מה גורם לברונכיט כרונית?

המחלה קשורה לגירוי ממושך של הסמפונות על ידי גורמים מזיקים שונים (עישון, שאיפת אוויר מזוהם באבק, עשן, פחמן חד-חמצני, גופרית דו-חמצנית, תחמוצות חנקן ותרכובות כימיות אחרות) וזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה (וירוסים נשימתיים, חיידק פייפר, פנאומוקוקים), מתרחשת בתדירות נמוכה יותר בסיסטיק פיברוזיס, מחסור באלפא 1-אנטיטריפסין. גורמים מועדים הם תהליכים דלקתיים כרוניים ומוגלים בריאות, בדרכי הנשימה העליונות, ירידה בהתנגדות הגוף, נטייה תורשתית למחלות בדרכי הנשימה.

עישון

עישון הוא הגורם האטיולוגי החשוב ביותר לברונכיט כרונית בשל השכיחות המשמעותית של עישון טבק בקרב האוכלוסייה ובשל ההשפעה האגרסיבית הבולטת על מערכת הנשימה ואיברים ומערכות אחרות.

בקרב גברים מעל גיל 10, 35-80% מעשנים (על פי מקורות שונים), בקרב נשים 10-20%. עישון נפוץ בקרב צעירים, במיוחד בקרב בני נוער.

על פי הקונגרס העולמי השביעי לעישון ובריאות בשנת 1990, עישון היה סיבת המוות של 3 מיליון בני אדם.

יותר מ-1900 רכיבים נמצאו בעשן טבק בעלי השפעה רעילה, מוטגנית ומסרטנת (ניקוטין; "זפת" המורכבת מפחמימנים ארומטיים רב-ציקליים בעלי השפעה מסרטנת - בנזופירן, קרסול, פנול; חומרים רדיואקטיביים - פולוניום וכו'; פחמן חד-חמצני; תחמוצת חנקן; אוריתן; ויניל כלוריד; חומצה הידרוציאנית; קדמיום; פורמלדהיד וכו').

מודגשים ההיבטים השליליים הבאים של השפעת העישון על מערכת הסימפונות-ריאה:

• ניקוטין מקיים אינטראקציה עם תחמוצת החנקן, ויוצר N-ניטרוסודמינים, התורמים להתפתחות סרטן;
• אוריתן, בנזפירנים, ויניל כלוריד - הם חומרים מסרטנים. מבין כל החומרים המפורטים, תהליך הביו-טרנספורמציה של בנזפירן נחקר בצורה המשמעותית ביותר - בדרכי הנשימה הוא עובר מטבוליזם על ידי מערכת P450 לתרכובת אפוקסיד, שעוברת שינויים נוספים עם היווצרות אפוקסיד דיהידרודיול ואפוקסיד דיול; לחומרים אלה יש גם השפעה מסרטנת;
• קדמיום הוא מתכת כבדה הגורמת נזק משמעותי לתאי מערכת הסימפונות-ריאה;
• פולוניום-210 מקדם התפתחות סרטן; כיום מאמינים שפולוניום נספג בטבק מהאטמוספרה, זמן מחצית החיים שלו עולה על 138 ימים;
• תפקוד האפיתל המרוסס של הסמפונות וההובלה המוקוסיליארית נפגעים, כלומר תפקוד הניקוז של הסמפונות מצטמצם בחדות; לאחר עישון 15 סיגריות ביום, הפעילות המוטורית של הריסים של האפיתל המרוסס משותקת לחלוטין; ניקוי רירי לקוי תורם להתפתחות זיהום בעץ הסימפונות;
• תחת השפעת רכיבי עשן טבק, התפקוד הפגוציטיים של נויטרופילים ומקרופאגים פוחת;
• רכיבים כימיים של עשן טבק מעוררים את הפעילות הפרוטאוליטית של תוכן הסימפונות עקב עלייה בתכולת הנויטרופילים בו פי 2-3 בהשוואה לנורמה. לויקוציטים נויטרופיליים מייצרים כמות גדולה של האנזים הפרוטאוליטי - נויטרופיל אלסטאז, אשר מקדם את הרס הסיבים האלסטיים של הריאות, דבר המגביר את הסיכון להתפתחות אמפיזמה ריאתית. בנוסף, פעילות פרוטאוליטית גבוהה של ריר הסימפונות פוגעת באפיתל הריסים של הסמפונות;
• תחת השפעת עשן טבק, מתרחשת מטפלזיה של תאי אפיתל ריסים ותאי קלרה (תאי אפיתל לא ריסים), הם הופכים לתאים יוצרי ריר בצורת גביע. תאים מטאפלסטיים יכולים להפוך למבשרים של תאי סרטן;
• עישון מוביל לירידה בתפקוד הפגוציטית של נויטרופילים ומקרופאגים אלוואולריים, וגם פעילות המערכות האנטי-מיקרוביאליות של מקרופאגים פוחתת. מקרופאגים אלוואולריים מבצעים פגוציטים של חלקיקים בלתי מסיסים של עשן טבק (קדמיום, פולוניום וכו'), הציטופלזמה שלהם מקבלת צבע חולי אופייני, והגושים בצבע צהוב עז יותר. שינויים מורפולוגיים אופייניים כאלה במקרופאגים אלוואולריים נחשבים לסמנים ביולוגיים של מעשן; ירידה בפעילות הציטוטוקסית של מקרופאגים אלוואולריים ביחס לתאי גידול נצפתה עקב דיכוי הסינתזה של אינטרפרון וציטוקינים אנטי-צינופלסטיים;
• עישון משבש את הסינתזה והתפקוד של חומר פעיל שטח;
• תפקוד ההגנה של מערכת החיסון (כולל מערכת החיסון הסימפונות-ריאתית המקומית) מצטמצם; מספרם ותפקודם של נוגדני ה-T-killers, אשר בדרך כלל הורגים תאי גידול במחזור הדם ומונעים גרורות שלהם, מצטמצמים משמעותית. כתוצאה משינויים אלה, הסבירות לפתח קרצינומה של הסימפונות עולה בחדות. כיום, קיימים נתונים על הופעת נוגדנים למרכיבים מסוימים של עשן טבק אצל מעשנים ועל היווצרות קומפלקסים חיסוניים שיכולים לגרום לדיכוי התגובה החיסונית לאנטיגנים תלויי T ו-B, לפגוע בלימפוציטים ציטוטוקסיים ולקוטלים טבעיים;
• ידוע כי מקרופאגים אלוואולריים מכילים אנזים הממיר אנגיוטנסין, אשר ממיר אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. תחת השפעת עישון, פעילותו של אנזים זה במקרופאגים אלוואולריים עולה, מה שמוביל לעלייה בסינתזה של אנגיוטנסין II, בעל השפעה חזקה של מכווץ כלי דם, ותורם להיווצרות יתר לחץ דם ריאתי;
• ניקוטין תורם להתפתחות תגובות אלרגיות. עשן טבק נחשב כיום לאלרגן שמגביר את הסינתזה של אימונוגלובולין E, האחראי להתפתחות תגובות אטוניות. תכולת ה-IgE בסרום הדם של מעשנים עולה, דבר המקושר לרגישות לאקסואלרגנים. נקבע כי תכולת ההיסטמין בכיח של מעשנים עולה משמעותית, דבר המקושר לעלייה במספר תאי התורן באפיתל. תהליך הדה-גרנולציה של תאי התורן במהלך העישון משופר משמעותית, מה שמוביל לשחרור היסטמין ומתווכים אחרים של אלרגיה ודלקת, ומגביר את הפוטנציאל להתפתחות ברונכוספזם.

כיום נקבע באופן מהימן כי עישון מוביל להתפתחות של מגוון מחלות ברונכופולמונריות: ברונכיוט כרוני (כולל חסימתי), ברונכיוליטיס מחיקת, אמפיזמה ריאתית, אסתמה, סרטן ריאות ואנומליות ריאתיות אצל ילדים.

על פי מחקרים אפידמיולוגיים, סימנים אופייניים לברונכיט כרונית מופיעים לאחר 15-20 שנות עישון, ולאחר 20-25 שנות עישון מופיעים סיבוכים של ברונכיט חסימתית כרונית - מחלת לב ריאתית ואי ספיקת נשימה. בקרב מעשנים, ברונכיט כרונית מתרחשת פי 2-5 יותר מאשר בקרב לא מעשנים. לעישון יש השפעה שלילית עצומה על מערכת הלב וכלי הדם. כל סיגריה שמעשנת מקצרת את חייו של אדם ב-5.5 דקות, תוחלת החיים הממוצעת של מעשן קצרה ב-15 שנים מזו של לא מעשנים.

ההשפעה השלילית של עשן טבק מתבטאת לא רק בעישון אקטיבי, אלא גם בעישון פסיבי (כלומר, כאשר נמצאים בחדר מעושן ושואפים עשן טבק באופן פסיבי).

שאיפת אוויר מזוהם

נקבע כי שכיחות ברונכיט כרונית בקרב אנשים החיים באזורים עם זיהום אוויר גבוה גבוהה יותר מאשר בקרב אנשים החיים באזורים נקיים מבחינה אקולוגית. זאת בשל העובדה שכאשר שאיפת אוויר מזוהם, אדם שואף מזהמים שונים - חומרים אגרסיביים בעלי אופי ומבנים כימיים שונים הגורמים לגירוי ונזק למערכת הסימפונות-ריאתית. זיהום אוויר מתרחש בדרך כלל כתוצאה משחרור לאטמוספרה של פסולת מייצור תעשייתי מודרני, תוצרי בעירה של סוגים שונים של דלק וגזי "פליטה".

האינדיקטורים העיקריים לזיהום אוויר נחשבים לריכוזים גבוהים של גופרית וחנקן דו-חמצני (SO2, NO2) ועשן. אך בנוסף, אוויר מזוהם עשוי להכיל פחמימנים, תחמוצות חנקן, אלדהידים, ניטרטים ומזהמים אחרים. זיהום אוויר מסיבי חריף - סמוג - יכול להוביל להחמרה חמורה של ברונכיט כרונית. סמוג נוצר כתוצאה מזיהום אוויר מהיר על ידי תוצרי בעירה של דלק, אשר במזג אוויר רגוע מצטברים מתחת לשכבת אוויר חם, אשר במקומות נמוכים ממוקמת מעל שכבת אוויר קר. תחמוצות חנקן וגופרית הכלולים באוויר מתאחדים עם מים ומובילים להיווצרות אדי חומצה גופרתית וחנקתית, ששאיפתם פוגעת משמעותית במערכת הסימפונות-ריאתית.

השפעת הסיכונים התעסוקתיים

סיכונים תעסוקתיים הגורמים להתפתחות ברונכיט כרונית כוללים:

• חשיפה לסוגים שונים של אבק (כותנה, קמח, פחם, מלט, קוורץ, עץ וכו') - מתפתחת ברונכיט "אבק";
• השפעת אדים וגזים רעילים (אמוניה, כלור, חומצות, גופרית דו-חמצנית, פחמן חד-חמצני, פוסגן, אוזון; אדים וגזים הנוצרים במהלך ריתוך בגז וחשמל);
• טמפרטורת אוויר גבוהה או להפך, נמוכה, טיוטות ותכונות שליליות אחרות של המיקרו-אקלים במתקני ייצור ובסדנאות.

גורמים אקלימיים

התפתחות והחמרה של ברונכיט כרונית מקלות על ידי אקלים לח וקר. החמרות מתרחשות בדרך כלל בסתיו, בחורף ובתחילת האביב.

הַדבָּקָה

רוב רופאי הריאות מאמינים כי הגורם הזיהומי הוא משני, ומצטרף מאוחר יותר, כאשר, תחת השפעת הגורמים האטיולוגיים שהוזכרו לעיל, כבר נוצרו תנאים לזיהום עץ הסימפונות. לפיכך, זיהום תורם להחמרה ולהתמשכות של ברונכיט כרונית, ופחות בתדירות הוא הגורם העיקרי להתפתחותה.

יו. ב. בלוסוב ואחרים (1996) מספקים את הנתונים הבאים על האטיולוגיה של ברונכיט כרונית חריפה והחמרה (ארה"ב, 1989):

• המופילוס אינפלואנזה 50%;
• Streptococcus pneumoniae - 14%;
• פסאודומונס אירוגינוזה - 14%;
• מורקסלה (נייסריה או ברנהמלה) קטארליס - 17%;
• סטפילוקוקוס אאורוס - 2%;
• אחרים - 3% מהמקרים.

לדברי יו. נוביקוב (1995), הפתוגנים העיקריים בהחמרות ברונכיט כרונית הם:

• Streptococcus pneumoniae - 30.7%;
• המופילוס אינפלואנזה - 21%;
• סטרפטוקוקוס המוליטיקוס - 11%;
• סטפילוקוקוס אאורוס 13.4%;
• פסאודומונס אירוגינוזה 5%;
• מיקופלזמה - 4.9%;
• פתוגן שלא זוהה - 14% מהמקרים

מהנתונים שהוצגו עולה כי התפקיד המוביל בהחמרת ברונכיט כרונית ממלאים פנאומוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה. לדברי ZV Bulatova (1980), הגורמים להחמרת ברונכיט כרונית הם:

• זיהום מונובירוס - ב-15%;
• זיהום ויראלי מעורב - ב-7%;
• מיקופלזמה ב-35%;
• וירוסים + מיקופלזמה - ב-13%;
• חיידקים - ב-30% מהמקרים

כתוצאה מכך, תפקיד מרכזי שייך לזיהום ויראלי או מיקופלזמה. במקרה של החמרה של ברונכיט מוגלתית, קשרים מיקרוביאליים ממלאים תפקיד משמעותי. לאחר ברונכיט ויראלי, מספר המושבות של Haemophilus influenzae בהפרשת הסימפונות של החולים עולה בחדות.

גורמים זיהומיים מפרישים מספר רעלים הפוגעים באפיתל הריסים של הסמפונות. לפיכך, Haemophilus influenzae מייצר גליקנים פפטידיים בעלי מולקולות נמוכות המאטים את תנודות הריסים, וליפואוליגוסכרידים המקדמים את קילוף האפיתל הריסים. Streptococcus pneumoniae מפריש פנאומוליזין, אשר מאט את תנודות הריסים, גורם לנמק תאים ויוצר חורים בקרום התא. Pseudomonas aeruginosa מייצר פיוציאנין (L-hydroxyphenazine), אשר מאט את תנודות הריסים וגורם למוות תאי עם ייצור של הידרוקסיאנינים פעילים, וגם מייצר רמנוליפידים ההורסים את קרומי התא וגורמים למוות תאי.

ברונכיט חריפה

ברונכיט חריפה, ממושכת וחוזרת שאינה מטופלת עלולה לגרום להתפתחות ברונכיט כרונית בעתיד, במיוחד אצל אנשים הסובלים נטייה לכך ובנוכחות גורמים תורמים.

גורמים גנטיים, נטייה קונסטיטוציונית

גורמים תורשתיים ונטייה חוקתית ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות ברונכיט כרונית. הם תורמים להתפתחות המחלה תחת השפעת הגורמים האטיולוגיים שהוזכרו לעיל, כמו גם בתנאים של תגובתיות אלרגית משתנה של הגוף. עם תורשה עמוסה לברונכיט כרונית, הסיכון לפתח מחלה זו בצאצאים (במיוחד אצל נשים) עולה משמעותית, במיוחד אם האם סובלת מברונכיט כרונית. ישנם דיווחים כי ברונכיט כרונית מתפתחת לרוב אצל אנשים עם הפטוגלובין מסוג I, סוג דם B (III), פגוציטוזה של Rh.

גורמים המשפיעים על התפתחות ברונכיט כרונית

הגורמים הבאים משפיעים על התפתחות ברונכיט כרונית:

• דלקת שקדים כרונית, נזלת, סינוסיטיס, דלקת גרון, עששת;
• הפרעה בנשימה דרך האף מכל סוג שהוא (לדוגמה, נוכחות של פוליפים באף וכו');
• גודש בריאות מכל מקור;
• שימוש לרעה באלכוהול (אלכוהול הנלקח דרך הפה מופרש על ידי רירית הסימפונות ויש לו השפעה מזיקה עליה);
• אי ספיקת כליות כרונית (תוצרי מטבוליזם חנקן המופרשים על ידי רירית הסימפונות גורמים לנזק שלה).