דלקת בלבלב חריפה אצל מבוגרים

דלקת בלבלב חריפה היא דלקת בלבלב (ולפעמים ברקמות שמסביב) הנגרמת על ידי שחרור אנזימי הלבלב המופעלים. הגורמים העיקריים למחלה הם מחלות של דרכי המרה והתעללות כרונית באלכוהול.

מהלך המחלה משתנה מכאב מתון (הקאות בבטן והקאות) לחמור (נמק הלבלב ותהליך דלקתי מערכתי עם הלם וכשל איברים מרובים). האבחנה של "דלקת הלבלב החריף" מבוססת על תסמינים קליניים, קביעת רמות אמילאז וסרום ליפאז בסרום. הטיפול בדלקת הלבלב החריף הוא סימפטומטי, כולל עירוי נוזל IV, משככי כאבים ורעב.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

מה גורם לבלב חריף?

מחלות של דרכי המרה ואלכוהוליזם חשבון עבור יותר מ 80% של גורמים אטיולוגיים של דלקת הלבלב חריפה. 20% הנותרים הוא תוצאה של סיבות שונות אחרות.

המנגנון המדויק של התפתחות של דלקת לבלב ב סוגר חֲסִימָה במקרה של מרת Oddi או microlithiasis (בוצה) לא ברור, אבל זה כנראה נובע לחץ intraductal עלייה. שימוש ארוך טווח באלכוהול (> 100 גרם ליום במשך 3-5 שנים) עלול לגרום למשקעים מואצים של חלבון אנזימי הלבלב בלומן של צינורות הלבלב הקטנים. ההבשלה של צינור עם פקקים אלה חלבון עשוי להיות הגורם להפעלה מוקדמת של אנזימים הלבלב. התעללות באלכוהול בחולים אלה עלולה לגרום לדלקת לבלב חריפה עקב הפעלת אנזימים בלבלב.

מספר קדם נטייה לפנקראטיטיס של מוטציות הוקמו. הראשון הוא מוטציה דומיננטית אוטוזומלית של הגן הטריפסוגני קטיוני, שהוא הגורם לדלקת בלבלב ב -80% מהמקרים; וכך מתחקה ההיסטוריה המשפחתית. במקרים אחרים, למוטציות יש פחות חדירה, ולא תמיד מוקרנות קלינית, מלבד מחקרים גנטיים. הפרעות גנטיות אחראיות על סיסטיק פיברוזיס, מה שמגביר את הסיכון להישנות של דלקת הלבלב החריפה.

ללא קשר האטיולוגיה, אנזימים הלבלב (כולל טריפסין, פוספוליפאז A2 ו elastase) מופעלים ישירות בתוך הבלוטה. אנזימים פוגעים ברקמות, מפעילים משלים ומפעילים את המפל הדלקתי, המייצר ציטוקינים. זה גורם דלקת, נפיחות ולפעמים נמק. עם דלקת הלבלב מתונה, דלקת מוגבלת הלבלב; התמותה היא פחות מ -5%. ב pancreatitis חמורה, יש דלקת ניכרת עם נמק ודימומים בבלוטה תגובה מערכתית דלקתית; שיעור התמותה הוא 10-50%. לאחר 5-7 ימים, רקמת לבלב נמק יכול להיות מזוהה עם זיהום מעיים.

אנזימים מופעלים וציטוקינים הנכנסים לחלל הבטן גורמים לפריטוניטיס כימי ולשקע הנוזל לתוך חלל הבטן; אנזימים הנכנסים לזרם הדם המערכתי גורמים לתגובה דלקתית מערכתית העלולה להוביל לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכישלון בכליות. תופעות מערכתיות הן בעיקר תוצאה של חדירות נימיות מוגברת וירידה בטון כלי הדם. פוספוליפאז A2 הוא האמין לפגוע בקרום של הקשתית של הריאות.

בכ -40% מהחולים, הצטברות של נוזל הלבלב העשיר באנזים ושברי הרקמה נוצרת הן בלבלב והן בסביבתו. בחצי מהמקרים, התהליך נפתר באופן ספונטני. במקרים אחרים, זה המצע פתולוגי הופך נגוע או pseudocysts נוצרים. Pseudocysts יש קפסולת סיבית ללא בטנה אפיתל. פסיאודוטיים יכולים להיות מסובכים על ידי דימום, קרע או זיהום.

מוות בימים הראשונים קשור בדרך כלל עם הפרעות לב וכלי דם (עם הלם חמור וכישלון בכליות) או כשל נשימתי (עם היפוקמיה ולפעמים תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים). לפעמים המוות הוא תוצאה של אי ספיקת לב משנית בשל גורם מדכא לא מזוהה. מוות לאחר שבוע של מחלה יכול להיגרם על ידי זיהום הלבלב או pseudocysts לקרוע.

תסמינים של דלקת בלבלב חריפה

הסימפטומים של דלקת הלבלב החריף כוללים כאב מתמיד וכואב בבטן העליונה, בדרך כלל די חזק, הדורש מינון גדול של opiates parenteral. הכאב מקריא בגב בכ -50% מהמקרים; לעיתים רחוקות מופיעים כאבים בבטן התחתונה. עם דלקת הלבלב המרה, כאבים בצד שמאל בדרך כלל מתפתחת פתאום; עם דלקת הלבלב האלכוהולי, הכאב מתפתח תוך מספר ימים. תסמונת הכאבים בדרך כלל נמשכת מספר ימים. בתנוחת הישיבה ובגוף המטען קדימה, הכאב יכול לרדת, אך שיעול, תנועות אקטיביות ונשימות עמוקות יכולות לחזק אותו. בחילות והקאות אופייניות.

מצבו של המטופל כבד, העור מכוסה זיעה. קצב הלב הוא בדרך כלל 100-140 פעימות לדקה. נשימה היא תכופה ושטחית. AD יכול להיות מורם או נמוך עם לחץ דם חמור postthural (אורתוסטטי). הטמפרטורה עשויה להיות נורמלית או מפגרת, אבל עלול להיות עלה מ 37.7 כדי 38.3 "C למשך מספר שעות. תודעה ניתן סבוכה, על sopor הסף. לפעמים יש ikterichnost בלובן עין. אור הטיול סרעפתית יכול להיות מופחתת ומראה סימני תמט ריאות .

כ -20% מהחולים סובלים מסימפטומים חריפים של הלבלב, כגון: נפיחות בבטן העליונה הנגרמת כתוצאה מהתנפחות נפיחות או קיבה על ידי תהליך דלקתי בלבלב. הרס צינור הלבלב יכול לגרום מיימת (מיימת הלבלב). כאשר המישוש, רוך הוא ציין, לרוב בבטן העליונה. ייתכן שיש כאב מתון בבטן התחתונה, אבל עם בדיקת אצבע החלחולת היא ללא כאבים וצואה ללא סימנים של דם סמוי. בבטן העליונה ניתן לקבוע מתיחות שרירים, בין מתון לחמור, אך לעיתים נדירות מתגלה מתח בחלקים התחתונים. לפעמים גירוי בולט של הצפק מוביל למתח ובבטן רופפת. פריסטלסיס מצטמצם. תסמינים של גריי טרנר ו Cullen הם ecchymoses על משטחי לרוחב של הבטן באזור הטבור, בהתאמה, ומצביעים exvate hemorrhagic extravasal.

במהלך הפיתוח של זיהום בלבלב או okolopankreaticheskoy נוזלים מצביעים תופעות של שכרות עם הגדלת טמפרטורה ורמת תאי דם אדומים או אם הידרדרות מתרחשת לתקופה של ייצוב הראשוני של המחלה.

אבחון של דלקת בלבלב חריפה

לבלב חריף יש חשד למקרה של כאבי בטן קשים, במיוחד אצל אנשים שמתעללים אלכוהול, או חולים שאובחנו עם cholelithiasis. סימפטומים דומים של דלקת לבלב חריפה ניתן שנצפתה כיב קיבה מחורר או כיב התריסריון, אוטם mesenteric, חנוק חסימת מעיים, לנתח מפרצת אבי העורקים, כאבי בטן המרה, דלקת התוספתן, דיברטיקוליטיס, שרירי הבטן המטומה הקיר האחורי אוטם שריר הלב פגיעה בטחול.

האבחנה נקבעת על ידי בדיקה קלינית, קביעת סמנים בסרום (עמילאז וליפאז) והיעדר סיבות אחרות הגורמות לסימפטומים. בנוסף, נעשה מגוון רחב של מחקרים, בדרך כלל כולל בדיקת דם כללית, אלקטרוליטים, סידן, מגנזיום, גלוקוז, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, עמילאז וליפאז. מחקרים סטנדרטיים אחרים כוללים א.ק.ג. ובדיקות בטן רצופות (בית חזה, בטן במצב אופקי ואנכי). קביעת טריפסינוגן -2 בשתן יש רגישות וספציפיות של יותר מ 90% של דלקת הלבלב חריפה. אולטראסאונד ו- CT, ככלל, אין להם ספציפיות גבוהה באבחון של הלבלב, אך משמשים לעיתים קרובות להערכת כאבי בטן חריפים והביצועים שלהם מצוין באבחון של הלבלב.

[8], [9], [10], [11], [12]

אבחון מעבדה של דלקת הלבלב חריפה

Amylase של סרום וריכוז ליפאז בדם ביום הראשון של דלקת הלבלב החריף לחזור לנורמלי לאחר 3-7 ימים. Lipase הוא אינדיקטור ספציפי יותר של דלקת בלבלב אבל הרמה של שניהם האנזימים ניתנים מוגבה ב אי ספיקת כליות, כמו גם מחלות אחרות של אברי הבטן (למשל., כיב מחורר, חסימת כלי דם mesenteric, חסימת מעיים). גורמים אחרים של עמילאז בסרום גדל כוללים תפקוד לקוי של בלוטות הרוק, macromyalasemia וגידולים להפריש עמילאז. רמות של עמילאז וליפאז עשויות להישאר בגבולות הנורמליים במקרה של הרס רקמת acinar במהלך פרקים קודמים של המחלה, אשר הובילה לירידה הפרשת נאותה של אנזימים. הסרום של חולים עם hypertriglyceridemia עשוי להכיל מעכב במחזור הדם, אשר דורש דילול לעלייה זוהה עמילאז בסרום.

לניקוי עמילאז / קריאטינין אין רגישות או ספציפיות מספיקות באבחון דלקת הלבלב. מחוון זה משמש בדרך כלל לאבחון מקרומיאלמיה בהעדר דלקת הלבלב. ב macroamilasemia, amylase, הקשורים immunoglobulin בסרום, נותן תוצאה חיובית שקר על ידי הגדלת רמת amylase בסרום.

פיצול של עמילאז בסרום על ידי סוג הלבלב (p-type) וסוג הרוק (s- סוג) של isoamylase מגדילה את הערך האבחוני של רמת עמילאז בסרום. עם זאת, רמת p- סוג גם מגביר אי ספיקת כליות, כמו גם במחלות קשות אחרות של איברי הבטן, שבו את השינוי של עמילאז שינויים.

מספר תאי הדם הלבנים הוא גדל בדרך כלל 12 000-20 000 / μL. פריקה של נוזל לתוך חלל הבטן יכול להגדיל באופן משמעותי את hematocrit ל 50-55%, ובכך מצביע על דלקת חמורה. ייתכן שיש היפרגליקמיה. ריכוז הסידן בסרום פוחת ביום הראשון של המחלה עקב היווצרות משנית של "סבון" Ca כתוצאה של עודף הייצור של חומצות שומן חינם, במיוחד תחת השפעת ליפאז הלבלב. סרום bilirubin מגביר ב 15-25% מהחולים עקב בצקת הלבלב דחיסה של צינור המרה המשותף.

איבחון של דלקת הלבלב החריף

רדיוגרפיה בטן רגילה עלולה לזהות הסתיידות באזור של צינוריות לבלב (המציין דלקת קודם וכתוצאה מכך תופעות של דלקת כרונית של לבלב), אבני מרה מסוידת או חסימת מעיים מקומית בריבוע הימני העליון או mesogaster ( "לולאה נפוחה" במעי דק, poperechnoobodochnoy הרחבה מעיים או חסימת תריסריון). צילום רנטגן של חזה עשוי לחשוף תמט ריאות או תפליט פלאורלי (בדרך כלל צד שמאל או דו צדדי, אבל רק לעתים נדירות חלל פלאורלי מימין).

אם המחקרים אינם אינפורמטיביים, יש לבצע אולטרסאונד לאבחנה של cholelithiasis או הרחבת צינור המרה המשותף (המצביע על הקליטה של דרכי המרה). בצקת הלבלב יכול להיות דמיינו, אבל הגז במעי לעתים קרובות מטשטש את הלבלב.

CT עם ניגודיות תוך וריידית בדרך כלל מאפשר לזהות נמק, הצטברות נוזלים או פסבדוטיסטים במקרה של אבחון הלבלב. מחקר זה מומלץ במיוחד במקרים של דלקת בלבלב חמורה או סיבוכים (למשל, תת לחץ דם או ליקוציטוזיס קדחת וחום). ניגוד תוך ורידי מאפשר את ההכרה של pancreatonecrosis, אבל זה יכול לגרום נמק הלבלב באזורים עם זלוף נמוך (כלומר, איסכמיה). לכן, CT עם שיפור הניגוד צריך להתבצע רק לאחר טיפול נוזל נאותה חיסול התייבשות.

אם אתם חושדים כי הזיהום הוא לנקב מלעורית של ציסטות, או אזור הצטברות נוזל של נימק תחת הדרכתו CT עם שאיפה של הנוזל, גראם צבעיו וביצוע זריעה בקטריולוגית. האבחנה של "דלקת הלבלב החריף" אושרה על ידי תוצאות חיוביות של תרבות הדם, ובמיוחד נוכחות של pneumatization של שטח retroperitoneal עם CT של חלל הבטן. המבוא של cholangiopancreatography MP (MPGHP) הלכה למעשה מאפשר לבצע בדיקה אינסטרומנטלית של הלבלב פשוט יותר.

טיפול בלבלב חריף

טיפול אינפוזיה הולם חשוב; לפעמים זה לוקח עד 6-8 l / נוזלים יום המכיל את האלקטרוליטים הדרושים. טיפול אינפוזיה לקוי של דלקת הלבלב החריף מגביר את הסיכון לפתח נמק הלבלב.

ההדרה של צריכת מזון הוכחה כדי להפחית את הסימנים של דלקת (כלומר, היעלמות של כאב וכאב במישוש, נורמליזציה של עמילאז בסרום, את המראה של תיאבון ושיפור סובייקטיבי). הרעב עשוי להיות נחוץ במשך מספר ימים, עם דלקת הלבלב מתון, עד כמה שבועות בתנאים חמורים. כדי לפצות על היעדר תזונה אנטרלית במקרים של מחלה קשה, בימים הראשונים, החולים צריכים להיות מועברים לתזונה פרנטרלית מלאה.

טיפול בכאב בדלקת לבלב חריפה דורש ניהול פרמנטלי של אופיאטים, אשר יש לתת במינונים נאותים. למרות העובדה כי מורפין יכול לגרום לעווית של הסוגר של אודי, זה בעל חשיבות קלינית מפוקפקת. כדי להקל על הקאות, יש לרשום את התרופות האנטי-מרחביות (לדוגמה, פרוכלורפין 5-10 מ"ג IV כל 6 שעות). במקרה של הקאות מתמשכות או סימפטומים של חסימת מעיים, בדיקה nasogastric נדרשת.

Parenterally מוקצה H ₂ חוסמים או מעכבי משאבת מימן. ניסיונות להפחית את הפרשת הלבלב בתרופות (למשל, אנטיכולינרגיות, גלוקגון, סומטוסטטין, אוקטריוטיד) לא הוכיחו יעילות.

חולים עם HITD לבלב חריפה חמורה דורשים טיפול, במיוחד כאשר oliguria תת לחץ דם, ציון 3 Ranson, APACHE II או 8 pancreonecrosis> 30% על ידי CT. ב DICC, סימנים חיוניים dioresis צריך להיות פיקוח בכל שעה; פרמטרים מטבוליים (hematocrit, גלוקוז ואלקטרוליטים) - שייקבעו כל 8 שעות; גזי דם עורקיים נקבעים לפי הצורך; במקרה של המודינמיקה לא יציבה או כדי לקבוע את נפח הנוזל transfused, המדידה של לחץ ורידי מרכזי ליניארי או קטטר גוואן סוואן מבוצעת כל 6 שעות. ספירת דם מלאה, ספירת הטסיות, פרמטרים קרישה, חלבון הכולל ו אלבומין, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, Ca ו Mg נקבעים מדי יום.

ב hypoxemia, pancreatitis חריפה מטופל עם חמצן לחות דרך מסכה או צינורות האף. עם שימור hypoxemia או התפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית בוגר, אוורור עזר מוצג. במקרה של עלייה ברמות גלוקוז של יותר מ 170-200 mg / dl (9.4-11.1 mmol / l), זהיר תת עורית או IV אינסולין הממשל עם ניטור זהיר מצוין. Hypocalcemia אינו דורש שום טיפול אם עצבנות neuromuscular אינו מתפתח; 10-20 מ"ל של פתרון של 10% Ca gluconate ב 1 ליטר של נוזלים תוך ורידי ניתנים במשך יותר מ 4-6 שעות. אלכוהוליסטים כרוניים וחולים עם hypomagnesemia מזוהה צריך לקבל Mg סולפט 1 גרם / ליטר של נוזלים transfused, סך של 2-4 גרם לפני נורמליזציה של רמת אלקטרוליטים. עם התפתחות אי ספיקת כליות דורש ניטור מתמיד של MG בסרום והזרקת תוך ורידי זהיר של Mg. עם שחזור של רמות נורמליות של רמות Mg, רמות Ca בסרום לחזור לנורמה.

Prezenal אזוטמיה דורש טיפול עירוי מוגברת. עם התפתחות של אי ספיקת כליות, דיאליזה (בדרך כלל פריטוניאלי) מצוין.

מניעת אנטיביוטיקה עם imipenem יכולה למנוע זיהום של נמק בלבלב סטרילי, למרות השפעתה על התמותה לא צוין. אזורים נגועים של הלבלב הלבלב דורשים תברואה כירורגית, אבל הצטברות נוזלים נגועים סביב הלבלב יכול להיות סחוט percutaneous. Pseudocysts עם מילוי מהיר, זיהום, דימום או את הסיכון של קרע דורשים ניקוז. הבחירה של שיטת ניקוז (percutaneous, על ידי התערבות כירורגית או endoscopically) תלוי לוקליזציה של pseudocyst ואת האפשרויות של בית החולים. שטיפה פריטונלית כדי להסיר אנזימים הלבלב מופעל ומתווכים דלקתית אין יעילות מוכחת.
ניתוח כירורגי של דלקת הלבלב החריף בימים הראשונים מוצדק עם טראומה סגורה או חודרת חדירה ופאתולוגיה מתקדמת. למרות שיותר מ -80% מהחולים עם אבן הלבלב המרהיבים נעקרו באופן ספונטני, ERCPH עם sphincterotomy והסרת חצץ מצוין בחולים שלא משתפרים לאחר 24 שעות של טיפול. חולים בהם התהליך נפתר באופן ספונטני, דורשים כריתת כיס מרה לפרוסקופית. Cholangiography נבחר עדיין שיטה שנוי במחלוקת.

איזו פרוגרזה יש לבלב חריף?

דלקת הלבלב החריפה באודם היא קטלנית של פחות מ -5%. עם pancreatitis נמקית hemorrhagic, שיעור התמותה מגיע 10-50%. במקרה של זיהום, ללא טיפול כירורגי נרחב או ניקוז של אזור זיהום, תמותה מגיע בדרך כלל 100%.

הנתונים המתקבלים במהלך סריקת CT מתואמים עם הפרוגנוזה. אם שינויים CT לא מזוהים או CT מציין רק בצקת בלבלב מתון (Class A או B על ידי Balthasar), ההבחנה היא חיובית. חולים עם דלקת peripancreatic או צפיפות נוזלים באזור אחד (C ו- C) מהווים אבצס ב 10-15% מהמקרים; כאשר נוזל מצטבר בשני אזורים או יותר (סוג E), הסיכון של היווצרות המורסה הוא יותר מ -60%.

סימנים פרוגנוסטיים של רנסון עוזרים לחזות את מהלך הלבלב החריף. חמישה מאפיינים Ranson עשוי להיקבע על הודאה: גיל מעל 55 שנים, גלוקוז בסרום מעל 200 מ"ג / ד"ל (> 11.1 mmol / L), סרום LDH יותר מ -350 IU / L, לפעול יותר מ -250 יחידות ומספר לויקוציטים יותר 16,000 / / RTI & gt; פרמטרים אחרים נקבעים על 48 שעות לאחר האשפוז: הפחתת Hct> עלייה 10% ב ניטרוגן אוראה> 5 מ"ג / ד"ל (> 1.78 מילימול / ליטר) סרום Ca <8 מ"ג / ד"ל (<2 mmol / L) pO2 <60 מ"מ כספית (<7.98 kPa), גירעון בסיסי> 4 mq / l (> 4 mmol / l) ואת הצטברות נוזל צפוי> 6 ליטר. דלקת הלבלב חריפה יש סיכון שונה של תמותה, אשר עולה עם מספר סימפטומים חיוביים: אם פחות משלושה סימנים חיוביים, שיעור התמותה הוא פחות מ 5%; אם שלושה או ארבעה חיוביים, התמותה יכולה להיות 15-20%.

APACHE II, המחושב ביום השני לאחר הכניסה, גם בקורלציה עם הפרוגנוזה של דלקת הלבלב חריפה.