לא סוכרתי

סוכרת תפלה היא מחלה המאופיינת בתשישות סוכרתית, אוסמולריות מוגברת בפלזמה, אשר מגרה את מנגנון הצמא, וצריכה מפצה של כמויות גדולות של נוזלים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות סוכרת אינסיפידוס לא צוינה. היא מוערכת ב-0.5-0.7% מכלל החולים עם פתולוגיה אנדוקרינית. המחלה מופיעה באופן שווה בשני המינים בכל גיל, אך לרוב בגילאי 20-40. צורות מולדות יכולות להופיע אצל ילדים החל מחודשי החיים הראשונים, אך לעיתים מתגלות הרבה יותר מאוחר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל סוכרת שאינה סוכרתית

סוכרת תפלה נגרמת עקב מחסור בווזופרזין, השולט על ספיגה חוזרת של מים בצינורות הדיסטליים של הנפרון הכלייתי, שם, בתנאים פיזיולוגיים, מובטח ניקוי שלילי של מים "חופשיים" בקנה מידה הדרוש להומאוסטזיס, וריכוז השתן הושלם.

ישנם מספר סיווגים אטיולוגיים של סוכרת אינסיפידוס. החלוקה הנפוצה ביותר היא לסוכרת אינסיפידוס מרכזית (נוירוגנית, היפותלמית) עם ייצור לא מספק של וזופרסין (מלאה או חלקית) וסוכרת אינסיפידוס פריפרית. הצורות המרכזיות כוללות סוכרת אינסיפידוס אמיתית, סימפטומטית ואידיופתית (משפחתית או נרכשת). בסוכרת אינסיפידוס פריפרית, ייצור תקין של וזופרסין נשמר, אך רגישות הקולטנים של צינוריות הכליה להורמון מופחתת או נעדרת (סוכרת אינסיפידוס נפרוגנית עמידה לוזופרסין) או שווזופרין מושבת באופן אינטנסיבי בכבד, בכליות ובשליה.

הצורות המרכזיות של סוכרת אינסיפידוס עלולות להיגרם על ידי נגעים דלקתיים, ניווניים, טראומטיים, גידוליים וכו' בחלקים שונים של המערכת ההיפותלמוס-נוירו-היפופיזה (גרעינים קדמיים של ההיפותלמוס, מערכת סופרה-אופטיקו-היפופיזה, בלוטת יותרת המוח האחורית). הגורמים הספציפיים למחלה מגוונים מאוד. סוכרת אינסיפידוס אמיתית מקדימה מספר זיהומים ומחלות חריפים וכרוניים: שפעת, דלקת קרום המוח (דיאנצפליטיס), דלקת שקדים, קדחת השנית, שעלת, כל סוגי הטיפוס, מצבים ספטיים, שחפת, עגבת, מלריה, ברוצלוזיס, שיגרון. שפעת עם השפעתה הנוירוטרופית שכיחה יותר מזיהומים אחרים. ככל שהשכיחות הכוללת של שחפת, עגבת וזיהומים כרוניים אחרים פוחתת, תפקידם הסיבתי בהתפתחות סוכרת אינסיפידוס ירד משמעותית. המחלה יכולה להופיע לאחר פגיעה מוחית טראומטית (תאונה או כירורגית), טראומה נפשית, התחשמלות, היפותרמיה, במהלך הריון, זמן קצר לאחר לידה או הפלה.

סוכרת תפלה בילדים יכולה להיגרם עקב טראומה מלידה. סוכרת תפלה סימפטומטית נגרמת על ידי גידולים ראשוניים וגרורתיים של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, אדנומה, טרטומה, גליומה, ולעתים קרובות במיוחד קרניופארינגיומה, סרקואידוזיס. סרטן השד ותריס, כמו גם סרטן הסימפונות, לרוב שולחים גרורות לבלוטת יותרת המוח. ידועים גם מספר סוגי המובלסטוזיס - לוקמיה, אריתרומיאלוזיס, לימפוגרנולומטוזיס, שבה חדירת ההיפותלמוס או בלוטת יותרת המוח עם יסודות דם פתולוגיים גורמת לסוכרת תפלה. סוכרת תפלה מלווה קסנטומטוזיס מוכללת (מחלת Hand-Schüller-Christian) ויכולה להיות אחד התסמינים של מחלות אנדוקריניות או תסמונות מולדות עם תפקודים לקוי של בלוטת יותרת המוח-יותרת המוח: תסמונות סימונדס, שיהאן ולורנס-מון-בידל, גמדיות של בלוטת יותרת המוח, אקרומגליה, ג'יגנטיזם, ניוון שומן-אוגניטלי.

יחד עם זאת, במספר משמעותי של חולים (60-70%) האטיולוגיה של המחלה נותרה לא ידועה - סוכרת אינסיפידוס אידיופטית. בין הצורות האידיופטיות יש להבחין בין גנטיות ותורשתיות, שלעיתים נצפות בשלושה, חמישה ואף שבעה דורות עוקבים. סוג הירושה הוא גם אוטוזומלי דומיננטי וגם רצסיבי.

השילוב של סוכרת וסוכרת תפלה שכיח יותר גם בקרב צורות משפחתיות. כיום ההנחה היא שחלק מהחולים עם סוכרת תפלה אידיופטית עשויים להיות בעלי אופי אוטואימוני של המחלה עם נזק לגרעינים ההיפותלמוסיים בדומה להרס של איברים אנדוקריניים אחרים בתסמונות אוטואימוניות. סוכרת תפלה נפרוגנית נצפית לעתים קרובות יותר אצל ילדים והיא נגרמת על ידי נחיתות אנטומית של הנפרון הכלייתי (מומים מולדים, תהליכים ניווניים-ציסטיים ותהליכים זיהומיים-דיסטרופיים): עמילואידוזיס, סרקואידוזיס, הרעלה עם מתוקסיפלוראן, ליתיום, או פגם אנזימטי פונקציונלי: ייצור cAMP לקוי בתאי אבובית הכליה או רגישות מופחתת להשפעותיו.

צורות היפותלמוס-יותרת המוח של סוכרת אינסיפידוס עם הפרשה לא מספקת של וזופרסין עשויות להיות קשורות לנזק לכל חלק במערכת ההיפותלמוס-נוירו-היפופיזה. זיווג הגרעינים הנוירו-הפרשיים של ההיפותלמוס והעובדה שלפחות 80% מהתאים המפרישים וזופרסין חייבים להיפגע לצורך ביטוי קליני מספקים הזדמנויות גדולות לפיצוי פנימי. הסבירות הגבוהה ביותר לסוכרת אינסיפידוס היא עם נזק לאזור משפך בלוטת יותרת המוח, שם מתחברים מסלולי הנוירו-הפרשה המגיעים מגרעיני ההיפותלמוס.

מחסור בווזופרסין מפחית את ספיגת הנוזלים בחלק הדיסטלי של הנפרון הכלייתי ומקדם הפרשת כמויות גדולות של שתן היפואוסמולרי לא מרוכז. פוליאוריה ראשונית גורמת להתייבשות כללית עם אובדן נוזל תוך-תאי ותוך-וסקולרי עם היפר-אוסמולריות (מעל 290 מוסמומטר/ק"ג) של פלזמה וצמא, דבר המצביע על הפרעה בהומאוסטזיס של מים. כיום נקבע שווזופרסין גורם לא רק לאנטי-דיאורזה, אלא גם לנטריאורזה. במקרה של מחסור הורמונלי, במיוחד בתקופות של התייבשות, כאשר מגורה גם אפקט שמירת הנתרן של אלדוסטרון, הנתרן נשמר בגוף, מה שגורם להיפר-נתרמיה והתייבשות היפרטונית (היפר-אוסמולרית).

אי-אקטיבציה אנזימטית מוגברת של וזופרסין בכבד, בכליות, בשליה (במהלך ההריון) גורמת לחסר יחסי של ההורמון. סוכרת תפלה במהלך ההריון (חולפת או יציבה לאחר מכן) עשויה להיות קשורה גם לירידה בסף האוסמולרי של צמא, מה שמגביר את צריכת המים, "מדלל" את הפלזמה ומפחית את רמת הווזופרסין. הריון לעיתים קרובות מחמיר את מהלך סוכרת תפלה קיימת ומגביר את הצורך בתרופות. עקשנות כלייתית מולדת או נרכשת לוזופרסין אנדוגני ואקסוגני יוצרת גם היא מחסור יחסי של ההורמון בגוף.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

סוכרת תפלה אמיתית מתפתחת כתוצאה מפגיעה בהיפותלמוס ו/או בנוירו-היפופיזה, עם הרס של כל חלק ממערכת ההפרשה הנוירו-עצבית הנוצרת על ידי הגרעינים הסופראופטיים והפרה-חדריים של ההיפותלמוס, המסלול הסיבי של הגבעול והאונה האחורית של בלוטת יותרת המוח, מלווה באטרופיה של החלקים הנותרים ופגיעה באינפונדיבולום. בגרעיני ההיפותלמוס, בעיקר בסופראופטיים, יש ירידה במספר הנוירונים הגדולים וגליוזיס חמורה. גידולים ראשוניים של מערכת ההפרשה הנוירו-עצבית גורמים לעד 29% ממקרי סוכרת תפלה, עגבת - עד 6%, וטראומה גולגולתית וגרורות לחוליות שונות של מערכת ההפרשה הנוירו-עצבית - עד 2-4%. גידולים של בלוטת יותרת המוח הקדמית, במיוחד גדולים, תורמים להתפתחות בצקת באינפונדיבולום ובאונה האחורית של בלוטת יותרת המוח, מה שבתורו מוביל להתפתחות סוכרת תפלה. הגורם למחלה זו לאחר ניתוח באזור הסופרסלרי הוא נזק לגבעול בלוטת יותרת המוח וכלי הדם שלו עם ניוון והיעלמות של תאי עצב גדולים בגרעינים הסופראופטיים ו/או הפרה-חדריים ואטרופיה של האונה האחורית. תופעות אלו הן הפיכות במקרים מסוימים. נזק לאחר לידה לאדנוהיפופיזה (תסמונת שיהאן) עקב טרומבוז ודימום בגבעול בלוטת יותרת המוח והפרעה כתוצאה מכך במסלול הנוירו-פרישה מוביל גם הוא לסוכרת תפלה.

בין הווריאציות התורשתיות של סוכרת אינסיפידוס, ישנם מקרים של צמצום תאי עצב באזור הסופראופטי, ובתדירות נמוכה יותר, בגרעינים הפרה-חדריים. שינויים דומים נצפים במקרים משפחתיים של המחלה. פגמים בסינתזה של וזופרסין בגרעין הפרה-חדרי נמצאים לעיתים רחוקות.

סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס נרכשת עשויה להיות משולבת עם נפרוסקלרוזיס, מחלת כליות פוליציסטית והידרונפרוזיס מולדת. במקרה זה, נצפית היפרטרופיה של הגרעינים וכל חלקי בלוטת יותרת המוח בהיפותלמוס, והיפרפלזיה של האזור הגלומרולרי נצפית בקליפת האדרנל. בסוכרת אינסיפידוס נפרוגנית עמידה לוזופרסין, הכליות משתנות לעיתים רחוקות. לעיתים, נצפית הרחבה של אגן הכליה או הרחבה של צינורות האיסוף. הגרעינים הסופראופטיים נותרים ללא שינוי או היפרטרופיים מעט. סיבוך נדיר של המחלה הוא הסתיידות תוך גולגולתית מסיבית של החומר הלבן של קליפת המוח מהאונה הקדמית לאונה העורפית.

על פי נתונים עדכניים, סוכרת אידיופטית אינסיפידוס קשורה לעיתים קרובות למחלות אוטואימוניות ולנוגדנים ספציפיים לאיברים לתאים המפרישים וזופרסין, ופחות בתדירות, לתאים המפרישים אוקסיטוצין. במבנים המתאימים של מערכת הנוירו-הפרשה, מזוהה הסתננות לימפואידית עם היווצרות זקיקי לימפואידים ולעיתים החלפה משמעותית של הפרנכימה של מבנים אלה ברקמת לימפואידית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמינים סוכרת שאינה סוכרתית

הופעת המחלה היא בדרך כלל חריפה, פתאומית, לעתים רחוקות יותר תסמיני סוכרת אינסיפידוס מופיעים בהדרגה ועולים בעוצמתם. מהלך סוכרת אינסיפידוס הוא כרוני.

חומרת המחלה, כלומר חומרת הפוליאוריה והפולידיפסיה, תלויה במידת אי הספיקה הנוירו-פרשית. במקרה של מחסור חלקי בווזופרזין, התסמינים הקליניים עשויים להיות פחות ברורים, וצורות אלו הן הדורשות אבחון מדוקדק. כמות הנוזלים הנצרכים משתנה בין 3 ל-15 ליטר, אך לעיתים צמא עז שאינו מרפה מהמטופלים ביום או בלילה דורש 20-40 ליטר מים או יותר להשראתם. אצל ילדים, מתן שתן לילי תכוף (נוקטוריה) עשוי להיות הסימן הראשוני למחלה. השתן המופרש דהוי, אינו מכיל אלמנטים פתולוגיים, הצפיפות היחסית של כל המנות נמוכה מאוד - 1000-1005.

פוליאוריה ופולידיפסיה מלוות באסטניה פיזית ונפשית. התיאבון בדרך כלל מופחת, והחולים יורדים במשקל; לפעמים, עם הפרעות היפותלמוס הראשוניות, להיפך, מתפתחת השמנת יתר.

מחסור בווזופרזין ופוליאוריה משפיעים על הפרשת הקיבה, היווצרות מרה ותנועתיות מערכת העיכול וגורמים לעצירות, דלקת קיבה כרונית והיפו-חומצית, קוליטיס. עקב עומס יתר מתמיד, הקיבה נמתחת וצוננת לעיתים קרובות. נצפים עור וריריות יבשות, ירידה ברוק והזעה. נשים עשויות לחוות תפקוד לקוי של המחזור החודשי והרבייה, בעוד שגברים עשויים לחוות ירידה בחשק המיני ובעוצמה. ילדים לעיתים קרובות מפגרים בגדילה, בהתבגרות הפיזית והמינית.

מערכת הלב וכלי הדם, הריאות והכבד בדרך כלל אינם מושפעים. בצורות חמורות של סוכרת אינסיפידוס אמיתית (תורשתית, לאחר זיהום, אידיופטית) עם פוליאוריה המגיעה ל-40-50 ליטר ומעלה, הכליות, כתוצאה ממאמץ יתר, הופכות לא רגישות לוזופרסין המוכנס מבחוץ ומאבדות לחלוטין את היכולת לרכז שתן. לפיכך, סוכרת אינסיפידוס נפרוגנית מתווספת לסוכרת אינסיפידוס היפותלמית ראשונית.

הפרעות נפשיות ורגשיות אופייניות - כאבי ראש, נדודי שינה, חוסר יציבות רגשית עד לפסיכוזה, ירידה בפעילות נפשית. אצל ילדים - עצבנות, דמעות.

במקרים בהם הנוזלים שאבדו עם השתן אינם מתחדשים (ירידה ברגישות של מרכז ה"צמא", חוסר במים, בדיקת התייבשות עם "קסרופגיה"), מופיעים תסמיני התייבשות: חולשה כללית קשה, כאבי ראש, בחילות, הקאות (התייבשות מחמירה), חום, עיבוי הדם (עם עלייה ברמת הנתרן, אריתרוציטים, המוגלובין, חנקן שיורי), עוויתות, תסיסה פסיכומוטורית, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, קריסה. התסמינים הנ"ל של התייבשות היפר-אוסמולרית אופייניים במיוחד לסוכרת נפרוגנית מולדת בתוליה אצל ילדים. יחד עם זאת, עם סוכרת נפרוגנית בתוליה, הרגישות לוזופרסין עשויה להישמר חלקית.

במהלך התייבשות, למרות הירידה בנפח הדם במחזור הדם והירידה בסינון הגלומרולרי, הפוליאוריה נמשכת, ריכוז השתן והאוסמולריות שלו כמעט ולא עולים (צפיפות יחסית 1000-1010).

סוכרת תפלה לאחר ניתוח בבלוטת יותרת המוח או בהיפותלמוס עשויה להיות חולפת או קבועה. לאחר פגיעה מקרית, מהלך המחלה אינו צפוי, שכן החלמה ספונטנית נצפית אפילו מספר (עד 10) שנים לאחר הפציעה.

אצל חלק מהחולים, סוכרת תפלה משולבת עם סוכרת. זה מוסבר על ידי המיקום הסמוך של מרכזי ההיפותלמוס המווסתים את נפחי המים והפחמימות, והקרבה המבנית והתפקודית של נוירונים בגרעיני ההיפותלמוס המייצרים וזופרסין ותאי B של הלבלב.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון סוכרת שאינה סוכרתית

במקרים אופייניים, האבחון אינו קשה ומתבסס על גילוי של פוליאוריה, פולידיפסיה, היפר-אוסמולריות בפלזמה (מעל 290 mOsm/kg), היפר-נתרמיה (מעל 155 mEq/l), היפו-אוסמולריות בשתן (100-200 mOsm/kg) עם צפיפות יחסית נמוכה. קביעה בו זמנית של אוסמולריות בפלזמה ובשתן מספקת מידע אמין על הפרעה בהומאוסטזיס של מים. כדי לקבוע את אופי המחלה, מנותחים בקפידה את האנמנזה ותוצאות הבדיקות הרדיולוגיות, האופתלמולוגיות והנוירולוגיות. במידת הצורך, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת. קביעת רמות וזופרסין בסיסיות ומגורות בפלזמה יכולה להיות בעלת חשיבות מכרעת באבחון, אך מחקר זה אינו זמין באופן נרחב בפרקטיקה הקלינית.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון דיפרנציאלי

סוכרת תפלה נבדלת ממספר מחלות המופיעות עם פוליאוריה ופולידיפסיה: סוכרת, פולידיפסיה פסיכוגנית, פוליאוריה מפצה בשלב האזוטמי של גלומרולונפריטיס כרונית ונפרוסקלרוזיס.

סוכרת תסמונת נפרוגנית עמידה לוזופרסין (מולדת ונרכשת) מובחנת מפוליאוריה המופיעה עם אלדוסטרוניזם ראשוני, היפרפאראתירואידיזם עם נפרוקלצינוזיס ותסמונת ספיגה לא נכונה במעיים.

פולידיפסיה פסיכוגנית - אידיופתית או עקב מחלת נפש - מאופיינת בצמא ראשוני. היא נגרמת על ידי הפרעות תפקודיות או אורגניות במרכז הצמא, המובילות לצריכה בלתי מבוקרת של כמויות גדולות של נוזלים. עלייה בנפח הנוזל במחזור הדם מפחיתה את הלחץ האוסמוטי שלו, ובאמצעות מערכת הקולטנים האוסמורגולטוריים, מפחיתה את רמת הווזופרסין. כך (במקרה משני) מתרחשת פוליאוריה עם צפיפות יחסית נמוכה של שתן. אוסמולריות הפלזמה ורמת הנתרן בה תקינות או מעט מופחתות. הגבלת צריכת הנוזלים והתייבשות, המעוררים את הווזופרסין האנדוגני בחולים עם פולידיפסיה פסיכוגנית, בניגוד לחולים עם סוכרת תפלה, אינם מפריעים למצב הכללי, כמות השתן המופרשת יורדת בהתאם, והאוסמולריות והצפיפות היחסית שלו מתנרמלות. עם זאת, עם פוליאוריה ממושכת, הכליות מאבדות בהדרגה את היכולת להגיב לווזופרזין על ידי הגדלה מקסימלית של אוסמולריות השתן (עד 900-1200 מוסמולריים/ק"ג), ואפילו עם פולידיפסיה ראשונית, ייתכן שלא יתרחש נורמליזציה של הצפיפות היחסית. בחולים עם סוכרת תפלה, עם ירידה בכמות הנוזלים הנצרכת, המצב הכללי מחמיר, הצמא הופך לבלתי נסבל, מתפתחת התייבשות, וכמות השתן המופרש, האוסמולריות והצפיפות היחסית שלו אינם משתנים באופן משמעותי. בהקשר זה, בדיקת אבחון דיפרנציאלית להתייבשות עם קסרופגיה צריכה להתבצע במסגרת בית חולים, ומשכה לא יעלה על 6-8 שעות. משך הבדיקה המרבי עם סבילות טובה הוא 14 שעות. במהלך הבדיקה נאסף שתן כל שעה. צפיפותו היחסית ונפחו נמדדים בכל מנה שעתית, ומשקל הגוף - לאחר כל ליטר שתן מופרש. היעדר דינמיקה משמעותית של הצפיפות היחסית בשתי המנות הבאות עם ירידה של 2% ממשקל הגוף מצביע על היעדר גירוי של וזופרסין אנדוגני.

לצורך אבחנה מבדלת של פולידיפסיה פסיכוגנית, לעיתים משתמשים בבדיקה עם מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן כלורי 2.5% (50 מ"ל ניתנים במשך 45 דקות). בחולים עם פולידיפסיה פסיכוגנית, עלייה בריכוז האוסמוטי בפלזמה מגרה במהירות את שחרור הווזופרסין האנדוגני, כמות השתן המופרש יורדת וצפיפותו היחסית עולה. בסוכרת תפלה, נפח וריכוז השתן אינם משתנים באופן משמעותי. יש לציין כי ילדים סובלים את מבחן עומס המלח בצורה גרועה מאוד.

מתן תכשירי וזופרסין בסוכרת אינסיפידוס אמיתית מפחית פוליאוריה, ובהתאם, פולידיפסיה; עם זאת, בפולידיפסיה פסיכוגנית, כאבי ראש ותסמינים של הרעלת מים עלולים להופיע עקב מתן וזופרסין. מתן תכשירי וזופרסין אינו יעיל בסוכרת אינסיפידוס נפרוגנית. נכון לעכשיו, ההשפעה המדכאת של אנלוג סינתטי של וזופרסין על גורם קרישת הדם VIII משמשת למטרות אבחון. בחולים עם צורות סמויות של סוכרת אינסיפידוס נפרוגנית ובמשפחות בסיכון למחלה, ההשפעה המדכאת נעדרת.

בסוכרת, פוליאוריה אינה גדולה כמו בסוכרת תפלה, והשתן היפרטוני. ישנה היפרגליקמיה בדם. בשילוב של סוכרת וסוכרת תפלה, גלוקוזוריה מגבירה את ריכוז השתן, אך גם עם תכולת סוכר גבוהה, צפיפותו היחסית יורדת (1012-1020).

בפוליאוריה אזוטמית מפצה, השתן אינו עולה על 3-4 ליטר. נצפית היפואיזוסטנוריה עם תנודות בצפיפות היחסית של 1005-1012. רמת הקריאטינין, האוריאה והחנקן השיורי בדם עולה, בשתן - אריתרוציטים, חלבון, צילינדרים. יש להבדיל מספר מחלות עם שינויים דיסטרופיים בכליות ופוליאוריה עמידה לוזופרסין ופולידיפסיה (אלדוסטרוניזם ראשוני, היפרפאראתירואידיזם, תסמונת ספיגה לקויה במעיים, נפרונופתיזיס פאנקוני, טובולופתיה) מסוכרת נפרוגנית אינסיפידוס.

באלדוסטרוניזם ראשוני, נצפית היפוקלמיה, הגורמת לדסטרופיה של האפיתל של צינוריות הכליה, פוליאוריה (2-4 ליטר) והיפואיזוסטנוריה.

היפרפאראתירואידיזם עם היפרקלצמיה ונפרוקלצינוזיס, אשר מעכב את קשירת וזופרסין לקולטנים צינוריים, גורם לפוליאוריה בינונית והיפואיזוסטנוריה.

במקרה של תסמונת ספיגה לקויה במעיים ("תסמונת ספיגה לא נכונה") - שלשולים קשים, ספיגה לקויה של אלקטרוליטים, חלבונים, ויטמינים במעיים, היפואיזוסטנוריה, פוליאוריה בינונית.

פנקוני נפרונופתיזיס היא מחלה מולדת אצל ילדים - בשלבים המוקדמים היא מאופיינת רק בפוליאוריה ופולידיפסיה, בהמשך היא מלווה בירידה ברמות הסידן ועלייה בזרחן בדם, אנמיה, אוסטאופתיה, פרוטאינוריה ואי ספיקת כליות.

יַחַס סוכרת שאינה סוכרתית

הטיפול בסוכרת אינסיפידוס הוא בעיקר אטיולוגי. צורות סימפטומטיות דורשות חיסול המחלה הבסיסית.

במקרה של גידולים בבלוטת יותרת המוח או ההיפותלמוס - התערבות כירורגית או טיפול בקרינה, הכנסת איטריום רדיואקטיבי, קריודהסקציה. במקרה של אופי דלקתי של המחלה - אנטיביוטיקה, חומרים נוגדי דלקת ספציפיים, התייבשות. במקרה של המובלסטוזות - טיפול בחומרים ציטוסטטיים.

ללא קשר לאופי התהליך הראשוני, כל צורות המחלה עם ייצור וזופרסין לא מספק דורשות טיפול חלופי. עד לאחרונה, התרופה הנפוצה ביותר הייתה אבקת אדיורקרין לשימוש תוך-אפי, המכילה את הפעילות הווסופרסורית של תמצית בלוטת יותרת המוח האחורית של בקר וחזירים. שאיפה של 0.03-0.05 גרם של אדיורקרין לאחר 15-20 דקות מייצרת אפקט אנטי-דיורטי הנמשך 6-8 שעות. עם רגישות וסבילות טובות לתרופה, שאיפה פי 2-3 במהלך היום מפחיתה את כמות השתן ל-1.5-3 ליטר ומבטלת צמא. ילדים מקבלים את התרופה בצורת משחה, אך יעילותה נמוכה. בתהליכים דלקתיים ברירית האף, ספיגת האדיורקרין נפגעת, ויעילות התרופה מצטמצמת בחדות.

מתן תת-עורי של פיטואטרין (תמצית מסיסה במים של האונה האחורית של בלוטת יותרת המוח של בקר שחוט, המכילה וזופרסין ואוקסיטוצין) קשה יותר לסבול עבור המטופלים, דורש זריקות שיטתיות (2-3 פעמים ביום, 1 מ"ל - 5 יחידות), ולעתים קרובות גורם לתגובות אלרגיות ותסמיני מנת יתר. עם צריכה מוגזמת של אדיורקרין ופיטואטרין כאחד, מופיעים תסמינים של הרעלת מים: כאבי ראש, כאבי בטן, שלשולים, אצירת נוזלים.

בשנים האחרונות, במקום אדיורקרין, נעשה שימוש תכוף יותר באנלוג סינתטי של וזופרסין - אדיורטין, תרופה בעלת אפקט אנטי-דיורטי בולט וחסרת לחלוטין תכונות וזופרסוריות. מבחינת סבילות קלינית ויעילות, היא עולה משמעותית על אדיורקרין. היא ניתנת תוך-אפית - 1-4 טיפות בכל נחיר 2-3 פעמים ביום. מומלץ להשתמש במינונים המינימליים האפקטיביים, שכן מנת יתר גורמת לאגירת נוזלים ולהיפונתרמיה, כלומר, היא מחקה את התסמונת של ייצור וזופרסין לא מספק.

בחו"ל, אנלוג סינתטי תוך-אפי של וזופרסין (1-deamino-8D-arginine vasopressin - DDAVP) נמצא בשימוש מוצלח. עם זאת, ישנם דיווחים בודדים על אפשרות לתגובות אלרגיות בעת נטילת DDAVP. ישנם דיווחים על מתן יעיל של תרופה זו או הידרוכלורותיאזיד בשילוב עם אינדומטצין, אשר חוסם את הסינתזה של פרוסטגלנדינים בילדים עם סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס. אנלוגים סינתטיים של וזופרסין יכולים לשפר את מצבם של חולים עם סוכרת נפרוגנית ששמרו על רגישות חלקית לוזופרסין.

השפעה סימפטומטית פרדוקסלית בסוכרת תפלה, היפותלמית ונפרוגנית, ניתנת על ידי משתנים מקבוצת התיאזידים (לדוגמה, היפותתיאזיד - 100 מ"ג ליום), המפחיתים את הסינון הגלומרולרי והפרשת הנתרן עם ירידה בכמות השתן המופרשת ב-50-60%. במקביל, הפרשת האשלגן עולה, ולכן יש צורך לפקח כל הזמן על רמתה בדם. השפעת תרופות התיאזידים אינה נצפית בכל החולים ונחלשת עם הזמן.

התרופה ההיפוגליקמית הפומית כלורפרופמיד יעילה גם במספר חולים עם סוכרת תפלה, במיוחד בשילוב עם סוכרת, במינון יומי של 250 מ"ג 2-3 פעמים ביום. מנגנון הפעולה האנטי-דיורטית שלה לא הובהר במלואו. ההנחה היא שכלורפרופמיד פועל רק אם לגוף יש לפחות כמות מינימלית של וזופרסין משלו, שאת השפעתו הוא מגביר. גירוי הסינתזה של וזופרסין אנדוגני ורגישות מוגברת של צינוריות הכליה אליו אינם נשללים. ההשפעה הטיפולית מופיעה לאחר יום 3-4 לטיפול. כדי למנוע היפוגליקמיה והיפונתרמיה במהלך השימוש בכלורפרופמיד, יש צורך לפקח על רמת הגלוקוז והנתרן בדם.

תַחֲזִית

היכולת לעבוד של חולים בסוכרת אינסיפידוס תלויה במידת הפיצוי על חילוף החומרים של המים הלקוי, ובצורות סימפטומטיות - באופי ובמהלך המחלה הבסיסית. השימוש באדיורטין מאפשר לחולים רבים לשקם באופן מלא את הומאוסטזיס המים ואת כושר העבודה.

נכון לעכשיו, לא ידוע כיצד ניתן למנוע סוכרת אינסיפידוס "אידיופטית". מניעת צורותיה הסימפטומטיות מבוססת על אבחון וטיפול בזמן בזיהומים חריפים וכרוניים, פגיעות מוחיות, כולל גידולים בלידה וברחם, במוח ובבלוטת יותרת המוח (ראה אטיולוגיה).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]