עקמת 4 מעלות: מה לעשות, טיפול, מוגבלות

במקרה של עיוות עקמתי של עמוד השדרה, מידת העקמומיות היא הקובעת לבחירת טקטיקת הטיפול ולניבוי הצלחתו, והמקרה הקשה ביותר הוא עקמת דרגה 4.

דרגה זו פירושה שהסטייה הצידית של עמוד השדרה (זווית קוב, נמדדת בצילום רנטגן) היא 50° או יותר.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של עקמת בדרגות שונות מוערכת ב-4-8% מהאוכלוסייה הכללית. והשכיחות של עקמת אידיופטית, לפי מקורות זרים, נעה בין 0.5% ל-4.5%. לכ-30% מהחולים עם עקמת אידיופטית יש היסטוריה משפחתית של המחלה.

על פי האקדמיה האמריקנית למנתחים אורטופדיים, בנות מעל גיל 10 (שלהן תהליך התאבנות מעט מהיר יותר) סובלות מעקמת אידיופטית שכיחה פי עשרה מאשר בנים.

ומומחים מהחברה לחקר עקמת מציינים שעקמת דרגה 4 מאובחנת ב-0.04-0.3% מהמקרים עם יחס של נשים וגברים של 7:1.

80% מהעקמת האידיופתית מתרחשת אצל מתבגרים (מגיל 11 עד 18), בעוד עקמת בילדות (עד גיל שלוש) מהווה 1% מהמקרים, ונוער (בגילאי 4-10) - 10-15%. 

לעקמת, המתפתחת במבוגרים (בהיעדר גיל ההתבגרות שלה), יש שכיחות של יותר מ-8% באנשים מעל גיל 25, ובאנשים בני 60 ומעלה היא עולה ל-68%, אך הסטטיסטיקה של הדרגה הרביעית של סוג זה של פתולוגיה אינה ידועה.

גורם ל עקמת 4 מעלות

ברוב החולים - בכ-8 מקרים מתוך 10 - לא ניתן לזהות את הגורמים לעקמת, אם כי, כידוע, מחלה זו קיימת לרוב במשפחה: אצל קרובי משפחה מהשורה הראשונה השכיחות היא 11%, בשני. קו - 2.4%.

אז הגרסה של נטייה גנטית במקרים של עקמת אידיופטית משפחתית נשקלת, אולם עדיין לא זוהו במדויק גנים ספציפיים, פולימורפיזם, כפילויות או מוטציות שגורמות לחריגות בהתפתחות עמוד השדרה ובתהליך העיוות שלו. מחקרי קישור גנים מראים כי לוקוסים על לפחות תריסר כרומוזומים עשויים להיות קשורים להתפתחות הפתולוגיה הזו. לדוגמה, זוהתה מעורבותו של הגן GPR126 בכרומוזום 6, המקודד להתפתחות סחוס וקשור לצמיחת תא המטען. [2]

בעוד עקמת אידיופטית דרגה 4 (כלומר, אטיולוגיה לא ידועה) מאובחנת לרוב, גורמים אפשריים לעיוות לרוחב בעמוד השדרה עשויים להיות קשורים ל:

• עם חריגות תוך רחמיות או פציעות שהתקבלו במהלך הלידה. לדוגמה, עקמת תורקולומברית בדרגה 4 בילדים עשויה לנבוע מפתולוגיה של פילוגנזה - פגם בצינור העצבי העובר, המוביל לסגירה לא מלאה של קשת השדרה, כלומר, עמוד השדרה,  או התרחבות רוחבית של החוליות ( plastinospondylia), או אנומליה כזו של חוט השדרה כמו diastematomyelia;
• עם דפורמציה של מפרקי הפן של עמוד השדרה עם גליומטוזיס בעמוד השדרה (Syringomyelia);
• עם ניוון שרירים בעמוד השדרה או  ניוון שרירים  (עקמת כזו נקראת neuromuscular או myopathic);
• עם  neurofibromatosis  (מחלת Recklinghausen תורשתית);
• עם דיסראפיה בעמוד השדרה המשפיעה על מבני השריר והשלד והרצועות של עמוד השדרה;
• עם גידולים בעמוד השדרה;
• עם הפרעה תורשתית של מטבוליזם מתיונין (הומוציסטינוריה) ו- mucopolysaccharidosis;
• עם הפרעות מזנכימליות כמו תסמונת מרפן, תסמונת  אהלר-דנלוס , קליפל-פיל וכו', מאובחנת כעקמת מזנכימלית או תסמונתית;
• בחולים מבוגרים - עם ספונדילוזיס ניוונית (היווצרות אוסטאופיטים עקב צמיחת רקמת העצם של מפרקי החוליות).

ראה גם -

• כמה מחלות מלוות בדפורמציה של עמוד השדרה
• עקמת אצל ילדים
• עקמת מולדת

עקמת מדרגה 4 של מבוגרים עם שלד בוגר שונה מעקמת בילדות. בנוסף לעובדה שאצל מבוגרים זה יכול להיות מגיל ההתבגרות - לאחר טיפול כירורגי או בלעדיו (במקרה מתקדם), עקמומיות לרוחב יכולה להתפתח כפתולוגיה חדשה (סקוליוזיס דה נובו) - עם שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני והלומבוסקראלי.. [3]

עקמת מותנית או מותנית ניוונית מהדרגה הרביעית בקשישים (בני 65 ומעלה) עלולה להיות תוצאה של חוסר יציבות או  תזוזה של החוליות המותניות  (ספונדילוליסטיזיס), כמו גם תוצאה של ניתוח (כריתת למינקטומי) המבוצע עם דחיסה של החוליות המותניות. עצבי עמוד השדרה של אטיולוגיות שונות. עם זאת, ברוב המקרים הללו, עקמומיות עמוד השדרה אינה עולה על 2 מעלות.

גורמי סיכון

בדרך כלל, עקמת מתחילה בתקופות של קפיצות גדילה לפני או במהלך גיל ההתבגרות (גיל 10 עד 16) והתרחבות החזה (המתחילה בגיל 11 עד 12). לכן, כשמפרטים את גורמי הסיכון לעיוותים מסוג זה בעמוד השדרה, הוורטברולוגים הם הראשונים למנות את גורם הגיל.

אחריה השתייכות למין הנשי (בנות מפתחות עקמת לעתים קרובות יותר מאשר בנים), וכן נוכחות של עקמת בהיסטוריה המשפחתית.

סיכון מוגבר לעקמומיות של עמוד השדרה עם הפרה מתמשכת של היציבה בילדות ובגיל ההתבגרות; פציעות של החוליות והמפרקים costovertebral; תסמונת כאב myofascial  (עם שינוי פתולוגי מפצה ביציבה); עיוות מולד של דופן החזה הקדמי (pectus excavatum); נוכחות אצל מבוגרים של ארתרוזיס של המפרקים הבין חולייתיים (ספונדילתרוזיס)  ומחלות ניווניות-דיסטרופיות אחרות של עמוד השדרה ; עם היפראסטרוגניזם אצל נערות מתבגרות והיפואסטרוגניזם אצל נשים (במיוחד אצל נשים לאחר גיל המעבר); מחסור של מגנזיום, ויטמינים D ו-K בגוף, כמו גם משקל גוף לא מספיק.

פתוגנזה

ניסיונות להסביר את מנגנוני ההתפתחות הפוטנציאליים - הפתוגנזה של עקמת - הובילו חוקרים לזהות את הפוליגניות של מחלה זו עם השפעה מסוימת על מבני מערכת השרירים והשלד של גורמים גנטיים, הפרעות במחזור הדם, שינויים הורמונליים (כולל סטרואידי מין ומלטונין מעוררי מלטונין). חלוקת אוסטאובלסטים) ותכונות של חילוף חומרים כללי. [4]

רוב הגרסאות המוצעות מצטמצמות לתפקיד הפתוגנטי המוביל של חריגות של לוחות הגדילה (לוחות אפיפיזה) של גופי החוליות - מרכזים משניים (נקודות) של ההתאבנות שלהם, כמו גם צמיחה א-סימטרית של עמוד השדרה. מנגנון צמיחת החוליות לגובה דומה לזה שבעצמות ארוכות: התגברות אנדוכונדרלית (אוסיפיקציה) בלוחות הגדילה. והעלייה בקוטר שלהם מתרחשת על ידי צמיחה נקודתית בנקודות ההתאבנות הסמוכות לדיסקים הבין חולייתיים.

כיצד יכולה להתפתח עקמת דרגה 4 אצל ילדים? הצמיחה האורכית של גוף החוליה מנקודות ההתבגרות הראשוניות נמשכת לאורך כל הילדות (במיוחד במהירות בשלוש השנים הראשונות לחייו של הילד), גיל ההתבגרות וההתבגרות. אבל במהלך ההתבגרות, הגדילה מתעצמת עם הופעתם והפעלתם של חמישה מרכזי התאבנות משניות על הגוף של כל חוליה. [5]

הפרה של תהליך ההתבגרות כאשר לוחות הצמיחה מועמסים על הצד הקעור של גופי החוליות, מתרחשת עיוות בצורת טריז שלהם, מה שמעורר כיפוף לרוחב של קטע עמוד השדרה במישור הקדמי ופיתול צירי של החוליות - פיתול. זה כאשר החוליות פרוסות ביחס לציר שלהן במישור הרוחבי: גופן פונה לכיוון הקמור של הקשת הסקווליוטית, בעוד התהליכים הספיניים הנמשכים מקשת החוליות נפרשים לכיוון החלק הקעור של הקשת.

עם ניוון שרירים או ניוון של שרירי עמוד השדרה, עלולים להתפתח עקמת או קיפוזיס, או שניהם עקמומיות בו זמנית. ככל שעוצמת המיקום האנכי התומך של עמוד השדרה גדל, הוא נחלש, וכתוצאה מכך הוא מתעקל ימינה או שמאלה בחלק העליון או האמצעי עם היווצרות עקמת בצורת C, שיכולה להתקדם לדרגה 4. (עם זווית קוב של 80 מעלות או יותר). [6]

תסמינים עקמת 4 מעלות

בחולים עם עקמת דרגה 4, התסמינים נובעים מכך שעמוד השדרה לא רק מעוקל, אלא גם מעוות. מדוע החזה מאבד סימטריה ומתעוות, מה שמוביל לתערובת של איברי בית החזה.

אז עקמת של המדרגה הרביעית של אזור החזה או עקמת בית החזה, שבה קשת של עקמומיות נוצרת על ידי מספר חוליות של אזור בית החזה - במרווח בין השלישי לתשיעי, מתבטאת בעיוות של החזה, עיוות של האזור העל-קפלולי, בליטה של עצם השכמה, היווצרות גבנון קוסטאלי (קדמי או אחורי), כאבים בגב וקוצר נשימה.

ממש מתחת לאמצע עמוד השדרה החזי, יכולה להיווצר עקמומיות שנייה בכיוון ההפוך, ואז נקבעת עקמת בצורת S בצורת thoracolumbar (thoracolumbar) במעלה 4. איתו, עקב הפיתול של גופי החוליות, בית החזה והאגן נפרשים במישורים שונים - עם הטיה של אזור האגן (עקמת), באורכים שונים של הגפיים התחתונות וצליעה בהליכה.

עקמת מותנית או מותנית ממדרגה 4 ב-75% מהמקרים מלווה בכאבי עמוד שדרה הקשורים לעיוות אגן ובליטה של הקצה העליון של הכסל, שינויים ניווניים במפרקי הפן ודיסקים בין-חולייתיים עקורים, כמו גם עומס יתר של הפרה-חולייתית. שרירים המתנגדים לדפורמציה מתקדמת. 

עקמת של עמוד השדרה lumbosacral של דרגה 4 מתפתחת במקרים נדירים, שכן כל חמש החוליות של אזור הקודש גדלות יחד בהדרגה בגיל 18-25 שנים, ויוצרות עצם מוצקה - העצה (העצם העצה). אבל אם מתרחשת עקמומיות לרוחב של לוקליזציה זו, אז הסימפטומים שלה דומים לעקמת מותנית.

הריון ועקמת דרגה 4

עקמת בדרגה כה גבוהה מיוחסת על ידי מומחים לגורמים המגבירים את הסיכון להפרעות במהלך ההריון - הן עבור האישה והן עבור הילד שטרם נולד.

ראשית, ככל שתקופת ההיריון עולה, העומס על עמוד השדרה גדל, במיוחד באזור המותני (שם נוצרת היפרלורדוזיס), והכאב יגבר משמעותית באישה בהריון עם עקמת מותנית דרגה 4. [7]

שנית, הרחם גדל עם עלייה בגובה החלק התחתון שלו, ועם עקמת חזה או חזה או חזה בדרגה 4, זה יוביל לבעיות חמורות הקשורות לעקירה של הרחם, מכיוון שהחזה מעוות, האיברים הפנימיים נעקרים, וחלק האגן לא סימטרי. לכן, יש  אי ספיקת שליה , והפרות של מנגנוני מחזור הדם של הרחם. בנוסף, ירידה בנפח הריאות עם מחלה כזו של עמוד השדרה טומנת בחובה אספקת חמצן לא מספקת לעובר, כלומר היפוקסיה סביב הלידה.

הריון עם עקמת של 3 ו-4 מעלות יכול להיקטע בכל עת עקב היפרדות שליה (גם כשהיא ממוקמת באופן תקין); אצל חלק מהנשים עם אבחנה זו, התקדמות העקמת של עמוד השדרה נצפית הן במהלך הלידה והן לאחר הלידה.

לידה טבעית עם עקמת בדרגה 4 של עמוד השדרה החזי אפשרית אם המטופלת עברה טיפול כירורגי בעקמת מספר שנים לפני כן. אבל גם במקרים כאלה, לפי חלק מהדיווחים, כמעט מחצית מהנשים עוברות ניתוח קיסרי. [8]

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה של עקמת מדרגה 4? עם דרגת עיוות נתונה של עמוד השדרה, מתרחש שינוי בלתי ניתן לתיקון במרכז הכובד של הגוף, אשר, בתורו, מוביל לחוסר איזון בעומס על השרירים, מפרקי החוליות והרצועות, הגורם להגבלה בתנועתיות וכאב בעוצמה משתנה.

המיקום האנטומי והתפקוד הנורמלי של האיברים הממוקמים בחזה מופרעים. בפרט, עקב ירידה בנפח הריאות בעקמת בית החזה והחזה, מתפתחים יתר לחץ דם ריאתי, קוצר נשימה וברונכיטיס כרונית. זה גם מגביר את הלחץ במחזור הדם הריאתי, מה שמרחיב את הלב הימני (מה שנקרא cor pulmonale).

שינוי בגודל החזה בזווית קוב של 60 מעלות מוביל להפרה של התפקודים המכאניים של הצלעות ושרירי הנשימה (בין-צלעי וסרעפת), ירידה בקיבולת הריאה הכוללת והפרעות בתפקוד ריאתי בולטות קלינית בצורה של קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית וירידה בכמות החמצן הנכנסת לגוף. בזווית של 80° Cobb, מתרחשת היפופניאה/דום נשימה בשינה.

בנוסף, ההשלכות והסיבוכים של עקמת דרגה 4 כוללים: כאבים במעיים; התפתחות של  spondylarthrosis מעוות ; עוויתות של שרירים בעומס יתר באופן א-סימטרי; נוירופתיה, המתבטאת על ידי paresthesia של הגפיים.

עקמת של 1-3 מעלות בילדים או מתבגרים - עד התאבנות מלאה של החוליות - נחשבת לפרוגרסיבית. למרות העובדה שחיבור העצם של מבני השלד (סינסטוזיס) והתאבנות החוליות הושלם בכ-25 שנים, ישנה התקדמות של עקמת דרגה 4 בבגרות. כפי שמראה תרגול קליני, עקמת מותנית נוטה פחות להתקדמות מאחרים; לרוב מתקדמת עקמת של המדרגה הרביעית של אזור החזה. לפי מחקרים, העלייה הממוצעת בסטייה היא 2.4° לשנה למשך חמש שנים, ובמתבגרים העקמת מתקדמת בממוצע של 10-12 מעלות במשך 20 שנה.

אבחון עקמת 4 מעלות

לפרטים על אופן ביצוע האבחון, ראה -  אבחון עקמת

אבחון אינסטרומנטלי, ראה - רדיוגרפיה של עמוד השדרה בשלוש הקרנות, CT של עמוד השדרה. [9]

קרא גם:

• שיטות בדיקה של עמוד השדרה
• ספונדילומטריה

יַחַס עקמת 4 מעלות

ניסיונות טיפול שמרני בדרגה זו של עקמת יכולים להתבצע רק בילדים ובתחילת ההתבגרות.

למרות שמחקרים קליניים רבים הראו  שהטיפול בעקמת דרגה 4  ללא ניתוח - פיזיותרפיה (גירוי שרירים חשמלי לרוחב), טיפול בפעילות גופנית, עיסוי - אינם יעילים. 

כמה מומחים טוענים כי תרגילים לעקמת מדרגה 4 הם התווית נגד עקב עיוות חמור בשלד ומגבלות פיזיות חמורות. אחרים מאמינים שבמקרים של עקמומיות נעורים של עמוד השדרה, כלומר בילדים בני 4-11 שנים, לתרגילי תלת מימד וטכניקות נשימה מיוחדות לפי שיטת קתרינה שרוט יכולים להיות השפעה טיפולית: חיזוק ונרמול הטון של שרירי תא המטען, האגן, הגפיים התחתונות; שיפור בתפקוד הריאות והלב.[10]

עיסוי טיפולי לעקמת מדרגה 4 מתבצע בקורסים - על מנת לתקן את העומס על השרירים הפרה-חולייתיים.

עבור עקמומיות העולה על 40-50°, מומלץ בדרך כלל טיפול כירורגי באמצעות איחוי עמוד השדרה - איחוי של מספר חוליות עם השתלות עצם עם קיבוע מכני על ידי מבני מתכת שתוכננו במיוחד, לא משתמשים במבנים סטטיים, אלא בשיטות של תיקון סימולטני של העיוות ולאחר מכן דינמי. קיבוע עם אנדוקורקטור מיוחד. מבוגרים עם עקמת ניוונית והיצרות בעמוד השדרה עשויים להזדקק לניתוח דקומפרסיה של איחוי עמוד השדרה; במקרה של עקמת בעמוד השדרה המותני, נעשה שימוש באוסטאוטומיה בצורת טריז. 

קרא עוד -  עקמת: ניתוח

עם עקמת אידיופטית בדרגה 4, נדיר מאוד להפוך את עמוד השדרה לאחיד לחלוטין, אך ניתן לספק תיקון משמעותי של הקשתות הסקויוטי החזה והמותני: להפחית את העקומה הקדמית הראשית בכ-50%, פיתול חוליות על ידי 10%, והמיקום האנכי של עמוד השדרה בכ-60% בממוצע. [11]

במהלך תקופת השיקום שלאחר הניתוח, התעמלות נבחרה באופן אינדיבידואלי לעקמת מדרגה 4, שמטרתה להקל על התכווצויות שרירים, להחזיר את ניידות המפרק ולזרימת דם תקינה.

מצד שני, סיבוכים והשלכות מוקדמות ומאוחרות לאחר ניתוח לעקמת דרגה 4 אינן נכללות:

• במהלך הניתוח, ייתכן אובדן דם משמעותי, תסחיף אוויר ורידי, תסמונת מצוקה נשימתית, פגיעה בחוט השדרה;
• התפתחות של זיהום משני;
• שגיאות קיבוע של החוליות עם התפתחות של מפרק שווא;
• נזק נוירולוגי עם אובדן של פונקציות מסוימות.

תיקון עקמת עם איחוי מוצלח בחלק האחורי של גופי החוליות בילדים ובני נוער עלול להסתבך על ידי המשך הצמיחה של החלק הקדמי של גוף החוליה, מה שמחמיר את העקמומיות והפיתול שלו. [12]

מְנִיעָה

אם מסתכלים על עקמת דרגה 4 כמקרה מוזנח של מחלת עקמת, אז מיד מתברר מהי מניעתה

אלו הן בדיקות אורטופדיות מונעות של תלמידי בית ספר - כדי לזהות את השלב הראשוני של כל עקמומיות של עמוד השדרה, מסבירות (לילדים וגם להורים) את עקרונות היציבה הנכונה וההשלכות של הפרתם, ביצוע  תרגילים ליציבה לילדים , שחייה.

עיוות עקמת מזוהה חייב להיות מטופל בזמן!

תַחֲזִית

עקמת בדרגה זו ניתנת לשליטה רק, מכיוון שזו אבחנה לכל החיים. ולעתים קרובות הפרוגנוזה אינה מעודדת אפילו עם כל הניסיונות לעצור את ההתקדמות.

למטופלים רבים קשה לעבוד, לכן, בדיקה רפואית וסוציאלית באופן שנקבע יכולה לתת נכות במקרה של עקמת מדרגה 4 (עם ביצוע הטבות סוציאליות מתאימות לאחר מכן).