תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום

תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם (EHP) הם התפשטות פתולוגית מפושטת או מוקדית (עיבוי) של הרכיבים הבלוטיים והסטרומליים של רירית הרחם עם נזק מרכזי למבנים הבלוטיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם אפשריים בכל גיל, אך שכיחותם עולה משמעותית בתקופת הפרימנופאוזה. לדברי רוב המדענים, תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם נחשבים למבשרים של סרטן רירית הרחם עצמו. היפרפלזיה פשוטה של רירית הרחם ללא אטיפיה מתפתחת לסרטן ב-1% מהמקרים, הצורה הפוליפואידית ללא אטיפיה - פי 3 יותר. היפרפלזיה פשוטה אטיפית של רירית הרחם ללא טיפול מתקדמת לסרטן ב-8% מהמטופלות, היפרפלזיה אטיפית מורכבת - ב-29% מהמטופלות.

הסוג הנפוץ ביותר של תהליך היפרפלסטי ברירית הרחם הוא פוליפים, המופיעים אצל חולות גינקולוגיות בשכיחות של עד 25%. פוליפים ברירית הרחם מתגלים לרוב לפני ואחרי גיל המעבר. פוליפים ברירית הרחם הופכים לממאירים ב-2-3% מהמקרים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורם ל תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם

לרוב, תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם מאובחנים אצל נשים עם ריכוזים מוגברים של אסטרוגנים מכל מקור. רמות מוגברות של אסטרוגנים אצל נשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי (HRT) מגבירות את הסיכון לפתח היפרפלזיה של רירית הרחם. טמוקסיפן נחשב יעיל בטיפול בחולות סרטן השד, אך השימוש בו מגביר את הסיכון לפתח תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם

הביטויים הקליניים העיקריים של תהליכים היפרפלסטיים ברירית הרחם הם דימום רחמי, לרוב אציקלי בצורת מטרורגיה, ולעתים רחוקות יותר דימום וסת. לפעמים פוליפים ברירית הרחם הם אסימפטומטיים, במיוחד לאחר גיל המעבר.

מאחר שהבסיס הפתוגנטי של תהליכים היפרפלסטיים ברירית הרחם הוא אנובולציה, התסמין המוביל אצל חולות בגיל הפוריות הוא אי פוריות, בדרך כלל ראשונית.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טפסים

ישנם שלושה סוגים עיקריים של תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם: היפרפלזיה של רירית הרחם, פוליפים של רירית הרחם והיפרפלזיה אטיפית (אדנומטוזיס).

בשנת 1994, אימץ ארגון הבריאות העולמי סיווג של היפרפלזיה של רירית הרחם, המבוסס על המלצות של גינקולוגים ופתולוגים מובילים, כולל היפרפלזיה ללא אטיפיה תאית והיפרפלזיה עם אטיפיה תאית (היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם או אדנומטוזיס). בכל קבוצה מבחינים בין היפרפלזיה פשוטה ומורכבת, בהתאם לחומרת התהליכים השגשוגיים באנדומטריום.

פוליפ רירית הרחם הוא תצורה שפירה דמוית גידול שמקורה בשכבה הבסיסית של רירית הרחם. המאפיין האנטומי הפתוגנומי של פוליפ רירית הרחם הוא הבסיס שלו, ה"גבעול". בהתאם למבנה ההיסטולוגי, ישנם פוליפים בלוטיים (פונקציונליים או בסיסיים), בלוטיים-סיביים, סיביים ואדנומטוטיים של רירית הרחם. פוליפים אדנומטוטיים מאופיינים בהתפשטות אינטנסיבית של בלוטות והאפיתל שלהן עם פעילות מיטוטית גבוהה יחסית. פוליפים אדנומטוטיים נחשבים למצבים טרום סרטניים. פוליפים בלוטיים אופייניים ביותר לתקופת הרבייה, בלוטיים-סיביים - לפני ובפרימנופאוזה, סיביים-בלוטיים וסיביים - לאחר גיל המעבר.

בתקופת הרבייה והפרה-מנופאוזה של חיי האישה, ניתן לקבוע פוליפים של רירית הרחם כצורה עצמאית היסטולוגית הן על רקע היפרפלזיה של רירית הרחם והן עם רירית תקינה של שלבים שונים של המחזור החודשי.

פוליפים ברירית הרחם בגיל המעבר הם בדרך כלל בודדים ויכולים להופיע על רקע רירית ניוונית. בתקופה שלאחר גיל המעבר, פוליפים ברירית הרחם מגיעים לעיתים לגדלים גדולים ומתפשטים מעבר לצוואר הרחם, ובכך מחקים פוליפ צווארי.

המושג "הישנות" של פוליפ רירית הרחם אינו מקובל אם לא נעשה שימוש בעבר בבקרה היסטרוסקופית במהלך הסרת פוליפ רירית הרחם, שכן גירוד רירית הרחם ללא היסטרוסקופיה עלול להשאיר רקמה שעברה שינוי פתולוגי.

מנקודת מבט מורפולוגית, טרום סרטן רירית הרחם כולל היפרפלזיה עם אטיפיה (היפרפלזיה אטיפית) ופוליפים אדנומטוטיים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם

בנוסף לשיטות הבדיקה המקובלות, נקודה חשובה היא זיהוי מחלות נלוות והערכת מצב הכבד, מערכת הלב וכלי הדם (CVS), מערכת העיכול (GIT), שכן הדבר חשוב בבחירת שיטת טיפול, במיוחד מינוי טיפול הורמונלי.

השיטות העיקריות לאבחון תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם בשלב הנוכחי כוללות בדיקה ציטולוגית של שאיבת נוזלים מחלל הרחם, אולטרסאונד טרנס-ווגינלי, הידרוסונוגרפיה והיסטרוסקופיה. עם זאת, ניתן לאמת סופית את האבחנה רק לאחר בדיקה היסטולוגית של רירית הרחם, המתקבלת על ידי גרידה אבחנתית נפרדת של רירית הרחם.

בדיקה ציטולוגית של שאיבת נוזלים מחלל הרחם מומלצת כבדיקת סקר לפתולוגיה של רירית הרחם וקביעת מצבה בדינמיקה על רקע טיפול הורמונלי. שיטה זו מאפשרת לקבוע את חומרת השינויים הפרוליפרטיביים, אך אינה נותנת מושג ברור על המבנה הפתומורפולוגי שלהם.

סריקת אולטרסאונד טרנס-ווגינלית היא שיטה חשובה לאבחון תהליכים היפרפלסטיים ברירית הרחם בשל תכולת המידע הגבוהה שלה, אי-פולשנותה וחוסר הנזק למטופלת. אולטרסאונד מאפשר להעריך לא רק את מצב רירית הרחם, אלא גם את שריר הרחם, ולזהות אדנומיוזיס ומיומה ברחם. יש לבצע גם אולטרסאונד כדי לקבוע את גודל השחלות ולהעריך את תפקודן.

אבחון היפרפלזיה של רירית הרחם באמצעות אולטרסאונד מבוסס על זיהוי גודל קדמי-אחורי מוגדל של הד הרחם החציוני (M-echo) עם צפיפות אקוסטית מוגברת. אצל נשים במחזור החודשי, יש להעריך את עובי הד ה-M בהתאם לשלב המחזור החודשי. עדיף לבצע את המחקר מיד לאחר הווסת, כאשר הד M דק מתאים לדחייה מוחלטת של השכבה התפקודית של רירית הרחם, ועלייה בגודל הקדמי-אחורי של הד ה-M לכל אורכו, או באופן מקומי, נחשבת לפתולוגיה. לא ניתן להבחין בין היפרפלזיה בלוטית של רירית הרחם לבין היפרפלזיה לא טיפוסית באמצעות אולטרסאונד.

אם התקופה שלאחר גיל המעבר אינה עולה על 5 שנים, עובי ה-M-echo עד 5 מ"מ נחשב לנורמלי, עם גיל המעבר יותר מ-5 שנים, עובי ה-M-echo לא יעלה על 4 מ"מ (עם מבנה הומוגני). דיוק אבחון האולטרסאונד לתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם הוא 60-70%.

הידרוסונוגרפיה יכולה לשפר משמעותית את תוצאות האבחון. תמונת אולטרסאונד של פוליפים ברירית הרחם מראה תכלילים אליפטיים, ולעתים רחוקות יותר עגולים, במבנה ה-M-echo ובחלל הרחם עם צפיפות הד מוגברת. קשיים באבחון מתעוררים בפוליפים בלוטיים של רירית הרחם, בעלי תצורה דמוית עלה או שטוחה בצורת חלל הרחם ואינם מסוגלים להוביל לעיבוי ה-M-echo. מבחינת מוליכות קול, הם קרובים לאנדומטריום שמסביב. רישום אותות הד צבעוני במהלך בדיקת דופלר במבנה התכליל מאפשר להבדיל פוליפים מהידבקויות תוך רחמיות, ובנשים במחזור החודשי - מקרישי דם, אך זרימת הדם בפוליפים לא תמיד נקבעת במהלך מיפוי דופלקס צבעוני. תכולת המידע של אולטרסאונד טרנס-ווגינלי לפוליפים ברירית הרחם היא 80-90%. בדיקת ניגודיות של חלל הרחם במהלך הידרוסונוגרפיה יכולה להגביר את יכולות האבחון של אולטרסאונד. הידרוסונוגרפיה טרנס-ווגינלית וביופסיה של רירית הרחם מאפשרות אבחון GPE ב-98%.

הערך האינפורמטיבי של היסטרוסקופיה באבחון תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם הוא 63-97% (בהתאם לסוג התהליכים ההיפרפלסטיים של רירית הרחם). היסטרוסקופיה נחוצה הן לפני גרידה של רירית הרחם כדי להבהיר את אופי הפתולוגיה ואת מיקומה, והן לאחריה על מנת לשלוט על יסודיות הסרת הרקמה. היסטרוסקופיה מאפשרת הערכה ויזואלית של מצב דפנות הרחם, זיהוי אדנומיוזיס, מיומה תת-רירית של הרחם וצורות אחרות של פתולוגיה. להיפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם אין קריטריונים אנדוסקופיים אופייניים, התמונה ההיסטרוסקופית דומה להיפרפלזיה ציסטית בלוטית רגילה. בהיפרפלזיה אטיפית חמורה, ניתן לזהות גידולים פוליפואידים בלוטיים בצבע צהבהב עמום או אפרפר.

בדיקה היסטולוגית של גירוד רירית הרחם היא השיטה הסופית לאבחון תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום.

[ 26 ]

יַחַס תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם

טיפול לנשים בגילאים שונים מורכב מעצירת דימום, שחזור תפקוד הווסת במהלך תקופת הרבייה או השגת גיל המעבר בגיל מבוגר יותר, וכן מניעת הישנות התהליך ההיפרפלסטי.

טיפול בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם אצל חולים בגיל הפוריות

טיפול הורמונלי נחשב לשיטה מסורתית לטיפול בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם.

הישנות של תהליך היפרפלסטי של רירית הרחם מצביעה על חוסר טיפול או תהליכים הורמונליים פעילים בשחלות, דבר המחייב בירור של מצבן, כולל שיטות אבחון חזותיות (אולטרסאונד, לפרוסקופיה, ביופסיה של השחלות). היעדר שינויים מורפולוגיים בשחלות מאפשר המשך טיפול הורמונלי במינונים גבוהים יותר של תרופות. יש צורך לשלול גורם זיהומי כסיבה אפשרית למחלה ואת חוסר היעילות של טיפול הורמונלי.

אם טיפול הורמונלי אינו יעיל, או שיש הישנות של היפרפלזיה של רירית הרחם ללא אטיפיה, מומלץ לבצע אבלציה (כריתה) של רירית הרחם. אבלציה של רירית הרחם יכולה להתבצע בשיטות שונות: באמצעות קרישה חד-קוטבית וביפולרית, לייזרים ובלונים. תנאים הכרחיים לביצוע אבלציה: האישה אינה רוצה להביא ילדים לעולם בעתיד, מעל גיל 35, רוצה לשמר את הרחם, וגודל הרחם אינו עולה על 10 שבועות הריון. שרירנים ברחם אינם נחשבים להתווית נגד לאבלציה של רירית הרחם; אם אף אחד מהבלוטות אינו עולה על 4-5 ס"מ, אז אדנומיוזיס מחמיר את תוצאות הניתוח.

הישנות של היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם אצל חולות בגיל הפוריות היא אינדיקציה לבדיקה מעמיקה ולשלילת תסמונת שחלות פוליציסטיות.

טיפול לפני ובפרימנופאוזה

השלב הראשון של הטיפול כולל היסטרוסקופיה עם גרידה אבחנתית נפרדת של רירית הרחם. בחירת הטיפול הנוסף תלויה במבנה המורפולוגי של רירית הרחם, בפתולוגיה גינקולוגית וחוץ-גניטלית נלווית. בחירת התרופה ההורמונלית, התוכנית ומשך הטיפול נקבעים גם על ידי הצורך לשמור על תגובה קצבית דמוית וסת (עד גיל 50) או הפסקה מתמשכת של הווסת.

במקרה של היפרפלזיה חוזרת של רירית הרחם ללא אטיפיה, חוסר אפשרות לטיפול הורמונלי עקב פתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית, מומלץ לבצע ניתוח היסטרוסקופי - אבלציה של רירית הרחם. הישנות של תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, כמו גם שילוב של פתולוגיה זו עם מיומה רחמית ו/או אדנומיוזיס אצל חולות לפני ובפרימנופאוזה, מהווים אינדיקציות להתערבות כירורגית (כריתת רחם).

טיפול לאחר גיל המעבר

גרידה אבחנתית נפרדת עם היסטרוסקופיה מסומנת עבור חולות עם חשד לפתולוגיה של רירית הרחם שזוהתה במהלך בדיקת סקר. במקרה של היפרפלזיה חדשה של רירית הרחם אצל נשים לאחר גיל המעבר, מומלץ לרשום טיפול הורמונלי.

במקרה של היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם לאחר גיל המעבר, יש צורך להחליט באופן מיידי על ניתוח רדיקלי - פנהיסטרקטומיה. במקרה של פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה וסיכון מוגבר לטיפול כירורגי, מותר טיפול ארוך טווח בתרופות הורמונליות המצוינות בטבלה 3.

על רקע טיפול הורמונלי, מומלץ להמליץ על תרופות להגנת כבד, נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות במינונים רגילים.

הישנות של היפרפלזיה של רירית הרחם לאחר גיל המעבר היא אינדיקציה להתערבות כירורגית: אבלציה היסטרוסקופית של רירית הרחם או כריתה של הרחם עם תוספות. קטיעה סופראוואגינלית של הרחם עם תוספות מקובלת (בהיעדר פתולוגיה צווארית).

השיטה העיקרית לטיפול בחולות עם פוליפים ברירית הרחם לאחר גיל המעבר היא כריתת פוליפים ממוקדת. הסרה רדיקלית של פוליפ רירית הרחם (כאשר השכבה הבסיסית נמצאת במקום מיקומו של הפוליפ) אפשרית רק באמצעות ציוד היסטרוסקופי. לצורך כריתת פוליפים ניתן להשתמש הן במכשירים אנדוסקופיים מכניים והן בטכנולוגיה אלקטרוכירורגית, כמו גם בלייזר. כריתה אלקטרוכירורגית של הפוליפ במהלך היסטרוסקופיה מומלצת עבור פוליפים סיביים ופריאטליים של רירית הרחם, כמו גם עבור פוליפים חוזרים ברירית הרחם.

לאחר הסרת פוליפים בלוטיים וסיביים-בלוטיים של רירית הרחם, מומלץ לרשום טיפול הורמונלי. סוג הטיפול ההורמונלי ומשכו תלויים במבנה המורפולוגי של הפוליפ ובפתולוגיה הנלווית.

טיפול הורמונלי לפוליפים ברירית הרחם לאחר גיל המעבר

הֲכָנָה	פוליפים סיביים בבלוטות	פוליפים בלוטיים
נורתיסטרון	5 מ"ג/יום למשך 6 חודשים	10 מ"ג/יום למשך 6 חודשים
הידרוקסי-פרוגסטרון קפרואט	250 מ"ג פעם בשבוע למשך 6 חודשים	250 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 6 חודשים
מדרוקסיפרוגסטרון	10-20 מ"ג/יום למשך 6 חודשים	20-30 מ"ג/יום למשך 6 חודשים

ניהול נוסף

מטופלות עם היפרפלזיה של רירית הרחם צריכות להיות תחת השגחה מרפאתית לפחות שנתיים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי; במקרה של היפרפלזיה אטיפית (אם בוצע טיפול הורמונלי), תקופת ההשגחה המרפאתית צריכה להיות לפחות 5 שנים. אולטרסאונד של איברי האגן ובדיקה ציטולוגית של שאיבת נוזלים כל 6 חודשים הם חובה. הרגישות של ביופסיה של רירית הרחם עם פיפלה היא 99% לקביעת סרטן רירית הרחם ו-75% להיפרפלזיה של רירית הרחם אצל נשים לאחר גיל המעבר. אם מתגלה פתולוגיה על פי אולטרסאונד ובדיקה ציטולוגית, מסומנות היסטרוסקופיה וגירוד אבחנתי נפרד של רירית הרחם עם בדיקה היסטולוגית של גרידות. הישנות של תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם משמשת כבסיס לעדכון טקטיקות הטיפול. אם המטופלת קיבלה טיפול הורמונלי מלא, יש להעלות את שאלת אבלציה (בהיעדר פתולוגיה בשחלות) או כריתת רחם.

קשיים בטיפול בחולים מתעוררים אצל חולים שעברו אבלציה או כריתה של רירית הרחם, ולאחריהן עלולות להופיע סינכיות בחלל הרחם. בדיקת אולטרסאונד של חולים אלו צריכה להתבצע על ידי מומחה המיומן בפענוח הסימנים האקווגרפיים של סינכיות. עם זאת, נוכחות של הפרשות דמיות אצל חולים אלו משמשת אינדיקציה להיסטרוסקופיה ולגרידה אבחנתית נפרדת של רירית הרחם במוסד גינקולוגי מיוחד.

תַחֲזִית

עם גישה מובחנת נכונה לטיפול בחולים עם תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, יעילות הטיפול נעה בין 80% (עם טיפול הורמונלי) ל-90-100% (עם אבלציה של רירית הרחם) אצל חולים לאחר גיל המעבר.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]