אנדומטריטיס כרונית

דלקת ממושכת של הממברנה הרירית הפנימית של הרחם, רירית הרחם, מוגדרת כאנדומטריטיס כרונית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בדלקת צוואר הרחם מתקדמת (דלקת צוואר הרחם), אנדומטריטיס כרונית מתגלה על ידי ביופסיה של רירית הרחם אצל כמעט 40% מהנשים; דלקת אנדומטריטיס במקביל עשויה להופיע אצל 70-90% מהמקרים המדווחים של דלקת הצינור (Fallopian).

על פי נתונים סטטיסטיים קליניים, אנדומטריטיס כרונית מתרחשת אצל 3-10% מהנשים העוברות ביופסיה של רירית הרחם לדימום רחם לא תקין; חולים עם זיהומים גונוקוקריים או כלמידיאליים סובלים מדלקת אנדומטריטיס כרונית ב 2735% מהמקרים. תוואי הראו כי השכיחות של אנדומטריטיס כרונית היא כ-10% עד 11% על בסיס ביופסיות של חולים שעברו כריתת רחם עקב מחלות גינקולוגיות שפירה. [1], [2]

השכיחות של דלקת רירית הרחם כרונית אצל נשים עקרות מוערכת כ-45%; אצל נשים עם הפלה ספונטנית רגילה, 60%; אצל נשים שעברו הפלות חוזרות, 68%; ובנשים עם IVF חוזר (הפריה חוץ גופית ) כישלון, 42%. [3], [4]

לאחר ניתוח קיסרי - בהשוואה ללידה בנרתיק - מחלה זו מתרחשת פי 15 לעתים קרובות יותר.

גורם ל אנדומטריטיס כרונית

הגורמים העיקריים לרוב מחלות רחם דלקתיות, כולל אנדומטריטיס, הם זיהום. באנדומטריטיס כרונית, נגעים זיהומיים של רירית הרחם יכולים להיגרם על ידי סטרפטוקוקים בקבוצה A ו- B, חיידקים של הסוג Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycobacterium tuberculosis, mycoplasma genitalium ו- ureaplasma urealyticum; זיהום פרוטוזואלי - Trichomonas vaginalis פרוטוזו-פרוטוזואה (Trichomonads), טפילים תוך-תאיים Toxoplasma gondii (Toxoplasma) ונגיף הרפס סימפלקס.

Gynecologists attribute pelvic inflammatory diseases in women to ascending infection of the female genital tract caused by the spread of bacteria - vaginal and endocervical contamination in STDs (sexually transmitted diseases), bacterial vaginosis or colpitis, and through the endocervical canal (the cervical canal) when it becomes inflamed, so that chronic endometritis and דלקת צוואר הרחם (דלקת צוואר הרחם ) קשורים אטיולוגית. [5], [6], [7]

באופן דומה, דלקת בתוספות הרחם (Salpingoophoritis) או adnexitis כרוני ואנדומטריטיס קשורים. במקרים רבים אין פתוגן מבודד והזיהום נחשב לפולימיקרוביאלי.

בנוסף, מיילדות או אנדומטריטיס לאחר לידה -אנדומטריטיס כרונית לאחר לידה יכולה להתרחש בעבודה ממושכת ואחרי הלידה קיסרית. דלקת אנדומטריטיס כרונית לאחר היסטרוסקופיה (אבחון או אופרטיבי) יכולה להתרחש כסיבוך זיהומי.

גורמי סיכון

דלקת אנדומטריטיס כרונית יכולה להיות קשורה למספר גורמים מפעילים, כולל זיהומים מתמשכים (במיוחד STDs), תרסיסים תכופים, נוכחות של IUD, הפלות חוזרות ונשנות ומגעי מין במהלך הווסת.

פתוגנזה

הרירית הרחם הבריאה, שעוברת כל העת שינויים בשלב הרבייה הפעיל בחיי האישה, מכילה מספר תאים חיסוניים, כולל מקרופאגים, תאי רוצח (תאי NK או לימפוציטים גרגירים), תת-אוכלוסיות של לימפוציטים B ו- T-lymphocytes (תאי T-helper). במהלך המחזור, כאשר שכבת הרירית הרחם התפקודית מתקלפת במהלך הווסת, ההרכב והצפיפות של תאי ההגנה של רירית הרחם משתנים מדי פעם. [8]

בצורה כרונית של אנדומטריטיס, הפתוגנזה מוסברת על ידי תגובה דלקתית כרונית לקולוניזציה חיידקית של רירית הרחם הפנימית והפרעה ביושרה-עם הפרשת ציטוקינים פרו-דלקתיים (כולל אינטרוקינס IL-6 ו- IL-1β); ביטוי של ציטוקינים כימוטקטיים ומולקולות הדבקה חוץ תאיות; הפעלת מקרופאגים וזרם של נויטרופילים (לויקוציטים פולימורפונו-גרעיניים שיכולים לחדור ישירות רקמות להשמדת חיידקים פולשים); והפרשת מוגברת של אימונוגלובולינים (נוגדנים). [9], [10]

דלקת אנדומטריטיס כרונית הקשורה למחלות זיהומיות ודלקתיות באגן נחשבת לאנדומטריטיס תאי פלזמה עם הצטברות פלסמציטים לימפוציטים, תאי פלזמה הממלאים תפקיד חשוב בתגובה החיסונית ההסתגלותית, מכיוון שהם מסוגלים להפרת אימונוגלובולינים, באנדומטריום המוחלט.

תסמינים אנדומטריטיס כרונית

למרות שאנדומטריטיס כרונית עלולה לגרום לדימום רחם לא תקין ודימום בין-מוחי, כמעט בשליש מהמקרים, לחולים אין תסמינים. [11]

הסימנים העקיפים הראשונים של אנדומטריטיס כרונית עשויים להיעדר או להתבטא על ידי אי נוחות כללית באגן ובהידרדרות הרווחה, אשר המטופלים אינם מתמקדים בהם.

מחלה זו עלולה לגרום לנפיחות בטן, דיספרוניה (תחושות כואבות במהלך קיום יחסי מין).

פריקה באנדומטריטיס כרונית בצורה של Leucorrhea (לבנים), במקרים חמורים של פריקת הנרתיק. וכאבים באנדומטריטיס כרונית בעלת אופי מושך או כואב, בבטן התחתונה או באגן.

אם קיימת החמרה של אנדומטריטיס כרונית, הסימפטומטולוגיה הופכת לבולטת יותר: יתכן שיש עלייה בטמפרטורה בצורה של חום, כאב מוגבר והפרקה (שעלולים להיות סרוס-פיראולי).

עוצמת התהליך הדלקתי יכולה להשתנות, והדרגות שלו (נקבעות על ידי אבחנה אנדוסקופית או על ידי בדיקה היסטולוגית של מדגם של רקמה פגועה) מתוארים כדלקמן:

• דלקת אנדומטריטיס לא פעילה כרונית;
• דלקת אנדומטריטיס כרונית מינימלית;
• דלקת אנדומטריטיס כרונית של פעילות חלשה, אנדומטריטיס איטית או כרונית חלשה;
• דלקת אנדומטריטיס כרונית פעילה בינונית;
• דלקת אנדומטריטיס פעילה כרונית או דלקת אנדומטריטיס כרונית קשה.

אנדומטריטיס כרונית והריון

לטענת מומחים, זה בעייתי לשאת ילד עם אנדומטריטיס כרונית, שכן מחלה זו מובילה להריון לא מכוון. זה נובע מהעובדה שהיכולת של מערכת החיסון של הגוף האימהי לקבל את הזיגוטה והעובר מופחתת, מכיוון שדלקת כרונית של רירית הרחם באפיתל הרירי שלו, מאזן תאי NK (תאי רוצח טבעיים) מופרע על ידי צביעה של CD56- intocutox, instocutox, instocutox, instocotoxs, instocitoxs, instocitoxs, CD16-Lymphocytes. גורם נוסף הוא שינויים מורפולוגיים במבנה הרירית הרחם, כתוצאה מהם מופרעים מנגנוני הכנסת הביצה המופרית לתוכו.

הריון לאחר אנדומטריטיס כרונית - כלומר, לאחר הטיפול היעיל שלו - אפשרי, ואם תפקוד הרבייה הרגיל של רירית הרחם משוחזר בתהליך הכנת הנשים הקדמה מוביל ללידה.

אגב, יש לטפל באנדומטריטיס כרונית לפני IVF: מחלה דלקתית לא מטופלת של הרחם מפחיתה את הסבירות להצלחה של הליך זה, ויכולה גם להוביל לזיהומים תוך רחמיים של העובר ולעבודה מוקדמת. [12]

טפסים

למרות שאין סיווג יחיד של מחלה דלקתית זו של הרחם, גינקולוגים מבדילים כמה סוגים של דלקת כרונית באנדומטריום.

על פי מידת המעורבות של הממברנה הרירית הפנימית של הרחם בתהליך הדלקתי מבחין במוקד אנדומטריטיס כרוני (מוגבל או מקומי), ולרנדומטריטיס מפוזרת או כרונית.

כאשר החומר הסיבתי גורם לדלקת קלה ולרוב החולים אין תסמינים משמעותיים או שיש להם ביטויים קליניים לא ספציפיים, מוגדר אנדומטריטיס כרונית לא ספציפית.

חלוקה מוגברת של תאי פלזמה עם עלייה במספרם מאופיינת באנדומטריטיס מתפשטת כרונית. אך בשל התהליך הדלקתי רירית הרחם התפשטות באנדומטריטיס כרונית. רירית הרחם מתפשטת נקראת כאשר הממברנה הרירית הפנימית הבריאה של הרחם בתקופה מסוימת של מחזור הווסת מתכוננת לחיבור של ביצה מופרית. באנדומטריטיס נפגעת תפקוד ההתרבות של רירית הרחם, וכתוצאה מכך דימום ושיבוש המצבים שבהם יכול להופיע הריון.

דלקת אנדומטריטיס היפרפלסטית כרונית מלווה ב היפרפלזיה של צורת הרירית הרחם צורת פוליפוזה, והפרטרופית-צמיחה של אפיתל הרירית של רירית הרחם הפנימית. דלקת כרונית של רירית הרחם הנגרמת על ידי שחפת Mycobacterium נקראת אנדומטריטיס גרנולומטוס כרוני.

בהתחשב בעובדה שהסיבה לאנדומטריטיס כרונית נותרה לא מזוהה בכמעט 15% מהמקרים, מוכרת גם אנדומטריטיס אוטואימונית כרונית, מה שעשוי להיות תוצאה של טרנספורמציה של דלקת כרונית למחלה אוטואימונית. גרסה אחת של טרנספורמציה זו מבוססת על העובדה שתגובות דלקתיות בתיווך T-Lymphocyte ממלאות תפקיד חשוב בהתפתחות מחלות אוטואימוניות באמצעות תגובות של תאי T-Helper (TH) של מערכת החיסון הסתגלות, הכוללים לימפוציטים TH1, TH2 ו- TH17.

סיבוכים ותוצאות

דלקת אנדומטריטיס כרונית ואי פוריות הם בעיה רצינית: דלקת מובילה לא רק לשינויים במבנה של רירית הרחם, אלא גם לתפקוד האנדוקריני שלה, מה שמשפיע לרעה על השתלת העובר ועשוי להיות הגורם לחוסר פרט או לא רגיל. [13]

בין הסיבוכים של דלקת כרונית של רירית הרחם מציינים גם: הפרעות במחזור הדם בכלי הרחם ובריכת כלי הדם באגן, הפרעות מחזור, כאבי אגן כרוני, דלקת של השחלות ושחלות), התפתחות פיברוזיס רירית והיווצרות של סינון-סינצ'יה.

במקרים חמורים, דלקת הצפק באגן (זיהום כללי באיברי האגן), היווצרות מורסה רחם או אגן, ספיגה.

אבחון אנדומטריטיס כרונית

בדיקות מעבדה באבחון של דלקת רירית הרחם כרונית כוללות בדיקות דם (סה"כ, עבור חלבון תגובתי C, עבור נוגדנים) ניתוח בקטריולוגי של מריחת הנרתיק ובדיקה מיקרוסקופית של פריקה בנרתיק. למרות שאימות פתוגנים עולים נחשב לבעייתי בגלל המסה המשמעותית של מיקרואורגניזמים בנרתיק.

סטנדרט האבחנה הוא ביופסיה של רירית הרחם: היסטולוגיה של דגימת הביופסיה קובעת את עובי רירית הרחם הפנימית בשלב מסוים של מחזור הווסת של השחלות ומגלה סימנים עקיפים של הדלקת שלה בצורת נוכחות של לפחות תלה של לפחות צנחה) (BEAUCTITY) (BEAUMTITITY) של לפחות פלסיה). נויטרופילים בשדה הראייה באפיתל השטחי של רירית הרחם. [14]

מבוצעת גם אבחנה אימונוהיסטוכימית של אנדומטריטיס כרונית, אשר במסגרת רפואת הרבייה מוגדרת כבדיקת IHC עבור אנדומטריטיס כרונית. שיטה זו מאפשרת לאתר סמנים אימונוהיסטוכימיים ספציפיים של אנדומטריטיס כרונית: נוכחות של תאי פלזמה CD 138 ותאי רוצחים טבעיים - NK-Cells CD 56 ברירית הרחם. [15], [16]

אבחון אינסטרומנטלי נחוץ. קשה לאבחן אנדומטריטיס כרונית ב אולטרסאונד אגן ורחם, כמו גם עם אולטרסאונד טרנסווגינלי, אם כי מומחים מציינים סימנים מהדים כאלה של דלקת אנדומטריה כרונית כ- Epichium the Mocistricual עם הרירית העל-רירית-רירית-רירית-רירית-רירית. עיבוי מחזור של רירית הרחם, תסמונת אשרמן - סינצ'יה תוך רחמית (הידבקויות), נוכחות של אקסודאט והצטברות דם בחלל הרחם.

בשלב ההתרבות של מחזור הווסת, היסטרוסקופיה אבחנתית, המאפשרת לאתר סימנים מורפולוגיים של אנדומטריטיס כרונית: שינויים שטחיים של רירית הרחם; היפרמיה מוקדית; בליטות רירית כלי דם בודדות או מפוזרות של רירית הרחם (הנקראות מיקרופוליפים) - עם הצטברות של תאים דלקתיים (לימפוציטים, תאי פלזמה. אאוזינופילים); צפיפות סטרומלית מוגברת עם תאים בצורת ציר והסתננות דלקתית על ידי פלסמציטים. [17], [18] אפילו בהשוואה לאבחון היסטולוגי של אנדומטריטיס כרונית, היסטרוסקופיה נוזלית הראתה דיוק אבחוני גבוה מאוד (93.4%). [19], [20]

האבחנה הדיפרנציאלית מבדילה בין:

• היפרפלזיה של רירית הרחם ואנדומטריטיס כרונית;
• פוליפ רירית הרחם ואנדומטריטיס כרונית;
• אדנומיוזיס רחם ואנדומטריטיס כרונית;
• אנדומטריטיס כרונית ו אנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריואיד).

יש להבדיל בין אנדומטריטיס גם למיומטריטיס ואנדומיומטריטיס (התפשטות דלקת לשכבה השרירית של דופן הרחם); אנדופרמטריטיס - דלקת זיהומית הכוללת את רקמות הרחם שמסביב; פוליפוזה היפרפלסטית טרום סרטנית של הרחם. [21]

יַחַס אנדומטריטיס כרונית

אנטיביוטיקה לאנדומטריטיס כרונית הן התרופות העיקריות לטיפול בנגעים זיהומיים של רירית הרחם. [22]

משטר הטיפול או הפרוטוקול לטיפול באנדומטריטיס כרונית כוללים שימוש ארוך טווח בסוגים שונים של תרופות אנטיבקטריאליות במינונים מתאימים.

טיפול קו ראשון: נטילת אנטיביוטיקה בקבוצת הטטרציקלין Doxycycline - 0.1G פעמיים ביום למשך שבועיים). [23]

בטיפול בקו שני, מסלולו נמשך 14 יום, משלב אנטיביוטיקה של קבוצת הפלואורוקינולון של הלוקסצין (פעמיים ביום עבור 0.4 גרם) ומטרונידאזול אנטיביוטיקה ניטרוימידאזול (דרך הפה עבור 0.5 גרם פעמיים ביום).

אם תרופות אלה אינן נותנות את התוצאה הצפויה, אז על בסיס בדיקה בקטריולוגית של מדגם של רקמת רירית הרחם עם אנטיביוגרמה יחסית:

• בגילוי חיידקים גראם שליליים-פלואורוקווינולון אנטיביוטי צפרופלוקסצין (C-flox ) 0.5 גרם פעמיים ביום למשך 10 ימים; אנטיביוטיקה Cephalosporin ceftriaxone (cefotaxime, cefaxone, ceruoxime) 0.25 גרם תוך שרירית פעם + Doxycycline (0.1 גרם פעמיים ביום למשך 14 יום);
• עבור חיידקים חיוביים לגרם - amoxiclav (במשך 8 ימים, 1 גרם פעמיים ביום);
• עבור mycoplasma ו- ureaplasma - אנטיביוטיקה של קבוצת המקרוליד Josamycin או Vilprafen (פעמיים ביום, 1 גרם למשך 12 יום).

השפעה טובה ניתנת על ידי חסידות תוך רחמיות באנדומטריטיס כרונית-הצגת תמיסת Ciprofloxacin לחלל הרחם (בריכוז 200 מ"ג/100 מ"ל כל 3 ימים, 10 נהלים) או פיתרון כלורופילין.

במקרים של אנדומטריטיס גרנולומטוס כרוני מתבצע טיפול נגד יתרון-יתרון: isoniazid + rifampicin + ethambutol + pyrazinamide.

אם קיימות הידבקויות לרחם, מומלצים תועלת בנרתיק longidase.

בנוסף, ניתן לבצע טיפול אנזים מערכתי עם וובנזים או פלוגנזים; ניתן לרשום גם חומרים חיסוניים כמו INLLAMAFAFERTIN או PYROGENAL.

פרוגסטרון סינטטי, כלומר אמצעי לטיפול בהחלפת הורמונים - ניתן להשתמש בתרופה הדופסטון באנדומטריטיס כרונית רק במקרים של היפרפלזיה של רירית הרחם.

במהלך הפוגה ניתן להשתמש בפיזיותרפיה לאנדומטריטיס כרונית: UHF, אלקטרופורזה, טיפול דיאדינמי ומגנטותרפיה, המשפרים את המודינמיקה של כלי הדם באגן האגן ויכולים להפחית את הדלקת. ניתן לבצע cavitation של הרחם באנדומטריטיס כרונית - חשיפה לגלי אולטראסאונד בתדר נמוך בשילוב עם פתרונות תרופות.

טיפול כירורגי כולל קומתי (גירוד) של חלל הרחם והסרת סינצ'יה תוך רחמית.

מְנִיעָה

כדי למנוע נגעים זיהומיים של רירית הרחם, יש להגן על עצמו מפני מחלות מין על ידי שימוש במניעת הריון; התייחסו לזיהומים המועברים במגע מיני מוקדם ככל האפשר, כמו גם במחלות של איברי מערכת הרבייה הנשית.

תַחֲזִית

ברוב המקרים (60% עד 99%), אנדומטריטיס כרונית נרפאת באנטיביוטיקה, אך אם דלקת רירית הרחם מתארכת, לא ניתן לשלול את האפשרות למאיר. ניתוח קיסרי מוביל לעלייה פי 25 בתמותה הקשורה לאנדומטריטיס. [24]