טיפול בקרינה לסרטן

טיפול בקרינה לסרטן הוא שיטת טיפול המשתמשת בקרינה מייננת. כיום, כ-2/3 מחולי הסרטן זקוקים לטיפול מסוג זה.

טיפול בקרינה לסרטן נקבע רק עם אימות מורפולוגי של האבחנה, ניתן להשתמש בו כשיטה עצמאית או משולבת, וכן בשילוב עם תרופות כימותרפיות. בהתאם לשלב תהליך הגידול, רגישות הקרינה של הגידול, מצבו הכללי של המטופל, הטיפול יכול להיות רדיקלי או פליאטיבי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מהו טיפול בקרינה לסרטן?

השימוש בקרינה מייננת לטיפול בגידולים ממאירים מבוסס על ההשפעה המזיקה על תאים ורקמות, מה שמוביל למותם בעת קבלת מינונים מתאימים.

מוות של תאים כתוצאה מקרינה קשור בעיקר לנזק לגרעין ה-DNA, דאוקסינוקלאופרוטאינים וקומפלקס קרום ה-DNA, הפרעות גוניות בתכונות החלבונים, הציטופלזמה והאנזימים. לפיכך, הפרעות מתרחשות בכל שלבי התהליכים המטבוליים בתאי סרטן שעברו קרינה. מבחינה מורפולוגית, שינויים בגידולים ממאירים יכולים להיות מיוצגים על ידי שלושה שלבים עוקבים:

1. נזק לניאופלזמה;
2. הרס (נמק) שלו;
3. החלפת רקמות מתות.

מותם של תאי הגידול וספיגתם אינם מתרחשים באופן מיידי. לכן, יעילות הטיפול מוערכת בצורה מדויקת יותר רק לאחר שחלף זמן מה מאז סיומו.

רגישות לקרינה היא תכונה פנימית של תאים ממאירים. כל האיברים והרקמות האנושיים רגישים לקרינה מייננת, אך רגישותם אינה זהה, היא משתנה בהתאם למצב הגוף ולפעולת גורמים חיצוניים. הרגישים ביותר לקרינה הם הרקמה ההמטופויאטית, מנגנון הבלוטות של המעי, האפיתל של בלוטות המין, העור ושק העדשה של העין. בנוסף, מבחינת רגישות לקרינה, נמנים האנדותל, הרקמה הסיבית, פרנכימה של איברים פנימיים, רקמת סחוס, שרירים ורקמת עצבים. חלק מהגידולים מפורטים לפי סדר הרגישות היורדת לקרינה:

• סמינומה;
• לימפומה לימפוציטית;
• לימפומות אחרות, לוקמיה, מיאלומה;
• חלק מהסרקומות העובריות, סרטן ריאות של תאים קטנים, כוריוקרצינומה;
• סרקומה של יואינג;
• קרצינומה של תאי קשקש: מובחנת מאוד, מובחנת במידה בינונית;
• אדנוקרצינומה של בלוטת החלב והחלחולת;
• קרצינומה של תאי מעבר;
• הפטומה;
• סַרטַן הַעוֹר;
• גליומה, סרקומות אחרות.

הרגישות של כל גידול ממאיר לקרינה תלויה במאפיינים הספציפיים של התאים המרכיבים אותו, כמו גם ברגישות לקרינה של הרקמה שממנה נוצר הגידול. מבנה היסטולוגי הוא סימן אינדיקטיבי לחיזוי רגישות לקרינה. רגישות לקרינה מושפעת מאופי הגדילה, גודלה ומשך קיומה. רגישות הקרינה של תאים בשלבים שונים של מחזור התא אינה זהה. לתאים בשלב המיטוזה יש את הרגישות הגבוהה ביותר. העמידות הגדולה ביותר היא בשלב הסינתזה. הגידולים הרגישות ביותר לקרינה מקורם ברקמה המאופיינת בקצב חלוקת תאים גבוה, עם דרגת התמיינות נמוכה של תאים, צמיחה אקסופיטית ומחומצן היטב. גידולים גדולים, ממוינים מאוד וקיימים זמן רב עם מספר רב של תאים אנוקסיים עמידים לקרינה עמידים יותר להשפעות מייננות.

כדי לקבוע את כמות האנרגיה הנספגת, הוצג המושג מינון קרינה. מינון מובן ככמות האנרגיה הנספגת ליחידת מסה של חומר מוקרן. כיום, בהתאם למערכת היחידות הבינלאומית (SI), המינון הנספג נמדד באפור (Gy). מינון יחיד הוא כמות האנרגיה הנספגת במהלך הקרנה אחת. רמת מינון סובלנית (נסבלת), או מינון סובלני, היא מינון שבו תדירות הסיבוכים המאוחרים אינה עולה על 5%. המינון הסובלני (הסובלני) תלוי במצב ההקרנה ובנפח הרקמה המוקרנת. עבור רקמת חיבור, ערך זה נלקח כ-60 Gy עם שטח הקרנה של 100 סמ"ר ^עם הקרנה יומית של 2 Gy. ההשפעה הביולוגית של הקרינה נקבעת לא רק על ידי ערך המינון הכולל, אלא גם על ידי הזמן בו היא נספגת.

כיצד מתבצע טיפול בקרינה לסרטן?

טיפול בקרינה לסרטן מחולק לשתי קבוצות עיקריות: שיטות קרן חיצונית ושיטות הקרנה במגע.

1. טיפול בקרינה חיצונית לסרטן:
   • סטטי - דרך שדות פתוחים, דרך רשת עופרת, דרך מסנן טריז עופרת, דרך בלוקים לסינון עופרת;
   • נייד - סיבובי, מטוטלת, משיקי, סיבובי-מתכנס, סיבובי עם מהירות מבוקרת.
2. טיפול בקרינה ממגע עם סרטן:
   • תוך-חללי;
   • אינטרסטיציאלי;
   • רדיותרגי;
   • בַּקָשָׁה;
   • טיפול בקרני רנטגן במיקוד קרוב;
   • שיטה של צבירה סלקטיבית של איזוטופים ברקמות.
3. טיפול משולב בקרינה לסרטן הוא שילוב של אחת משיטות הקרנה חיצונית וקרינה במגע.
4. שיטות משולבות לטיפול בגידולים ממאירים:
   • טיפול בקרינה לסרטן וניתוחים;
   • טיפול בקרינה לסרטן וכימותרפיה, טיפול הורמונלי.

ניתן להגביר את יעילות טיפולי הקרינה בסרטן על ידי הגברת רגישות הקרינה של הגידול והחלשת תגובות הרקמות הרגילות. ההבדלים ברגישות הקרינה של גידולים ורקמות רגילות נקראים מרווח הקרינה (ככל שהמרווח הטיפולי גבוה יותר, כך גדלה מינון הקרינה שניתן להעביר לגידול). כדי להגביר את האחרון, ישנן מספר דרכים לנהל באופן סלקטיבי את רגישות הקרינה של הרקמות.

• שינויים במינון, בקצב ובתזמון של הקרינה.
• שימוש באפקט הרדיומודיפיקציה של חמצן - על ידי הגברה סלקטיבית של רגישות הרדיו של הגידול על ידי חמצון שלו ועל ידי הפחתת רגישות הרדיו של רקמות רגילות על ידי יצירת היפוקסיה לטווח קצר בהן.
• רדיוסנסיטיזציה של גידולים באמצעות תרופות כימותרפיות מסוימות.

תרופות רבות נגד גידולים פועלות על תאים המתחלקים בשלב מסוים של מחזור התא. בנוסף להשפעה הרעילה הישירה על ה-DNA, הן מאטות את תהליכי התיקון ומעכבות את מעבר התא דרך שלב מסוים. בשלב המיטוזה, שהוא הרגיש ביותר לקרינה, התא מתעכב על ידי אלקלואידים של וינקה וטקסנים. הידרוקסיוריאה מעכבת את המחזור בשלב G1, שהוא רגיש יותר לסוג זה של טיפול בהשוואה לשלב הסינתזה, ו-5-פלואורורציל מעכב את שלב S. כתוצאה מכך, מספר גדול יותר של תאים נכנסים לשלב המיטוזה בו זמנית, ובשל כך, ההשפעה המזיקה של קרינה רדיואקטיבית גוברת. תרופות כמו פלטינה, בשילוב עם קרינה מייננת, מעכבות את תהליכי שיקום הנזק לתאים ממאירים.

• היפרתרמיה מקומית סלקטיבית של הגידול גורמת לשיבוש תהליכי ההחלמה לאחר הקרינה. השילוב של הקרנה רדיואקטיבית עם היפרתרמיה משפר את תוצאות הטיפול בהשוואה להשפעה העצמאית של כל אחת משיטות אלו על הגידול. שילוב זה משמש לטיפול בחולים עם מלנומה, סרטן פי הטבעת, סרטן השד, גידולי ראש וצוואר, סרקומות של עצמות ורקמות רכות.
• יצירת היפרגליקמיה מלאכותית לטווח קצר. ירידה ברמת החומציות (pH) בתאי הגידול מובילה לעלייה ברגישותם לקרינה עקב שיבוש תהליכי ההתאוששות לאחר הקרינה בסביבה חומצית. לכן, היפרגליקמיה גורמת לעלייה משמעותית בהשפעה האנטי-גידולית של קרינה מייננת.

השימוש בקרינה לא מייננת (קרינת לייזר, אולטרסאונד, שדות מגנטיים וחשמליים) ממלא תפקיד מרכזי בהגברת יעילותה של שיטת טיפול כזו כמו טיפול בקרינה לסרטן.

בפרקטיקה האונקולוגית, טיפול בקרינה לסרטן משמש לא רק כשיטה עצמאית לטיפול רדיקלי ופליאטיבי, אלא גם לעתים קרובות הרבה יותר כמרכיב בטיפול משולב ומורכב (שילובים שונים עם כימותרפיה, אימונותרפיה, טיפול כירורגי והורמונלי).

טיפול בקרינה לסרטן, לבד או בשילוב עם כימותרפיה, משמש לרוב לסרטן במקומות הבאים:

• צוואר הרחם;
• עוֹר;
• גָרוֹן;
• ושט עליון;
• גידולים ממאירים של חלל הפה והלוע;
• לימפומות שאינן הודג'קין ולימפוגנולומטוזיס;
• סרטן ריאות בלתי ניתן לניתוח;
• סרקומה ורטיקולוסרקומה של יואינג.

בהתאם לרצף יישום הקרינה המייננת וההתערבויות הכירורגיות, מבחינים בין שיטות טיפול טרום-ניתוחיות, לאחר-ניתוחיות ותוך-ניתוחיות.

טיפול קרינתי לפני ניתוח לסרטן

בהתאם למטרות שלשמן הוא נקבע, ישנן שלוש צורות עיקריות:

• הקרנה של צורות ניתנות לניתוח של גידולים ממאירים;
• הקרנות של גידולים שאינם ניתנים לניתוח או בעלי ספק רב לגבי אפשרות הניתוח;
• הקרנות עם ניתוח סלקטיבי מושהה.

בעת הקרנה של אזורי התפשטות הגידול הקליני והתת-קליני לפני ניתוח, נזק קטלני מושג בעיקר לתאים הממאירים ביותר המתרבים, שרובם ממוקמים באזורים היקפיים מחומצנים היטב של הגידול, באזורי הצמיחה שלו הן במוקד הראשוני והן בגרורות. נזק קטלני ותת-קטלני נגרם גם לקומפלקסים של תאי סרטן שאינם מתרבים, שבגללם יכולתם להשתיל במקרה של חדירה לפצע, לדם ולכלי הלימפה מצטמצמת. מוות של תאי גידול כתוצאה מחשיפה מייננת מוביל לירידה בגודל הגידול, לתיחומו מהרקמות הרגילות הסובבות עקב התפשטות של אלמנטים של רקמת חיבור.

השינויים המצוינים בגידולים מתממשים רק בעת שימוש במינון הקרינה המוקדי האופטימלי בתקופה שלפני הניתוח:

• המינון חייב להיות מספיק כדי לגרום למוות של רוב תאי הגידול;
• לא אמור לגרום לשינויים ניכרים ברקמות תקינות המובילים לשיבוש תהליכי הריפוי של פצעים לאחר הניתוח ולעלייה בתמותה לאחר הניתוח.

כיום, שתי שיטות של קרינה חיצונית לפני הניתוח הן הנפוצות ביותר:

• הקרנה יומית של הגידול הראשוני והאזורים האזוריים במינון של 2 Gy עד למינון מוקדי כולל של 40-45 Gy למשך 4-4.5 שבועות של טיפול;
• הקרנה של נפחים דומים במינון של 4-5 Gy למשך 4-5 ימים עד למינון מוקדי כולל של 20-25 Gy.

במקרה של השיטה הראשונה, הניתוח מתבצע בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר סיום ההקרנות, ובמקרה של השיטה השנייה, 1-3 ימים לאחר מכן. ניתן להמליץ על השיטה האחרונה רק לטיפול בחולים עם גידולים ממאירים הניתנים לניתוח.

טיפול בקרינה לאחר ניתוח לסרטן

הוא נקבע למטרות הבאות:

• "עיקור" של שדה הניתוח מתאים ממאירים ומקומפלקסים שלהם המפוזרים במהלך ההתערבות הכירורגית;
• הסרה מלאה של רקמה ממאירה שנותרה לאחר הסרה לא מלאה של הגידול והגרורות.

טיפול בקרינה לאחר ניתוח לסרטן נפוץ לסרטן השד, הוושט, בלוטת התריס, הרחם, החצוצרות, הפות, השחלות, הכליות, שלפוחית השתן, העור והשפתיים, ולסרטן ראש וצוואר נפוץ יותר, גידולים בבלוטות הרוק, סרטן המעי הגס וגידולים אנדוקריניים. למרות שרבים מגידולים אלה אינם רגישים לקרינה, סוג זה של טיפול יכול להשמיד כל גידול שנותר לאחר הניתוח. ניתוח משמר איברים נמצא בשימוש גובר, במיוחד עבור סרטן השד, בלוטות הרוק והחלחולת, הדורשים טיפול יוניזציה רדיקלי לאחר הניתוח.

מומלץ להתחיל את הטיפול לא לפני 2-3 שבועות לאחר הניתוח, כלומר לאחר שהפצע החלים ושינויים דלקתיים ברקמות תקינות שככו.

כדי להשיג אפקט טיפולי, יש צורך לתת מינונים גבוהים - לפחות 50-60 Gy, ומומלץ להגדיל את המינון המוקדי לאזור הגידול או הגרורות שלא הוסרו ל-65-70 Gy.

בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך להקרין את האזורים עם גרורות גידול אזוריות, שבהם לא בוצע ניתוח (לדוגמה, בלוטות לימפה סופר-בריחיות ופרא-סטרנליות בסרטן השד, בלוטות לימפה איליאקיות ופרא-אאורטליות בסרטן הרחם, בלוטות פרה-אאורטליות בסמינומה באשכים). מינוני הקרינה יכולים להיות בטווח של 45-50 Gy. כדי לשמר רקמות תקינות, יש לבצע הקרנה לאחר הניתוח בשיטת חלוקת המינון הקלאסית - 2 Gy ליום או במנות בינוניות (3.0-3.5 Gy) עם תוספת מינון יומי ב-2-3 מנות עם מרווח של 4-5 שעות ביניהם.

טיפול קרינתי תוך ניתוחי לסרטן

בשנים האחרונות גבר שוב העניין בשימוש בהקרנה תוך-רקמית מרחוק ובקרינה תוך-רקמית של גידול או מצע הגידול שלו. היתרונות של אפשרות הקרנה זו כוללים את היכולת לראות את הגידול ואת שדה הקרינה, להסיר רקמות תקינות מאזור הקרינה וליישם את תכונות ההתפלגות הפיזיקלית של אלקטרונים מהירים ברקמות.

טיפול קרינתי זה לסרטן משמש למטרות הבאות:

• הקרנה של הגידול לפני הסרתו;
• הקרנה של מצע הגידול לאחר ניתוח רדיקלי או הקרנה של רקמת גידול שיורית לאחר ניתוח לא רדיקלי;
• הקרנה של גידול שאינו ניתן לכריתה.

מינון חד פעמי של קרינה למיטת הגידול או לפצע הניתוח הוא 15-20 Gy (מינון של 13 + 1 Gy שווה ערך למנה של 40 Gy הניתנת 5 פעמים בשבוע בקצב של 2 Gy), דבר שאינו משפיע על מהלך התקופה שלאחר הניתוח וגורם למוות של רוב הגרורות התת-קליניות ותאי הגידול הרגישים לקרינה שיכולים להתפשט במהלך הניתוח.

בטיפול רדיקלי, המטרה העיקרית היא להשמיד לחלוטין את הגידול ולרפא את המחלה. טיפול רדיקלי בקרינה לסרטן מורכב מהשפעות מייננות טיפוליות על אזור ההתפשטות הקלינית של הגידול והקרנה מונעת של אזורים עם נזק תת-קליני אפשרי. טיפול רדיולוגי לסרטן, המבוצע בעיקר למטרות רדיקליות, משמש במקרים הבאים:

• סרטן השד;
• סרטן חלל הפה והשפתיים, הלוע, הגרון;
• סרטן של איברי המין הנשיים;
• סרטן העור;
• לימפומות;
• גידולי מוח ראשוניים;
• סרטן הערמונית;
• סרקומות בלתי ניתנות לכריתה.

הסרה מלאה של הגידול אפשרית לרוב בשלבים המוקדמים של המחלה, עם גידולים קטנים ורגישות גבוהה לקרינה, ללא גרורות או עם גרורות בודדות בבלוטות הלימפה האזוריות הקרובות ביותר.

טיפול פליאטיבי בקרינה לסרטן משמש להפחתה מקסימלית של הפעילות הביולוגית, עיכוב גדילה והקטנת גודל הגידול.

טיפול בקרינה לסרטן, המבוצע בעיקר למטרות פליאטיביות, משמש במקרים הבאים:

• גרורות לעצמות ולמוח;
• דימום כרוני;
• סרטן הוושט;
• סרטן ריאות;
• כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי מוגבר.

במקביל, תסמינים קליניים חמורים מופחתים.

1. כאב (כאבי עצמות עקב גרורות מסרטן השד, הסימפונות או הערמונית מגיב היטב לקורסים קצרים).
2. חסימה (במקרים של היצרות הוושט, אטלקטזיס ריאתי או דחיסה של הווריד הנבוב העליון, סרטן ריאות, דחיסה של השופכן בסרטן צוואר הרחם או שלפוחית השתן, טיפול קרינתי פליאטיבי לעיתים קרובות בעל השפעה חיובית).
3. דימום (גורם לדאגה רבה ונצפה בדרך כלל בסרטן מתקדם של צוואר הרחם וגוף הרחם, שלפוחית השתן, הלוע, הסמפונות וחלל הפה).
4. כיב (טיפול בקרינה יכול להפחית כיב על דופן בית החזה בסרטן השד, על חיץ הנקבים בסרטן פי הטבעת, לחסל ריח לא נעים ובכך לשפר את איכות החיים).
5. שבר פתולוגי (הקרנה של מוקדים גדולים בעצמות תומכות, הן גרורתיות והן ראשוניות בסרקומה של יואינג ובמיאלומה, יכולה למנוע שבר; אם קיים שבר, יש להקדים את הטיפול בקיבוע העצם הפגועה).
6. הקלה על הפרעות נוירולוגיות (גרורות של סרטן השד לרקמה הרטרובולברית או לרשתית נסוגות תחת השפעת טיפול מסוג זה, אשר בדרך כלל גם משמר את הראייה).
7. הקלה בתסמינים סיסטמיים (מיאסתניה גרביס עקב גידול בבלוטת התימוס מגיבה היטב לקרינה של הבלוטה).

מתי טיפול בקרינה אסור במקרים של סרטן?

טיפול בקרינה לסרטן אינו מבוצע במצב כללי חמור של המטופל, אנמיה (המוגלובין מתחת ל-40%), לויקופניה (פחות מ-3-109/l), טרומבוציטופניה (פחות מ-109/l), קכקסיה, מחלות לוואי המלוות בחום. טיפול בקרינה לסרטן אינו מומלץ במקרים של שחפת ריאתית פעילה, אוטם שריר הלב חריף, אי ספיקת כבד וכליות חריפה וכרונית, הריון, תגובות קשות. בשל הסיכון לדימום או ניקוב, טיפול מסוג זה אינו מבוצע עבור גידולים מתפוררים; הוא אינו מרשם עבור גרורות מרובות, תפליטים סרוזיים בחלל הרחם ותגובות דלקתיות קשות.

טיפול בקרינה לסרטן עשוי להיות מלווה בהופעתם של שינויים מאולצים, בלתי נמנעים או מקובלים, וגם שינויים בלתי צפויים בלתי מקובלים באיברים ורקמות בריאים. שינויים אלה מבוססים על נזק לתאים, איברים, רקמות ומערכות גוף, שמידת הנזק תלויה בעיקר במינון.

בהתאם לחומרת המחלה ולזמן שלוקח להבריא, הפציעות מחולקות לתגובות ולסיבוכים.

תגובות הן שינויים המתרחשים באיברים וברקמות בסוף הקורס, חולפים מעצמם או תחת השפעת טיפול מתאים. הן יכולות להיות מקומיות וכלליות.

סיבוכים הם הפרעות מתמשכות, קשות לביטול או קבועות הנגרמות על ידי נמק רקמות והחלפתן ברקמת חיבור, אינן חולפות מעצמן ודורשות טיפול ארוך טווח.