סיליקוזיס

סיליקוזיס נגרמת משאיפת אבק סיליקה לא מגובש ומאופיינת בפיברוזיס ריאתי נודולרי. סיליקוזיס כרונית בתחילה אינה גורמת לתסמינים או רק לקוצר נשימה קל, אך עם השנים עשויה להתפתח ולכלול נפחי ריאות גדולים ולהוביל לקוצר נשימה, היפוקסמיה, יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת נשימה.

האבחון מבוסס על אנמנזה וצילום רנטגן של החזה. אין טיפול יעיל לסיליקוזיס מלבד טיפול תומך, ובמקרים חמורים, השתלת ריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לסיליקוזיס?

סיליקוזיס, מחלת הריאות התעסוקתית העתיקה ביותר הידועה, נגרמת משאיפת חלקיקים זעירים של סיליקון בצורת קוורץ צלול "חופשי" (קוורץ רגיל) או, בתדירות נמוכה יותר, משאיפת סיליקטים - מינרלים המכילים סיליקון דו-חמצני מעורבב עם יסודות אחרים (למשל, טלק). אלו הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר הם אלו שעובדים עם סלע או חול (כורים, עובדי מחצבה, חותכי אבנים) או המשתמשים בכלים המכילים קוורץ או גלגלי השחזה של חול (כורי חול; מפוחי זכוכית; עובדי יציקה, תכשיטים וקרמיקה; קדרים). כורים נמצאים בסיכון למחלה מעורבת, סיליקוזיס ופנאומוקוניוזיס של עובדי פחם.

סיליקוזיס כרונית היא הצורה הנפוצה ביותר ובדרך כלל מתפתחת רק לאחר חשיפה במשך עשרות שנים. סיליקוזיס מואץ (נדיר) וסיליקוזיס חריף עלולים להתרחש לאחר חשיפה אינטנסיבית יותר במשך מספר שנים או חודשים. קוורץ הוא גם גורם לסרטן ריאות.

גורמים המשפיעים על הסבירות לפתח סיליקוזיס כוללים את משך ועוצמת החשיפה, צורת הסיליקון (חשיפה לצורה השקופה נושאת סיכון גדול יותר מאשר לצורה הקשורה), מאפייני פני השטח (חשיפה לצורות לא מצופות נושאת סיכון גדול יותר מצורות מצופות), וקצב השאיפה לאחר שהאבק נטחן והופך לניתן לשאיפה (חשיפה מיד לאחר הטחינה נושאת סיכון גדול יותר מחשיפה מאוחרת). ערך הגבול הנוכחי לסיליקה חופשית באטמוספרות תעשייתיות הוא 100 מיקרוגרם/מ"ק, ערך המחושב מחשיפה ממוצעת של שמונה שעות ואחוז הסיליקה באבק.

פתופיזיולוגיה של סיליקוזיס

מקרופאגים אלוואולריים בולעים חלקיקי סיליקה חופשיים הנשאפים וחודרים לרקמה הלימפטית והאינטרסטיציאלית. מקרופאגים גורמים לשחרור של ציטוקינים (גורם נמק הגידול TNF-alpha, IL-1), גורמי גדילה (גורם גדילה הגידול FGF-beta) וחומרים מחמצנים, מה שמעורר דלקת פרנכימלית, סינתזת קולגן ובסופו של דבר פיברוזיס.

כאשר מקרופאגים מתים, הם משחררים סיליקה לרקמה הבין-סטיציאלית סביב הברונכיולות הקטנות, וגורמים לגוש הסיליקוטי הפתוגנומוני. גושים אלה מכילים בתחילה מקרופאגים, לימפוציטים, תאי מאסט, פיברובלסטים עם גושים לא מאורגנים של קולגן וחלקיקים קמורים מפוזרים, הנראים בצורה הטובה ביותר במיקרוסקופ אור מקוטב. ככל שהם מתבגרים, מרכזי הגוש הופכים לכדוריות צפופות של רקמה סיבית בעלות מראה קלאסי של קליפת בצל, מוקפות בשכבה חיצונית של תאי דלקת.

בחשיפה בעצימות נמוכה או לטווח קצר, גושים אלה נשארים נפרדים ואינם גורמים לשינוי בתפקוד הריאות (סיליקוזיס כרונית פשוטה). אך בחשיפה בעוצמה גבוהה יותר או לטווח ארוך יותר (סיליקוזיס כרונית מסובכת), גושים אלה מתלכדים וגורמים לפיברוזיס מתקדם ולהפחתה בנפחי הריאות (VLC, VC) בבדיקות תפקודי ריאות, או שהם מתלכדים, ולעתים יוצרים מסות מקובצות גדולות (הנקראת גם פיברוזיס מסיבי מתקדם).

בסיליקוזיס חריפה, הנגרמת מחשיפה אינטנסיבית לאבק סיליקה למשך זמן קצר, החללים האלוואולריים מלאים במצעים חלבוניים חיוביים ל-PAS בדומה לאלה שנמצאים בפרוטאינוזיס אלוואולרית ריאתית (סיליקופרוטאינוזיס). תאים חד-גרעיניים חודרים למחיצות האלוואולריות. היסטוריה תעסוקתית של חשיפה לטווח קצר נחוצה כדי להבדיל בין סיליקופרוטאינוזיס לשינויים אידיופתיים.

תסמינים של סיליקוזיס

חולים כרוניים עם סיליקוזיס לרוב אינם סימפטומטיים, אך רבים מפתחים בסופו של דבר קוצר נשימה במאמץ, אשר מתקדם לקוצר נשימה במנוחה. שיעול פרודוקטיבי, כאשר קיים, עשוי לנבוע מסיליקוזיס, ברונכיט תעסוקתית כרונית במקביל, או עישון. קולות הנשימה נחלשים ככל שהמחלה מתקדמת, ועלולים להתפתח קונסולידציה ריאתית, יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת נשימה עם או בלי אי ספיקת חדר ימין במקרים מתקדמים.

חולים עם סיליקוזיס מתקדמת במהירות חווים את אותם תסמינים כמו אלו עם סיליקוזיס כרונית, אך לאורך תקופה קצרה יותר. שינויים פתולוגיים דומים ומאפיינים רדיוגרפיים מתפתחים לעיתים קרובות במשך חודשים או שנים.

חולים עם סיליקוזיס חריפה חווים קוצר נשימה מתקדם במהירות, ירידה במשקל, עייפות וצפצופים דו-צדדיים מפושטים. אי ספיקת נשימה מתפתחת לעיתים קרובות תוך שנתיים.

סיליקוזיס קונגלומרט (מסובך) הוא צורה חמורה של מחלה כרונית או מתקדמת המאופיינת במסות פיברוטיות נרחבות, הממוקמות בדרך כלל באזורים העליונים של הריאות. הוא גורם לתסמינים נשימתיים כרוניים חמורים של סיליקוזיס.

לכל החולים עם סיליקוזיס יש סיכון מוגבר לשחפת ריאתית או למחלת מיקובקטריאלית לא גרנולומטוטית, כנראה בגלל ירידה בתפקוד המקרופאגים וסיכון מוגבר להפעלת זיהום סמוי. סיבוכים נוספים כוללים פנאומוטורקס ספונטני, ברונכוליתיאזיס וחסימה טרכאוברונכיאלית. אמפיזמה נמצאת לעיתים קרובות באזורים הסמוכים לגושים מקובצים ובאזורים של פיברוזיס מסיבי מתקדם. חשיפה לקוורץ וסיליקוזיס הן גורמי סיכון לסרטן ריאות.

אבחון סיליקוזיס

אבחון סיליקוזיס מבוסס על נתונים רדיולוגיים בשילוב עם אנמנזה. ביופסיה משחקת תפקיד אישור כאשר הנתונים הרדיולוגיים אינם ברורים. מחקרים נוספים מבוצעים כדי להבדיל בין סיליקוזיס למחלות אחרות.

סיליקוזיס כרונית מזוהה על ידי מספר חדירות או גושים עגולים בגודל 1 עד 3 מ"מ בצילום רנטגן של בית החזה או CT, בדרך כלל בשדות הריאה העליונים. CT רגיש יותר מרדיולוגיה רגילה, במיוחד כאשר משתמשים ב-CT סלילי או ברזולוציה גבוהה. חומרת הראייה מדורגת באמצעות סולם סטנדרטי שפותח על ידי ארגון העבודה הבינלאומי, שבו בוחנים מיומנים מעריכים את צילומי החזה לגודל וצורת החדירות, ריכוז החדירות (מספר) ושינויים פלאורליים. לא פותח סולם מקביל עבור CT. בלוטות לימפה מסוידות בהילאר ובמדיאסטינום שכיחות ולפעמים בעלות מראה של קליפת ביצה. עיבוי פלאורלי אינו שכיח אלא אם כן מחלת פרנכימה חמורה אינה סמוכה לפלאורה. במקרים נדירים, משקעים פלאורליים מסוידים מתרחשים בחולים עם נפח קטן של מחלת פרנכימה. בולות נוצרות בדרך כלל סביב קונגלומרטים. סטייה של קנה הנשימה עלולה להתרחש אם הקונגלומרטים הופכים גדולים וגורמים לאובדן נפח. חללים אמיתיים עשויים להצביע על תהליך שחפתי. הפרעות רבות עשויות לחקות סיליקוזיס כרונית בצילום רנטגן, כולל סידרוסיס של רתכים, המוסידרוסיס, סרקואידוזיס, מחלת בריליום כרונית, דלקת ריאות של רגישות יתר, פנאומוקוניוזיס של עובדי פחם, שחפת מיליארית, נגעים ריאתיים פטרייתיים וגידולים גרורתיים. הסתיידות קליפת ביצה של בלוטות הלימפה הילריות והמדיאסטינומיות עשויה לסייע בהבדלת סיליקוזיס מהפרעות ריאתיות אחרות, אך אינה פתוגנומונית ובדרך כלל אינה קיימת.

סיליקוזיס מתקדמת במהירות נראית כמו סיליקוזיס כרונית בצילום רנטגן אך מתפתחת מהר יותר.

סיליקוזיס חריפה מזוהה על ידי התקדמות מהירה של תסמינים וחדירות מפושטות של האלוואולים באזורים הבסיסיים של הריאות בצילומי רנטגן של החזה עקב התמלאות האלוואולים בנוזל. ב-CT מופיעים אזורים בעלי צפיפות שקוף המורכבים מחדירה רשתית ואזורים של קונסולידציה מוקדית והטרוגניות. עכירות עגולה מרובת הנראות בסיליקוזיס כרונית ומתקדמת אינה אופיינית לסיליקוזיס חריפה.

קונגלומרט סיליקוזיס מזוהה על ידי התכהות מצטברת בקוטר של יותר מ-10 מ"מ על רקע סיליקוזיס כרונית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מחקרים נוספים לסיליקוזיס

ניתן להשתמש בסריקת CT חזה כדי להבדיל בין אסבסטוזיס לסיליקוזיס, אם כי בדרך כלל הדבר נעשה על סמך היסטוריית החשיפה וצילום רנטגן של החזה. CT שימושי יותר בזיהוי המעבר מסיליקוזיס פשוט לקונגלומרט סיליקוזיס.

בדיקת עור לשחפת, בדיקת כיח וציטולוגיה, CT, PET וברונכוסקופיה יכולים לסייע בהבחנה בין סיליקוזיס לשחפת מפושטת או גידול ממאיר.

בדיקות תפקודי ריאות (PFT) וחילוף גזים (קיבולת פיזור פחמן חד-חמצני (DL), ניתוח גזי דם עורקיים) אינן אבחנתיות אך מסייעות במעקב אחר התקדמות המחלה. סיליקוזיס כרונית מוקדמת עשויה להתבטא בנפחי ריאות מופחתים הנמצאים בגבול התחתון של הנורמלי, עם נפח וקיבולת שיוריים תפקודיים תקינים. PFT בקונגלומרטים סיליקוטיים מגלה נפחי ריאות מופחתים, DL וחסימה בדרכי הנשימה. ניתוח גזי דם עורקיים מראה היפוקסמיה, בדרך כלל ללא אצירת CO2 _. מחקרי חילוף גזים במאמץ באמצעות אוקסימטריית דופק או, רצוי, קטטר עורקי הם בין הקריטריונים הרגישים ביותר להידרדרות בתפקוד הריאתי.

נוגדנים אנטי-גרעיניים ועלייה בגורם ראומטי מתגלים לעיתים אצל חלק מהחולים ומרמזים אך אינם אבחנתיים להפרעת רקמת חיבור בסיסית. קיים סיכון נוסף להתקדמות לטרשת מערכתית (סקלרודרמה) אצל חולים עם סיליקוזיס, וחלק מהחולים עם סיליקוזיס מפתחים דלקת מפרקים שגרונית עם גושים ריאתיים בגודל 3-5 מ"מ המזוהים בצילום רנטגן של החזה או CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בסיליקוזיס

שטיפת ריאות מלאה עשויה להיות יעילה במקרים מסוימים של סיליקוזיס חריפה. שטיפה מלאה של ריאות עשויה להפחית את עומס המינרלים הכולל בריאות של חולים עם סיליקוזיס כרונית. שיפור לטווח קצר בתסמיני סיליקוזיס לאחר שטיפה דווח במקרים מסוימים, אך לא נערכו מחקרים מבוקרים. חלק מהחוקרים תומכים בשימוש בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה בסיליקוזיס חריפה ומתקדמת במהירות. השתלת ריאות היא טיפול אחרון.

ניתן לטפל בחולים עם חסימה באופן אמפירי באמצעות מרחיבי סימפונות וגלוקוקורטיקואידים בשאיפה. יש לעקוב אחר החולים ולטפל בהם עקב היפוקסמיה כדי למנוע יתר לחץ דם ריאתי. שיקום ריאתי עשוי לסייע לחולים לסבול פעילויות גופניות יומיומיות. יש לבודד עובדים המפתחים סיליקוזיס מחשיפה נוספת. אמצעי מניעה נוספים כוללים הפסקת עישון וחיסונים נגד פנאומוקוקים ושפעת.

כיצד ניתן למנוע סיליקוזיס?

אמצעי המניעה היעילים ביותר הם אלו הננקטים ברמה התעסוקתית ולא ברמה הקלינית; הם כוללים בקרת אבק, הליכי בידוד, אוורור ושימוש בחומרים שוחקים שאינם מכילים סיליקה. מסכות נשימה, למרות שהן שימושיות, אינן מספקות הגנה מספקת. מומלץ ניטור של עובדים שנחשפו באמצעות שאלונים, ספירומטריה ורנטגן חזה. תדירות הניטור תלויה במידה מסוימת בעוצמת החשיפה הצפויה. רופאים צריכים להיות ערניים לסיכון הגבוה לשחפת ולזיהומים מיקובקטריאליים שאינם שחפתיים בחולים שנחשפו לקוורץ, במיוחד כורים. אנשים שנחשפו לקוורץ אך ללא סיליקוזיס נמצאים בסיכון מוגבר פי 3 לפתח שחפת בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כורים עם סיליקוזיס נמצאים בסיכון מוגבר פי 20 לשחפת ולזיהומים מיקובקטריאליים שאינם שחפתיים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, והם נוטים יותר לסבול מתופעות ריאתיות וחוץ-ריאתיות. חולים שנחשפו לקוורץ ועם בדיקת עור טוברקולין חיובית ותרביות כיח שליליות לשחפת צריכים לקבל כימופרופילקסיס איזוניאזיד סטנדרטי. המלצות הטיפול זהות לאלו של חולים אחרים עם שחפת. סיליקוזיס חוזרת בתדירות גבוהה יותר בחולים עם סיליקוטוברקולוזיס, ולפעמים דורשת טיפולים ארוכים יותר מהמומלץ בדרך כלל.