הפלה רגילה

הפלה היא הפסקת הריון ספונטנית בין ההתעברות לשבוע 37, החל מהיום הראשון של המחזור החודשי האחרון. הפסקת הריון בין ההתעברות לשבוע 22 נקראת הפלה ספונטנית (הפלה). הפסקת הריון בין שבוע 28 לשבוע 37 נקראת לידה מוקדמת. על פי המינוח של ארגון הבריאות העולמי, תקופת ההריון משבוע 22 עד שבוע 28 נחשבת ללידה מוקדמת מאוד, וברוב המדינות המפותחות, תמותה פרינטלית מחושבת מתקופת הריון זו. במדינתנו, תקופת הריון זו אינה נחשבת ללידה מוקדמת או תמותה פרינטלית, אך יחד עם זאת, הטיפול ניתן בבית חולים ליולדות, ולא בבית חולים גינקולוגי, וננקטים צעדים לטיפול ביילוד פג מאוד. במקרה של מותו, מתבצעת בדיקה פתולוגית, ואם הילד שורד 7 ימים לאחר הלידה, מוות זה נחשב כתמותה פרינטלית.

הפלה ספונטנית נחשבת לאחד הסוגים העיקריים של פתולוגיה מיילדותית. שכיחות ההפלות הספונטניות היא בין 15 ל-20% מכלל ההריונות הרצויים. ההערכה היא שהסטטיסטיקה אינה כוללת מספר רב של הפלות מוקדמות מאוד ותת-קליניות.

על פי ההגדרה הקיימת במדינתנו, הפלה היא הפסקה שלה מרגע ההתעברות ועד 37 שבועות מלאים (259 ימים מהווסת האחרונה). מרווח זמן גדול זה מחולק לתקופות של הפלות מוקדמות (עד 12 שבועות הריון), הפלות מאוחרות (משבוע 12 עד 22); תקופת הפסקת הריון בתקופה שבין 22 לשבוע 27, ומשבוע 28 - תקופת הלידה המוקדמת. הסיווג שאומץ על ידי ארגון הבריאות העולמי מבחין בין הפלות ספונטניות - אובדן הריון לפני 22 שבועות ולידה מוקדמת בין 22 לשבוע 37 שבועות הריון מלאים עם משקל עובר של 500 גרם (שבועות 22-27 - מוקדם מאוד, שבועות 28-33 - לידה מוקדמת, שבועות 34-37 - לידה מוקדמת). במדינתנו, הפסקת הריון ספונטנית בין שבועות 22 ל-27 אינה נחשבת ללידה מוקדמת, והילד בן יומו אינו רשום במקרה של מוות ונתונים עליו אינם כלולים במדדי התמותה הפרינטלית אם לא שרד 7 ימים לאחר הלידה. במקרה של הפסקות הריון ספונטניות כאלה, בתי חולים למיילדות נוקטים צעדים לטיפול בילד שנולד בטרם עת.

על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, הפלה שגרתית נחשבת להיסטוריה של שלוש הפלות ספונטניות רצופות או יותר של אישה לפני שבוע 22 להריון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אובדן הריון ספונטני הוא תופעה שכיחה באופן מפתיע. למרות שכ-15% מכלל ההריונות שאובחנו קלינית מסתיימים באובדן הריון ספונטני, הריונות רבים נוספים נכשלים לפני שהם מזוהים קלינית. רק 30% מכלל ההתעברות מסתיימות בלידה חיה. [ 4 ], [ 5 ]

בהפלה ספורדית, פעולתם של גורמים מזיקים היא חולפת ואינה משבשת את תפקוד הרבייה של האישה בעתיד. לדוגמה, שגיאה בתהליך היווצרות הגמטות מובילה להופעת ביצית ו/או זרע לא תקינים, וכתוצאה מכך להיווצרות עובר פגום גנטית שאינו בר קיימא, שיכול להיות הגורם להפלה ספונטנית. ברוב המקרים, תופעה כזו היא אפיזודית ואינה מובילה לאובדן הריון חוזר.

יחד עם זאת, בקבוצת הנשים שאיבדו את הריונן הראשון, קיימת קטגוריה של חולות (1-2%) שיש להן גורמים אנדוגניים המונעים את ההתפתחות התקינה של העובר, מה שמוביל להפסקות הריון חוזרות ונשנות, כלומר למכלול התסמינים של הפלה הרגלית. [ 6 ] הפלה הרגלית מהווה 5 עד 20% מההפלות.

נקבע כי הסיכון לאובדן הריון לאחר ההפלה הראשונה הוא 13-17%, תואם את שכיחות ההפלות הספורדיות באוכלוסייה, בעוד שלאחר שתי הפלות ספונטניות קודמות הסיכון לאובדן הריון רצוי עולה ביותר מפי 2 ועומד על 36-38%.

על פי ב. פולנד ועמיתיו, אצל נשים הסובלות מהפלה הרגלית ראשונית, ההסתברות להפלה ספונטנית שלישית היא 40-45%.

בהתחשב בסיכון הגובר לאובדן הריון רצוי עם העלייה במספר ההפלות, רוב המומחים העוסקים בבעיית ההפלות סבורים כי 2 הפלות רצופות מספיקות כדי לסווג זוג נשוי כבעל הפלה רגילה, עם בדיקה חובה לאחר מכן ומערכת אמצעים להכנה להריון.

השפעת גיל האם על הסיכון להפלות ספונטניות מוקדמות נקבעה. לפיכך, בקבוצת הגיל 20-29 שנים, הסיכון להפלה ספונטנית הוא 10%, בעוד שבגיל 45 ומעלה הוא עומד על 50%. סביר להניח שגיל האם הוא גורם התורם לעלייה בשכיחות האנומליות הכרומוזומליות בעובר.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורם ל הפלה רגילה

חוקרים רבים מאמינים כי הפלות ספונטניות בשליש הראשון הן כלי של ברירה טבעית, שכן במחקר הפלות, 60 עד 80% מהעוברים נמצאים עם אנומליות כרומוזומליות.

הגורמים להפלות ספונטניות ספורדיות מגוונים ביותר ולא תמיד מוגדרים בבירור. הם כוללים מספר גורמים חברתיים: הרגלים רעים, גורמי ייצור מזיקים, חיי משפחה לא יציבים, עבודה פיזית כבדה, מצבי לחץ וכו'. גורמים רפואיים: התמוטטויות גנטיות של הקריוטיפ של ההורים, העובר, הפרעות אנדוקריניות, מומים ברחם, מחלות זיהומיות, הפלות קודמות וכו'.

הפלה רגילה היא סיבוך פוליאטיולוגי של הריון, המבוסס על תפקוד לקוי של מערכת הרבייה. הגורמים הנפוצים ביותר להפלה רגילה הם הפרעות אנדוקריניות של מערכת הרבייה, צורות סמויות של תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה, נזק למנגנון הקולטנים של אנדומטריום, המתבטא קלינית כפאזה לוטאלית לא שלמה (ILP); דלקת רירית הרחם כרונית עם נוכחות של מיקרואורגניזמים ו/או וירוסים אופורטוניסטיים; אי ספיקה איסתמית-צווארית, מומים ברחם, הידבקויות תוך רחמיות, נוגד קרישה של זאבת והפרעות אוטואימוניות אחרות. פתולוגיה כרומוזומלית אצל חולות עם הפלה רגילה פחות משמעותית מאשר בהפלות ספורדיות, אולם אצל נשים עם הפלה רגילה, חריגות קריוטיפ מבניות מתרחשות פי 10 יותר מאשר באוכלוסייה ומסתכמות ב-2.4%.

הגורמים להפלה ספוראדית ולהפלה רגילה עשויים להיות זהים, אך זוג נשוי עם הפלה רגילה תמיד סובל מפתולוגיה בולטת יותר של מערכת הרבייה מאשר עם הפלה ספוראדית. בטיפול בחולים עם הפלה רגילה, יש צורך לבחון את מצב מערכת הרבייה של הזוג הנשוי מחוץ להריון.

קראו גם: הפלה רגילה - גורמים

אבחון הפלה רגילה

הערכה אבחנתית צריכה לכלול קריוטיפים של האם והאב, הערכת אנטומיית הרחם, והערכה של תפקוד לקוי של בלוטת התריס, APS ותרומבופיליות נבחרות. חלק מהנשים עשויות להזדקק לבדיקות לעמידות לאינסולין, רזרבה שחלתית, נוגדנים נגד בלוטת התריס וחריגות בפרולקטין.

יַחַס הפלה רגילה

טיפול בהפלה מאיימת אצל חולות עם הפלה רגילה (טיפול סימפטומטי)

בשלבים המוקדמים של ההריון, כאשר נשים עם הפלה רגילה מופיעות כאבים בבטן התחתונה ובגב התחתון, יחד עם טיפול פתוגנטי, יש לבצע טיפול שמטרתו לנרמל את טונוס הרחם. עד 12 שבועות להריון, הטיפול כולל:

• מנוחה במיטה למחצה;
• שלווה פיזית ומינית;
• תרופות נוגדות עוויתות:
  • דרוטאברין הידרוכלוריד במינון של 40 מ"ג 2-3 פעמים ביום תוך שרירית או 40 מ"ג 3 פעמים ביום דרך הפה;
  • פפאברין הידרוכלוריד במינון של 20-40 מ"ג 2 פעמים ביום דרך הפה או 40 מ"ג 2-3 פעמים ביום דרך הפה;
  • תכשיר מגנזיום - טבליה אחת מכילה 500 מ"ג מגנזיום לקטט (כולל 48 מ"ג מגנזיום) בשילוב עם 125 מ"ג פירידוקסין; מינון יומי ממוצע הוא 4 טבליות - טבליה אחת בבוקר ובצהריים ו-2 טבליות בערב. משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם לתסמיני הפלה איום.

בנוכחות ניתוק חלקי של הסיסית או השליה (עד שבוע 20 להריון), יחד עם טיפול נוגד עוויתות, מתבצע טיפול המוסטטי באמצעות תכשירי סידן במינון של 1000 מ"ג ליום, נתרן אתמסילאט במינון של 250 מ"ג 3 פעמים ביום דרך הפה או, במקרה של דימום חמור, 250 מ"ג 3 פעמים ביום תוך שרירית.

במקרה של דימום חמור, חומצה טרנקסמית ניתנת דרך הווריד בטפטוף במינון של 5-10 מ"ל/יום ב-200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% למטרות המוסטציה, ולאחר מכן עוברים לטבליות במינון של 250 מ"ג 3 פעמים ביום עד להפסקת הדימום.

במקרה של המטומות רטרוכוריאליות ורטרופלצנטליות בשלב הארגון, משתמשים בתכשיר מורכב, המכיל ברומלין 45 מ"ג, פפאין 60 מ"ג, פנתאטין 100 מ"ג, כימוטריפסין 1 מ"ג, טריפסין 24 מ"ג, אלפא-עמילאז 10 מ"ג, ליפאז 10 מ"ג, חומצה אסקורבית + רוטוסיד 50 מ"ג, 3 טבליות 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות, מהלך של 14 ימים.

אם מתרחשות התכווצויות טוניות בולטות של הרחם בשבוע 16-20 להריון, אם תרופות נוגדות עוויתות אינן יעילות, אינדומטצין משמש דרך פי הטבעת או דרך הפה במינון של לא יותר מ-200 מ"ג ליום, עבור קורס של לא יותר מ-1000 מ"ג: יום ראשון - 200 מ"ג (50 מ"ג 4 פעמים ביום בטבליות או נרות אחת פעמיים ביום), יום שני-שלישי 50 מ"ג 3 פעמים ביום, יום רביעי-שישי 50 מ"ג פעמיים ביום, יום 7-8 - 50 מ"ג בלילה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

מְנִיעָה

יש להמליץ לנשים עם היסטוריה של שתי הפלות או יותר או לידות מוקדמות לעבור בדיקה לפני ההריון הבא כדי לקבוע את הסיבות, לתקן את ההפרעות ולמנוע סיבוכים נוספים. שיטות המניעה תלויות בסיבות העומדות בבסיס ההפלה הרגילה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תהיה תלויה בסיבה הבסיסית לאובדן ההריון ובמספר האובדנים הקודמים. עם זיהוי הסיבה, תיקון חריגות מחוץ להריון ומעקב במהלך ההריון, לידת ילדים ברי קיימא בזוגות עם הפלה רגילה מגיעה ל-95-97%. מטופלים ורופאים יכולים להיות מעודדים מהפרוגנוזה הטובה הכוללת, שכן גם לאחר 4 אובדנים רצופים, ההסתברות של המטופלת לשאת את ההריון הבא עד למועד הסיום היא יותר מ-60-65%.