בקטריאלי וגינוזיס

בקטריאלי vaginosis היא מחלה המתרחשת כתוצאה של הפרה מורכבת של microflora הנרתיק, שבו מספר lactobacilli פוחת ו anaerobic זיהומיות סוכנים שולטים. מאפיין של הסימפטומים הבאים: אפור, רזה, לא נעים הריחה הנרתיק גירוד וגירוד. האבחנה נעשית על בסיס נתונים קליניים ומחקר על הפרשת הנרתיק. הטיפול מתבצע באמצעות metronidazole אוראלי או שילוב עם קלינדמיצין המקומי.

[1],

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

וגינוזיס בקטריאלי הוא הדלקת הנרתיק הנפוצה ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות ונעה בין 5% ל -70% בתקופות חיים שונות.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

גורם ל וגינוזיס חיידקי

בקטריאלי וגינוזיס הוא זיהום לא ספציפי של הנרתיק, הגורם אשר אינו ידוע. פתוגנים אנאירובי גרימת מחלות, כגון spp Prevotella., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis ריכוזים של אשר גדל ב 10-100 פעמים, ולהוביל לירידה לקטובצילוס. גורמי הסיכון כוללים גורמים ספציפיים למחלות המועברות במגע מיני. בקטריאלי vaginosis יכול להתרחש בתולות. יש צורך לטפל בשותף מיני כדי למנוע הישנות המחלה אצל נשים פעילות מינית. השימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים הוא גם גורם סיכון.

בעבר, וגינוזיס בקטריאלי נחשב חסר חשיבות. כיום מאמין כי וגינוזיס חיידקים מגדיל את הסיכון של מחלות דלקתיות של אברי האגן, מקדם הצמיחה של endometritis לאחר הפלה או לידה, זיהום נרתיקים לאחר כריתת הרחם, chorioamnionitis, קרע מוקדם של קרומים ממברנות, לידה מוקדמת.

[8], [9]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון כוללים:

• שטיפה תכופה;
• חיי מין מופשטים או נוכחותם של כמה שותפים מיניים;
• טיפול אנטיביוטי סיסטמי;
• שימוש בספירלות תוך רחמיות;
• רחצה בבריכות ציבוריות ואמבטיות.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

פתוגנזה

בקטריאלי vaginosis נגרמת על ידי חוסר איזון של microflora הנרתיק עם ירידה במספר lactobacilli (לקטובצילוס). מיקרוביוטה של וגינוזיס חיידקי נמצאה על הפין של העורקים הכליליים, זכר השופכה. שותפים לא חתוכים יכולים לשמש "מאגר" להגדלת הסבירות לזיהום לאחר קיום יחסי מין. מנגנון נוסף של שידור הוא מגע, עור אל העור.

[17], [18], [19], [20], [21],

תסמינים וגינוזיס חיידקי

פריקה מהנרתיק היא עובדתית, אפורה, נוזלית, פזרנית. בדרך כלל, הפרשות יש ריח מדושן, הם מוגבר, להיות שופע אלקליין, לאחר יחסי מין וסת. הסימנים הנפוצים ביותר הם גירוד וגירוי. פחות נפוצים הם hyperemia ו בצקת.

הסימפטומים המובילים והמקרים לעתים קרובות של הנרתיק חיידקי הם תלונות על לבנים כבדים עם ריח לא נעים. בתחילת המחלה, לבנים יש עקביות נוזלית, לבן או עם גוון אפרפר של צבע. עם מהלך ממושך של המחלה, הם רוכשים צבע ירוק-צהבהב. להיות עבה יותר, לעתים קרובות דומים מסה גביני. יש רכוש של קצף, מעט צמיג, דביק, מופץ באופן שווה על הקירות של הנרתיק. כמות הלבנים בממוצע הוא כ 20 מ"ל ליום (כ 10 פעמים גבוה מהרגיל). חלק מהחולים מציינים אי נוחות מקומית, תחושה של גירוד ושריפה בפות, דיספריה. בבדיקה אובייקטיבית יש לשים לב למצב של איברי מין חיצוניים, צמצם חיצוני של שפכה, קרום רירי של הנרתיק, צוואר הרחם, אופי של vydeleny. הייחודיות של vaginosis חיידקי הוא היעדר סימנים של דלקת (בצקת, hyperemia) של קירות הנרתיק. קרום רירי של צבע ורוד רגיל. התמונה הקולופסקופית מאופיינת בנוכחות שינויים דיסטרופיים.

סיבוכים ותוצאות

ניתן לפתח דלקת רירית הרחם, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis של מחלות דלקתיות האגן, במיוחד לאחר פרוצדורות גניקולוגיות פולשניות.

אצל נשים בהריון, בשל זיהום אפשרי לזיהום עולה של ממברנות העובר מי שפיר, התוצאה של מה שיכולה להיות הפלות ספונטניות לידות מוקדמות. העובר יכול להיות נגוע הן אנטאנטלית והן intranatally. אם קיימת היסטוריה של סיבוכי הריון (קרע מוקדמת של הקרומים, לידת העובר עם משקל גוף נמוך, לידת עובר מת, endometritis, צירים מוקדמים, לידה מוקדמת), מומלץ לערוך מחקרים בזמן 12-16 שבועות כדי לאבחן וגינוזיס חיידקי.

[22], [23], [24]

אבחון וגינוזיס חיידקי

עבור האבחון צריך להיות נוכח 3 מתוך 4 קריטריונים: פריקה אפור, pH של הפרשות הנרתיק מעל 4.5, ריח דגים נוכחות של תאים מפתח. תאי מפתח מזוהים מיקרוסקופית על זכוכית עם תמיסת מלח (חיידקים adsorbed על תאים אפיתל וצל על הקצוות שלהם). כאשר lukocytes מזוהים על זכוכית עם קיבוע מלוחים, זיהום במקביל כגון trichomoniasis, זיבה או chlamydia cervicitis ניתן לאתר, אשר ידרוש בדיקה נוספת.

אבחנה של וגינוזיס בקטריאלי יכולה להתבצע על בסיס קריטריונים קליניים או כתם גרם. הקריטריונים הקליניים נקבעים על ידי נוכחות של לפחות שלושה תסמינים או סימנים הבאים:

• הומוגנית, לבנה, דבקה על קירות הפרשות הנרתיק בהעדר סימנים של דלקת;
• נוכחות של תאי מפתח במהלך בדיקה מיקרוסקופית;
• pH של נוזל הנרתיק> 4.5;
• ריח של פריקה בנרתיק לפני או לאחר תוספת של פתרון 10% KOH.

כאשר בדיקת גראם נבדקת, קביעת הריכוז היחסי של מורפיוטיס חיידקיים המאפיינים את השינוי במיקרופלורה היא שיטת מעבדה מקובלת לאבחון וגינוזיס בקטריאלי. מבחן תרבות עבור Gardnerella vaginalis לאבחון של הנרתיק בקטריאלי אינו מומלץ כי זה לא ספציפי.

בדיקה גופנית עבור וגינוזיס בקטריאלי

כאשר מסתכלים במראות - נוכחות של פריקה בשפע בהעדר סימנים של דלקת הנרתיק.

[25], [26], [27], [28]

שיטות מעבדה לחקר וגינוזיס בקטריאלי

• שיטות מיקרוסקופיות הן בסיסיות. המיקרוסקופיה כפופה לתכשירים לחים (מקומיים) של הפרשות שנלקחו מהקיר הקדמי של הנרתיק ומן החלק האחורי של השורש, וכן להכתים מכתים בכחול מתילן. תשומת לב נמשכת למאפיינים של מריחה בנרתיק עבור וגינוזיס בקטריאלי:
  • היעדר לויקוציטים במריחה או מספר דל של לויקוציטים;
  • היעדר לקטובצילי או מספר קטן מהם;
  • מספר שופע של חיידקים המכסים את כל שדה הראייה: coccobacteria קטן, cocci, vibrios;
  • נוכחות של תאים "מפתח" - תאים של אפיתל הנרתיק שטוח, מכוסה הרבה חיידקים עקב הידבקות ישירה על פני התא, וגם "superadhesion" על תאים מיקרוביאליים חסיד.
• לא נעשה שימוש באבחון תרבותי.

השיטה במעבדה אינפורמטיבי ביותר של האבחון הוא זיהוי של וגינוזיס חיידקי מריחות מוכתם על ידי כתם גראם, תאים מרכזיים (הוריד תאי אפיתל הנרתיק מצופה מוטות קטנים גראם שליליים). אינדיקטור זה מתגלה ב 94,2% מהחולים, ואילו אצל נשים בריאות זה לא נקבע. המראה של התאים המרכזיים וגינוזיס חיידקים עלול להיות קשור לשינויים ניווניים ברירית הנרתיק, קלופה מוגבר של האפיתל וגם הדבקה משופרת של מיקרואורגניזמים גראם שליליים בתאים אלה. חשיבות רבה באבחון של vaginosis חיידקי הוא pH- מטרי aminotest. הם מתייחסים לשיטות הסינון, הם יכולים לשמש ישירות במהלך מינוי החוץ. בחולים, ה- pH של הנרתיק הוא תמיד בין 5.0 ל -7.5. Aminotest חיובי 83.1% מהמקרים (המראה או ריח מוגברת של דגים רקובים - izonitrida ידי ערבוב כמויות שוות של תכולת הפתרון אשלגן הנרתיק 10%) ..

יַחַס וגינוזיס חיידקי

הקצאת ג'ל הנרתיק 0.75% metronidazole למשך 5 ימים או 2% clindamycin בצורה של קרם הנרתיק 1 פעם ביום במשך 7 ימים. למעשה, מינוי metronidazole ל gingival הוא 500 מ"ג 2 פעמים ביום במשך 7 ימים או 2 גרם פעם בעל פה. עם זאת, תופעות לוואי מערכתית ניתן לציין. נשים המשתמשות בקלינדמיצין כמו שמנת אינן יכולות להשתמש במוצרי לטקס (כגון קונדום או דיאפרגמה) למניעת הריון, משום שהתרופה מחלישה את הטקס. טיפול של שותפים מיניים בהעדר סימפטומים של המחלה אינה נדרשת. עם vaginosis במהלך השליש הראשון של ההריון, מינוי של metronidazole ג 'ל בנרתיק; למרות טיפול metronidazole מבוצע במהלך ההריון, אין כל עדות לסיכון מופחת של סיבוכים של הריון. Metronidazole ניתן prescribed מניעתי לפני הפלה לכל החולים או רק לאלה שיש להם קריטריונים חיוביים עבור וגינוזיס בקטריאלי בעת בחינת הפרשת הנרתיק.

סדר הפעולות של הרופא עם אבחנה של וגינוזיס בקטריאלי

• המטופל מקבל מידע על האבחנה.
• מידע על התנהגות מינית במהלך הטיפול.
• איסוף של אנמנזה מינית.
• דן עם המטופל באפשרות ובצורך בבדיקה עבור מחלות אחרות. חיסון נגד הפטיטיס B מומלץ.
• זיהוי גורמי נטייה וחיסולם.
• בהעדר תוצאות מטיפול, יש לשקול את הגורמים האפשריים הבאים:
  • תוצאה חיובית תוצאה חיובית;
  • אי-ציות למשטר הטיפול, טיפול לא הולם;
  • נוכחות של גורמי נטייה אחרים ותמיכה.

מיישמת שיטה לטיפול בן שני שלבים, העיקרון הבסיסי הוא יצירת תנאים פיזיולוגיים אופטימלי של סביבת הנרתיק והתאוששות microbiocenosis. בשלב הטיפול הראשון מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי מקומי (metronidazole, קלינדמיצין, chloramphenicol, וכו '), מוקצה חומצה לקטית כדי להפחית את טיפול pH, ליזר, אם הצביע immunnokorrektory, אסטרוגנים, מעכבי פרוסטגלנדינים, אנטיהיסטמינים. בנוכחות גירוד, צריבה, כאב, הרדמה מקומית משמשים. השלב השני כולל שימוש בחומרים ביולוגיים חיידקים: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina מקומית לשחזר microflora נרתיקית. מטרת ההכנות האלה בלי השלב הראשון סרק בשל תחרות קשה בין אורגניזמים של הנרתיק. למעשה, כניסתה של "תרבויות לחיות נרתיק של לקטובצילוס היא 'השתלה' של מיקרואורגניזמים אלה 'ההישרדות' שלהם תלוי במידה רבה על מצב החסינות מקומית, ומצב האנדוקרינית של גורמי הסיכון.

המטרה העיקרית של הטיפול היא לפתור תסמינים ותסמינים הנרתיק. כתוצאה מכך, כל הנשים (לא בהריון והריון) שיש להם סימפטומים הם זקוקים לטיפול. וגינוזיס חיידקי במהלך ההריון קשור תוצאות הריון שליליות, וכמה מחקרים מראים כי טיפול של נשים בהריון עם וגינוזיס חיידקים ו בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת (כלומר אלה שמהם הוא כבר היסטוריה) עשויים להפחית את מספר הלידות מוקדמות. כתוצאה מכך, עבור נשים בהריון אסימפטומטי בסיכון גבוה, רצוי להחליט על הצורך בטיפול. כמה מומחים מכובד ממליצים טיפול וגינוזיס בקטריאלי אצל נשים בהריון בסיכון גבוה, אחרים מאמינים כי יש צורך יש נתונים ניסויים קליניים נוספים בנושא זה. נכון לעכשיו שנערכו מחקרים אקראיים גדולים של הטיפול של וגינוזיס חיידקי בנשים ללא תסמינים, שתוצאותיה יקבעו את היתרונות של טיפול של וגינוזיס חיידקי בנשים הרות בסיכון גבוה נמוכה ו.

רבים מאנשי פלורת החיידקים מאפיינים וגינוזיס חיידקים, המחולצים צינורות רירית הרחם או רחם של נשים עם PID. וגינוזיס בקטריאלי נקשרה endometritis, מחלה דלקתית של אגן הירכיים, או צלוליטיס נרתיקית לאחר פרוצדורות פולשניות כגון ביופסיה של רירית הרחם, כריתת רחם, gisterosalpingofafiya, החדרת התקן תוך רחמי למניעת הריון, ניתוח קיסרי או גרידה הרחם. התוצאות של מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי טיפול של וגינוזיס חיידקים עם metronidazole מפחית באופן משמעותי את השכיחות של מחלה דלקתית של אגן שלאחר הפלה. בהתבסס על נתונים אלה, זה הגיוני להתייחס וגינוזיס חיידקי (ללא תסמינים או מלווה בתסמינים) לפני הפלה כירורגית. עם זאת, כדי לטפל בבעיה של הצורך לטפל בנשים ללא תסמינים עם וגינוזיס חיידקי לפני ביצוע פרוצדורות פולשניות אחרות, עדיין נדרש מחקר נוסף.

משטרי טיפול מומלצים לטיפול בנרתיק חיידקי לנשים לא בהריון

Metronidazole 500 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 7 ימים.

• או קלינדמיצין קרם, 2%, אחד מוחל מלא (5 גרם) intravaginally בלילה - במשך 7 ימים,
• או מטרונידזול, 0.75%, אחד המוליך המלא (5 גרם) intravaginally- אחד או פעמיים ביום, במשך 5 ימים.

הערה: יש להזהיר את המטופלים כי עליהם להימנע משתיית אלכוהול במהלך הטיפול ב- metronidazole, ובתוך 24 שעות לאחר תום הטיפול. קלינדמיצין שמנת הוא שמן מבוסס יכול לפגוע במבנה של קונדומים לטקס וסרעפתים. לקבלת מידע נוסף, פנה לחברות המייצרות ביאורים לקונדומים.

משטרי טיפול אלטרנטיביים עבור וגינוזיס בקטריאלי

Metronidazole 2 גרם בעל פה או קלינדמיצין 300 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 7 ימים.

הטיפול ב- metronidazole, המשמש במינון יחיד של 2 גרם, הוא משטר אלטרנטיבי בשל יעילותו נמוכה יותר בטיפול בנרתיק חיידקי.

Metronidazole אוראלי (500 מ"ג פעמיים ביום, מדי יום) הוכח במחקרים רבים כיעיל בטיפול וגינוזיס חיידקי, גורמת להיעלמות של סימפטומים, שיפור קליני disbakterioea. כך עולה ממחקר את האפקטיביות של ארבעה מחקרים אקראיים ומבוקרים, הרמה הכללית של תרופה 4 שבועות לאחר השלמת הטיפול של בין 7 ימים משטר של metronidazole האוראלי ושמנת נרתיקית קלינדמיצין, אין הבדל משמעותי (78% ו, בהתאמה, - 82%). מחקרים אקראיים מבוקרים הראו גם כי אין הבדל משמעותי בין הריפוי של משטר 7-יום של metronidazole האוראלי ג'ל וגינלי metronidazole, לאחר טיפול 7 ימים (84% ו 75%). ה- FDA אישר את השימוש ב- Flagyl ER ™ (750 מ"ג) פעם ביום למשך 7 ימים לטיפול ב- vaginosis בקטריאלי.

כמה ספקי שירותי בריאות יש ספקות לגבי ההשפעות הטרטוגניות האפשריות של metronidazole, אשר אושרה במחקרים בבעלי חיים באמצעות מינונים גבוהים מאוד וקורסים ארוכים של טיפול. עם זאת, מטא-אנליזה עדכנית לא הראתה כל עדות לטרטוגניות של מטרונידזול בבני אדם. חלק מעובדי הבריאות מעדיפים נתיב ניהול אינטרוגינאלי, כיוון שאין סיכון לפתח תופעות לוואי מערכתיות (לדוגמה, הפרעות במערכת העיכול בדרך כלל קלות או מתונות, והתרופה סובלת מטעם לא נעים). ריכוז שיא ממוצע של metronidazole בסרום עם הזרקת intravaginal הוא נמוך ב -2% מאשר בעת שימוש במינונים אוראליים סטנדרטיים של 500 מ"ג, ואת הזמינות הביולוגית הממוצע של קרם קלינדמיצין הוא כ 4%).

[29], [30], [31], [32]

מעקב

אם הסימפטומים נעלמו, אז אין צורך במעקב נוסף. הישנות של vaginosis בקטריאלי להתרחש לעתים קרובות למדי. מכיוון שהטיפול בויגינוזיס בקטריאלי אצל נשים הרות א-סימפטומטיות עם סיכון גבוה יכול למנוע תוצאה שלילית של הריון, מומלץ לבצע בדיקה מעקבית חודש לאחר הטיפול כדי להעריך את התרופה. משטרי אלטרנטיביים יכולים לשמש לטיפול בהישנות. נכון לעכשיו, אין תוכנית עם שימוש של כל תרופה לטיפול ארוך טווח תחזוקה.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

ניהול שותפים מיניים בקטריאלי וגינוזיס

ניסויים קליניים הראו כי טיפול של בני זוג מינית אינו משפיע על האפקטיביות של הטיפול שבוצעה על ידי אישה או תדירות של הישנות, ולכן, טיפול שגרתי של שותפים מיניים לא מומלץ.

וגינוזיס בקטריאלי ומחלות כרוכות

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

אלרגיה או חוסר סובלנות

כאשר אלרגי metronidazole או חוסר הסובלנות שלה צריך להיות המועדף clindamycin שמנת. ג'ל Metronidazole יכול להינתן לאותם חולים שיש להם חוסר סובלנות ל- metronidazole מערכתית, אך מטופלים עם אלרגיה ל metronidazole אוראלי לא ניתנים לטיפול תוך-ורידי.

[48], [49], [50]

הריון וגינוזיס בקטריאלי

וגינוזיס בקטריאלי נקשר עם תוצאות שליליות של ההריון (לפקיעה מוקדמת של הקרומים, לידה מוקדמת, ועל צירים מוקדמים), בנוסף, מיקרואורגניזמים המצויים בריכוזים גבוהות ב וגינוזיס חיידקי קרובות משתחררים במהלך endometritis הלידה או endometritis לאחר ניתוח קיסרי. כי הטיפול של וגינוזיס חיידקי בנשים הרות ללא תסמינים בסיכון גבוה (היסטוריה צירים מוקדמים) עשוי להפחית את הסיכון ללידה מוקדמת, צריך להיבדק נשים בהריון כגון זיהוי של תרופה וגינוזיס חיידקי. הקרנה וטיפול יש לבצע בתחילת השליש השני של ההריון. משטר הטיפול המומלץ: Metronidazole 250 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום למשך 7 ימים. היתה זו תפיסה אלטרנטיבית - 2 metronidazole גרם דרך הפה במינון יחיד או 300 מ"ג של קלינדמיצין בעל פה 2 פעמים ביום למשך 7 ימים.

נשים בהריון עם סיכון נמוך (נשים שאין להם היסטוריה של לידה מוקדמת) עם סימפטומים של וגינוזיס בקטריאלי יש לטפל לפני הסימפטומים להיעלם. ערכת מומלץ: metronidazole 250 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום במשך 7 ימים. היתה זו תפיסה אלטרנטיבית - 2 metronidazole גרם דרך הפה במינון יחיד או 300 מ"ג של קלינדמיצין בעל פה 2 פעמים ביום למשך 7 ימים או ג'ל metronidazole, 0.75%, המוליך מלא אחד (5 גרם) intravaginally 2 פעמים ביום למשך 5 ימים. חלק מהמומחים מעדיפים להשתמש בטיפול סיסטמי לנשים בסיכון נמוך בטיפול בזיהומים אפשריים של מערכת הרבייה העליונה עם תופעות תת-קליניות.

מינון נמוך של תרופות במהלך ההריון מומלץ בגלל הרצון להגביל את ההשפעות של תרופות על העובר. יש נתונים מועטים על השימוש בג'ל נרתיקי metronidazole במהלך ההריון. זה לא מומלץ להשתמש קלינדמיצין-נרתיק שמנת במהלך ההריון, tk. על פי שני מחקרים אקראיים, חלה עלייה במספר הלידות המוקדמות לאחר הטיפול בקלינדמיצין-וגינלית.

זיהום ב- HIV

אנשים עם זיהום HIV וגינוזיס בקטריאלי צריכים לקבל טיפול זהה לחולים ללא זיהום ב- HIV.

מְנִיעָה

תיקון בזמן של מצב הורמונלי ואימונולוגי, נורמליזציה של microbiocenosis במעי.

[51], [52], [53]

תַחֲזִית

בקטריאלי vaginosis בדרך כלל יש פרוגנוזה חיובית. עם טיפול לא מתאים, סיבוכים עשויים להתפתח.