אנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריוזיס)

אנדומטריוזיס הוא מצב שפיר שבו רקמות רירית תפקודית מושתלת מחוץ לחלל הרחם. תסמינים של אנדומטריוזיס תלויים בלוקליזציה של מוקדים אנדומטריוטים ויכולים להיות: dysmenorrhea, dyspareunia, פוריות, הפרעות דיסוריות וכאב במהלך צרכיו.

אבחנה של אנדומטריוזיס היא הוקמה על בסיס ביופסיה שהושגו על ידי לפרוסקופיה. הטיפול כולל מינוי של תרופות אנטי דלקתיות, תרופות כדי לדכא את תפקוד השחלות ולדכא את הצמיחה של אנדומטריום. במקרים חמורים, אם הילד אינו אמור להיוולד, כריתת הרחם עם הסרת השחלות מבוצעת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

במבנה של מחלות גינקולוגיות, אנדומטריוזיס תופסת את המקום השלישי לאחר מחלות דלקתיות של איברי המין ו myomas הרחם. היא מאובחנת ב 2-10% מהנשים שפנו תחילה לגינקולוג ו -30% מהחולים הזקוקים לפעילות גינקולוגית. בעת שימוש לפרוסקופיה, מוקדי אנדומטריוזיס נחשפים ב 20-50% של נשים הסובלות פוריות של בראשית לא ידוע.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

גורם ל אנדומטריוזיס

כרגע אין תיאוריה מנוסחת בבירור של המופע של heterotopia endometrioid. המושגים הבסיסיים של הופעת אנדומטריוזיס (אנדומטריוזיס):

• עוברי ("מולד" צורה).
• metaplastic.
• רירית הרחם (טרנסלוקציה).

רוב החוקרים מאמינים כי אנדומטריוזיס מתפתח כתוצאה של השתלת תאים רירית הרחם קיימא נזרק דרך צינורות החצוצרות במהלך הווסת לתוך חלל הבטן. Engraftment שלהם וצמיחה של מוקדי אנדומטריוזיס להתרחש כאשר המעמד החיסונית של האורגניזם משתנה.

התפתחות אנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריוזיס) נקבעת על ידי מספר גורמים פתוגנטיים.

גורמים פתוגניים מובילים:

• הפרעות הורמונליות.
• תפקוד לקוי של המערכת החיסונית והתגובה הביולוגית הסוטה של תאי רירית הרחם להורמוני מין.
• תורשתית (תורשתית) תורשתית.
• חוסר יעילות של מערכת נוגדת החמצון בגוף.
• מתח ממושך של תגובות מסתגלות-הגנה והפחתת ההתנגדות הלא-ספציפית של האורגניזם.

גורמים פתוגנים נוספים:

• הפרות של תפקוד וסת (עם הופעת menarche).
• מחלות דלקתיות של איברי המין הפנימי, המוביל anovulation או חוסר תפקוד של הגוף הצהוב.
• תפקוד לקוי של הכבד והלבלב.
• גל מדרדר של התכווצות הרחם מהצוואר עד לתחתית במהלך הווסת.
• התערבויות כירורגיות, כולל ניתוחים קיסריים והפלות תכופות, פעולות ברחם ונספחי הרחם, גרידה אבחנתית של הרחם.
• שימוש ממושך באמצעי מניעה תוך רחמיים.
• מצבים מלחיצים.
• הרעה במצב האקולוגי.

ככל שהמחלה מתקדמת ובתהליך הטיפול, עשויה להיות חשיבותם של גורמים פתוגנטיים.

[23], [24], [25], [26]

פתוגנזה

ההשערה הנפוצה ביותר היא העברת תאים רירית הרחם מחלל הרחם והשתלתם באיברים אחרים. זרימה מדרדר של רקמות וסת דרך צינורות החצוצרות יכול להקל על התחבורה של תאים רירית הרחם intraabdominal; את מערכות הלימפה ואת הדם יכול גם להקל על הובלת אנדומטריום לשטחים מרוחקים (למשל, חלל pleural).

יש היפותזה של metaplasia coelomic: טרנספורמציה של אפיתל coelomic לתוך בלוטת הדומה endometrium.

באופן מיקרוסקופי, אנדומטריוזיס מורכב בלוטות ו stroma, זהה endometrium. רקמות אלה מכילות אסטרוגנים ורצפטורים של פרוגסטרון וכך גדלים, מבדילים ומדממים בתגובה לשינויים הורמונליים במהלך המחזור החודשי.

אנדומטריוזיס שכיחה יותר בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם אנדומטריוזיס. ההנחה היא שתורשה היא גורם סיכון להתפתחות המחלה. שכיחות מוגברת של אנדומטריוזיס שטרם ילדיו ציינה, malorozhavshih, כמו גם אצל נשים עם מחזור חודשי מקוצר (<27 ימים), עם הנוכחות של מחזור ארוך (> 8 ימים) בחולים עם צינור Mullerian מומים.

אנדומטריוזיס מתרחשת כ 10-15% של נשים בגילאי 25-44 עם וסת פעיל. הגיל הממוצע של חולים עם אנדומטריוזיס הוא 27 שנים, אך מחלה זו יכולה להתרחש גם בגיל ההתבגרות.

כ 25-50% של נשים עקרות סובלים אנדומטריוזיס. חולים עם צורות חמורות של המחלה, הנוכחות של תהליך הידבקויות אגן פר של האנטומיה אגן היא הסתברות גבוהה לאי פוריות, כי מנגנוני הפועלים המידרדר ללכוד את הביצה ותחבורה תובל. חלק מהחולים עם תופעות מינימליות של אנדומטריוזיס ואנטומיה רגילה של איברי האגן סובלים גם הם מאי פוריות. חולים אלה עשויים להיות מופחת פוריות עקב הפרעה של השלב הלוטאלי של המחזור או נוכחות של תסמונת לוטניזציה של זקיק neovulatory; את הייצור של prostaglandins פריטונילנים גדל או פעילות מקרופאגל פריטוניאלי מגביר (המוביל phagocytosis), או אנדומטריום הוא להגיב.

גורמי מגן אפשריים הם הריונות מרובים, שימוש בגלולות למניעת הריון (במצב רציף או מחזורי), התעמלות סדירה (במיוחד אם החלה בגיל 15 שנים, עם משך של 7 שעות בשבוע).

אנדומטריוזיס הוא מוגבל בדרך כלל המשטחים הצפקיים או הצפק של איברי הבטן, לרוב על ידי השחלות, רצועות רחבות, רחם המעי מעיים ורצועות sacroculent. נפוץ פחות הוא אנדומטריוזיס על פני השטח של המעי הגס והמעי הגס והמעי, שופכים, שלפוחית השתן, הנרתיק, צוואר הרחם, באזור הצלקות לאחר הניתוח, הצדר והפריקרדיום. דימום מן המוקד endometriotic הצפק תורמת להתפתחות של תהליך דלקתי, מלווה בתצהיר של פיברין, היווצרות של הידבקות. כל זה מוביל להפרות אנטומיות של אברי האגן וחלל הבטן.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

תסמינים אנדומטריוזיס

הערכה נכונה של תלונות, היסטוריה מפורטת וניתוח של נתוני בדיקה אובייקטיבית בחולים עם אנדומטריוזיס (אנדומטריוזיס) מאפשרים לרופא לבצע אבחון ראשוני ולפתח את האלגוריתם הנכון עבור חיפוש דיאגנוסטי דיפרנציאלי.

תסמינים של אנדומטריוזיס

תלונות. בין מספר גדול של תלונות המובילות בחולים עם אנדומטריוזיס הם:

כאב. דרגת סינדרום הכאב תלויה ב:

• לוקליזציה והשכיחות של התהליך;
• מידת הרס של אנדומטריוזיס של הצפק של אגן קטן, מעיים, איברים של מערכת השתן;
• משך המחלה.

בתקופה הראשונית, הכאב הוא מחזורי. עם התקדמות של אנדומטריוזיס, מחזוריות של כאב מופרע, הם הופכים קבועה מתישה, העוצמה שלהם עולה. אז כאב האגן הופך להיות כרוני; הדגשה, נכות או נכות. במקרים כאלה, יש לקחת בחשבון שהחולה פיתח תסמונת כאב מתמשכת. כאב יכול להיות קבוע, להקרין לאזור המותני, sacrum, cocsex, פי הטבעת, המפשעה. הקשר בין עוצמת תסמונת הכאב לחומרת האנדומטריוזיס אינו קיים.

[40], [41]

תפקוד לקוי של המחזור החודשי

אופי הפרות של תפקוד הווסת תלוי במידה רבה במיקום של מוקדי אנדומטריוזיס, את מידת הנזק לאברי המין ולאברי האגן. הנפוצים ביותר הם:

• התקדמות algomenorrhea (עם נגע אנדומטריוזיס תוך רחמים בבית המצר, אנדומטריוזיס שחלה, הצפק אגן, רצועות sacro רחמית pozadisheechnom עם סיבי adrectal נגע אנדומטריוזיס לבין הקיר של פי הטבעת).
• Menometrorrhagia (עם endometriosis תוך רחם ו Adenomyosis בשילוב עם מיומה הרחם).
• הבחינה לפני ואחרי המחזור, תצפית קשר: בידוד (עבור הנרתיק אנדומטריוזיס, צוואר הרחם, תעלת צוואר הרחם, אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס של הרחם והשחלות).
• מחזור לא סדיר (עם שילוב של אנדומטריוזיס של השחלות עם sclerokistozom).

הפרת תפקודם של איברי האגן

תפקוד לקוי של שלפוחית השתן או פי הטבעת (hematuria, bloating, החזקת שרפרף, צחנת דם בצואה) עם אנדומטריוזיס (endometriosis) של איברים אלה.

תפקוד הרבייה פגום

פוריות: ראשוני, משני, הפלה. זה נקבע כי 30-40% של נשים עם אנדומטריוזיס סובלים פוריות.

היסטוריה של המחלה. בהיסטוריה של המחלה, יש צורך לברר מתי הטיפול הראשון של המטופל היה לרופא, עם מה שהוא היה קשור (כאב, אי תפקוד וסת, פוריות, תפקוד לקוי של איברים סמוכים), מה השינויים נמצאו.

תוצאות המחקר והטיפול האינסטרומנטלי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשימוש בתרופות הורמונליות (שם, משך שימוש, סבילות), השפעתן על אופי השינויים בתפקוד הווסת (מחזוריות, משך, כאב). השימוש immunomodulators, physiobalneotherapy (סוג, משך הטיפול, אפקט) ושיטות אחרות של טיפול.

היסטוריה משפחתית ותורשה. הפרות של הווסת והתפקוד הגנטי של המשפחה הקרובה, כמו גם נוכחות של אנדומטריוזיס בהם, מאפשר לנו להניח את התנאים הגנטיים של מחלות אלה.

מחלות נדחות. קודם כל, יש צורך לברר את הפרעות גינקולוגיות שהועברו (adnexitis האקוטי והכרוני), ניתוח יילוד ו גינקולוגיות, שבו מיוצר פתיחת חלל רחם (כריתת שרירן שמרנית, ניתוחים פלסטיים שיקומיים עבור מומי רחם, ניתוח קיסרי, נקבי תפירה על הרחם, מחוץ לרחם הריון וכו '). תשומת לב מיוחדת צריך להיות משולם פעולות על צוואר הרחם (דיאתרמי כירורגי, מניפולציות cryosurgical). אם ההיסטוריה היא אינדיקציה ניתוחים על השחלות, יש צורך להבהיר את היקף ההתערבות והתוצאה של בדיקה היסטולוגית של הכנה מרחוק.

מחלות אקסטראגניטאליות של תשומת לב ראויות למחלות כבד, מחלות כרוניות חריפות וכרוניות (החמרות תכופות, המצביעות על כישלון המערכת החיסונית)

תפקוד וסת. הגיל של הופעת המאנצ'ה, סדירות, משך ותחלואה (זמן הופעה, לוקליזציה, משך, הקרנה) הם חודשיים. יש לקבוע את טיב ההזרמה מהמערכת הגניטלית לפני ואחרי הווסת. הווסת השופעת והמתמשכת, בעלת אופיו של המאנו-מטארגראגיה, מאפיינת אדנומיוזה או מיומה של הרחם.

תפקוד איברי המין. בנוכחות הריונות, יש צורך לגלות את מסלולם ואת תוצאתם, סיבוכים במהלך ההיריון ומעשה הלידה (חולשת לידה, דימום בתקופות שלאחר הלידה ואחריו, וכו '). אם החולה סובל מאי פוריות, יש לקבוע את משך המחלה, את תוצאות המחקר (GAS, lararoscopy, וכו ').

תסמינים של אנדומטריוזיס עם מיקומים השתל שונים

לוקליזציה	תסמינים
איברי המין	דיסמנוראה כאב בבטן התחתונה ובאגן האגן אי פוריות אי-סדירות של המחזור החודשי כאב באזור הלומבוסראלי
מערכת העיכול	טנסמוס ודימום רקטלי הקשור למחזור החודשי שלשול, חסימת המעי הגס
מערכת השתן	Hematuria וכאב הקשורים במחזור החודשי עכבר חסימה
צלקות כירורגי, טבור	כאב ודימום הקשורים במחזור החודשי
קל	Hemoptysis הקשורים למחזור החודשי

שלבים

קביעת שלבי המחלה מסייעת לרופאים לגבש תוכנית טיפול ולהעריך את התגובה לטיפול. על פי האגודה האמריקאית לרפואת פוריות, ניתן לסווג את האנדומטריוזיס בשלבים: I - מינימלי, II - קל, III - בינוני, IV - חמור. הסיווג מבוסס על מספר, מיקום ועומק ההשתלה ונוכחות של הידבקות רופפת או צפופה.

מערכת סיווג נוספת מבוססת על נוכחות של כאבי אגן. דרגת הערכת סף הכאב שונה, ולכן יש צורך לשפר את מערכות הסיווג הקיימות.

סימפטומים של אנדומטריוזיס (אנדומטריוזיס) תלויים במידה רבה על לוקליזציה של heterotopia endometrioid.

סיווג של בימוי אנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריוזיס) [Zem K]

• שלב I - מוקדים של אנדומטריוזיס באגן קטן על החלק הנרתיק של צוואר הרחם פחות מ 5 מ"מ גודל. הן צינורות החצוצרות ניידים סבירים.
• שלב II - המוקדים של אנדומטריוזיס באגן יותר מ -5 מ"מ, הדם בחלל דאגלס, מוקדי אנדומטריוזיס שלפוחית peritubal periovarialnye ו הידבקויות, היצרות או פימוזיס ampullar הביע.
• שלב III - מוקדים של אנדומטריוזיס ברחם, צינורות חצוצרות, ציסטות "שוקולד" בשחלות, חדירת באזורי רצועות רחם-רתמים ורצועות רחבות.
• שלב IV - מוקדי endometrioid Extragenital בחלל הבטן בשלפוחית השתן (cystoscopy), הריאות ועל העור

בהתאם לוקליזציה של heterotopies endometrioid, יש:

• אנדומטריוזיס גניטלי (נגע באיברי המין: הרחם, הנרתיק, השחלות, הצפק של הרחם-הרחם וחלל שלפוחית הרחם, הנקבים);
• אנדומטריוזיס extragenital (פיתוח של תהליך פתולוגי באיברים ומערכות אחרות: הרקטום, בנספח, המעי הדק והגס, שק בקע, ריאות, חלל פלאורלי, עור, הטבור, רגליים, עיניים, בלוטות לימפה, מערכת העצבים המרכזית, וכו ').

סיווג אנדומטריוזיס של האגודה האמריקאית לפוריות (R-AFS, 1985).

• צורות קטנות: שלב א '(1-5 נקודות).
• צורות קלות: שלב ב '(6-15 נקודות).
• צורות מתונות: שלב ג '(16-40 נקודות). שתלים מרובים, ציסטות endometrioid עם קוטר של פחות מ 2 ס"מ, מספר קטן של הידבקות.
• צורות כבדות: שלב IV (יותר מ 40 נקודות). ציסטות endometrioid עם קוטר של יותר מ 2 ס"מ, לידי ביטוי הידבקות של צינורות השחלות השחלות, חסימת צינורות החצוצרות, מעיים ו / או נזק בדרכי השתן.

Adenomyosis יכול להיות מפוזרים מוקד (נודולרית).

סיווג של Adenomyosis (endometriosis פנימי) של צורה מפוזר (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• שלב א '- התהליך הפתולוגי מוגבל לממברנה התת-קרקעית של הרחם.
• שלב II - התהליך הפתולוגי עובר לשכבות השרירים.
• שלב III - התפשטות התהליך הפתולוגי לכל עובי הקיר השרירי של הרחם לכיסוי הסרומי.
• שלב IV - מעורבות בתהליך הפתולוגי, בנוסף לרחם, צפק פריטאלי של האגן ואיברים סמוכים.

סיווג של ציסטות endometrioid של השחלות

• שלב I - תצורות endometrioid נקודה קטנה על פני השטח של השחלות, הצפק של שטח פי הטבעת-הרחם ללא היווצרות של חללים סיסטיק.
• שלב II הוא ציסטה רירית הרחם של אחד השחלות עם גודל של לא יותר מ 5-6 ס"מ עם תכלילים קטנים endometrioid על הצפק של האגן. תהליך דבק קטן באזור של הרחם הרחם ללא מעורבות מעיים.
• שלב III - ציסטות endometrioid של שתי השחלות. Heterotopia endometrioid בגודל קטן על הכיסוי הסרוי של הרחם, צינורות החצוצרות ועל הצפק הקדמי של האגן הקטן. תהליך הדבקה בולט בנספחים של הרחם עם מעורבות חלקית של המעי.
• שלב IV - ציסטות endometrioid דו צדדי של השחלות הגדולות (יותר מ 6 ס"מ) עם המעבר של תהליך פתולוגי לאברים השכנים - שלפוחית השתן, פי הטבעת ואת המעי הגס sigmoid. תהליך הדבקה נרחב.

סיווג של אנדומטריוזיס של מחיצת rectovaginal.

• שלב I - מוקדים endometriotic ממוקמים בתוך רקמות rectovaginal.
• שלב II - נביטה של רקמות endometrioid ב צוואר הרחם קיר הנרתיק עם היווצרות של ציסטות קטנות.
• שלב III - התפשטות התהליך הפתולוגי אל מיתרי הרחם והכסע הסרוטי של פי הטבעת.
• שלב IV - מעורבות בתהליך הפתולוגי של רירית רקטלים, התפשטות התהליך אל הצפק של חלל פי הטבעת-הרחם עם היווצרות של תהליך דבק באזור של הרחם הרחם.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

אבחון אנדומטריוזיס

האבחנה מבוססת על הסימפטומים האופייניים של המחלה. האבחנה צריכה להיות מאושרת על ידי ביופסיה, אשר מבוצעת עם lararoscopy, לפעמים על ידי laparotomy, בדיקת הנרתיק, sigmoidoscopy או cystoscopy. בעת אבחון אנדומטריוזיס בחומר ביופסיה, בלוטות תוך הרחם ו stroma צריך להיקבע. לאנדומטריוזיס יש את הסימנים המקרוסקופיים הבאים: נוכחות של שתלים שקופים, אדומים, חומים ושחורים שמידותיהם משתנות במהלך המחזור החודשי; האזור האופייני ביותר של אנדומטריוזיס הוא הצפק האגן, שעליו נקבעו סימני פיסוק של גרגרים אדומים, כחולים או סגולים חומים מעל 5 מ"מ.

מעברים אנדומטריואידים יכולים להיות מזוהים באמצעות אולטרה-סאונד, מעבר בריום דרך המעי, אורוגראפיה תוך ורידי, CT ו- MRI, אך הנתונים המתקבלים אינם ברורים ומספיקים לאבחון. ברמה הנוכחית, ישנם סמנים סרולוגיות של אנדומטריוזיס (לדוגמה, אנטיגן סרטן סרולוגית 125 [> 35 יחידות / מ"ל], antiendometrioidnyh נוגדנים) שיכולים לסייע באבחון, אך נתונים אלה דורשים עיבוד נוסף. נשים עם endometriosis תמיד צריך להיות מוקרן על פוריות.

בדיקה אובייקטיבית של המטופלים

לאור השינויים המחזוריים במצבם של החולים, העלייה בגילויים של אנדומטריוזיס בשלב השני של המחזור החודשי, מומלץ לערוך בדיקה אובייקטיבית של חולים בתקופה זו.

פיקוח. צמיחה, משקל גוף, סוג גוף וחוקה. צביעת העור. נוכחות ומצב של צלקות על דופן הבטן הקדמית, מצב של טבעת הטבור. צורת ומידת ההתפתחות של בלוטות החלב.

בדיקה גינקולוגית לזיהוי heterotopies endometrioid מומלץ להתבצע בשלב השני של המחזור החודשי 3-5 ימים לפני התקופות החודשי הצפוי. הבדיקה מתחילה בבדיקת פרינום (צלקות, חדירות, כיבים וכד ').

כאשר בדיקת גינקולוגית צריכה לשים לב לאזור של fornix האחורי (להשתרע polypous, חדירה). על ידי בדיקה של צוואר הרחם ניתן לאתר אזורים חשודים אנדומטריוזיס (או קנס-פיברוזיס גידולים קשרי, נראה בבירור לפני או בזמן הווסת). במישוש של הרחם נקבע על ידי צורתו, גודל, ניידות, כאב, צריכה להעריך את המצב המצר (ההסתננות, כאב התבוסה של מחל endometrioid שלו) ו fornix נרתיקית האחורי (חדירה של אנדומטריוזיס). כאשר מישוש של נספחים של הרחם, את גודל, ניידות, כאב, עקביות נקבעת. רצועות sacro רחמית מדינה משוערות (מעובה, מתוח, נגע כואב תחת הטרוטופיה endometrioid שלהם).

בדיקה גינקולוגית היא אחת השיטות החשובות ביותר לאבחון אנדומטריוזיס.

• יש לבחון היטב את הפות, הנרתיק וצוואר הרחם כדי לאתר סימנים של אנדומטריוזיס. כאשר בוחנים את החלק הנרתיק של צוואר הרחם, נראים מוקדי רירית הרחם בגודל משתנה וצורה (מציסטות קטנות-קטנות לקוטר 0.7-0.8 ס"מ, בצבעים שונים).
• בתוך הרחם של הרחם, יש צפיפות, הגדלה, כאב, בכספת הנרתיק האחורי - חדירת רקמות, שינויים דבק. כאשר המישוש נקבע על ידי עיבוי, מתח וכאב של רצועות הקרום-הרחם.
• ב אדנומיוזיס הידראלי, הרחם הוא בגודל רגיל או מוגדל מעט עם צמתים כואבים צפופים באזור התחתון, הגוף או הפינות. לפני הווסת ובמהלך, גודל של הצמתים עולה במקצת, הרחם מתרכך, וכאב גדל בחדות. עם Adenomyosis מפוזר, את גודל הרחם מגיע 5-8 שבועות של הריון ועוד. יש לציין קשר ברור בין גודל הרחם לבין שלבי המחזור החודשי.
• עם השחלות של השחלות, השחלות, הכרוכות, הצפיפות, הרחבות, או הקונגלומרט של נספחי הרחם, מוחשיים מאחד הצדדים או משני הצדדים. מימדים וכאב של קונגלומרט של נספחים של הרחם להשתנות בהתאם לשלבים של המחזור. ציסטות רירית רחם מוגדר היווצרות גידול כואבת ovoidal בגדלים עקבי tugoelasticheskoy (6.8 סנטימטר בממוצע) limitedly מטלטלין מסולק רוחבי בדיעבד מן הרחם.
• אנדומטריוזיס rectovaginal מחצה ב נרתיקית (רקטלית או vaginal-) מחקר מוגדר על זיהוי של היווצרות צפופה כואבת עם משטח אחיד, בגודל של 0.8-1 ס"מ או יותר (עד 4-5 ס"מ) על המשטח האחורי של המיצר הרחם. הצומת מוקף חלחול כואב צפוף, המשתרע על הקיר הקדמי של פי הטבעת ואת קמרון הנרתיק האחורי.

קולפוסקופי. זה בילה לכל החולים. במחקר זה, ניתן לזהות מוקדים של ectometriosis על צוואר הרחם.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

בדיקות של אבחון פונקציונלי

עבור מחלת אנדומטריוזיס, עקומת מונופאסיק (לא ביוץ) של טמפרטורת רקטלית או עלייה איטית בטמפרטורה בשלב II אופייניים, המציין כי הפונקציה של קורפוס לוטום אינו מספיק. ניתן גם להיות עקומה דו-שלבית המצביעה על הביוץ.

שיטות הקרינה של המחקר

שיטות רנטגן. Hysterosalpingography הוא יעיל יותר בשלב I של המחזור החודשי. למרות Adenomyosis מאופיין על ידי נוכחות של רקמות רציף, סימן זה אינו קבוע. אורוגראפיה חושפת את המעורבות של מערכת השתן (השופכן, שלפוחית השתן) בתהליך.

איריגוסקופיה מתבצע אם יש חשד של אנדומטריוזיס התפשטות לחלקים התחתונים של המעי הגס. במקרה זה, צמצום של לומן המעיים או דפורמציה שלה נקבע. פגמים מילוי יש קווי ברור אפילו.

בדיקת רנטגן של החזה מתבצע בחשד לצורות החזה של אנדומטריוזיס (ריאות, פלורה, דיאפרגמה). בדיקה רדיוגרפית של עמוד השדרה המותני מבוצעת במהלך אבחנה דיפרנציאלית.

בדיקת אולטראסאונד. השיטה מאפשרת לקבוע את נוכחותם של ציסטות endometrioid של השחלות. עקביות אחידה אופיינית של התוכן של הציסטה, קשר הדוק עם הרחם. האנדומטריוזיס האחורי מוצג בצורה של הסתננות צפופה הומוגנית, יום לפני או במהלך הווסת - מבנה הסלולר. למרות Adenomyosis מאופיין פריקה נמוכה של מבנה המיאומטריום, מאפיין זה אינו קבוע.

טומוגרפיה ממוחשבת והדמיה תהודה מגנטית. השיטות תורמות לקביעת לא רק של לוקליזציה מפורשת של ההטרופיה, אלא גם של מוקדים קטנים יותר של הנגע במרחב המיני. MRI היא אחת השיטות המדויקות ביותר עבור הקמת לוקליזציה של מוקדים של אנדומטריוזיס (מחלת אנדומטריוזיס) על ידי ההבדל בצפיפות הרקמות שנחקרו.

שיטות פולשניות לאבחון אנדומטריוזיס (אנדומטריוזיס)

לפרוסקופיה. השיטה היא אינפורמטיבי ביותר לאבחון של אנדומטריוזיס באברי המין. "צורות קטנות" של אנדומטריוזיס מוגדרים כעיניים עם קוטר של 1-5 מ"מ, אשר עולה מעל פני השטח של הצפק, אדום בוהק, חום כהה בצבע. לוקליזציה השכיחה ביותר של heterotopia endometrioid הוא פריטוניום, אשר מכסה את מיתרי הרחם ואת הרחם חלל הרחם. ציסטות אנדומטריואידים מוגדרות כמו תצורות מעוגלות עם קפסולה עבה, תוכן חום כהה, עם קוצים נרחבים. החדירות של הצינורות נקבעת על ידי הכנסת צבעוני דרך הרחם.

היסטרוסקופיה. אם יש חשד של אנדומטריוזיס של הרחם (אדנומיוזיס), היסטרוסקופיה מתבצעת בשלב הראשון של המחזור. במקרה זה, על רקע קרום רירי דל, ניתן לראות את מעמדם של מעברי האנדומטריואידים מעוגלים, סגלגלים וחדים, אדומים כהים או כחלחלים, שמהם זורם הדם.

מחקרים היסטומורפולוגיים

כל החלקים של האיבר מוסר כפופים החקירה על מנת לאמת ולזהות מחקרים pathomorphological האופייני אנדומטריוזיס.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של אנדומטריוזיס גניטלית מתבצע עם:

• המיאומה של הרחם;
• דלקת ריאות כרונית;
• תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום;
• גידולים בשחלות;
• metroflebitom;
• גידולים ממאירים של איברי המין;
• תצורות טבוריות-שחלות של אטיולוגיה דלקתית.

יַחַס אנדומטריוזיס

מטרת הטיפול באנדומטריוזיס היא הסרת מוקדי אנדומטריוזיס, הקלה בסימפטומים קליניים, שחזור תפקוד הרבייה.

אינדיקציות לאשפוז

• תסמונת כאב חמור, לא לעצור את ההקדמה של סמים.
• קרע של הצינור endometrioid.
• מטרוורגיה הקשורה ל Adenomyosis.
• טיפול כירורגי מתוכנן.

עם הצורות הנפוצות של המחלה ואת הסיכון הגבוה להישנות, גישה מודרנית לטיפול בחולי אנדומטריוזיס היא שילוב של שיטה כירורגית טיפול הורמונלי.

בעת בחירת שיטה לטיפול אנדומטריוזיס, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:

• גיל;
• היחס לתפקוד הרבייה;
• מצב אושכמטי ומחלות מועברות;
• מאפייני אישיות, מצב פסיכוסומטי (פרופיל);
• לוקליזציה, שכיחות וחומרת (שינויים אנטומיים מורפולוגיים, כגון הידבקויות דלקתיות, מְצוּלָק, היפרפלזיה של רירית הרחם, שינויים הרסניים בשחלות, והרחם, וכו ').

השיטות העיקריות לטיפול באנדומטריוזיס הן:

1. טיפול כירורגי.
2. טיפול שמרני, כולל טיפול הורמונאלי ותסמיני (סינדרום).
3. טיפול משולב (כירורגי ושמרני).

טיפול כירורגי

נפח הטיפול כירורגי עבור אנדומטריוזיס נקבעת על ידי הצורה הקלינית שלה ואת השלב של התהליך הפתולוגי.

אינדיקציה לפעולה:

• ציסטות אנדומטריואידים (אנדומטריומות).
• אנדומטריוזיס פנימי (אדנומיוזיס של הרחם), מלווה בדימום כבד ובאנמיזציה.
• היעילות של טיפול הורמונלי, חוסר סובלנות לתרופות הורמונליות.
• אנדומטריוזיס של צלקות לאחר הניתוח, טבור, נקבים.
• היצרות מתמשכת של לומן המעי או השתן, למרות הסרה או הפחתה של כאב בהשפעת הטיפול השמרני.
• השילוב של אנדומטריוזיס עם אנומליות של איברי המין (endometriosis של קרן האביזר).
• שילוב של fibroids הרחם, כפוף לטיפול כירורגי, עם כמה לוקליזציות של אנדומטריוזיס (איזמוס של הרחם, zadachachechnogo, וכו ').
• אנדומטריוזיס (מחלה של רירית הרחם) בחולים שעברו סרטן, אשר נערך על טיפול כירורגי, קרינה ו / או כימותרפיה (סרטן השחלות, סרטן בלוטת התריס, סרטן הקיבה, סרטן המעי הגס ועוד.); קצת אחרת עם קרצינומה של השד. עם לוקליזציה זו, zoladex ניתן להשתמש לטיפול אנדומטריוזיס.
• שילוב של אנדומטריוזיס ועקרות, כאשר ההריון אינו מתרחש בתוך 2 שנים. הפעולה מתבצעת בנפח חיסכון.
• נוכחות של פתולוגיה סומטית, למעט אפשרות של טיפול הורמונלי ממושך (cholelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicosis, יתר לחץ דם עם משבר הנוכחי).
• שילוב של אנדומטריוזיס עם נפרופטוזיס הדורש תיקון כירורגי, או תסמונת אלן-מאסטרס.

אנדומטריוזיס של הקורס המתון והחמור מטופל בצורה היעילה ביותר עם אבלציה או כריתה של אתרי אנדומטריוזיס רבים ככל האפשר, בעוד פוטנציאל הפריון נשאר. האינדיקציות לניתוח הן endometrioiza גידולים זמינים מוגבלת, הידבקויות משמעותיות באזור האגן, חסימת חצוצרות, בנוכחות כאב מתיש באגן הירכיים ואת הרצון לשמור על תפקוד הרבייה של המטופל.

אנדומטריוזיס מטופל גם עם שיטות microsurgical כדי למנוע הידבקות. Laparoscopy משמש להסרת נגעים; צפצפה endometrioid פריטוניאלית או השחלות ניתן להסיר על ידי electrocautery או אידוי ו כריתה עם לייזר. לאחר טיפול זה, פוריות משוחזר ב 40-70% ו ביחס הפוך לחומרת של אנדומטריוזיס. אם כריתה אינו שלם, אז מינויו של גלולות למניעת הריון או אגוניסטים GnRH עשוי להגדיל את שיעור הפריון. כריתה לפרוסקופית של רצועות רחם-קרום עם אלקטרו-מכות או כריתה בלייזר יכולה להפחית כאבי אגן. חלק מהחולים צריכים לבצע nevrectomy presecral.

כריתת הרחם מבוצעת על ידי מטופלים הסובלים מאנדומטריוזיס וכאבי אגן בעלי אופי מתיש, ולמטופלים שביצעו את תפקוד הפרייה. לאחר הסרת הרחם שתי השחלות בתקופה שלאחר הניתוח ניתן להקצות אסטרוגן או, אם תשמור כמות משמעותית של רקמת רירית הרחם, את מינויו של אסטרוגן עלול להידחות במשך 46 חודשים; במהלך מרווח זה, תרופות מדכאות נחוצים. יחד עם אסטרוגנים עשויים להיות פרוגסטין ממושך (למשל, מאדרוקסיפרוגאסטארון יצטט 2.5 מ"ג פעם ביום 1) בגלל אסטרוגן טהור עלול להוביל היפרפלזיה ושגשוגם של רקמת endometrialnoi שיורית וסרטן רירית רחם.

טיפול שמרני (הורמונלי ונלווה)

המטרה של טיפול הורמונלי היא התפתחות של שינויים אטרופי ברקמת endterrioid heterotopia. עם זאת, טיפול הורמונלי אינו מבטל את המצע המורפולוגי של אנדומטריוזיס, אך יש לו השפעה עקיפה על זה; זה מסביר את האפקט הסימפטומי והקליני של הטיפול.

בחירת התרופות ושיטות השימוש בהן תלויה בגיל החולה, במיקום ובהיקף של אנדומטריוזיס, בסבילות של תרופות, בנוכחות של פתולוגיה גינקולוגית ופסיכולוגית סומטית.

גונדוטרופין משחרר אגוניסטים הורמונים:

• buserelin כמו צורות depot / m כדי 3.75 מ"ג 1 זמן לכל 28 ימים buserelin או כמו תרסיס במינון של 150 מיקרוגרם לתוך כל נחיר 3 פעמים ביום מן 2 nd יום של המחזור החודשי;
• goserelin n / a 3.6 mg פעם אחת כל 28 ימים;
• Tryptorelin (בצורה של צורות דיפו) IM ב 3.75 מ"ג פעם אחת ב 28 ימים; גונדוטרופין משחרר אגוניסטים הורמון הם התרופות של בחירה בטיפול אנדומטריוזיס. משך הטיפול הוא 3-6 חודשים.

כאשר תופעות לוואי משמעותיות הקשורות להתפתחות של תופעות hypoestrogenic (גלי חום, הזעה, דפיקות לב, עצבנות, הפרעות ואברי המין וכו '), מוצג מחזיק ההכנות טיפול תמורת טיפול הורמונלי (לדוגמה, tibolone 1 טבליה ליום בפעולה רציפה עבור 3-6 חודשים).

• Dalteprin נתרן ניתנת דרך הפה עבור 1 כמוסה (100 או 200 מ"ג) 3 או 4 פעמים ביום (מנה יומית של 400-800 מ"ג) במשך 3-6 חודשים, פחות מ -12 חודשים.
• Gestrinone מנוהל בעל פה 2.5 מ"ג פעמיים בשבוע במשך 6 חודשים.
• COCs הם prescribed מ 1 עד 21 יום של המחזור החודשי או ברציפות, הקורס הוא 6-12 חודשים.

Progestogens:

• אצטאט של Medroxyprogesterone בעל פה 30 מ"ג ליום או IM 150 מ"ג של החומר שהופקדו כל 2 שבועות במשך 6-9 חודשים;
• dydrogesterone בעל פה 10-20-30 מ"ג / יום עבור 6-9 חודשים.

עבור הטיפול ההורמונלי של אנדומטריוזיס, קבוצות התרופות הבאות משמשות כיום:

• בשילוב אסטרוגן- gestagen ההכנות (marageon סילונג, וכו ');
• פרוגסטינים (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• אנטיגסטגנים;
• antigonadotropins (danazol, dannogen);
• אגוניסט GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• אנטי אסטרוגנים (טמוקסיפן, zzyzonium);
• סטרואידים אנבוליים (לא עובד, retabolil).

בעת בחירת התרופה ושיטה של טיפול הורמונלי צריך לקחת בחשבון:

• גיל החולה. בגיל הפריון הפעיל (עד 35 שנים) יש לתת יתרון לפרוגסטינים, ולאחר מכן לשלב תרופות אסטרוגן-פרוגסטין, סטרואידים אנבוליים; השימוש של אנדרוגנים צריך להיות מינימלי. בגיל מעל 35 שנים, בהיעדר התוויות נגד, מותר להשתמש במגוון של תרופות.
• תסמינים וסימפטומים במקביל: hyperpolymenorrhea, תסמונת viril, עודף משקל.
• מצב מערכת הרבייה: מחלות במקביל (למשל בלוטות החלב), שבו התוויות נגד מרשם של תרופות עשוי להתרחש.
• מקצוע. התכונות הגסטגניות של פרוגסטין יכולות לגרום לשינויים קוליים (רמקולים, זמרים, שחקניות, מורים וכו ').
• רקע פרופיל הורמונלי: רמת gonadotropins ו סטרואידים במין בסרום הדם או מטבוליטים שלהם בשתן.
• תקופת הטיפול: לפני השלב הכירורגי ובתקופה שלאחר הניתוח.
• פעילות של ביטוי של צורות קליניות של אנדומטריוזיס.
• אופן הניהול הדרוש (באופן רציף או מחזורי) של תרופות (עבור אמצעי מניעה הורמונליים).

נוכחות או היעדר התוויות נגד לשימוש בתרופות הורמונליות בטיפול שמרני, שהן:

• אלרגיה רב-תכליתית.
• רגישות יתר לתרופות ספציפיות.
• פקקת, תהליכים thromboembolic, thrombophlebitis כרונית, תסמונת hypercoagulable.
• הריון, הנקה.
• שילוב של אנדומטריוזיס עם מיומה הרחם *.
• מחלות בלוטות החלב **.
• פורפיר
• מחלות הכבד (שחמת, דלקת הכבד חריפה כרונית, תסמונת הרוטור, תסמונת דובין ג 'ונסון, צהבת cholestatic).
• מחלות דם (לוקופניה, טרומבוציטופניה, היפרקלצמיה).
• דימום אטיולוגיה לא ברורה של מערכת איברי המין.

* חריגה לתרופות אסטרוגן-פרוגסטוניות מונופאזיות.

** חריגה למכתבים.

• הרפס, צהבת של נשים בהריון in anamnesis, otosclerosis, גירוד חמור. .
• דיספלסיה של אפיתל צוואר הרחם ותעלת צוואר הרחם.
• גידולים של הרחם הרחם.
• מחלת כליות בשלב של פירוק תפקודם (כולל אורוליתיאזיס).
• סוכרת.
• מחלת יתר לחץ דם (שלב II-B).
• מחלות של איברי ראייה (גלאוקומה).
• מחלות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית ומצבים דפרסיביים (דיכאון חמור).
• גידולים ממאירים של לוקליזציה כלשהי.

ביצוע טיפול הורמונלי נועד ליצור את ההשפעה של "הריון דמיוני" או "אמנוריאה טיפולית". תחילת ההיריון בטיפול באנדומטריוזיס היא אינדיקציה לביטול תרופות הורמונליות וליישום אמצעים שמטרתם שימורו. במהלך הטיפול ההורמונאלי יש לבצע מניעת הכבד, מערכת העיכול ונזק בכליות. בדיקות בקרה לפחות פעם אחת ב 3 חודשים.

הקריטריונים לאפקטיביות הטיפול הם:

• הדינמיקה של הביטויים הקליניים של אנדומטריוזיס;
• תוצאות בדיקה היסטולוגית.

אנדומטריוזיס מטופל עם תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידים. טיפול נפרד צריך להתבצע בנפרד, תוך התחשבות בגיל המטופל, בסימפטומים של המחלה, הרצון לשמור על תפקוד הרבייה. התרופות המועדפות הן האמצעים לדכא תפקוד השחלות, הצמיחה והפעילות של אנדומטריוזיס. רדיקציה כירורגית אפקטיבית של כרוב נבטים אנדומטריואידים רבים ככל האפשר; מבוצעות פעולות חילוץ והכנת תרופות. במקרים חמורים, ההכנות לדיכוי תפקוד השחלות ודיכוי הצמיחה של רקמת רירית הרחם הם אמצעי מניעה אוראלי בשימוש במצב מתמשך, אגוניסטים של GnRH ו danazol. GnRH אגוניסטים באופן זמני לדכא את הייצור של האסטרוגן, אבל הטיפול צריך להימשך לא יותר מ 6 חודשים, כי שימוש ארוך יותר יכול להוביל לאובדן מסת העצם. אם הטיפול נמשך יותר מ 4-6 חודשים, טיפול יומי במינון נמוך של גלולות למניעת הריון מתווסף לטיפול זה. Danazol הוא אנדרוגן סינתטי ו antigonadotropin, מעכב הביוץ. עם זאת, תופעות לוואי androgenic של התרופה להגביל את השימוש בו. לאחר ניהול danazol או GnRH אגוניסטים, אמצעי מניעה אוראליים ניתנים באופן מחזורי או מתמשך; הם יכולים גם להאט את התקדמות המחלה ולספק אפקט מניעה לנשים שלא מעוניינות להרות בעתיד. לאחר טיפול תרופתי של חולים הסובלים אנדומטריוזיס, שיעורי הפוריות משוחזרים 40-60%. אם תפקוד הרבייה משפר את הטיפול של אנדומטריוזיס מינימלית או קלה אינה ברורה.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

טיפול עזר (סינדרומי)

ביצוע טיפול סינדרומי של אנדומטריוזיס נועד להפחתת כאבים, אובדן דם וכו 'וכולל את השימוש בכספים:

• נוגדי דלקת לא סטרואידים (מעכבי פרוסטגלנדין);
• חיסונים (levomizol, timogen, tsikloferon);
• טיפולים נוגדי חמצון (GBO, tocopherol acetate, וכו ');
• טיפול בתרופות (thiosulfate נתרן);
• תיקון הפרעות פסיכוסומטיות ונוירוטיות (אמבטיות ראדון, יודי-ברום);
• טיפול במחלות נלוות.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

טיפול משולב

הרעיון שחולי אנדומטריוזיס כפופים לטיפול כירורגי בעיקרו, אשר קיים כבר עשרות שנים, הוחלף במגמה של טיפול משולב של חולים אלה. טקטיקה זו מרמזת על טיפול אופרטיבי (על פי אינדיקציות) על העקרונות של מזעור טראומה כירורגית בשילוב עם תיקון הורמונלי סוגים שונים של טיפול עזר.

התפקיד המוביל בטיפול משולב של אנדומטריוזיס גניטלי שייך לטיפול כירורגי. בשלב endosurgical ההתערבות, לפרוסקופיה הראשונה ומאפשר מבחר מטרת חולים עבור פיום בשלבים המוקדמים של איברי נגעים סמוכים, להסיר את האזורים הנגועים ביותר, את מיטת קריותרפיה לחדור מוקדים מרוחקים קטנים של אנדומטריוזיס.

לאחר ביצוע הניתוח עבור אנדומטריוזיס (במיוחד שימור איברים, לא רדיקלי, כמו גם בתהליך משותף בשילוב טופס), adjuvant טיפול הורמונלי- modulating הוא ציין עבור 6-12 חודשים. הבחירה של תרופות הורמונליות ומשך הטיפול לאחר הניתוח צריכה להיות מובחנת עבור כל מטופל, תוך התחשבות בשכיחות המחלה, פתולוגיה סומטית במקביל, מצב המערכת החיסונית.

[70], [71], [72]

שיקום

• ביצוע טיפול משקם כללי (תרגילי פיזיותרפיה, מולטי-ויטמינים, סידן).
• הרוב המכריע של החולים לאחר הניתוח נדרשים להתבצע במשך 6-12 חודשים. טיפול נגד הישנות, במיוחד בעת ביצוע אותם בנפח חיסכון. הטיפול מתבצע עם הכללת חובה של תרופות הורמונליות ואימונומודולטורים. אלה נחוצים במיוחד לאחר פעולות נרחבות עבור אנדומטריוזיס גניטלי ואקסטריגניטלי, כאשר הגירעון המשני במערכת החיסון מתבטא באופן משמעותי. טיפול הורמונאלי מסומן לאחר ניתוח דו - צדדי דו - צדדי, אם ההסרה הרדיקלית של אנדומטריוזיס אקסטראגניטלית נכשלה. נקבע כי טיפול הורמונלי, הממונה מיד לאחר הניתוח, משפר באופן משמעותי את תוצאות הטיפול ומקטין את שכיחות המחלה. התאוששות קלינית מתרחשת 8 פעמים בתדירות גבוהה יותר במקרה של טיפול הורמונלי מיד לאחר הסרת כריתת אנדומטריוזיס.
• טיפול ייעוד התנהלות-פרוגסטין אנטי (djufaston, norkolut, הלא ovlon et al.) מומלץ לאחר גורמי חשיפה תורם החמרה במחלה (מניפולציה diatermohirurgicheskie הפלה של צוואר הרחם, החמרה של מחלות דלקתיות, וכו ').
• גורמים פיסיים ללא רכיב תרמית משמעותי (iontophoresis, אולטרסאונד, magnitofory, זרמי Diadynamic וכו ') מוקצים לצורך בפתרון והטיפול אנטי-דלקתי, טיפול מניעתי "מחלה דבקה."
• לאחר הסרת אנדומטריוזיס בניתוח או דיכוי של ההכנות הורמונלית פעילותם לחסל גילויים נוירופסיכיאטריות, הידבקויות והסתננות-רקמה צלקתית ועבור פונקציה normachizatsii של מערכת העיכול רצוי להשתמש בגורמים נופש (ראדון iodo-ברום מים).
• טיפול בביטויים נוירולוגיים בולטים בחולים עם מחלת אנדומטריוזיס מאפשר לא רק לחסל את הנגעים של מערכת העצבים ההיקפית, אלא גם כדי למנוע התפתחות של תנאים דמויי נוירוטיות. הטיפול צריך להיות תכליתי לנוכח התסמונות הנוירולוגיות המזוהות. השימוש בגורמים פיזיים, נופש, הרגעה, משככי כאבים, פסיכותרפיה, דיקור מאפשר חיסול מהיר יותר של הפרעות נוירולוגיות.

תַחֲזִית

ההצלחה של התערבות כירורגית לשחזור תפקוד הרבייה תלויה בשכיחות של אנדומטריוזיס: יעילות הטיפול בשלב I של המחלה היא 60%, עם אנדומטריוזיס נפוץ - 30%. ההתקפים של המחלה בתוך 5 שנים לאחר טיפול כירורגי לפתח 19% מהחולים.

עם טיפול הורמונאלי, 70-90% מהנשים מציינים ירידה בכאב וירידה בעוצמת הדימום החודשי. תדירות הישנות של אנדומטריוזיס שנה אחת לאחר הטיפול הוא 15-60%, תדירות ההריון הוא 20-70%, בהתאם לקבוצה של תרופות.