סרקואידוזיס ריאתי

סרקואידוזיס (מחלת בסניר-בק-שאומן) היא מחלה סיסטמית המאופיינת בהתפתחות דלקת פרודוקטיבית עם היווצרות גרנולומות של תאי אפיתלואידים ללא נמק וכתוצאה מכך ספיגה או פיברוזיס.

סרקואידוזיס מאופיינת בהיווצרות גרנולומות שאינן מתפתחות באיבר או רקמה אחד או יותר; האטיולוגיה אינה ידועה. הריאות ומערכת הלימפה מושפעות לרוב, אך סרקואידוזיס יכול להשפיע על כל איבר. תסמיני סרקואידוזיס ריאתי נעים בין היעדר מחלה (מחלה מוגבלת) לקוצר נשימה במאמץ, ולעתים רחוקות, לכשל נשימתי או אי ספיקת איברים אחרת (מחלה מפושטת). האבחנה נחשדת בדרך כלל לראשונה כאשר הריאות מעורבות ומאושרת על ידי צילום חזה, ביופסיה ושלילת גורמים אחרים לדלקת גרנולומטוטית. גלוקוקורטיקואידים הם טיפול קו ראשון. הפרוגנוזה טובה מאוד למחלה מוגבלת אך גרועה למחלה נפוצה יותר.

סרקואידוזיס משפיעה בעיקר על אנשים בגילאי 20 עד 40 שנים, אך לעיתים מופיעה גם אצל ילדים ומבוגרים. ברחבי העולם, השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב אפרו-אמריקאים וצפון אירופאים, במיוחד סקנדינבים. השכיחות העולמית של סרקואידוזיס עומדת בממוצע על 20 מקרים לכל 100,000 תושבים (עם שיעורים הנעים בין 10 ל-40 במדינות שונות). ביטויי המחלה משתנים במידה רבה בהתאם לרקע גזעי ואתני, כאשר אפרו-אמריקאים ופוארטו-ריקנים נוטים יותר לסבול מביטויים חוץ-בית-חזה. מסיבות לא ידועות, סרקואידוזיס ריאתי שכיחה מעט יותר בקרב נשים.

השכיחות עולה במהלך החורף ותחילת האביב.

סרקואידוזיס ריאתי היא מחלה סיסטמית הפוגעת בבלוטות הלימפה התוך-בית החזה, בריאות, ברונכי, קרומים סרוזיים, כבד, טחול, עור, עצמות ואיברים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לסרקואידוזיס ריאתי?

סרקואידוזיס נחשבת כנובעת מתגובה דלקתית לגורם סביבתי אצל אנשים רגישים גנטית. זיהומים ויראליים, חיידקיים ומיקובקטריאליים וחומרים אנאורגניים (למשל, אלומיניום, זירקוניום, טלק) או אורגניים (למשל, אבקת אורנים, חרסית) הוצעו כגורמים מעוררים, אך אלה לא הוכחו. אנטיגנים לא ידועים מעוררים תגובה חיסונית תאית המאופיינת בהצטברות של תאי T ומקרופאגים, שחרור ציטוקינים וכימוקינים, ויצירת גרנולומות. לעיתים, היסטוריה משפחתית או שכיחות מוגברת בקהילות מסוימות מצביעים על נטייה גנטית, חשיפות מסוימות, או, פחות סביר, העברה מאדם לאדם.

התהליך הדלקתי גורם להיווצרות גרנולומות שאינן יוצרות קייסים, מאפיין אופייני לסרקואידוזיס. גרנולומות הן אוספים של תאים חד-גרעיניים ומקרופאגים שהתמיינו לתאים ענקיים אפיתלואידים ותאים רב-גרעיניים המוקפים בלימפוציטים, תאי פלזמה, תאי מאסט, פיברובלסטים וקולגן. גרנולומות מופיעות לרוב בריאות ובלוטות הלימפה, אך יכולות להתפתח באיברים רבים אחרים, כולל הכבד, הטחול, העין, הסינוסים, העור, העצם, המפרקים, שרירי השלד, הכליות, איברי הרבייה, הלב, בלוטות הרוק ומערכת העצבים. גרנולומות בריאה ממוקמות לאורך צינורות הלימפה, לרוב באזורים הפריברונכיולריים, התת-פלאורליים והפרי-אונתיים.

תסמינים של סרקואידוזיס ריאתי

תסמיני סרקואידוזיס ריאתי תלויים במיקום ובהיקף הנגע ומשתנים עם הזמן, החל מהרמיסיה ספונטנית ועד למחלה כרונית אסימפטומטית. לכן, יש צורך בבדיקות סדירות כדי לאתר תסמינים חדשים באיברים שונים.

תסמינים סיסטמיים של סרקואידוזיס

מַעֲרֶכֶת	תדירות התבוסה	הערות
פלאורופולמונרי (ריאות, פלורה)	> 90%	גרנולומות נוצרות במחיצות האלוואולריות, בדפנות הסימפונות והסימפונות, וגורמות למעורבות ריאתית מפושטת; עורקי ריאה וורידים מעורבים גם הם. לעיתים קרובות אסימפטומטי. חולף באופן ספונטני אצל חולים רבים, אך יכול לגרום לתפקוד ריאתי מתקדם המוביל למגבלות פעילות, אי ספיקת נשימה ומוות אצל מטופלים מעטים. מוביל להתפתחות של תפליטים לימפוציטיים, בדרך כלל דו-צדדיים
לִימפָתִי	90%	מעורבות הילרית או מדיאסטינומית מתגלה במקרה בצילום רנטגן של בית החזה אצל רוב החולים. אצל אחרים יש לימפדנופתיה פריפרית או צווארית קלה.
מערכת העיכול כבד טחול אחרים	40-75%	בדרך כלל אסימפטומטי; מתבטא בעלייה מתונה בבדיקות תפקודי כבד, ירידה בהצטברות תרופה ב-CT עם חומר ניגוד לעיתים רחוקות מוביל לכולסטזיס משמעותי קלינית, שחמת ההבדל בין סרקואידוזיס לבין דלקת כבד גרנולומטוטית, שבה סרקואידוזיס משפיעה רק על הכבד, אינו ברור. בדרך כלל אסימפטומטי, מתבטא בכאב ברבע השמאלי העליון של הבטן, טרומבוציטופניה, ממצא בלתי צפוי בצילום רנטגן או CT דיווחים נדירים על גרנולומות בקיבה, מעורבות מעיים נדירה; לימפדנופתיה מזנטרית עלולה לגרום לכאבי בטן
איבר הראייה	25%	לרוב דלקת ענביה עם ליקוי ראייה, פוטופוביה ודמעות. עלול לגרום לעיוורון, אך לרוב חולף באופן ספונטני. דלקת הלחמית, אירידוציקליטיס, כוריורטיניטיס, דאקריוציסטיטיס, חדירת בלוטת הדמעות המובילה ליובש בעיניים, דלקת עצב הראייה, גלאוקומה וקטרקט מופיעים גם כן. מעורבות עינית שכיחה יותר אצל אפרו-אמריקאים ויפנים לגילוי מוקדם של פתולוגיות עיניים, מומלץ לבצע בדיקה אחת או פעמיים בשנה.
שלד-שרירים	50-80%	מחלה אסימפטומטית עם/בלי עלייה באנזימים אצל רוב החולים; לעיתים מיופתיה שקטה או חריפה עם חולשת שרירים קרסול, ברך, שורש כף יד ומרפק הם המקומות הנפוצים ביותר של דלקת פרקים; עלול לגרום לדלקת פרקים כרונית עם עיוותים של הצוואר או דקטיליטיס. תסמונת לופגרן - שלישיית תסמינים הכוללת דלקת מפרקים רב-תסמינית חריפה, אריתמה נודוסום ולימפאדנופתיה הילרית. בעלת מאפיינים משתנים; שכיחה יותר בקרב נשים סקנדינביות ואיריות, מגיבה לעיתים קרובות ל-NSAIDs ולעתים קרובות חולפת מעצמה; שיעור הישנות נמוך. נגעים אוסטאוליטיים או ציסטיים; אוסטאופניה
דרמטולוגי	25%	אריתמה נודוסום: גושים אדומים, קשים ועדינים בקדמת הרגליים; שכיחים יותר בקרב לבנים, פורטוריקנים ומקסיקנים; חולפים בדרך כלל תוך חודש-חודשיים; המפרקים הסובבים לעיתים קרובות דלקת פרקים (תסמונת לופגרן); עשויים להיות סימן פרוגנוסטי טוב נגעים לא ספציפיים בעור; מקולות, מקולות ופפולות, גושים תת עוריים, היפופיגמנטציה והיפרפיגמנטציה שכיחים גם הם. זאבת פרניו: כתמים בולטים על האף, הלחיים, השפתיים והאוזניים; שכיח יותר אצל אפרו-אמריקאים ופוארטו-ריקנים; קשור לעיתים קרובות לפיברוזיס ריאתי; סימן פרוגנוסטי גרוע
נוירולוגי	<10%	נוירופתיה של עצבי הגולגולת, במיוחד ה-7 (גורם לשיתוק פנים) וה-8 (אובדן שמיעה). נוירופתיה היקפית ונוירופתיה אופטית שכיחות גם כן. כל זוג של עצבי גולגולת עלול להיות מושפע. מעורבות של מערכת העצבים המרכזית, עם נגעים נודולאריים או דלקת מפושטת של קרומי המוח, בדרך כלל באזור המוח הקטן וגזע המוח. סוכרת היפותלמית אינסיפידוס, פוליפגיה והשמנת יתר, הפרעות תרמו-רגולטוריות ושינויים בחשק המיני
שֶׁל הַכְּלָיוֹת	10%	היפרקלציאוריה אסימפטומטית הנפוצה ביותר; דלקת כליות אינטרסטיציאלית; אי ספיקת כליות כרונית הנגרמת על ידי נפרוליתיאזיס ונפרוקלצינוזיס הדורשת השתלת כליה (דיאליזה או השתלה) אצל חלק מהחולים.
לְבָבִי	5%	חסימות הולכה והפרעות קצב הן הנפוצות ביותר ועלולות לגרום למוות פתאומי; אי ספיקת לב עקב קרדיומיופתיה רסטריקטיבית (ראשונית) או יתר לחץ דם עורקי ריאתי (משני) גם היא אפשרית. תפקוד לקוי חולף של שרירי הפפילריה ולעיתים רחוקות דלקת קרום הלב שכיח יותר בקרב אנשים יפנים, שם קרדיומיופתיה היא גורם המוות השכיח ביותר מסרקואידוזיס
שֶׁל הַרְבִיָה	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	ישנם דיווחים על נזק לאנדומטריום, לשחלות, לאפידידימיס ולאשכים. אינו משפיע על הפוריות. המחלה עלולה לדעוך במהלך ההריון ולחזור לאחר הלידה.
חלל הפה	<5%	נפיחות אסימפטומטית של בלוטות הפרוטיד היא הנפוצה ביותר; חזרת עם קסרוסטומיה אפשרית גם כן; עשויה להיות מרכיב של דלקת הלחמית הקרנית (keratoconjunctivitis sicca). תסמונת הרפורד (הנקראת גם קדחת עיוואופארוטידית): דלקת ענביה, נפיחות דו-צדדית של בלוטות הפרוטיד, שיתוק פנים וחום כרוני זאבת פרניו של חלל הפה יכולה לעוות את החיך הקשה ולהשפיע על הלחיים, הלשון והחניכיים.
סינוסים באף	<10%	דלקת גרנולומטוטית חריפה וכרונית של רירית הסינוסים מייצרת תסמינים שאינם ניתנים להבחנה מסינוסיטיס אלרגית וזיהומית פשוטה. ביופסיה מאשרת את האבחנה. שכיחה יותר בחולים עם זאבת פרניו.
אנדוקרינית	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	הסתננות לאזור ההיפותלמוס ולגבעול בלוטת יותרת המוח עלולה לגרום לפאן-היפופיטואיטיזם; עלולה לגרום לחדירת בלוטת התריס ללא תפקוד לקוי; היפופאראתירואידיזם משני עקב היפרקלצמיה
נַפשִׁי	10%	דיכאון מתפתח לעתים קרובות. ספק אם זהו הביטוי הראשון של סרקואידוזיס, לרוב מדובר בתגובה למהלך המחלה הארוך ולהישנות תכופות.
המטולוגי	<5-30%	לימפופניה; אנמיה של מחלה כרונית; אנמיה עקב הסתננות גרנולומטוטית של מח העצם, שלעיתים מובילה לפנציטופניה; קיבוע טחול המוביל לתרומבוציטופניה; לויקופניה

רוב המקרים נוטים להיות אסימפטומטיים ולכן יישארו בלתי מאובחנים. מעורבות ריאתית מתרחשת ביותר מ-90% מהחולים הבוגרים עם סרקואידוזיס.

שלבי סרקואידוזיס ריאתי

שָׁלָב	הַגדָרָה	שיעור הפוגה ספונטנית
0	צילום רנטגן תקין של החזה	רמיסיה שכיחה; אין מתאם עם פרוגנוזה
1	לימפדנופתיה דו-צדדית של השורשים, בלוטות הלימפה הפרה-טרכאליות והמדיאסטינליות ללא חדירות פרנכימטיות	60-80%
2	לימפדנופתיה הילרית/מדיאסטינלית דו-צדדית עם חדירות אינטרסטיציאליות (בדרך כלל שדות ריאה עליונים)	50-65%
3	חדירות אינטרסטיציאליות מפושטות ללא אדנופתיה של השורש	< 30%
4	פיברוזיס מפושט, לעיתים קרובות קשור לתצורות סיביות משולבות, הרחבת מתיחה של הסמפונות, ציסטות מתיחה	0%

תסמינים של סרקואידוזיס ריאתי עשויים לכלול קוצר נשימה, שיעול, אי נוחות בחזה וצפצופים. עייפות, חולשה, חולשה, אנורקסיה, ירידה במשקל וחום נמוך שכיחים גם הם; סרקואידוזיס היא סיבה שכיחה לחום ממקור לא ידוע. לעתים קרובות הסימן היחיד הוא לימפדנופתיה, שהיא בלוטות לימפה מוגדלות אך לא רגישות. ביטויים מערכתיים גורמים למגוון תסמינים של סרקואידוזיס, המשתנים בהתאם לגזע, מין וגיל. שחורים נוטים יותר לסבול ממעורבות של העיניים, הכבד, מח העצם, בלוטות הלימפה ההיקפיות והעור (אך לא אריתמה נודוסום). נשים נוטות יותר לסבול מאריתמה נודוסום ולמעורבות של מערכת העצבים או העיניים. גברים וחולים מבוגרים נוטים יותר לסבול מהיפרקלצמיה. אצל ילדים מתחת לגיל 4, דלקת פרקים, פריחה ודלקת ענביה הן הביטויים הנפוצים ביותר. בקבוצת גיל זו, סרקואידוזיס עשוי להתבלבל עם דלקת מפרקים שגרונית לנוער.

סיווג של סרקואידוזיס ריאתי

הסיווג הנפוץ והנגיש ביותר של סרקואידוזיס ריאתי הוא הסיווג של K. Wurm.

למרבה הצער, הסיווג של ק. וורן אינו משקף את כל ההיבטים הקליניים של סרקואידוזיס. בפרט, אין אינדיקציות לאפשרות של שילוב של ביטויים ריאתיים וחוץ-ריאתיים של סרקואידוזיס, ופעילות התהליך הפתולוגי אינה באה לידי ביטוי. בהקשר זה, הסיווג של א. ג. חומנקו ראוי לתשומת לב רבה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג של סרקואידוזיס נשימתי (K. Wurm, 1958)

• הגדלה מבודדת של בלוטות לימפה תוך-בית חזה (לימפדנופתיה במדיאסטינום)
• II פגיעה משולבת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה והריאות
  • II-A תבנית ריאתית מוגברת, עיוות הרשת שלה (תבנית לולאה מוגזמת בשורש ובחלקים התחתונים של הריאות)
  • II-B צללים מוקדיים קטנים דו-צדדיים נרחבים בריאות (סוג מיליארי)
  • II-B צללים דו-מוקדיים נרחבים (בקוטר 3-5 מ"מ) בריאות
  • II-G צללים דו-מוקדיים רחבי היקף (בקוטר 9 מ"מ ומעלה) בריאות
• III שילוב של לימפדנופתיה במדיאסטינום עם פיברוזיס נרחב ותצורות גדולות ומחוברות:
  • III-A בחלקים התחתונים של הריאות
  • III-B בחלקים העליונים והאמצעיים של הריאות

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון של סרקואידוזיס ריאתי

סרקואידוזיס ריאתי נחשד לרוב כאשר לימפדנופתיה הילרית מתגלה במקרה בצילום רנטגן של בית החזה. שינויים אלה הם המאפיינים הרדיולוגיים הנפוצים ביותר של המחלה והם גם מנבאים הפוגה ספונטנית בחולים עם מעורבות ריאתית. לכן, צילום רנטגן של בית החזה צריך להיות הבדיקה הראשונה המבוצעת בחולים החשודים בסרקואידוזיס אם היא טרם בוצעה.

מכיוון שמעורבות ריאתית שכיחה כל כך, צילום רנטגן תקין של החזה בדרך כלל שולל את האבחנה. במקרים בהם עדיין קיים חשד למחלה למרות צילום רנטגן תקין של החזה, יש לבצע סריקת CT ברזולוציה גבוהה של החזה, שהיא רגישה יותר לגילוי לימפדנופתיה הילרית ומדיאסטינלית. ממצאי CT בשלבים מאוחרים יותר (II-IV) כוללים עיבוי של צמתים סימפונות ודפנות הסימפונות; שינוי גושים במחיצות הבין-אונתיות; הסננה שקוף; גושים, ציסטות או חללים פרנכימליים; ו/או הרחבת סימפונות כתוצאה מתיחה.

כאשר בדיקות הדמיה מצביעות על סרקואידוזיס, האבחנה מאושרת על ידי זיהוי גרנולומות שאינן קייסואליות בביופסיה ושלילת סיבות חלופיות למחלה גרנולומטוטית. האבחון דורש בחירת אתר ביופסיה נכון, שלילת סיבות אחרות למחלה גרנולומטוטית וקביעת חומרת המחלה והיקפה כדי להעריך את הצורך בטיפול.

ניתן לזהות אתרי ביופסיה על ידי בדיקה גופנית ומישוש; בלוטות לימפה היקפיות,
נגעים בעור ולחמית נגישים בקלות לביופסיה. עם זאת, בחולים עם לימפדנופתיה תוך-בית-חזה, ביופסיה טרנס-ברונכיאלית ברונכוסקופית עדיפה מכיוון שהרגישות מתקרבת ל-90% כאשר היא מבוצעת על ידי רופא מנוסה. תורקוסקופיה בסיוע וידאו יכולה לספק גישה לרקמת הריאה כאשר ביופסיה טרנס-ברונכיאלית ברונכוסקופית אינה אבחנתית. מדיאסטינוסקופיה מבוצעת לעיתים אם קיימת לימפדנופתיה הילרית או מדיאסטינלית בהיעדר חדירה ריאתית, במיוחד אם לימפומה היא אבחנה מבדלת. עם זאת, גם בחולים עם לימפדנופתיה מדיאסטינלית רק בצילום רנטגן או CT, ביופסיות טרנס-ברונכיאליות הן לרוב אבחנתיות. ביופסיה ריאתית פתוחה היא אפשרות נוספת להשגת רקמה אך דורשת הרדמה כללית וכיום מבוצעת לעיתים רחוקות. ממצאים קליניים ורדיוגרפיים עשויים להיות מדויקים מספיק כדי לאבחן מחלה בשלב I או II כאשר ביופסיה אינה אפשרית.

שלילת אבחנות אחרות היא חובה, במיוחד כאשר התסמינים של סרקואידוזיס ריאתי וסימני רדיולוגיה מינימליים, מכיוון שדלקת גרנולומטוטית יכולה להיגרם על ידי מחלות רבות אחרות. יש לגדל רקמת ביופסיה לאיתור פטריות ומיקובקטריה. יש לנתח היסטוריה של סיכונים תעסוקתיים (סיליקטים, בריליום) וגורמים סביבתיים (חציר מרוסק, ציפורים וגורמים אנטיגנים אחרים הגורמים לדלקת ריאות רגישות יתר); יש לבצע בדיקות לאנטיגנים זיהומיים (שחפת, קוקסידיואידומיקוזיס, היסטופלזמוזיס). יש לבצע בדיקות עור טוברקולין עם בקרת אנרגיה מוקדם ככל האפשר.

חומרת המחלה מוערכת על ידי תפקודי ריאות ואוקסימטריית דופק. בדיקות תפקודי ריאות לרוב תקינות בשלבים המוקדמים, אך מראות הגבלה וירידה ביכולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני (DL^) במחלה מתקדמת. לעיתים נצפית גם חסימת זרימת אוויר, דבר שעשוי להצביע על מעורבות רירית הסימפונות. אוקסימטריית דופק לרוב תקינה כאשר נמדדת במנוחה, אך עשויה להראות דה-רוויה במאמץ גופני אם מעורבות הריאות נרחבת יותר. ניתוח גזי דם עורקיים במנוחה ובמאמץ גופני רגיש יותר מאוקסימטריית דופק.

בדיקות סקר מומלצות לגילוי מחלת חוץ-ריאתית כוללות א.ק.ג., בדיקה עינית במנורת סדק ובדיקות תפקודי כליות וכבד שגרתיות. אקו לב, הדמיית מוח, ניקור מותני, סריקות עצם או MRI ואלקטרומיוגרפיה עשויות להיות מועילות כאשר תסמינים מצביעים על מעורבות לבבית, מערכת העצבים או ראומטית. CT בטן עם חומר ניגוד רדיואקטיבי אינו מומלץ בדרך כלל, אך עשוי להראות עדויות למעורבות בכבד או בטחול כגון איברים מוגדלים ופגיעות בעוצמה גבוהה.

בדיקות מעבדה ממלאות תפקיד נוסף בקביעת האבחנה ובמידת מעורבות האיברים. ספירת דם, אלקטרוליטים (כולל סידן ), חנקן אוריאה בדם, קריאטינין ותפקודי כבד בדרך כלל מועילים בזיהוי נגעים מחוץ לבית החזה. ספירת דם עשויה לחשוף אנמיה, אאוזינופיליה או לוקופניה. רמת הסידן בסרום עשויה להיות גבוהה עקב ייצור אנלוגים של ויטמין D על ידי מקרופאגים מופעלים. רמות חנקן אוריאה בדם, קריאטינין ותפקודי כבד עשויות להיות גבוהות בסרקואידוזיס בכליות ובכבד. רמת החלבון הכוללת עשויה להיות גבוהה עקב היפרגמגלובולינמיה. רמת שקיעת דם גבוהה אינה ספציפית. איסוףסידן בשתן במשך 24 שעות מומלץ כדי לשלול היפרקלציאוריה, גם בחולים עם ערכים תקינים בסרום. רמות גבוהות של אנזים להמרת אנגיוטנסין (ACE) בסרום מצביעות גם הן על סרקואידוזיס אך אינן ספציפיות; הרמות עשויות להיות נמוכות בחולים הנוטלים מעכבי ACE או גבוהות במגוון מצבים אחרים (למשל, היפרפעילות של בלוטת התריס, מחלת גושה, סיליקוזיס, זיהום מיקובקטריאלי, דלקת ריאות של רגישות יתר). בדיקת ACE עשויה להיות שימושית בניטור פעילות המחלה והתגובה לטיפול בחולים עם סרקואידוזיס מאומת. רמות גבוהות של ACE בנוזל השדרה עשויות לסייע באבחון סרקואידוזיס של מערכת העצבים המרכזית.

מחקרים נוספים כוללים שטיפת ברונכו-אלוואולרית וסריקת גליום. תוצאות שטיפת ברונכו-אלוואולרית משתנות במידה רבה, אך לימפוציטוזה (לימפוציטים > 10%) ו/או יחס CD4+/CD8+ בנוזל שטיפה גדול מ-3.5 הם אבחנתיים בהקשר הקליני המתאים. עם זאת, היעדר שינויים אלה אינו שולל סרקואידוזיס.

סריקת גליום של כל הגוף עשויה לספק מידע שימושי בהיעדר אישור רקמות. ספיגה סימטרית מוגברת בבלוטות הלימפה המדיאסטינומיות והילריות (סימן למבדה) ובבלוטות הדמעות, הפרוטיד והרוק (סימן פנדה) אופיינית במיוחד לסרקואידוזיס. תוצאה שלילית בחולים המקבלים פרדניזולון אינה אינפורמטיבית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טיפול בסרקואידוזיס ריאתי

מכיוון שסרקואידוזיס ריאתי חולף לעיתים קרובות באופן ספונטני, חולים אסימפטומטיים ואלו עם תסמינים קלים אינם זקוקים לטיפול, למרות שיש לעקוב אחריהם באופן קבוע אחר החמרה במחלה. ניטור חולים אלו עשוי לכלול בדיקות רדיולוגיות תקופתיות, בדיקות תפקודי ריאות (כולל קיבולת דיפוזיה) וסמנים למחלה חוץ-בית-חזה (למשל, בדיקות תפקודי כליות וכבד שגרתיות). ללא קשר לשלב המחלה, טיפול נדרש עבור חולים עם החמרה בתסמינים, הגבלת פעילות, תפקוד ריאתי חריג באופן משמעותי או הידרדרות, שינויים מדאיגים בצילום רנטגן (קביטציה, פיברוזיס, נגעים מקובצים, סימנים של יתר לחץ דם עורקי ריאתי), מעורבות לבבית, נוירולוגית או עינית, אי ספיקת כליות או כבד, או נגעים בעלי עיוות עור או מפרקים.

הטיפול בסרקואידוזיס ריאתי מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים. הפרוטוקול הסטנדרטי הוא פרדניזולון במינון של 0.3 עד 1 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום, בהתאם לתסמינים ולחומרת השינויים. כמו כן, נעשה שימוש במשטרי מינון מתחלפים (למשל, פרדניזולון 40 עד 60 מ"ג דרך הפה פעם ביום או כל יומיים). לעיתים רחוקות, המינון עולה על 40 מ"ג ביום; עם זאת, ייתכן שיידרשו מינונים גבוהים יותר לטיפול בסיבוכים בחולים עם מעורבות עינית, לבבית או נוירולוגית. תגובה לטיפול נראית בדרך כלל תוך שבועיים עד ארבעה שבועות, כך שניתן להעריך מחדש תסמינים של סרקואידוזיס ריאתי, צילומי רנטגן של החזה ובדיקות תפקודי ריאתי לאחר 4 ו-12 שבועות. מקרים כרוניים ושקטים עשויים להגיב לאט יותר. המינונים מצטמצמים למינון תחזוקה (למשל, פרדניזולון < 10 מ"ג כל יומיים במידת האפשר) לאחר תגובה, והטיפול נמשך לפחות 12 חודשים אם מתרחשת ירידה. משך הטיפול האופטימלי אינו ידוע. הפחתה מוקדמת של המינון עלולה לגרום להישנות. הטיפול בתרופה מופסק בהדרגה אם התגובה נעדרת או שאינה ברורה. בסופו של דבר ניתן להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים ברוב החולים, אך מכיוון שחזרה על עצמה מתרחשת ב-50% מהמקרים, יש לבצע בדיקות מעקב, בדרך כלל כל 3 עד 6 חודשים. יש לחדש את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים בסרקואידוזיס ריאתי אם התסמינים והסימנים חוזרים, כולל קוצר נשימה, כאבי מפרקים, חום, אי ספיקת כבד, הפרעות קצב לב, תסמינים של מערכת העצבים המרכזית, היפרקלצמיה, מעורבות עינית, אי תגובה לתרופות מקומיות ונגעים עוריים משבשים.

הנתונים בנוגע לשימוש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה בסרקואידוזיס ריאתי הם מעורבים, אך מספר מחקרים מצביעים על כך שדרך מתן זו עשויה להפחית שיעול בחולים עם מעורבות אנדוברונכיאלית. גלוקוקורטיקואידים מקומיים עשויים להיות שימושיים במקרים מסוימים של מעורבות דרמטולוגית ועינית.

כ-10% מהחולים הזקוקים לטיפול עמידים למינונים נסבלים של גלוקוקורטיקואידים וזקוקים לניסוי של 6 חודשים עם מתוטרקסט, החל מ-2.5 מ"ג דרך הפה פעם בשבוע ולאחר מכן להעלות ל-10-15 מ"ג שבועי, תוך שמירה על ספירת תאי דם לבנים של >3000/μl. מתוטרקסט וגלוקוקורטיקואידים ניתנים בתחילה בו זמנית; לאחר 8 שבועות ניתן להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים, ובמקרים רבים להפסיק את הטיפול. עם זאת, התגובה המקסימלית למתוטרקסט עשויה להימשך 6-12 חודשים. במקרים כאלה, יש להפחית את מינון הפרדניזולון בצורה איטית יותר. יש לבצע ספירות דם סדרתיות ובדיקות אנזימי כבד בתחילה כל 1-2 שבועות ולאחר מכן כל 4-6 שבועות לאחר השגת מינון יציב. חומצה פולית (1 מ"ג דרך הפה פעם ביום) מומלצת לחולים הנוטלים מתוטרקסט.

תרופות אחרות הוכחו כיעילות במספר קטן של חולים עמידים לגלוקוקורטיקואידים או שחווים תופעות לוואי. תרופות אלו כוללות אזתיופרין, ציקלופוספמיד, כלורמבוציל, כלורוקין או הידרוקסי כלורוקין, תלידומיד, פנטוקסיפילן ואינפליקסימאב.

הידרוקסיכלורוקין 200 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום עשוי להיות יעיל כמו גלוקוקורטיקואידים בטיפול בנגעי עור מעוותים של סרקואידוזיס ובטיפול בהיפרקלציאוריה. למרות שתרופות מדכאות חיסון יעילות יותר במקרים עמידים, הישנות מתרחשת לעיתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול.

אין תרופות זמינות המונעות באופן עקבי פיברוזיס ריאתי.

השתלת ריאות היא אופציה לחולים עם מחלת ריאות בשלב סופי, אם כי המחלה עלולה לחזור באיבר המושתל.

מהי הפרוגנוזה לסרקואידוזיס ריאתי?

למרות שהחלמה ספונטנית היא תופעה שכיחה, חומרת המחלה וביטוייה משתנים ביותר, וחולים רבים זקוקים לקורסים חוזרים של גלוקוקורטיקואידים. לכן, ניטור קבוע לאיתור הישנות הוא חיוני. כ-90% מהחולים שחווים החלמה ספונטנית עושים זאת תוך השנתיים הראשונות לאבחון; פחות מ-10% מחולים אלה חווים הישנות לאחר שנתיים. חולים שאינם מגיעים להפוגה תוך שנתיים נוטים לסבול ממחלה כרונית.

סרקואידוזיס ריאתי נחשבת כרונית ב-30% מהחולים, ו-10-20% סובלים ממחלה מתמשכת. סרקואידוזיס היא קטלנית ב-1-5% מהחולים. פיברוזיס ריאתי עם אי ספיקת נשימה היא סיבת המוות הנפוצה ביותר בעולם, ואחריה דימום ריאתי עקב אספרגילומה. עם זאת, ביפן, סיבת המוות הנפוצה ביותר היא קרדיומיופתיה מסתננת, הגורמת לאי ספיקת לב ולהפרעות קצב לב.

הפרוגנוזה גרועה יותר עבור חולים עם סרקואידוזיס חוץ-ריאתי ועבור שחורים. החלמה מתרחשת ב-89% מהלבנים ו-76% מהשחורים ללא מחלה חוץ-בית-חזה וב-70% מהלבנים ו-46% מהשחורים עם ביטויים חוץ-בית-חזה. נוכחות של אריתמה נודוסום ודלקת מפרקים חריפה הן מאפיינים פרוגנוסטיים חיוביים. דלקת הענביה, זאבת פרניו, היפרקלצמיה כרונית, נוירו-סרקואידוזיס, נפרוקלצינוזיס, מחלת שריר הלב ומעורבות ריאתית נרחבת הן מאפיינים פרוגנוסטיים שליליים של סרקואידוזיס ריאתי. עם זאת, נמצא הבדל קטן בתוצאה ארוכת הטווח בין חולים שטופלו ללא מטופלים, והישנות שכיחה לאחר השלמת הטיפול.