וגינוזיס בקטריאלי

וגינוזיס חיידקית היא מחלה המתרחשת כתוצאה מהפרעה מורכבת של המיקרופלורה הנרתיקית, שבה מספר הלקטובצילים יורד וגורמי זיהום אנאירוביים שולטים. התסמינים הבאים אופייניים: הפרשה וגינלית אפורה, דלילה, בעלת ריח רע וגירוד. האבחון מבוסס על נתונים קליניים ובדיקת הפרשות נרתיקיות. הטיפול מתבצע באמצעות מטרונידזול דרך הפה או בשילוב שלו עם קלינדמיצין מקומי.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

וגינוזיס חיידקית היא הזיהום הנרתיקי הנפוץ ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות, ומהווה בין 5% ל-70% מהנשים בשלבי חיים שונים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל וגינוזיס חיידקית

וגינוזיס חיידקית היא נגע זיהומי לא ספציפי של הנרתיק, שגורמו אינו ידוע. המחלה נגרמת על ידי גורמים זיהומיים אנאירוביים כגון Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, שריכוזם עולה פי 10-100 ומובילה לירידה בכמות הלקטובצילים. גורמי סיכון כוללים גורמים האופייניים למחלות המועברות במגע מיני. וגינוזיס חיידקית יכולה להופיע אצל נשים בתולות. טיפול בבן/בת הזוג המיני נחוץ כדי למנוע הישנות המחלה אצל נשים פעילות מינית. שימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים הוא גם גורם סיכון.

בעבר, וגינוזיס חיידקית נחשבה לחסרת חשיבות. כיום, מאמינים כי וגינוזיס חיידקית מגביר את הסיכון לפתח מחלות דלקתיות באגן, תורם לגדילת דלקת רירית הרחם לאחר הפלה או לידה, זיהום בנרתיק לאחר כריתת רחם, דלקת שפיר, קרע מוקדם של קרומי שלפוחית השתן העוברית, לידה מוקדמת.

[ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון כוללים:

• שטיפה תכופה;
• חיי מין מופקרים או קיום מספר פרטנרים מיניים;
• טיפול אנטיביוטי סיסטמי;
• שימוש בהתקנים תוך רחמיים;
• שחייה בבריכות ובמרחצאות ציבוריים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פתוגנזה

וגינוזיס חיידקית נגרמת מחוסר איזון במיקרופלורה הנרתיקית עם ירידה בכמות הלקטובצילים. חיידקי וגינוזיס חיידקית נמצאו על המענית הכלילית של הפין, השופכה הגברית. בני זוג לא נימולים עשויים לשמש כ"מאגר" ולהגביר את הסבירות לזיהום לאחר קיום יחסי מין. מנגנון הדבקה נוסף הוא מגע, עור לעור.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמינים וגינוזיס חיידקית

הפרשות מהנרתיק הן בעלות ריח רע, אפורות, נוזליות ופשוטות. הפרשות בדרך כלל בעלות ריח דגי, גוברות, הופכות לשופעות ובסיסיות לאחר קיום יחסי מין ומחזור חודשי. התסמינים הנפוצים ביותר הם גירוד וגירוי. היפרמיה ובצקת שכיחים פחות.

התסמינים המובילים והנפוצים ביותר של וגינוזיס חיידקית הם תלונות על לוקוריאה שופעת עם ריח לא נעים. בתחילת המחלה, הלוקוריאה בעלת מרקם נוזלי, בצבע לבן או אפרפר. עם מהלך ארוך של המחלה, היא מקבלת צבע צהבהב-ירוק. היא הופכת סמיכה יותר, לעתים קרובות דומה למסה גבישה. יש לה תכונה של הקצפה, היא צמיגה מעט, דביקה, ומתפזרת באופן שווה על דפנות הנרתיק. כמות הלוקוריאה היא בממוצע כ-20 מ"ל ליום (פי 10 בערך מהרגיל). חלק מהמטופלות מציינות אי נוחות מקומית, גירוד וצריבה בפות ודיספראוניה. במהלך בדיקה אובייקטיבית, יש לשים לב למצב איברי המין החיצוניים, הפתח החיצוני של השופכה, רירית הנרתיק, צוואר הרחם ואופי ההפרשה. מאפיין אופייני של וגינוזיס חיידקית הוא היעדר סימני דלקת (בצקת, היפרמיה) של דפנות הנרתיק. רירית הנרתיק בצבע ורוד רגיל. התמונה הקולפוסקופית מאופיינת בנוכחות שינויים דיסטרופיים.

סיבוכים ותוצאות

התפתחות של דלקת רירית הרחם, דלקת סלפינגיטיס, דלקת כוריאואמיוניטיס, דלקת צוואר הרחם ומחלות דלקתיות באגן אפשרית, במיוחד לאחר הליכים גינקולוגיים פולשניים.

אצל נשים בהריון, כתוצאה מזיהום עולה, קיימת אפשרות לזיהום של קרומי העובר ונוזל השפיר, מה שעלול לגרום להפלות ספונטניות ולידה מוקדמת. העובר יכול להידבק הן לפני הלידה והן תוך-לידתית. אם ישנם סיבוכי הריון בהיסטוריה (קרע מוקדם של קרומי העובר, משקל לידה נמוך, לידה שקטה, דלקת רירית הרחם, לידה מוקדמת, פגות), מומלץ לערוך מחקר בשבוע 12-16 לאבחון וגינוזיס חיידקית.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון וגינוזיס חיידקית

שלושה מתוך ארבעה קריטריונים חייבים להתקיים לאבחון: הפרשה אפורה, pH בנרתיק גבוה מ-4.5, ריח דגי ותאי רמז. תאי רמז מזוהים במיקרוסקופ על גבי זכוכית מלוחה (חיידקים נספגים לתאי אפיתל ומסתירים את קצוותיהם). אם נמצאים לויקוציטים על גבי זכוכית מלוחה, ייתכן זיהום נלווה כגון טריכומונס, זיבה או דלקת צוואר הרחם כלמידיאלית ודורשים בדיקה נוספת.

ניתן לאבחן וגינוזיס חיידקית על סמך קריטריונים קליניים או צביעת גראם. קריטריונים קליניים מוגדרים על ידי נוכחות של לפחות שלושה מהתסמינים או הסימנים הבאים:

• הפרשה לבנה והומוגנית דבוקה לדפנות הנרתיק בהיעדר סימני דלקת;
• נוכחות תאי מפתח בבדיקה מיקרוסקופית;
• רמת החומציות (pH) של נוזל הנרתיק > 4.5;
• ריח דגי של הפרשות מהנרתיק לפני או אחרי הוספת תמיסת KOH 10%.

כאשר בודקים משטח צבוע ב-Gram, קביעת הריכוז היחסי של מורפוטיפים חיידקיים המאפיינים את השינוי במיקרופלורה היא שיטת מעבדה מקובלת לאבחון וגינוזיס חיידקית. תרבית של Gardnerella vaginalis לאבחון וגינוזיס חיידקית אינה מומלצת, מכיוון שהיא אינה ספציפית.

בדיקה גופנית לאבחון וגינוזיס חיידקית

בבדיקה במראה, ישנה הפרשה בשפע בהיעדר סימנים של דלקת בנרתיק.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

שיטות מעבדה לחקר וגינוזיס חיידקית

• שיטות מיקרוסקופיות הן העיקריות. הכנות רטובות (מקוריות) של הפרשות שנלקחו מדופן הנרתיק הקדמית ומהפורניקס האחורי עוברות מיקרוסקופיה, ומכינים כתם לצביעה בכחול מתילן. האינדיקטורים הבאים אופייניים למריחה וגינוזיס חיידקית:
  • היעדר לויקוציטים במריחה או מספר מועט שלהם;
  • היעדר לקטובצילים או כמות זניחה שלהם;
  • מספר רב של חיידקים המכסים את כל שדה הראייה: קוקובצילים קטנים, קוקוסים, ויבריו;
  • נוכחות של תאי "מפתח" - תאים של אפיתל הנרתיק השטוח, מכוסים בחיידקים רבים עקב הידבקות ישירה לפני התא, כמו גם "הידבקות-על" לתאים מיקרוביאליים דבוקים.
• לא נעשה שימוש באבחון תרבותי.

שיטת המעבדה האינפורמטיבית ביותר לאבחון וגינוזיס חיידקית היא גילוי תאי רמז (תאי אפיתל נרתיקיים ירדו המכוסים במוטות גראם-שליליים קטנים) במריחות מוכתמות גראם. אינדיקטור זה מזוהה ב-94.2% מהחולות, בעוד שהוא אינו נקבע בנשים בריאות. הופעת תאי רמז בוגינוזיס חיידקית יכולה להיות קשורה לשינויים דיסטרופיים ברירית הנרתיק, קילוף אפיתל מוגבר והידבקות מוגברת של מיקרואורגניזמים גראם-שליליים לתאים אלה. pH-metry ו-aminotest הם בעלי חשיבות רבה באבחון וגינוזיס חיידקית. אלו שיטות סינון וניתן להשתמש בהן ישירות במהלך פגישה אמבולטורית. אצל חולות, רמת החומציות בנרתיק היא תמיד בין 5.0 ל-7.5. מבחן האמינו חיובי ב-83.1% מהמקרים (הופעה או התגברות של ריח לא נעים של דג רקוב - איזוניטריל בעת ערבוב כמויות שוות של תוכן נרתיק ותמיסה של 10% של אשלגן הידרוקסיד).

יַחַס וגינוזיס חיידקית

ניתן לרשום ג'ל וגינאלי מטרונידזול 0.75% למשך 5 ימים או קרם וגינאלי קלינדמיצין 2% פעם ביום למשך 7 ימים. מטרונידזול ניתן דרך הפה במינון של 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים או 2 גרם דרך הפה כמנה בודדת. עם זאת, עלולות להופיע תופעות לוואי מערכתיות. נשים המשתמשות בקרם קלינדמיצין אינן יכולות להשתמש בהתקני לטקס (כגון קונדומים או דיאפרגמות) למניעת הריון מכיוון שהתרופה מחלישה את הלטקס. אין צורך בטיפול עבור בני זוג מיניים אסימפטומטיים. ג'ל וגינאלי מטרונידזול נחוץ לטיפול בנרתיק במהלך השליש הראשון של ההריון; למרות שמטרונידזול משמש לאורך כל ההריון, לא הוכח שהוא מפחית את הסיכון לסיבוכי הריון. ניתן לרשום מטרונידזול באופן מונע לפני הפלה לכל המטופלות או רק לאלו שבדיקת ההפרשה הנרתיקית שלהן מגלה קריטריונים חיוביים האופייניים לנרתיק חיידקי.

הליך הרופא כאשר מאובחנת וגינוזיס חיידקית

• הודעת המטופל לגבי האבחון.
• מתן מידע על התנהגות מינית במהלך הטיפול.
• אוסף אנמנזה מינית.
• דן עם המטופל באפשרות ובצורך בבדיקות למחלות מין אחרות. מומלץ חיסון נגד הפטיטיס B.
• זיהוי גורמים מקדימים וסילוקם.
• אם אין תוצאות מהטיפול, יש לשקול את הסיבות האפשריות הבאות:
  • תוצאה חיובית כוזבת בבדיקה;
  • אי עמידה במשטר הטיפול, טיפול לא מספק;
  • נוכחותם של גורמים מועדפים ותומכים אחרים.

נעשה שימוש בשיטת טיפול דו-שלבית, שעיקרה העיקרי הוא יצירת תנאים פיזיולוגיים אופטימליים לסביבת הנרתיק ושיקום המיקרוביוכנוזיס. בשלב הראשון של הטיפול, מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי מקומי (מטרונידאזול, קלינדמיצין, כלורמפניקול וכו'), נקבעת חומצה לקטית להורדת רמת החומציות (pH), טיפול בלייזר, אימונוקורקטורים, אסטרוגנים, מעכבי פרוסטגלנדינים ואנטי-היסטמינים בהתאם לאינדיקציות. בנוכחות גירוד, צריבה, כאב, משתמשים בחומרי הרדמה מקומיים. השלב השני כולל שימוש בתכשירים ביולוגיים חיידקיים: לקטובקטרין, אצילקט, ביפידומבקטרין, ביפידין מקומית לשיקום המיקרופלורה הנרתיקית. מתן תרופות אלו ללא השלב הראשון המקדים הוא חסר תועלת בשל התחרות הבולטת בין מיקרואורגניזמים בנרתיק. למעשה, החדרת תרביות חיות של חיידקי חומצה לקטית לנרתיק היא "השתלה" של מיקרואורגניזמים אלו, ו"הישרדותם" תלויה במידה רבה במצב החסינות המקומית, במצב האנדוקריני ובנוכחות גורמי סיכון.

המטרה העיקרית של הטיפול היא להקל על תסמינים וסימנים בנרתיק. לכן, יש לטפל בכל הנשים (שאינן בהריון ובהריון) הסובלות מתסמינים. וגינוזיס חיידקי במהלך ההריון קשור לתוצאות הריון שליליות, וכמה מחקרים מצביעים על כך שטיפול בנשים בהריון עם וגינוזיס חיידקי ובנשים הנמצאות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת (כלומר, אלו עם היסטוריה של לידה מוקדמת) עשוי להפחית את שכיחות הלידה המוקדמת. לכן סביר לשקול האם יש לטפל בנשים בהריון אסימפטומטיות הנמצאות בסיכון גבוה. חלק מהמומחים ממליצים לטפל בוגינוזיס חיידקי בנשים בהריון בסיכון גבוה, בעוד שאחרים סבורים שיש צורך בנתונים נוספים מניסויים קליניים. ניסויים אקראיים גדולים של טיפול בוגינוזיס חיידקי בנשים אסימפטומטיות נמצאים בעיצומם כדי לקבוע את היתרונות של טיפול בוגינוזיס חיידקי בנשים בהריון בסיכון נמוך וגבוה.

רבים מהפלורה החיידקית המאפיינת וגינוזיס חיידקית מבודדים מאנדומטריום או חצוצרות של נשים עם וגינוזיס חיידקית (PID). וגינוזיס חיידקית נקשרה לדלקת רירית הרחם, PID או צלוליטיס בנרתיק לאחר הליכים פולשניים כגון ביופסיה של רירית הרחם, כריתת רחם, היסטרוסלפינגוגרפיה, החדרת התקן למניעת הריון תוך רחמי, ניתוח קיסרי או גרידה. תוצאות ניסוי מבוקר אקראי אחד הראו כי טיפול בוגינוזיס חיידקית באמצעות מטרונידזול הפחית משמעותית את שכיחות PID לאחר הפלה. בהתבסס על נתונים אלה, ייתכן שיהיה סביר לטפל בוגינוזיס חיידקית (סימפטומטית או אסימפטומטית) לפני הפלה כירורגית. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע האם יש לטפל בנשים אסימפטומטיות עם וגינוזיס חיידקית לפני הליכים פולשניים אחרים.

טיפולים מומלצים לוגינוזיס בקטריאלי אצל נשים שאינן בהריון

מטרונידזול 500 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום למשך 7 ימים.

• או קרם קלינדמיצין, 2%, אפליקטור מלא אחד (5 גרם) תוך-נרתיקי בלילה - למשך 7 ימים,
• או ג'ל מטרונידזול, 0.75%, אפליקטור מלא אחד (5 גרם) תוך-נרתיקי - פעם או פעמיים ביום, למשך 5 ימים.

הערה: יש להמליץ למטופלים להימנע משתיית אלכוהול במהלך הטיפול במטרונידזול ובמשך 24 שעות לאחר הטיפול. קרם קלינדמיצין מבוסס שמן ועלול לגרום נזק לקונדומים ולדיאפרגמות העשויים לטקס. למידע נוסף, יש להתייעץ עם חברות התוויות של קונדומים.

טיפולים אלטרנטיביים לוגינוזיס בקטריאלי

מטרונידזול 2 גרם דרך הפה פעם אחת או קלינדמיצין 300 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים.

טיפול במטרונידזול, הניתן במינון יחיד של 2 גרם, הוא משטר טיפול חלופי עקב יעילותו הנמוכה יותר בטיפול בוגינוזיס חיידקית.

מטרונידזול דרך הפה (500 מ"ג פעמיים ביום, כל יום) הוכח במחקרים רבים כיעיל בטיפול בוגינוזיס חיידקית, וגורם להיעלמות התסמינים, שיפור במצב הקליני ודיסביוזיס. במחקר יעילות בארבעה ניסויים מבוקרים אקראיים, שיעורי הריפוי הכוללים 4 שבועות לאחר סיום הטיפול לא היו שונים באופן משמעותי בין משטר של 7 ימים של מטרונידזול דרך הפה לבין קרם וגינאלי קלינדמיצין (78% ו-82%, בהתאמה). ניסויים מבוקרים אקראיים הראו גם כי לא היה הבדל משמעותי בשיעורי הריפוי בין משטר של 7 ימים של מטרונידזול דרך הפה לבין ג'ל וגינאלי מטרונידזול לאחר 7 ימי טיפול (84% ו-75%, בהתאמה). ה-FDA אישר את השימוש ב-Flagyl ER ™ (750 מ"ג) פעם ביום למשך 7 ימים לטיפול בוגינוזיס חיידקית.

חלק מאנשי המקצוע בתחום הבריאות נותרו מודאגים לגבי הטרטוגניות הפוטנציאלית של מטרונידזול, אשר הודגמה במחקרים בבעלי חיים תוך שימוש במינונים גבוהים מאוד ובמהלכי טיפול ארוכים. עם זאת, מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה לא מצאה עדות לטרטוגניות בבני אדם. חלק מאנשי המקצוע בתחום הבריאות מעדיפים את דרך מתן התרופה תוך-נרתיקית משום שהיא אינה נושאת סיכון לתופעות לוואי מערכתיות (למשל, תופעות במערכת העיכול הן בדרך כלל קלות עד בינוניות; לתרופה טעם לא נעים). ריכוז השיא הממוצע בסרום של מטרונידזול נמוך ב-2% במתן תוך-נרתיקי מאשר במינונים פומיים סטנדרטיים של 500 מ"ג, והזמינות הביולוגית הממוצעת של קרם קלינדמיצין היא כ-4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

תצפית נוספת

אם התסמינים חולפים, אין צורך בניטור נוסף. הישנות של וגינוזיס חיידקית היא תופעה שכיחה. מכיוון שטיפול בוגינוזיס חיידקית אצל נשים הרות בסיכון גבוה ללא תסמינים עשוי למנוע תוצאות הריון שליליות, מומלץ לבצע בדיקת מעקב חודש לאחר הטיפול כדי להעריך ריפוי. ניתן להשתמש במשטרי טיפול חלופיים לטיפול בהישנות. נכון לעכשיו, אין משטר טיפולי תחזוקתי ארוך טווח המשתמש בתרופה כלשהי.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

טיפול בבני זוג מיניים עם וגינוזיס חיידקית

ניסויים קליניים הראו כי טיפול בשותפים מיניים אינו משפיע על יעילות הטיפול של האישה או על שיעור ההישנות, לכן טיפול שגרתי בשותפים מיניים אינו מומלץ.

וגינוזיס בקטריאלי ומחלות נלוות

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

אלרגיה או אי סבילות

בחולים עם אלרגיה או אי סבילות למטרונידזול, יש להעדיף קרם קלינדמיצין. ניתן להשתמש בג'ל מטרונידזול בחולים שאינם סובלניים למטרונידזול סיסטמי, אך חולים עם אלרגיה למטרונידזול דרך הפה לא צריכים להשתמש בו תוך-נרתיקי.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

הריון וגינוזיס חיידקית

וגינוזיס חיידקית קשורה לתוצאות שליליות בהריון (קרע מוקדם של ממברנות, פגות ולידה מוקדמת), ואורגניזמים הנמצאים בריכוזים גבוהים בוגינוזיס חיידקית מבודדים לעיתים קרובות בדלקת רירית הרחם לאחר לידה או לאחר ניתוח קיסרי. מכיוון שטיפול בוגינוזיס חיידקית בנשים הרות בסיכון גבוה אסימפטומטי (היסטוריה של לידה מוקדמת) עשוי להפחית את הסיכון ללידה מוקדמת, יש להעריך נשים הרות אלו, ואם מזוהה וגינוזיס חיידקית, לטפל בהן. יש להתחיל בבדיקות סקר וטיפול בתחילת השליש השני. משטר הנטילה המומלץ הוא מטרונידזול 250 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים. משטרי נטילה חלופיים כוללים מטרונידזול 2 גרם דרך הפה כמינון יחיד או קלינדמיצין 300 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים.

נשים בהריון בסיכון נמוך (נשים ללא היסטוריה של לידה מוקדמת) עם תסמינים של וגינוזיס חיידקית צריכות לקבל טיפול עד להיעלמות התסמינים. משטר הטיפול המומלץ הוא מטרונידזול 250 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים. משטרי טיפול חלופיים כוללים מטרונידזול 2 גרם דרך הפה כמינון יחיד או קלינדמיצין 300 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 7 ימים או ג'ל מטרונידזול, 0.75%, אפליקטור אחד מלא (5 גרם) תוך-נרתיקי פעמיים ביום למשך 5 ימים. חלק מהמומחים מעדיפים טיפול סיסטמי לנשים בסיכון נמוך לטיפול בזיהומים אפשריים בדרכי הרבייה העליונות עם ביטויים תת-קליניים.

מומלץ להשתמש במינונים נמוכים יותר של התרופות במהלך ההריון עקב הרצון להגביל את חשיפת העובר לתרופות. קיימים נתונים מוגבלים על השימוש בג'ל וגינאלי מטרונידזול במהלך ההריון. קרם וגינאלי קלינדמיצין אינו מומלץ לשימוש במהלך ההריון משום ששני ניסויים אקראיים הראו עלייה בשיעור לידה מוקדמת לאחר טיפול בקרם וגינאלי קלינדמיצין.

זיהום HIV

אנשים עם זיהום HIV וגינוזיס חיידקי צריכים לקבל את אותו הטיפול כמו חולים ללא זיהום HIV.

מְנִיעָה

תיקון בזמן של המצב ההורמונלי והאימונולוגי, נורמליזציה של מיקרוביוצנוזיס במעיים.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

תַחֲזִית

לרוב יש פרוגנוזה חיובית לוגינוזיס חיידקי. עם טיפול לא מספק, עלולים להתפתח סיבוכים.