שבץ מוחי בגיל צעיר

שבץ מוחי הוא תמיד בעיה סומטונאורולוגית. זה חל לא רק על שבץ מוחי בבגרות, אלא גם, מעל הכל, על שבץ מוחי אצל צעירים (על פי סיווג ארגון הבריאות העולמי, בטווח הגילאים 15 עד 45 שנים). שבץ איסכמי אצל צעירים מאופיין בהטרוגניות אטיולוגית; הוא יכול להיגרם על ידי מחלות כלי דם, תסחיף קרדיוגני, הפרעות המטולוגיות, שימוש בסמים, גלולות למניעת הריון, מיגרנה וסיבות רבות ונדירות אחרות. שבץ מוחי דימומי מתבטא בדימום תת-עכבישי, פרנכימטי ותוך-חדרי ונגרם על ידי יתר לחץ דם עורקי, מפרצת, המנגיומה, טרשת עורקים, המיפיליה, זאבת אדמנתית מערכתית, רעלת הריון, דלקת כלי דם דימומית, פקקת ורידית, מחלת ורלהוף ושימוש לרעה בקוקאין. במקרים מסוימים, הגורם לשבץ מוחי נותר לא ידוע גם לאחר בדיקה מקיפה של המטופל.

מאמר זה אינו מכסה את הגורמים לשבץ מוחי בילדות.

[ 1 ], [ 2 ]

הגורמים העיקריים לשבץ מוחי בקרב מבוגרים צעירים

• יתר לחץ דם (אוטם לקונרי)
• תסחיף קרדיוגני (אנדוקרדיטיס, פרפור פרוזדורים, אוטם שריר הלב, מסתם מלאכותי, היצרות מסתם אבי העורקים וכו')
• מומים בכלי הדם
• דיסקציה של עורק התרדמה (מפרצת מדומה בטראומה)
• מצבי קרישיות יתר (פקקת סיסטמית בתסמונת אנטי-פוספוליפידים, תסמונת סנדון, שימוש בגלולות למניעת הריון וכו')
• דיספלזיה פיברומסקולרית (אנגיופתיה סגמנטלית לא דלקתית מאטיולוגיה לא ידועה)
• מחלת מויאמויה (וסקולופתיה תוך-גולגולתית חסימה שאינה דלקתית ומקורה לא ידוע)
• אוטם מיגרנה (מיגרנה עם אאורה)
• דלקת כלי הדם
• הפרעות המטולוגיות (פוליציטמיה, דיסגלובולינמיה, תסמונת DIC וכו')
• מחלות דלקתיות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, תסמונת סיוגרן, פריארטריטיס נודוזה, גרנולומטוזיס של וגנר, סרקואידוזיס ועוד)
• מחלות זיהומיות (נוירובורליוזיס, נוירוציסטיקרקוזיס, הרפס זוסטר, דלקת קרום המוח חיידקית, דלקת ריאות כלמידיאלית, הפטיטיס C, זיהום HIV)
• תסחיף של תאי גידול
• מחלות תורשתיות (נוירופיברומטוזיס, תסמונת נבוס אפידרמלי, לויקואנצפלופתיה אוטוזומלית דומיננטית עם מספר אוטמים קטנים עמוקים, תסמונת וויליאמס)
• יאטרוגני (טיפול במינונים גבוהים של הורמוני מין נקביים, מתן L-אספרגנאז, מינונים גבוהים של אימונוגלובולינים תוך ורידיים, אינטרפרון וכו')

יתר לחץ דם ויתר לחץ דם עורקי סימפטומטי הם הגורמים השכיחים ביותר לשבץ איסכמי (אוטם לקונרי) ולדימום. האחרונים מתפתחים גם עם אנומליות בכלי הדם כגון מפרצות ומומים בכלי הדם. בתדירות נמוכה יותר, שבץ דימומי מתפתח כסיבוך של קרישה, דלקת עורקים, אנגיופתיה עמילואידית, מחלת מויאמויה, פגיעה מוחית טראומטית, מיגרנה ושימוש בתרופות מסוימות (קוקאין, פנפלורמין, פנטרמין). דימום תוך מוחי תורשתי (סוגים הולנדי ואיסלנדי) תואר.

אבחנה מבדלת של גורמים לשבץ מוחי אצל צעירים

אבחנה מבדלת של הגורמים לשבץ מוחי בגיל צעיר דורשת מחקר מעמיק במיוחד של ההיסטוריה הרפואית של המטופל, בדיקה סומטית ממוקדת ושימוש בשיטות מיוחדות לחקר זרימת הדם המוחית ומערכת הלב וכלי הדם בכללותה.

כיום, אוטמים לקונריים מאובחנים במהלך החיים באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (אך ייתכן שלא יתגלו ב-24 השעות הראשונות). גודלם נע בין 1 מ"מ ל-2 ס"מ. הם מתפתחים עקב שינויים הרסניים בדפנות העורקים החודרים (התוך-מוחיים) ביתר לחץ דם והם אסימפטומטיים או בעלי תסמונות אופייניות: "המיפלגיה מוטורית טהורה" ("המיפלגיה מבודדת או המיפרזיס"), "שבץ חושי טהור" ("המיהיפסטזיה מבודדת"), "אטקסיה הומולטרלית ושיתוק קרורל" ("המיפרזיס אטקסית"), "דיסארתריה וחוסר נוחות ביד". בתדירות נמוכה יותר, אוטם לקונרי יכול להתבטא בתסמונות אחרות.

אוטם מוחי עלול להתפתח כתוצאה מעווית כלי דם ממושכת במהלך דימום תת-עכבישי ממפרצת. אוטמים מוחיים המתפתחים בשיא התקף מיגרנה (אוטם מיגרנה) מתוארים מעת לעת.

הבאים עשויים להיות מקורות לתסחיף קרדיוגני: אנדוקרדיטיס, פרפור פרוזדורים, אוטם שריר הלב לאחרונה, מקטע שריר הלב אקינטי, קרדיומיופתיה מורחב, פקקת או גידול תוך-לבביים, שינויים במסתמי הלב באנדוקרדיטיס טרומבוטית לא חיידקית, מסתמי לב תותבים, שאנט ימין-שמאל, מפרצת לבבית. מקורות אפשריים לתסחיף עשויים להיות גם: צניחת מסתם מיטרלי, אוטם שריר הלב רחוק (בעבר), היפרטרופיה של חדר שמאל, מקטע שריר הלב היפוקינטי, פגם במחיצה העליונה, היצרות הסתיידות של אבי העורקים או המסתם המיטרלי, מפרצת של הסינוס של ולסלבה.

דיסקציה טראומטית של עורק התרדמה יכולה להיות סיבה לשבץ מוחי בטראומה (כולל טראומה קלה ויתר מתח) ובטיפול ידני לא מוצלח. היא תוארה גם כתופעה ספונטנית בדיספלזיה פיברומוסקולרית, תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס מסוג IV, מיגרנה וכמה מחלות נדירות אחרות.

סיבה נדירה לשבץ היא מחלת מויאמויה, לה דפוס הדמיה נוירולוגית אופייני.

כאשר מתגלה דלקת כלי דם, יש צורך להבהיר האם התהליך מוגבל למערכת העצבים המרכזית (אנגייטיס מבודדת של מערכת העצבים המרכזית) או שמא מדובר במחלה סיסטמית כגון מחלת טקיאסו, פריארטריטיס נודוזה וכו'.

מצבי קרישיות יתר (וריאנטים שונים של תסמונת אנטי-פוספוליפידים, תסמונת סנדון, שימוש בגלולות למניעת הריון, ממאירות, חסר באנטי-תרומבין III, חסר בחלבון C, חסר בחלבון S, אפיברינוגנמיה, הריון, ממאירות, תסמונת נפרוטית, המוגלובולינמיה לילית התקפית, סוכרת, הומוציסטינוריה) והפרעות המטולוגיות (פוליציטמיה, דיסגלובולינמיה, אנמיה חרמשית, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, לויקואגלוטינציה, טרומבוציטוזה, פורפורה טרומבוציטופנית, חסר בחלבון C, חסר בחלבון S, הפרעות פיברינוליטיות) הם גורם ידוע לשבץ מוחי בגיל צעיר. מחקרים המטולוגיים (ואימונולוגיים) הם בעלי חשיבות מכרעת באבחון מגוון מחלות זה.

מחלות דלקתיות מערכתיות (ראומטיזם, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, תסמונת סיוגרן, פולימיוזיטיס, פורפורה של הנוך-שונליין, דלקת עורקים נודוזה, תסמונת צ'ורג-שטראוס, גרנולומטוזיס של וגנר, סרקואידוזיס) וכן דלקת אנגיוזה מבודדת של מערכת העצבים המרכזית עלולות להוביל לשבץ מוחי כסיבוך של המחלה הבסיסית. האבחון מקל על נוכחות תסמינים של המחלה הסיסטמית הנוכחית, שעל רקעם מתפתחים תסמינים נוירולוגיים מוחיים באופן אקוטי.

שבץ מוחי על רקע נגעים זיהומיים של מערכת העצבים (נוירוציסטיקרקוזיס, נוירובורליוזיס, דלקת קרום המוח חיידקית, הרפס זוסטר, דלקת ריאות כלמידיאלית, הפטיטיס C, זיהום HIV) מתפתחים גם על רקע ביטויים קליניים קיימים של מחלה סומטית או נוירולוגית, שאבחונה חיוני לזיהוי אופי השבץ.

תסחיף של תאי גידול הוא גורם נדיר לשבץ מוחי (כמו תסחיף שומן ותסחיף אוויר) ונשאר בלתי מזוהה באחוז משמעותי מהמקרים.

מחלות תורשתיות (הומוציסטינוריה, מחלת פברי, תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס, פסאודוקסנטומה אלסטיקום, תסמונת רנדו-אוסלר-ובר, נוירופיברומטוזיס, תסמונת נבוס אפידרמלי, תסמונת קדאסיל, תסמונת וויליאמס, תסמונת סנדון, אנצפלופתיה מיטוכונדריאלית עם חמצת לקטית ושבץ מוחי - מה שנקרא תסמונת MELAS), המסוגלות להוביל לשבץ מוחי, מאושרות על ידי ניתוח קליני וגנטי, מאפיינים נוירולוגיים, עוריים וביטויים סומטיים אחרים.

צורות יאטרוגניות של שבץ מתפתחות באופן חריף בתגובה למתן תרופות מסוימות (מינונים גבוהים של הורמוני מין נקביים, L-asparginase, אימונוגלובולין, אינטרפרון ואחרות), מה שמשמש כבסיס לחשד למקור יאטרוגני של השבץ.

בבחינת ההיסטוריה הרפואית של חולים שעברו שבץ מוחי בגיל צעיר, חשוב לשים לב לנוכחות גורמי סיכון למחלות מסוימות או תסמינים סומטיים אופייניים שהתרחשו בעבר או התגלו במהלך הבדיקה.

אין לזלזל בתסמינים מסוימים של העיניים והעור. הסבירות לטרשת עורקים כגורם אפשרי לשבץ עולה בנוכחות גורמי סיכון כגון עישון, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, סוכרת, טיפול בקרינה; ניתן לחשוד בניתוח להסרת עורק התרדמה בנוכחות היסטוריה של טראומה או מניפולציות ידניות באזור הצוואר.

ייתכן חשד לסיבה לבבית לשבץ אם מתגלה שימוש תכוף בסמים תוך ורידי, או אם שבץ קשור לפעילות גופנית, מתגלים פקקת ורידים עמוקה, אוושה בלב, ניתוח מסתם לב או השתלת מח עצם.

הסיבה ההמטולוגית לשבץ יכולה להתבטא ב: אנמיה חרמשית, טרומבוז ורידים עמוק, לייבדו רטיקולריס, השתלת מח עצם. לעיתים, המפתח לפענוח אופי השבץ הוא מידע על שימוש בגלולות למניעת הריון, שימוש לרעה באלכוהול, מחלת חום שהתרחשה לאחרונה (בתוך שבוע), הריון, זיהום ב-HIV, אוטם שריר הלב קודם, אינדיקציות לשבץ בהיסטוריה המשפחתית.

נוכחות של "קשת קרנית" סביב הקשתית מצביעה על היפרכולסטרולמיה; עכירות הקרנית עשויה לשקף מחלת פברי; גילוי גושים מסוג ליש מאפשר לחשוד בנוירופיברומטוזיס; תת פריקה של העדשה - מחלת מרפן, הומוציסטינוריה; דלקת כלי דם ברשתית - אנמיה אפורה של תאים, עגבת, מחלת רקמת חיבור, סרקואידוזיס, מחלת מעי דלקתית, מחלת בכצ'ט, מחלת אילס. חסימת עורק הרשתית עשויה ללוות תסחיף מוחי ואוטמים מרובים; אנגיומה ברשתית - מום כבדי, מחלת פון היפל-לינדאו; ניוון עצב הראייה - נוירופיברומטוזיס; האמרטומה ברשתית - טרשת שחפת.

בדיקה פשוטה של העור מרמזת לעיתים או מצביעה ישירות על פתולוגיה סומטית או נוירולוגית מסוימת. בלוטות אוסלר ועקבות של דימום מלווים לעיתים לאנדוקרדיטיס; קסנטומה מצביעה על היפרליפידמיה; כתמים בצבע קפה ונוירופיברומות - נוירופיברומטוזיס; עור שביר עם חבורות קלות וסקלרה כחולה - תסמונת אהלרס-דנלוס (סוג IV); טלנגיאקטזיות מאלצות אותנו לשלול מחלת אוסלר-וובר-רנדו (טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית) וסקלרודרמה; דימומים סגולים - קואגולופתיה, מחלת הנוך-שונליין, קריוגלובולינופתיה; אפטות - מחלת בכצ'ט; אנגיוקרטוזיס - מחלת פברי; לייבדו רטיקולריס - תסמונת סנדון; אנגיופיברומות פנים - טרשת טוברוסית.

הערה: פקקת ורידים מוחיים היא סיבוך נדיר של מחלות שונות. פקקת ורידים מוחיים יכולה להיות אספטית וספטית (זיהומים של הסינוסים המצחיים, הפאראנזאליים וסינוסים אחרים; דלקת אוזניים; הריון; קרצינומה; התייבשות; מרסמוס; טיפול באנדרוגנים, ציספלטין, חומצה אמינוקפרואית; צנתור תוך ורידי; דלקת נודולרית של העורקים; זאבת אדמנתית מערכתית; גרנולומטוזיס של וגנר; מחלת בכצ'ט; מחלת דגוס; סרקואידוזיס; תסמונת נפרוטית; מחלות ריאה כרוניות; סוכרת; טרומבוזיס ראשוני; חלק ממחלות המטולוגיות; קרישה תוך-וסקולרית מפושטת; מום עורקי-ורידי; מחלת סטרגה-ובר; פקקת ורידים מוחיים אידיופתית).

[ 3 ], [ 4 ]

מחקרים אבחנתיים בקרב צעירים שעברו שבץ מוחי

בדיקת דם קלינית (ספירת טסיות דם, המוגלובין, ספירת תאי דם אדומים ולבנים, ESR), בדיקת שתן, כימיה של הדם (כולל אלקטרוליטים אשלגן ונתרן, גלוקוז, קריאטינין, אוריאה, בילירובין, בדיקות תפקודי כבד, AST ו-ALT, כולסטרול, טריגליצרידים וכו'), אוסמולריות פלזמה, הרכב גזי דם, מאזן חומצה-בסיס, בדיקת הריון, זיהום HIV, נוגדנים לפוספוליפידים, נוגד קרישה לזאבת, קריוגלובולינים; נבדקת בדיקת קואגולוגרמה לקביעת פיברינוגן, פעילות פיברינוליטית, זמן תרומבין, פרותרומבין, המטוקריט, זמן קרישת דם, אנטיתרומבין III, כמו גם יכולת הצבירה של אריתרוציטים, צמיגות הדם, בדיקה טוקסיקולוגית של דם ושתן, תגובת וסרמן, בדיקת דם לאנטיגן HB, CT או MRI, א.ק.ג. (לעיתים ניטור הולטר), EEG, סריקת רדיואיזוטופית של המוח ובדיקת זרימת דם, אופתלמוסקופיה, שיטות דופלר שונות, ניקור מותני, תרבית דם, במידת הצורך - אנגיוגרפיה של התרדמה או החוליות, בדיקת דם אימונולוגית, צילום רנטגן של בית החזה. מומלץ להתייעץ עם מטפל.

בעת ביצוע אבחנה מבדלת, חשוב לזכור כי מחלות אחרות עם מהלך דמוי שבץ יכולות להופיע גם במסווה של שבץ: טרשת נפוצה, התקפים אפילפטיים חלקיים ("המיפרטיים"), גידול במוח, מורסה במוח, המטומה תת-דורלית, חבלה במוח, מיגרנה עם אאורה והפרעות דיסמטבוליות בסוכרת.

תסמונת המיפלגיה כרונית מתקדמת אינה נלקחת בחשבון כאן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]