חסימת מעיים

חסימת מעיים היא פתולוגיה רצינית, המורכבת הפרה מלאה של המעבר של התוכן דרך המעי. הסימפטומים של חסימת מעיים כוללים כאבים spasmodic, הקאות, נפיחות, ושמירה על גז. האבחנה היא קלינית, מאושרת על ידי הרדיוגרפיה של איברי הבטן. הטיפול בחסימת מעיים מורכב מטיפולי אינפוזיה אינטנסיביים, שאיפה נאזוגסטארית וברוב המקרים גיבוש מלא, התערבות כירורגית.

[1], [2], [3], [4]

גורם ל חסימת מעיים

לוקליזציה	סיבות
המעי הגס	גידולים (בדרך כלל בפינת הטחול או במעי הגס סיגמואידים), דיסטריקולוזיס (בדרך כלל במעי הגס הסיגמואדי), סיגמואיד או עקמומיות קיקל, קופרוסטזיס, מחלת הירשפרונג
תריסריון
מבוגרים	סרטן של התריסריון או ראש הלבלב
תינוקות	אטרסיה, עקמומיות, מיתרים, לבלב חנקתי
הג'אג'ום והיליאום
מבוגרים	(נדיר), הפלישה לאסקארים, היפוך המעי, הפלישה בגידול (לעיתים נדירות)
תינוקות	מקוניום חסימה, עקמומיות או malrotation של המעי, atresia, intussusception

[5], [6]

פתוגנזה

באופן כללי, הגורמים העיקריים של הקליטה מכני הם תהליך דבק של חלל הבטן, הבטן ואת הגידול. סיבות אחרות כוללות דלקתיות, גופים זרים (כולל אבני מרה), הקאות (הפיכת הבטן סביב המסנטריה), intussusception (החדרה של מעי אחד למשנהו), ו coprostasis. אזורים מסוימים של המעי מושפעים באופן דיפרנציאלי.

על המנגנון של חסימת מעיים מחולק לשני סוגים: (שיתוק ספסטי) דינמי המכאנית (חסימתית - עם חסימה של לומן של גידולים במעי הגס, אבנים צואתי או מרה וחנק, דחיסה של כלי דם, עצבים, לפדר מעי בשל הפרה, הקיפול, היווצרות גושים). כאשר מחל דבק ileus התפשלות המעי מתרחש סוג מעורב, שכן הם מתרחשים כמו חֲסִימָה וחנק. לפי תואר - מלא וחלקי.

עם חסימה מכנית פשוטה, הקליטה מתרחשת ללא מרכיב וסקולרי. הזנת נוזל המעי, מזון, סודות העיכול וגז לצבור מעל הקליטה. החלק הפרוקסימלי של המעי מתרחב, והחלק הדיסטלי מתמוטט. פונקציות התפילה והקליטה של הממברנה הרירית מופחתות, וקיר המעיים הופך להיות ערמומי וקפוא. מתיחה משמעותית של המעי מתקדם כל הזמן, הפרעות מוגברות של פריסטליס והפרשה והגברת הסיכון של התייבשות ופיתוח חסימה חנק.

חסימת מעיים היא חסימת אי ספיקת הדם; זה נצפתה כמעט 25% מהחולים עם חסימת מעיים קטנה. זה קשור בדרך כלל עם hernias, sprains ו invaginations. Strangulation חסימת מעיים יכול להתקדם להתפתחות של התקף לב ונמק בתוך פחות מ 6 שעות. בתחילה, יש הפרה של זרימת דם ורידי, ואחריו הפרה של זרימת הדם העורקי, המוביל איסכמיה מהירה של קיר המעיים. המעיים האיסכמי הופך נפוח גומי, המוביל נמק ו ניקוב. ב חסימת קולוני, חנק מתרחשת לעתים רחוקות (למעט עקמומיות).

ניקוב יכול להתרחש באזור איסכמי של המעי (אופייני המעי הדק) או עם הגדלה משמעותית. הסיכון של ניקוב הוא גבוה מאוד אם cecum הוא מורחב בקוטר> 13 ס"מ.על האתר של הקליטה, ניקוב של הגידול או dverticulum יכול להתרחש.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

תסמינים חסימת מעיים

הסימפטומים הם פולימורפיים, הם תלויים בסוג ובגובה של המעיים (ככל שהמצב גבוה יותר, הבהיר יותר והשינוי המהיר יותר בשלבים), שלב המחלה.

הסימפטום העיקרי הוא כאב: התכווצויות, חדה למדי, כל הזמן גדל, תחילה באזור של חסימת מעיים, אבל לא יכול להיות לוקליזציה קבועה, ואז לאורך הבטן, זה הופך להיות קבוע ומשעמם, כמעט נעלמת בשלב הטרמינל.

נפיחות (גזים) בולטים יותר בצורה חסימתית למרות מתרחש בכל הצורות, היא מגדירה את אסימטריה הבטן במהלך הבדיקה: הטופס הדינמי של המעי גס - נפיחות אחידה סביב הקיבה, מעי דק - לעתים קרובות באותו אזור הבטן (גבוה - ב את הקומה העליונה, עם טוויסט - בחלק האמצעי, עם infagination - במחצית ימין). שרפרף וגז Latency בתחילת המחלה לא יכול להתבטא, במיוחד ileus גבוהה, שכן כיסא וגזים יוצאים מן המעי הדיסטלי, לפעמים בכוחות עצמם, או ביצוע חוקן. לעומת זאת, הקאות אופיינית יותר לחסימת מעיים גבוהה, היא מופיעה מהר יותר ויותר אינטנסיבי. להקיא בתחילה תוכן קיבה עם תערובת של מרה, ואז התוכן להופיע, ולבסוף, הקיא מקבל ריח צואה. המראה של הקאות רציפה, אשר אינו מביא הקלה, הוא אופייני יותר עבור הקליטה ואת טופס דבק.

פריסטליס תלוי בצורת ובבמה. ב הקליטה וצורות מעורבות, hyperperistalsis נצפתה לראשונה, לפעמים נשמע מרחוק גלוי לעין, מלווה בכאב מוגבר. כאשר התהליך הוא מקומי במעי הדק, הוא מתעורר מוקדם, בעת ובעונה אחת עם כאב, תכופים, קצרים, בעובי - פריסטליסיס מתחזקת מאוחר יותר, לפעמים ביום השני, ההתקפים הם נדירים, ארוכים או דמויי גל. במיוחד בבירור peristalsis נקבעת עם ההטיה של הבטן. בהדרגה את peristalsis שככה ועם תחילת שיכרון מגיע לשווא והוא לא נקבע אפילו עם ההטיה. אינדיקציה למעבר של שלב נוירו רפלקס לתוך שיכרון הוא המראה של יובש הלשון, לפעמים עם "לכה" גוון אדום בהיר בשל התייבשות ו chloropenia.

הסימפטומים של חסימת מעיים מופיעים זמן קצר לאחר הופעת המחלה: כאבים ספסטיים מופיעים באזור הטבור או האפיגסטרי, הקאות, ובמקרה של חסימה מוחלטת, נפוח. חולים עם חסימה חלקית עלולים לחוות שלשולים. כאב חזק ומתמיד מניח התפתחות של תסמונת חנק. בהיעדר חנק כאב תסמונת אינה באה לידי ביטוי מישוש. אפיסטריאליס היפראקטיבי אופייני בתדירות גבוהה עם תקופות שמתקפות עם התקפות ספסטיות. לפעמים מוגדל לולאות מעיים מוחשיים. עם התפתחות התקף לב, הבטן נעשית כואבת, וכאשר הרעש המבעבע אינו מקשיב, או שהם נחלשים מאוד. ההתפתחות של הלם ואוליגוריה היא סימפטום שלילי המעיד על חסימה חסימתית מוזנחת או חנק.

הסימנים של חסימת המעי של המעי הגס הם פחות בולט ולהתפתח בהדרגה בהשוואה חסימת מעיים. שימור צואה הדרגתי הדרגתי, המוביל לעיכוב המלא שלה ונפיחות. אולי יש הקאות, אבל זה לא אופייני (בדרך כלל מספר שעות לאחר הופעת סימפטומים אחרים). כאבי ספסטי בבטן הם רפלקס נגרמות על ידי הצטברות של המוני צואה. במהלך בדיקה גופנית, הבטן נפוחה אופייני עם רעם חזק נקבע. תחלואה נעדרת כאשר המישוש, והרקטום בדרך כלל ריק. אתה יכול לשרש את החינוך volumetric בבטן, אשר מתאים לאזור הגדילה הגידול. הסימפטומים הכלליים מתבטאים באופן מתון, וחוסר הנוזלים והאלקטרוליטים הוא חסר חשיבות.

טוויסט לעתים קרובות יש התחלה חדה. הכאב הוא מתמשך, לפעמים כסוג של גלי קוליים.

[13], [14], [15], [16], [17]

שלבים

בדינמיקה, שלושה שלבים נבדלים: הנוירו-רפלקס, המתבטא בתסמונת של "הבטן החדה"; שיכור, מלווה בפגיעה של מים, אלקטרוליטים, חומצה בסיס מדינות, כלורופניה, הפרה של microcircululation עקב עיבוי של הדם במידה רבה יותר במערכת הפורטל זרימת הדם; דלקת הצפק.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

טפסים

חסימת מעיים לחיסוק מחולקת קיבה במעי הדק (כולל התריסריון) וקליטת קולוני. ההתאמה יכולה להיות חלקית או מלאה. כ -85% מהמקרים של חסימת מעיים חלקית נפתרים באמצעים שמרניים, כאשר כ -85% מהמקרים של חסימה אנטרית מלאה דורשים ניתוח.

על פי הקורס הקליני, צורות חריפות, תת-כרוניות וכרוניות שונות זו מזו.

[24], [25], [26], [27],

אבחון חסימת מעיים

רדיוגרפיה חובה במצב של המטופל על הגב במצב אנכי בדרך כלל מאפשר לאבחן את הקליטה. עם זאת, רק עם laparotomy יכול סוף סוף לאבחן חנק; בדיקה עקבית מלאה של מעבדה ובדיקות מעבדה (כגון בדיקת דם כללית וניתוח ביוכימי, כולל רמות לקטט) מספקת אבחון בזמן.

באבחנה, תפקיד גדול הוא שיחק על ידי סימפטומים ספציפיים.

• סימפטום-מתייה Sklyarova - מישוש, עם קיר רעד עדין בטן, זוהה רעש, מתיזים נוזל שהצטבר לולאה ממעי נמתח, - ileus חסימתית מאפיין.
• סימפטום Shimana-Dansa - אופייני intussusception איילוצקי - עם המישוש, את fossa איליאק הנכון הופך ריק.
• הסימפטום של צ'וגאייב - כאשר הוא יושב על הגב עם רגליים תחובות על הבטן, מתגלה להקה רוחבית עמוקה על הבטן - טיפוסית לחנק.
• סימפטום Schlange - עם מישוש של הבטן סימנה עלייה חדה peristalsis בשלב הראשוני של הקליטה וצורות מעורבות.
• אֲזִינָה של הבטן עם כלי הקשה בו זמנית יכול לזהות סימפטומים Kivulya (צליל מתכתי) Spasokukotsky (רעש של טיפות נפילה), Vilsa (התפוצצות הבועה רעש).

כאשר החקירה החלחולת ופי בהכרח זו בכל המקרים של פתולוגיה בטן, אפשר לזהות נוכחות גידול של נוזל באגן הירכיים, חולי סימפטום Obukhovskoy (ampulla של נפערת פי טבעת מורחבת פי טבעת - חסימתית מאפיין או טופס חנק), הסימפטום של זהב (הגדרת מישוש נפוחה לולאות מעי דקות). כאשר חוקן ניצוח יכול לזהות סימפטום Tsege-Manteifel - כאשר סיגמואיד ileus לתוך ישירה מצליח להיכנס יותר מ -500 מ"ל מים; סבתא סימפטום - אופייני לתופעה זו - עם חוקן דם ראשוני במים לשטיפת יש, אחרי מישוש הבטן חמש דקות לאחר כביסות חוזרות ונשנות לשאוב יש חוקן בצורת "שְׁפָכִים בשר".

אם יש חשד לחסימת מעיים, יש לבדוק את מצבם של כל השערים הפנימיים כדי למנוע הפרה. המחקר המנדטורי השני, עוד לפני חוקן, הוא סקר של חלל הבטן. Pathognomonic עבור ileus כולל: קערת Klojber, קשתות, גזי תלמים רוחביים מפוצץ מעי דק (זוהה טוב במצב שכיבה כמו קייסי סימפטום - יוצרי התגודדות עגולה הדומה "שלד הרינג"). במקרים מעורפלים חקירת מעי רדיוגרפי ניגודיות (מטופל לתת 100 מיליליטר של השעית בריום) עם ניגודיות מעבר מחקרים חוזרים כל 2 h. סימנים הם: עיכוב בניגוד בקיבה או במעי הדק יותר מ 4 שעות. עם ניתן לייחס מעבר בניגוד חסימה חלקית במעי כדי הסרתו למקום המשמורת על המכשולים - לפעמים לוקח עד יומיים. כאשר חסימת מעיים של המעי הגס, רצוי לבצע קולונוסקופיה. אם יש חסימה במעיים דינמית, יש צורך לזהות את הגורם של התכווצות או paresis: דלקת התוספתן, דלקת בלבלב, לפדר, פקק mesenteric או תסחיף, כלי דם והפתולוגיה בטן חריף אחר.

עם רדיוגרפיה קונבנציונלית, תצוגה של מספר לולאות נפוחות של המעי הדק, הדומה לסולם, אופיינית לחסימה קטנה של המעיים, אך ניתן לראות תמונה כזו גם במקרים של חסימת האגף הימני של המעי הגס. ניתן לזהות רמות אופקי של נוזל בלולאות המעיים עם המיקום האנכי של המטופל. סימנים דומים, אבל פחות מובהקים, רדיולוגיים יכולים גם להיות עם חסימת מעיים משותקת ( paresis מעיים ללא הקליטה); אבחון דיפרנציאלי של חסימת מעיים יכול להיות קשה. נפיחות מעיים לולאות ורמות נוזל עשוי להיעדר עם ג 'ינגל גבוהה או עם סגורה סוג חנק החניקה (אשר יכול להתרחש בעת סיבוב). מעי השתנה על ידי התקף לב יכול ליצור השפעה נפח על הרדיוגרפיה. גז בקיר המעי (pneumatosis של דופן המעי) מציין גנגרנה.

בחסימת המעי הגס, הרדיוגרפיה של חלל הבטן מגלה את התרחבות המעי הגס לאזור החסימה. כאשר מפנה את cecum, בועה גז גדול ניתן לזהות כי תופסת באמצע חלל הבטן או הרביע השמאלי השמאלי של הבטן. כאשר מסובבים את המעי הגס והעיוור באמצעות חרטום של קרני רנטגן, אפשר לדמיין את האזור המעוות של הקליטה בצורה של אתר מתפתל כמו "מקור ציפור"; הליך זה יכול לפעמים למעשה לפתור את סיגמויד להפוך. אם חוקן בניגוד אינו אפשרי, קולונוסקופיה ניתן להשתמש כדי לשחרר לחץ על המעי הגס סיבוב כאשר מסתובב, אבל הליך זה לעתים נדירות יעיל בעת הפיכת cecum.

[28], [29],

יַחַס חסימת מעיים

חולים עם חשד חסימת חסימת מעיים צריך לאשפז. טיפול בחסימת מעיים צריך להתבצע בו זמנית עם האבחנה. המנתח חייב תמיד להיות מעורב בתהליך זה.

טיפול מטבולית נדרש דומה כמו חסימה במעי הגס ניחן בעור דק או חסימתית: לשאוב nasogastric, נוזל עירוי תוך ורידי (מלוחים 0.9% או פתרון Ringer Lactated לשחזר נפח תוך-) ו צנתור שלפוחית השתן לשליטה diuresis. עירוי אלקטרוליטים צריך להיות במעקב על ידי בדיקות מעבדה, אם כי במקרה של הקאות חוזרות ונשנות, סרום Na ו- K עשוי להיות מופחת. אם קיים חשד לאיסכמיה מעיים או אוטם, צריך אנטיביוטיקה (למשל., סוג דור צפלוספורין 3rd tsefotetan 2 g / ב).

פעילויות ספציפיות

כאשר הקליטה של התריסריון במבוגרים, כריתה מבוצעת או, אם הנגע לא ניתן להסיר, gastroeurostonomy פליאטיבי.

עם הקליטה המלאה של המעי הדק, העדפת laparotomy מוקדמת, אם כי במקרה של התייבשות ואוליגוריה, הניתוח יכול להתעכב למשך שעתיים או שלוש כדי לתקן את מאזן המים והאלקטרוליטים. יש להסיר אזורים של נגע מעי ספציפי.

אם הגורם הקליטה היה אבני מרה, cholecystectomy יכול להתבצע בו זמנית או מאוחר יותר. עזרי כירורגי יש לבצע כדי למנוע הישנות של הקליטה, כולל שבר פלסטיק, הסרת גופים זרים והסרה של הידבקות. חלק מחולים עם תסמינים של הפרעה או חסימה חוזרת לאחר ניתוח מוקדם נגרמת על ידי תהליך דבק, בהיעדר תסמיני בטן במקום צינור מעיים ארוך אינטובציה פשוט פעולות מעיים (סטנדרטי רבים מאמינים עשויות להתבצע על אינטובציה nasogastric מעי כמו היעיל ביותר).

הסרטן המופץ של חלל הבטן, המקיף את המעי הדק, הוא הגורם העיקרי לתמותה של מטופלים מבוגרים עם מחלות גסטרואינטסטינליות ממאירות. עקיפת anastomoses, כירורגי או endoscopic stenting יכול לטווח קצר לשפר את מהלך המחלה.

מחלות הסרטן המקיפות את המעי הגס לרוב נתונות לניתוק חד-שלבי עם הטלת אנסטומוזה ראשונית. אפשרויות אחרות כוללות פריקה ileostomy ו אנסטומוזיס דיסטלי. לפעמים פריקה colostomy עם כריתה מתעכב הוא הכרחי.

אם הקליטה נגרמת על ידי diverticulosis, לעתים קרובות מגיע ניקוב. הסרת האזור הפגוע יכול להיות די קשה, אבל זה מצוין במקרה של ניקוב ודלקת הצפק בכלל. כריתה של המעי וקולוסטומי ללא anastomosis מבוצעת.

קופרוסטזיס מתפתחת בדרך כלל בפי הטבעת וניתן לפתור אותה על ידי מחקר אצבע ובסיוע חוקנים. עם זאת, היווצרותם של אבנים צואה בודדות או multicomponent (כלומר עם בריום או antacids) שגורמות הקליטה מלאה (בדרך כלל במעי הגס sigmoid) מחייב laparotomy.

טיפול בעיוורון של cecum מורכב כריתה של האתר מעורב ויצירת של anastomosis או קיבוע של הקאקום במצב הרגיל שלה עם קקוסטומי בחולים נחלש. כאשר הופכים את המעי הגס עם אנדוסקופ או צינור רקטלי ארוך, אפשר לעיתים קרובות לגרום דקומפרסיה של הלולאה, ואת כריתה ו anastomosis צריך להתבצע בתקופה מאוחרת במשך כמה ימים. ללא כריתה, חסימת מעיים כמעט בלתי נמנע חוזר.