דלקת רירית הרחם כרונית

דלקת ממושכת של הקרום הרירי הפנימי של הרחם, אנדומטריום, מוגדרת כדלקת אנדומטריטיס כרונית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בדלקת צוואר הרחם מתקדמת (cervicitis), דלקת רירית הרחם כרונית מתגלה על ידי ביופסיה של רירית הרחם בכמעט 40% מהנשים; דלקת רירית הרחם במקביל עשויה להופיע ב-70-90% מהמקרים המדווחים של דלקת בחצוצרות.

על פי סטטיסטיקות קליניות, דלקת רירית הרחם כרונית מתרחשת ב-3-10% מהנשים שעוברות ביופסיה של רירית הרחם עקב דימום רחמי לא תקין; חולות עם זיהומים גונוקוקליים או כלמידיאלים סובלות מדלקת רירית הרחם כרונית ב-2735% מהמקרים. מחקרים הראו כי שכיחות דלקת רירית הרחם הכרונית היא כ-10% עד 11%, בהתבסס על ביופסיות של חולות שעברו כריתת רחם עקב מחלה גינקולוגית שפירה. [ 1 ], [ 2 ]

שכיחות דלקת כרונית ברירית הרחם אצל נשים עקרים מוערכת ב-45%; אצל נשים שעברו הפלה ספונטנית רגילה, 60%; אצל נשים שעברו הפלות חוזרות, 68%; ואצל נשים עם כישלון חוזר בהפריה חוץ גופית (IVF ), 42%. [ 3 ], [ 4 ]

לאחר ניתוח קיסרי - בהשוואה ללידה נרתיקית - מחלה זו מתרחשת פי 15 יותר.

גורם ל של דלקת רירית הרחם הכרונית

הגורמים העיקריים לרוב מחלות הדלקתיות של הרחם, כולל דלקת רירית הרחם חריפה או כרונית, הם זיהום. בדלקת רירית הרחם כרונית, נגעים זיהומיים של רירית הרחם יכולים להיגרם על ידי סטרפטוקוקים מקבוצות A ו-B, חיידקים מהסוג סטפילוקוקוס; אשריכיה קולי, כלמידיה טרכומטיס, נייסריה גונוראה, מיקובקטריום שחפת, מיקופלסמה ג'ניטאליום ואורפלסמה אוראליטיקום; זיהום פרוטוזואלי - פרוטוזואה עם שוטונים טריכומונס וגינליס (טריכומונדות), טפילים תוך תאיים טוקסופלסמה גונדי (טוקסופלסמה) ונגיף הרפס סימפלקס.

גינקולוגים מייחסים מחלות דלקתיות באגן אצל נשים לזיהום עולה של מערכת המין הנשית הנגרמת על ידי התפשטות חיידקים - זיהום נרתיק ואנדוצווארי במחלות המועברות במגע מיני, וגינוזיס חיידקית או קולפיטיס, ודרך התעלה האנדוצווארית (תעלת צוואר הרחם) כאשר היא הופכת מודלקת, כך שדלקת רירית הרחם כרונית ודלקת צוואר הרחם ( דלקת צוואר הרחם ) קשורות מבחינה אטיולוגית. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

באופן דומה, דלקת של תוספתי הרחם (סלפינגואופהוריטיס) או אדנקסיטיס כרונית ודלקת רירית הרחם קשורות זו לזו. במקרים רבים אין פתוגן בודד והזיהום נחשב רב-מיקרוביאלי.

בנוסף, דלקת רירית הרחם מיילדת או לאחר לידה - דלקת רירית הרחם כרונית לאחר לידה יכולה להתרחש בלידה ממושכת ולאחר ניתוח קיסרי. דלקת רירית הרחם כרונית לאחר היסטרוסקופיה (אבחנתית או ניתוחית) יכולה להתרחש כסיבוך זיהומי.

גורמי סיכון

דלקת רירית הרחם כרונית יכולה להיות קשורה למספר גורמים מעוררים, כולל זיהומים מתמשכים (במיוחד מחלות מין), ריסוסים תכופים, נוכחות של התקן תוך רחמי, הפלות חוזרות ונשנות ויחסי מין במהלך המחזור החודשי.

פתוגנזה

רירית הרחם הבריאה, אשר עוברת שינויים מתמידים במהלך שלב הרבייה הפעיל בחיי האישה, מכילה מספר תאים בעלי יכולת חיסון תקינה, כולל מקרופאגים, תאי קטל (תאי NK או לימפוציטים גרגיריים), תת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג B ולימפוציטים מסוג T (תאי T עוזרים). במהלך המחזור, כאשר שכבת רירית הרחם התפקודית מתקלפת במהלך הווסת, הרכב וצפיפות תאי ההגנה הללו משתנים מעת לעת. [ 8 ]

בצורה הכרונית של דלקת רירית הרחם, הפתוגנזה מוסברת על ידי תגובה דלקתית כרונית להתיישבות חיידקית של רירית הרחם הפנימית ושיבוש של שלמותה - עם הפרשת ציטוקינים פרו-דלקתיים (כולל אינטרלוקינים IL-6 ו-IL-1β); ביטוי של ציטוקינים כימוטקטיים ומולקולות הידבקות חוץ-תאיות; הפעלת מקרופאגים וזרם של נויטרופילים (לויקוציטים פולימורפונוקלאריים שיכולים לחדור ישירות לרקמות כדי להשמיד חיידקים פולשים); והפרשה מוגברת של אימונוגלובולינים (נוגדנים). [ 9 ], [ 10 ]

דלקת רירית הרחם כרונית הקשורה למחלות זיהומיות ודלקתיות של האגן נחשבת לדלקת רירית הרחם של תאי פלזמה עם הצטברות של פלסמציטים לימפוציטיים, תאי פלזמה הממלאים תפקיד חשוב בתגובה החיסונית האדפטיבית, מכיוון שהם מסוגלים להפריש אימונוגלובולינים, באנדומטריום הפגוע.

תסמינים של דלקת רירית הרחם הכרונית

למרות שדלקת רירית הרחם כרונית יכולה לגרום לדימום רחמי לא תקין ולדימום בין-וסתי, כמעט בשליש מהמקרים, למטופלות אין תסמינים. [ 11 ]

הסימנים העקיפים הראשונים של דלקת רירית הרחם כרונית עשויים להיעדר או להתבטא באי נוחות כללית באגן ובהידרדרות של הרווחה, אשר מטופלים אינם מתמקדים בה.

מחלה זו עלולה לגרום לנפיחות בבטן, דיספראוניה (תחושות כואבות במהלך קיום יחסי מין).

הפרשות בדלקת רירית הרחם כרונית בצורת לוקוריאה (לבנה), במקרים חמורים הפרשות מוגלתיות מהנרתיק. וכאב בדלקת רירית הרחם כרונית בעל אופי מושך או כואב, בבטן התחתונה או באגן.

אם יש החמרה של דלקת רירית הרחם כרונית, הסימפטומים הופכים בולטים יותר: ייתכן שיש עלייה בטמפרטורה בצורה של חום, כאב מוגבר והפרשות (אשר עשויות להיות סרוזיות-מוגלתיות).

עוצמת התהליך הדלקתי יכולה להשתנות, ודרכי ההתפתחות שלו (שנקבעו על ידי אבחון אנדוסקופי או על ידי בדיקה היסטולוגית של דגימה של רקמה פגועה) מתוארות כדלקמן:

• דלקת רירית הרחם כרונית לא פעילה;
• דלקת רירית הרחם כרונית מינימלית;
• דלקת רירית הרחם כרונית של פעילות חלשה, דלקת רירית הרחם איטית או כרונית חלשה;
• דלקת רירית הרחם כרונית פעילה במידה בינונית;
• דלקת רירית הרחם כרונית פעילה או דלקת רירית הרחם כרונית חמורה.

דלקת רירית הרחם כרונית והריון

לדברי מומחים, ללדת ילד עם דלקת רירית הרחם כרונית בעייתית, שכן מחלה זו מובילה להריון לא רצוי. זאת בשל העובדה שיכולתה של מערכת החיסון של גוף האם לקבל את הזיגוטה והעובר מצטמצמת, מכיוון שבדלקת כרונית של רירית הרחם באפיתל הרירי שלה, מופר האיזון של תאי NK (תאי רוצח טבעיים): על רקע ירידה בלימפוציטים CD56 המייצרים ציטוקינים אימונו-רגולטוריים, יש עלייה בלימפוציטים CD16 ציטוטוקסיים. גורם נוסף הוא שינויים מורפולוגיים במבנה רירית הרחם, וכתוצאה מכך מופרעים מנגנוני החדרת הביצית המופרית לתוכו.

הריון לאחר דלקת רירית הרחם כרונית - כלומר, לאחר טיפול יעיל שלה - אפשרי, ואם תפקוד הרבייה התקין של רירית הרחם משוחזר בתהליך ההכנה לפני ההריון של נשים מוביל ללידה.

אגב, יש לטפל בדלקת רירית הרחם כרונית לפני הפריה חוץ גופית: דלקת רחם לא מטופלת מפחיתה את הסבירות להצלחת הליך זה, ויכולה גם להוביל לזיהומים תוך רחמיים של העובר וללידה מוקדמת. [ 12 ]

טפסים

למרות שאין סיווג יחיד של מחלת דלקת זו של הרחם, גינקולוגים מבחינים בין מספר סוגים של דלקת כרונית של רירית הרחם.

לפי מידת המעורבות של הקרום הרירי הפנימי של הרחם בתהליך הדלקתי, מבחינים בין דלקת רירית הרחם כרונית מוקדית (מוגבלת או מקומית) לבין דלקת רירית הרחם מפושטת או נרחבת כרונית.

כאשר הגורם הסיבתי גורם לדלקת קלה ולרוב המטופלות אין תסמינים משמעותיים או שיש להן ביטויים קליניים לא ספציפיים, מוגדרת דלקת רירית הרחם כרונית לא ספציפית.

חלוקה מוגברת של תאי פלזמה עם עלייה במספרם מאופיינת באנדומטריטיס כרונית של רירית הרחם. אך עקב תהליך דלקתי, רירית הרחם של רירית הרחם כרונית ניזוקה. רירית הרחם של רירית הרחם נקראת כאשר הקרום הרירי הפנימי הבריא של הרחם בתקופה מסוימת של המחזור החודשי מתכוננת להיצמדות של ביצית מופרית. באנדומטריטיס, תפקוד הריבוי של רירית הרחם נפגע, וכתוצאה מכך דימום ושיבוש התנאים שבהם הריון יכול להתרחש.

דלקת רירית הרחם היפרפלסטית כרונית מלווה בהיפרפלזיה של צורת הפוליפוזיס של רירית הרחם, והיפרטרופיה - גדילה יתר של האפיתל הרירי של רירית הרחם הפנימית. דלקת כרונית של רירית הרחם הנגרמת על ידי Mycobacterium tuberculosis נקראת דלקת רירית הרחם גרנולומטוטית כרונית.

בהתחשב בעובדה שהגורם לדלקת רירית הרחם כרונית נותר בלתי מזוהה בכמעט 15% מהמקרים, גם דלקת רירית הרחם האוטואימונית כרונית מזוהה, שעשויה להיות תוצאה של הפיכת דלקת כרונית למחלה אוטואימונית. גרסה אחת של טרנספורמציה זו מבוססת על העובדה שתגובות דלקתיות בתיווך לימפוציטים מסוג T ממלאות תפקיד חשוב בהתפתחות מחלות אוטואימוניות באמצעות תגובות של תאי T עוזרים (Th) של מערכת החיסון האדפטיבית, הכוללים לימפוציטים מסוג Th1, Th2 ו-Th17.

סיבוכים ותוצאות

דלקת רירית הרחם כרונית ואי פוריות הן בעיה חמורה: דלקת מובילה לא רק לשינויים במבנה רירית הרחם, אלא גם לתפקוד לקוי של המערכת האנדוקרינית, דבר המשפיע לרעה על השרשת העובר ויכול להיות הגורם לאי פוריות או לאי-הריון עקב שגרה. [ 13 ]

בין הסיבוכים של דלקת כרונית של רירית הרחם מצוינים גם: הפרעות במחזור הדם בכלי הרחם ובבריכת כלי הדם של האגן, הפרעות במחזור החודשי, כאבי אגן כרוניים, דלקת בשחלות ובחצוצרות, התפתחות פיברוזיס רירי והיווצרות סינכיות תוך רחמיות (הידבקויות).

במקרים חמורים, דלקת הצפק של האגן (זיהום כללי של איברי האגן), היווצרות מורסה ברחם או באגן, אלח דם.

אבחון של דלקת רירית הרחם הכרונית

בדיקות מעבדה באבחון דלקת כרונית של רירית הרחם כוללות בדיקות דם (סה"כ, לחלבון C-ריאקטיבי, לנוגדנים), ניתוח בקטריולוגי של משטח הנרתיק ובדיקה מיקרוסקופית של הפרשות מהנרתיק. למרות זאת, אימות של פתוגנים עולים נחשב בעייתי בגלל המסה המשמעותית של מיקרואורגניזמים בנרתיק.

הסטנדרט לאבחון הוא ביופסיה של רירית הרחם: היסטולוגיה של דגימת הביופסיה קובעת את עובי רירית הרחם הפנימית בשלב מסוים של המחזור השחלתי-וסתי וחושפת סימנים עקיפים לדלקת שלה בצורה של נוכחות של לפחות תא פלזמה אחד (לימפוציט B לויקוציטי ממוין) ויותר מחמישה נויטרופילים בשדה הראייה באפיתל השטחי של רירית הרחם. [ 14 ]

אבחון אימונוהיסטוכימי של דלקת רירית הרחם כרונית מתבצע גם כן, אשר במסגרת רפואת הרבייה מוגדר כבדיקת IHC עבור דלקת רירית הרחם כרונית. שיטה זו מאפשרת לזהות סמנים אימונוהיסטוכימיים ספציפיים של דלקת רירית הרחם כרונית: נוכחות של תאי פלזמה CD 138 ותאי רוצח טבעיים - תאי NK CD 56 ברירית הרחם. [ 15 ], [ 16 ]

אבחון אינסטרומנטלי הכרחי. קשה לאבחן דלקת רירית הרחם כרונית באולטרסאונד של האגן והרחם, כמו גם באולטרסאונד טרנס-ווגינלי, אם כי מומחים מציינים סימני הד של דלקת רירית הרחם כרונית כגון: כתמים היפראקוגניים של רירית הרחם, ירידה בעובי האפיתל הרירי השטחי או עיבוי אסינכרוני של רירית הרחם עם שלב המחזור החודשי, תסמונת אשרמן - סינכיה תוך רחמית (הידבקויות), נוכחות של תרסיס והצטברות דם בחלל הרחם.

בשלב הפרוליפרטיבי של המחזור החודשי, היסטרוסקופיה אבחנתית, המאפשרת לזהות סימנים מורפולוגיים של דלקת רירית הרחם כרונית: שינויים בצקתיים שטחיים של רירית הרחם; היפרמיה מוקדית; בליטות ריריות בודדות או מפושטות המכוסות ברירית הרחם (הנקראות מיקרופוליפים) - עם הצטברות של תאים דלקתיים (לימפוציטים, תאי פלזמה, אאוזינופילים); צפיפות סטרומלית מוגברת עם תאים בצורת כישור וחדירה דלקתית של פלסמציטים. [ 17 ], [ 18 ] אפילו בהשוואה לאבחון היסטולוגי של דלקת רירית הרחם כרונית, היסטרוסקופיה נוזלית הראתה דיוק אבחנתי גבוה מאוד (93.4%). [ 19 ], [ 20 ]

האבחנה המבדלת מבדילה בין:

• היפרפלזיה של רירית הרחם ודלקת רירית הרחם כרונית;
• פוליפ רירית הרחם ודלקת רירית הרחם כרונית;
• אדנומיוזיס של הרחם ודלקת רירית הרחם כרונית;
• דלקת רחם כרונית ואנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריואידית).

יש להבדיל בין דלקת רירית הרחם לבין מיומטריטיס ואנדומיומטריטיס (התפשטות דלקת לשכבת השריריות של דופן הרחם); אנדופרמטריטיס - דלקת זיהומית הכוללת את רקמות הרחם הסובבות; פוליפים היפרפלסטיים טרום סרטניים של הרחם. [ 21 ]

יַחַס של דלקת רירית הרחם הכרונית

אנטיביוטיקה לטיפול באנדומטריטיס כרונית הן התרופות העיקריות לטיפול בנגעים זיהומיים ברירית הרחם. [ 22 ]

משטר הטיפול או הפרוטוקול לטיפול באנדומטריטיס כרונית כולל שימוש ארוך טווח למדי בסוגים שונים של תרופות אנטיבקטריאליות במינונים מתאימים.

טיפול קו ראשון: נטילת אנטיביוטיקה מקבוצת הטטרציקלין (דוקסיציקלין - 0.1 גרם פעמיים ביום במשך שבועיים). [ 23 ]

בטיפול קו שני, שנמשך 14 ימים, משלבים אנטיביוטיקה מקבוצת הפלואורוקינולונים אופלוקסצין (פעמיים ביום עבור 0.4 גרם) ואנטיביוטיקה ניטרואימידאזול מטרונידזול (לפי הפה עבור 0.5 גרם פעמיים ביום).

אם תרופות אלו אינן נותנות את התוצאה הצפויה, אזי על סמך בדיקה בקטריולוגית של דגימה של רקמת רירית הרחם עם אנטיביוגרמה יחסית, נעשה שימוש ב:

• בזיהוי חיידקים גרם-שליליים - אנטיביוטיקה פלואורוקינולונים ציפרופלוקסצין ( C-flox ) 0.5 גרם פעמיים ביום למשך 10 ימים; אנטיביוטיקה של צפלוספורין צפטריאקסון (צפוטאקסים, צפקסון, צרורוקסים) 0.25 גרם תוך שרירית פעם אחת + דוקסיציקלין (0.1 גרם פעמיים ביום למשך 14 ימים);
• עבור חיידקים גראם-חיוביים - אמוקסיקלב (למשך 8 ימים, 1 גרם פעמיים ביום);
• עבור מיקופלזמה ואוראפלזמה - אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים ג'וסמיצין או וילפרפן (פעמיים ביום, 1 גרם למשך 12 ימים).

השפעה טובה ניתנת על ידי החדרות תוך רחמיות בדלקת רירית הרחם כרונית - החדרת תמיסת ציפרופלוקסצין לחלל הרחם (בריכוז של 200 מ"ג/100 מ"ל כל 3 ימים, 10 הליכים) או תמיסת כלורופילין.

במקרים של דלקת רירית הרחם גרנולומטוטית כרונית, מתבצע טיפול אנטי-שחפתי: איזוניאזיד + ריפמפיצין + אתמבוטול + פיראזינמיד.

אם קיימות הידבקויות ברחם, מומלץ להשתמש בנרות נרתיקיים מסוג לונגידאז.

בנוסף, ניתן לבצע טיפול אנזים סיסטמי עם Vobenzime או Flogenzyme; ניתן גם לרשום חומרים אימונומודולטוריים כגון Inflamafertin או Pyogenal.

פרוגסטרון סינתטי, כלומר, אמצעי לטיפול הורמונלי חלופי - התרופה דופסטון בדלקת רירית הרחם כרונית יכולה לשמש רק במקרים של היפרפלזיה של רירית הרחם.

במהלך רמיסיה, ניתן להשתמש בפיזיותרפיה עבור דלקת רירית הרחם כרונית: UHF, אלקטרופורזה, טיפול דיאדינמי ומגנטוטרפיה, אשר משפרים את ההמודינמיקה של כלי הדם באגן האגן ויכולים להפחית דלקת. ניתן לבצע קוויטציה של הרחם בדלקת רירית הרחם כרונית - חשיפה לגלי אולטרסאונד בתדר נמוך בשילוב עם תמיסות תרופה.

טיפול כירורגי כולל גרידה (גירוד) של חלל הרחם והסרת סינכיות תוך רחמיות.

מְנִיעָה

כדי למנוע נגעים זיהומיים ברירית הרחם, יש להגן על עצמה מפני מחלות מין באמצעות שימוש באמצעי מניעה מחסומיים; לטפל בזיהומים המועברים במגע מיני מוקדם ככל האפשר, כמו גם במחלות של איברי מערכת הרבייה הנשית.

תַחֲזִית

ברוב המקרים (60% עד 99%), דלקת רירית הרחם כרונית ניתנת לריפוי באמצעות אנטיביוטיקה, אך אם דלקת רירית הרחם נמשכת זמן רב, לא ניתן לשלול את האפשרות של גידול ממאיר. ניתוח קיסרי מוביל לעלייה פי 25 בתמותה הקשורה לדלקת רירית הרחם. [ 24 ]