1 גרם, שמן מרווה וחומצת לימון 0.125 גרם כל אחד) כף אחת 4 פעמים ביום. ברונכוליטין גורם להשפעה מרחיבה סימפונות, נוגדת שיעול ומכייחת.

חשוב במיוחד לרשום אפדרין, תאופדרין וברונכוליטין בשעות הבוקר המוקדמות, שכן זהו הזמן שבו חסימת הסימפונות מגיעה לשיאה.

בעת טיפול בתרופות אלו, תופעות לוואי אפשריות הקשורות לגירוי של קולטני בטא 1 (טכיקרדיה, אקסטראסיסטולה) ואלפא-אדרנרגיים (יתר לחץ דם עורקי).

בהקשר זה, תשומת הלב הגדולה ביותר ניתנת לסטימולנטים סלקטיביים של בטא 2-אדרנרגיים (מגרים באופן סלקטיבי קולטני בטא 2-אדרנרגיים וכמעט ואין להם השפעה על קולטני בטא 1-אדרנרגיים). בדרך כלל משתמשים בסולבוטמול, טרבוטלין, ונטולין, ברוטק, וגם אסטמופנט, הממריץ הסלקטיבי חלקית של בטא 2. תרופות אלו משמשות בצורת אירוסולים מדודים, 1-2 שאיפות 4 פעמים ביום.

עם שימוש ממושך בתרופות ממריצות קולטני בטא-אדרנרגיות, מתפתחת טכיפילקסיס - ירידה ברגישות הסמפונות אליהם וירידה בהשפעה, המוסברת על ידי ירידה במספר הקולטנים בטא2-אדרנרגיים על קרומי השרירים החלקים של הסמפונות.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש ממריצים ארוכי טווח של בטא 2-אדרנרגיים (משך הפעולה כ-12 שעות) - סלמטרול, פורטמול בצורת אירוסולים במינון 1-2 שאיפות 2 פעמים ביום, ספירופנט 0.02 מ"ג 2 פעמים ביום דרך הפה. תרופות אלו נוטות פחות לגרום לטכיפילקסיס.

נגזרות פורין (מתילקסנטינים) מעכבות פוספודיאסטראז (זה מקדם את הצטברות ה-cAMP) וקולטני אדנוזין של הסמפונות, מה שגורם להרחבת הסימפונות.

במקרה של חסימה חמורה של הסימפונות, אופילין נקבע במינון של 10 מ"ל של תמיסה 2.4% ב-10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תוך ורידי באיטיות רבה. תוך ורידי בטפטוף להארכת פעולתו - 10 מ"ל של תמיסת אופילין 2.4% ב-300 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית.

במקרה של חסימה כרונית של הסימפונות, ניתן להשתמש בתכשירים של אופילין בטבליות של 0.15 גרם 3-4 פעמים ביום דרך הפה לאחר הארוחות או בצורת תמיסות אלכוהול, הנספגות טוב יותר (אופילין - 5 גרם, אלכוהול אתילי 70% - 60 גרם, מים מזוקקים - עד 300 מ"ל, יש ליטול 1-2 כפות 3-4 פעמים ביום).

מעניינים במיוחד תכשירים של תאופילין לטווח ארוך הפועל למשך 12 שעות (פעמיים ביום) או 24 שעות (פעם ביום). תיאדור, תיאולונג, תיאובילונג, תיאוטרד ניתנים במינון של 0.3 גרם פעמיים ביום. יוניפילין מבטיח רמה אחידה של תאופילין בדם לאורך כל היום וניתן במינון של 0.4 גרם פעם ביום.

בנוסף להשפעה המרחיבה את הסימפונות, תיאופילין בשחרור מושהה גורם גם להשפעות הבאות בחסימת הסימפונות:

• להפחית את הלחץ בעורק הריאה;
• לעורר פינוי רירי;
• לשפר את התכווצות הסרעפת ושרירי נשימה אחרים;
• לעורר את שחרור הגלוקוקורטיקואידים על ידי בלוטות יותרת הכליה;
• בעלי השפעה משתנת.

המינון היומי הממוצע של תאופילין ללא מעשנים הוא 800 מ"ג, למעשנים - 1100 מ"ג. אם המטופל לא נטל בעבר תכשירי תאופילין, יש להתחיל את הטיפול במינונים קטנים יותר, ולהגדיל אותם בהדרגה (לאחר 2-3 ימים).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

חומרים אנטיכולינרגיים

משתמשים בתרופות אנטיכולינרגיות היקפיות מסוג M; הן חוסמים קולטני אצטילכולין ובכך מקדמות הרחבת סימפונות. עדיפות ניתנת לצורות שאיפה של אנטיכולינרגיות.

הטיעונים בעד שימוש נרחב יותר בתרופות אנטיכולינרגיות בברונכיט חסימתית כרונית הם הנסיבות הבאות:

• תרופות אנטיכולינרגיות גורמות להרחבת סימפונות באותה מידה כמו תרופות ממריצות בטא-2-אדרנרגיות, ולפעמים אף בצורה בולטת יותר;
• יעילותם של תרופות אנטיכולינרגיות אינה פוחתת גם עם שימוש ממושך;
• עם העלייה בגיל המטופל, כמו גם עם התפתחות אמפיזמה ריאתית, מספר הקולטנים בטא2-אדרנרגיים בסמפונות פוחת בהדרגה, וכתוצאה מכך, יעילותם של ממריצים של קולטני בטא2-אדרנרגיים פוחתת, בעוד שרגישות הסמפונות להשפעה המרחיבה של תרופות אנטיכולינרגיות נשארת.

איפרטרופיום ברומיד (Atrovent) משמש - בצורת תרסיס מדוד 1-2 שאיפות 3 פעמים ביום, אוקסיטרופיום ברומיד (Oxyvent, Ventilate) - תרופה אנטיכולינרגית ארוכת טווח, הניתנת במינון של 1-2 שאיפות 2 פעמים ביום (בדרך כלל בבוקר ולפני השינה), אם אין השפעה - 3 פעמים ביום. התרופות כמעט נטולות תופעות לוואי. הן מציגות אפקט מרחיב סימפונות לאחר 30-90 דקות ואינן מיועדות להקלה על התקף חנק.

ניתן לרשום תרופות אנטיכולינרגיות (בהיעדר אפקט מרחיבי סימפונות) בשילוב עם ממריצים בטא-2-אדרנרגיים. השילוב של אטרוונט עם הממריץ בטא-2-אדרנרגי פנוטרול (ברוטק) זמין בצורת ברודואל אירוסול במינון, המשמש 1-2 מנות (1-2 שאיפות) 3-4 פעמים ביום. השימוש בו זמנית באנטיכולינרגיות ובאגוניסטים בטא-2 משפר את יעילות הטיפול מרחיבי הסימפונות.

בברונכיט חסימתית כרונית, יש צורך לבחור באופן אינדיבידואלי טיפול בסיסי עם תרופות מרחיבות סימפונות בהתאם לעקרונות הבאים:

• להשגת הרחבת סימפונות מקסימלית לאורך היום, נבחר טיפול בסיסי תוך התחשבות במקצבים היומיים של חסימת הסימפונות;
• בבחירת טיפול בסיסי, הם מונחים על ידי קריטריונים סובייקטיביים ואובייקטיביים כאחד ליעילות מרחיבי סימפונות: נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת או קצב זרימת שיא בנשיפה בליטר/דקה (נמדד באמצעות מד זרימת שיא אישי);

במקרה של חסימה בינונית של הסימפונות, ניתן לשפר את פתיחות הסימפונות באמצעות התרופה המשולבת תאופילין (אשר, יחד עם רכיבים אחרים, כוללת תאופילין, בלדונה, אפדרין) 1/2, טבליה אחת 3 פעמים ביום או על ידי נטילת אבקות מההרכב הבא: אפדרין 0.025 גרם, פלטיפימין 0.003 גרם, אאופילין 0.15 גרם, פפאברין 0.04 גרם (אבקה אחת 3-4 פעמים ביום).

מומלץ לבצע את הטקטיקות הבאות לטיפול בברונכיט חסימתית כרונית.

תרופות קו ראשון הן איפרטרטום ברומיד (אטרובנט) או אוקסיטרופיום ברומיד; אם אין השפעה מטיפול באנטיכולינרגיות בשאיפה, מוסיפים ממריצים של קולטני בטא 2-אדרנרגיים (פנוטרול, סלבוטמול וכו') או משתמשים בתרופה המשולבת ברודואל. בעתיד, אם אין השפעה, מומלץ להוסיף באופן רציף תיאופילין ממושך לשלבים הקודמים, לאחר מכן צורות שאיפות של גלוקוקורטיקואידים (אינגקורט (פלוניסוליד המיהידראט) הוא היעיל והבטוח ביותר; אם הוא אינו זמין, משתמשים בבקוטייד, ולבסוף, אם שלבי הטיפול הקודמים אינם יעילים, משתמשים בקורסים קצרים של גלוקוקורטיקואידים דרך הפה. OV Aleksandrov ו-ZV Vorobyova (1996) רואים את התוכנית הבאה כיעילה: פרדניזולון נקבע עם עלייה הדרגתית במינון ל-10-15 מ"ג במשך 3 ימים, לאחר מכן המינון שהושג משמש במשך 5 ימים, ולאחר מכן הוא מופחת בהדרגה במשך 3-5 ימים. לפני שלב מרשם הגלוקוקורטיקואידים, מומלץ להוסיף תרופות אנטי דלקתיות (Intal, Tayled) למרחיבי סימפונות, אשר מפחיתות נפיחות של דופן הסימפונות וחסימה של הסימפונות.

מתן גלוקוקורטיקואידים דרך הפה אינו רצוי כמובן, אך במקרים של חסימה חמורה של הסימפונות בהיעדר השפעת הטיפול מרחיבי הסימפונות הנ"ל, ייתכן שיהיה צורך להשתמש בהם.

במקרים אלה, עדיף להשתמש בתרופות קצרות טווח, כלומר פרדניזולון, אורבזון, יש לנסות להשתמש במינונים יומיים קטנים (3-4 טבליות ביום) לזמן קצר (7-10 ימים), ולאחר מכן לעבור למינוני תחזוקה, אותם מומלץ לרשום בבוקר באופן לסירוגין (מינון תחזוקה כפול כל יומיים). ניתן להחליף חלק ממינון התחזוקה בשאיפת בקוטיד, אינגאקורט.

מומלץ לבצע טיפול מובחן בברונכיט חסימתית כרונית בהתאם למידת הפגיעה בתפקוד הנשימה החיצונית.

ישנן שלוש דרגות חומרה של ברונכיט חסימתית כרונית בהתאם לנפח הנשיפה הכפוי בשנייה הראשונה (FEV1):

• קל - FEV1 שווה או פחות מ-70%;
• ממוצע - FEV1 בטווח של 50-69%;
• חמור - FEV1 פחות מ-50%.

ניקוז מיקום

ניקוז תנוחתי (postural) הוא שימוש בתנוחת גוף מסוימת לצורך כיח טוב יותר. ניקוז תנוחתי מבוצע בחולים עם ברונכיט כרונית (במיוחד בצורות מוגלתיות) עם רפלקס שיעול מופחת או כיח צמיג מדי. מומלץ גם לאחר עירויים אנדוטרכאליים או הכנסת חומרים מכייחים בצורת תרסיס.

זה מבוצע פעמיים ביום (בוקר וערב, אך ניתן לעשות זאת לעתים קרובות יותר) לאחר נטילה ראשונית של מרחיבי סימפונות ומכייחים (בדרך כלל עירוי של תרמופסיס, קולטספוט, רוזמרין בר, פלנטיין), וכן תה טיליה חם. לאחר 20-30 דקות, המטופל נוקט לסירוגין בתנוחות המקדמות ריקון מקסימלי של כיח מקטעים מסוימים של הריאות תחת פעולת כוח הכבידה ו"זרימה" לאזורי הרפלקסוגניים של השיעול. בכל תנוחה, המטופל מבצע תחילה 4-5 תנועות נשימה עמוקות ואיטיות, שאיפת אוויר דרך האף ונשיפה דרך שפתיים קפוצות; לאחר מכן, לאחר נשימה עמוקה ואיטית, הוא משתעל 3-4 פעמים, 4-5 פעמים. תוצאה טובה מושגת על ידי שילוב תנוחות ניקוז עם שיטות שונות של רטט של החזה מעל הקטעים המנוקזים או דחיסה שלו עם נשיפה על ידיים, עיסוי, הנעשה במרץ מספיק.

ניקוז יציבתי אינו מומלץ במקרים של המופטיזיס, פנאומוטורקס, או קוצר נשימה משמעותי או ברונכוספזם המתרחשים במהלך ההליך.

עיסוי לברונכיט כרונית

עיסוי הוא חלק מהטיפול המורכב בברונכיט כרונית. הוא מקדם כיוח ויש לו אפקט מרגיע של הסימפונות. נעשה שימוש בעיסוי קלאסי, סגמנטלי ועיסוי נקודתי. סוג העיסוי האחרון יכול לגרום לאפקט מרגיע משמעותי של הסימפונות.

טיפול בהפרין

הפרין מונע דה-גרנולציה של תאי מאסט, מגביר את פעילותם של מקרופאגים אלוואולריים, בעל השפעה אנטי-דלקתית, אנטי-רעילה ומשתן, מפחית יתר לחץ דם ריאתי ומקדם כייח.

האינדיקציות העיקריות להפרין בברונכיט כרונית הן:

• נוכחות של חסימה הפיכה של הסימפונות;
• יתר לחץ דם ריאתי;
• אי ספיקת נשימה;
• תהליך דלקתי פעיל בסמפונות;
• ICE-סיוודרום;
• עלייה משמעותית בצמיגות הכיח.

הפרין ניתן במינון של 5000-10,000 יחידות בינלאומיות (IU) 3-4 פעמים ביום מתחת לעור הבטן. התרופה אסורה במקרה של תסמונת דימומית, המופטיזיס וכיב פפטי.

משך הטיפול בהפרין הוא בדרך כלל 3-4 שבועות, ולאחר מכן הפסקה הדרגתית על ידי הפחתת המינון החד פעמי.

שימוש בקלציטונין

בשנת 1987, הציעה VV Namestnikova לטפל בברונכיט כרונית באמצעות קולציטרין (קלציטרין הוא צורה רפואית הניתנת לזריקה של קלציטונין). יש לו השפעה אנטי דלקתית, הוא מעכב את שחרור המתווכים מתאי מאסט ומשפר את פתיחות הסימפונות. הוא משמש לברונכיט כרונית חסימתית בצורת שאיפות אירוסול (1-2 יחידות ב-1-2 מ"ל מים לכל שאיפה אחת). מהלך הטיפול הוא 8-10 שאיפות.

טיפול ניקוי רעלים

למטרות ניקוי רעלים במהלך תקופת החמרה של ברונכיט מוגלתית, מומלץ להשתמש בטפטוף תוך ורידי של 400 מ"ל של המודז (התווית במקרה של אלרגיה חמורה, תסמונת ברונכוספסטית), תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת רינגר, תמיסת גלוקוז 5%. בנוסף, מומלץ לשתות הרבה נוזלים (מיץ חמוציות, מרתח ורד בר, תה טיליה, מיצי פירות).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

תיקון אי ספיקת נשימה

התקדמות ברונכיט חסימתית כרונית ואמפיזמה ריאתית מובילה להתפתחות של אי ספיקת נשימה כרונית, שהיא הסיבה העיקרית להידרדרות באיכות החיים ולמוגבלות של המטופל.

אי ספיקת נשימה כרונית היא מצב של הגוף שבו, עקב נזק למערכת הנשימה החיצונית, שמירה על הרכב גזים תקין של הדם אינה מובטחת, או שהיא מושגת בעיקר על ידי הפעלת מנגנוני פיצוי של מערכת הנשימה החיצונית עצמה, מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הובלת הדם ותהליכים מטבוליים ברקמות.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]