חסימה של ענף הצרור השמאלי של צרור היס

מהו חסם ענף צרור שמאלי? זוהי הפרעה בפעילות החשמלית של הלב המזוהה ב-ECG, המצביעה על הולכה לקויה של דחפים חשמליים לאורך הסיבים השמאליים של הצרור הפרוזדורי-חדרי (טריובנטריקולרי). [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי סטטיסטיקות קליניות, חסימת ענף צרור פרוזדור-חדר שמאל מזוהה בכמעט 6% מהחולים מגיל 70 ומעלה ב-EKG אבחנתי, ובקרב קשישים זה לרוב מצביע על מחלת לב כלילית המתפתחת עקב טרשת עורקים.

אצל אנשים מתחת לגיל 50, LVAD נמצא בכ-1% מהמקרים, והגורם האטיולוגי שלו הוא עלייה כרונית בלחץ הדם. באוכלוסייה הכללית, שכיחות חסימת ענף צרור שמאלי מוערכת ב-0.06-0.1%.

ידוע גם שבכמעט 90% מהאנשים, גילוי של הפרעה כזו במערכת ההולכה של הלב הופך לנקודת המוצא לאבחון מחלות לב וכלי דם חמורות. ובכמעט שליש מהחולים עם אי ספיקת לב, אק"ג מראה נוכחות של חסימה של ענף היס השמאלי.

גורם ל של חסימת ענף הצרור השמאלי

הגורמים העיקריים לחסימת ענף הצרור השמאלי (בספרות הרפואית משתמשים בקיצור BLNPG) נחשבים ל:

• התקף לב ואוטם שריר הלב;
• אי ספיקת חדר שמאל חריפה מסיבות שונות, כולל יתר לחץ דם עורקי סיסטמי ומחלת לב איסכמית;
• היצרות של מסתמי הלב;
• דלקת של שריר הלב - מיוקרדיטיס;
• נוקשות שריר הלב הקשורה לפיברוזיס של שריר הלב, אשר עשויה להיגרם כתוצאה מנזק לרקמותיו עקב היפוקסיה, דלקת או השפעות המודינמיות מוגזמות של זרימת הדם הכלילית;
• קרדיומיופתיה מורחבת, שבה שריר הלב נמתח וגדל בגודלו;
• קרדיומיופתיה היפרטרופית;
• קלצינוזיס של מערכת ההולכה של הלב.

בפרט, חסימת ענף צרור שמאלי אצל ספורטאים נובעת מהיפרטרופיה של חדר שמאל כתוצאה ממאמץ פיזי ומוגדרת כלב הספורט.

וחסימה של ענף צרור שמאלי בהריון ברוב המקרים היא תוצאה של לחץ דם מוגבר או אי ספיקת לב הקשורה להריון - קרדיומיופתיה סביב הלידה.

חסימה מולדת של ענף הצרור השמאלי של צרור היס - ללא או עם קצב לב לא תקין - דווחה במומי לב מולדים. בנוסף, מומחים אומרים כי הפרעות הולכה חשמלית לבביות מולדות אידיופתיות קשורות לקבוצה של מצבים גנטיים נדירים המוגדרים כתעלות יונים. הן תוצאה של שינויים גנטיים המשפיעים על תעלות יונים בדפנות תאי שריר הלב, המספקים מסלול כימי (יוני) לאיתות מתא לתא. [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לחסימת ענף צרור היס כוללים:

• גיל מתקדם;
• עלייה כרונית בלחץ דם וטרשת עורקים;
• נוכחות של פתולוגיות לבביות, כולל פגמים במחיצה פרוזדורית או בין-חדרית, חסימת עורקים כליליים, וכל הספקטרום של שינויים מטבוליים בשריר הלב ממקור דלקתי, אנדוקריני ואוטואימוני.

פתוגנזה

מערכת ההולכה של הלב, המנהלת את פעימות הלב, כוללת צרור סיבים המוליכים דחפים חשמליים מצומת ה-AV (צומת העל-חדרי של המחיצה הבין-אטריאלית) לתאי השריר של חדרי הלב התחתונים (חדרים) - צרור היס, כמו גם לרגליו ולענפיהם הקדמיים והאחוריים.

צרור גיס (fasciculus atrioventricularis) הוא קבוצה של תאי פורקינג'ה ייעודיים, קרדיומיוציטים מעבר וקרדיומיוציטים ייעודיים, הנקראים תאי קוצב לב, היוצרים דחפים קצביים.

רגלי צרור זה הן סיבי שריר פורקינג'ה תת-אנדוקרדיאליים שמקורם במחיצה הבין-חדרית ועוברים לאורכה בשכבה התת-אנדותלית של הדפנות הצדדיות של החדרים אל שרירי הפפילריה שלהם (m. Papillares). תאי סיבים אלה גדולים יותר מקרדיומיוציטים רגילים ומחוברים באמצעות דסמוזומים וקונקסונים (צומת פער), ותפקידם הוא לפזר דחפים חשמליים באופן שווה לצורך התכווצות חדרית מתואמת. הפדיקל השמאלי (crus sinistrum) אחראי על העברת עירור חשמלי לחדר השמאלי (ventriculus sinister).

הפתוגנזה של חסימה מלאה או חלקית של הולכת דחפים חשמליים הנוצרים על ידי הצומת הסינוס (סינוס) על ידי מומחים ברגל שמאל מסבירים על ידי הפרות של נתיב המעבר שלהם, מה שמוביל לדה-סנכרון של התכווצות דפנות השרירים של החדרים.

המנגנון של הפרעה כזו עשוי לנבוע מהופעתה של מה שנקרא לולאת הולכה של פוטנציאל פעולה ברשת סיבי פורקינג' עקב התפשטות הדחף כלפי מעלה ומטה לאורך מסלולים שונים. לפיכך, תגובת החדר השמאלי מתעכבת (עם דה-פולריזציה איטית יותר ותקופת רפרקטור ארוכה יותר), והחדר הימני מופעל ומתכווץ לפני החדר השמאלי במהלך המרווח האיזואלקטרי.

תסמינים של חסימת ענף הצרור השמאלי

לעיתים קרובות BLNPH אינו גורם לתסמינים כלשהם, מתגלה ב-EKG באופן מקרי לחלוטין ואינו גורם לבעיות קליניות מיוחדות.

עם זאת, הסימנים הראשונים בצורת קוצר נשימה ועייפות עשויים להצביע על ירידה ביכולת התפקודית של החדר השמאלי (עוצמת ההתכווצות הסיסטולית שלו) לספק תפוקת לב מספקת לשמירה על זרימת דם לאיברים אחרים.

התסמינים הקליניים הנפוצים ביותר של חסימת פדיקול שמאל הם:

• פרקים טרום-עילפון וסינקופה (עילפון) עקב חוסר זרימת דם למוח;
• הפרעות קצב לב;
• לחץ דם מוגבר;
• כאבים בחזה, לעיתים קרובות חריפים.

לפי מידת הפגיעה בהולכה החשמלית של הלב, הדינמיקה והלוקליזציה שלה, סוגים כאלה של BLNPH נבדלים כ:

• חסימה חלקית או לא שלמה של ענף הצרור השמאלי (גזעו הראשי, ללא ענפים);
• חסימה מוחלטת של ענף הצרור השמאלי של צרור היס או חסימה כפולה של צרור - הפסקת הולכת דחפים לאורך הגבעול הראשי וענפיו;
• חסימה חולפת או חולפת של ענף הצרור השמאלי;
• לסירוגין - חסימה לסירוגין של רגל שמאל של צרור היס, שבה הדחפים אינם מועברים בו זמנית עם רגל ימין של הצרור, המתבטאת בקצב לב לא סדיר. במקרים כאלה, חולים עלולים לחוות כאבים בחזה במאמץ ובמנוחה;
• חסימה של הענף הקדמי של ענף הצרור השמאלי של צרור היס - עם העברת דחפים דרך הענף האחורי שלו וענף הצרור הימני;
• חסימה של הענף האחורי של ענף הצרור השמאלי.

אם ההולכה חסומה דרך אחד מענפים אלה, החסימה נקראת חסימה פאציאלית.

חסימה של צרור היס ברגל ימין ושמאל אינה מובילה ל"כיבוי" מוחלט של מערכת ההולכה הלבבית, אלא לשינוי ברצף ובתזמון של הדפולריזציה החדרית, אשר ממשיכה להיות נשלטת על ידי צומת הסינוס, ודחפים חשמליים יכולים לעבור דרך מסלולים חלופיים. חסימה כזו עשויה להתבטא בהפרעות קצב לב (טכיקרדיה חדרית וסופר-חדרית), קוצר נשימה וירידה בקצב הלב (ברדיקרדיה).

קראו גם - הפרעת קצב הלב והולכה: תסמינים ואבחון

סיבוכים ותוצאות

האם חסימת ענף צרור שמאלי מסוכנת? היא מובילה להפרעה בקצב הלב, ואם לחולה יש אי ספיקת לב עם ירידה משמעותית במקטע הפליטה של חדר שמאל, יעילות הלב מופחתת משמעותית, מה שיכול להאיץ את התקדמות המחלה ולהחריף את תסמיניה. היא גם מגדילה את הסיכון להתקף לב קטלני אצל חולים כאלה.

תוצאה חמורה של BLNPH היא אי ספיקת חדר שמאל עם שחרור אדרנלין מהאדרנל (ועלייה בקצב הלב ובלחץ הדם), בצקת ריאות והתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

יש לזכור שכל הפרעה בתפקוד צרור היס עלולה להוביל לחסימה לב דרגה I (עם עיכובים בהולכה חשמלית בין הפרוזדורים לחדרים), חסימה פרוזדורית וחסימה לב דרגה III - עם דיסוציאציה מוחלטת של ההולכה החשמלית בין הפרוזדורים לחדרים.

אבחון של חסימת ענף הצרור השמאלי

חסימה של ענף הצרור השמאלי של ה-His מצביעה לעיתים קרובות על נוכחות של צורה כלשהי של מחלת לב בסיסית, ולכן יש צורך בבדיקת לב כדי לאתר אותה.

החסימה עצמה מאובחנת בדרך כלל באמצעות אלקטרוקרדיוגרפיה (א.ק.ג.) ואקוקרדיוגרפיה דו-ממדית - אקו לב (אשר מעריכה את ביצועי החדר השמאלי על ידי קביעת מקטע הפליטה שלו).

חסימת ענף צרור שמאלי באק"ג מאושרת על ידי סטייה שמאלה של הציר החשמלי של הלב (EOS), וחסימה לא שלמה שלה מאופיינת בסטייה חדה של ה-EOS שמאלה או ימינה. האלקטרוקרדיוגרמה מראה גם מקטעי QRS רחבים יותר (קומפלקס חדרי) שחורגים מהנורמה וסטייתם כלפי מטה בלידה V, עם שיניים S דומיננטיות; שיניים R רחבות מונופאזיות נרשמות בלידות הצדדיות, ושיני Q נעדרות. הכיוון הנורמלי של דפולריזציה חדרית משתנה (וגורם לדפולריזציה סדרתית במקום דפולריזציה סימולטנית), המתבטאת באק"ג בכיווניות הפוכה (אי-התאמה) של מקטע ST ופלאק T.

קראו גם: ניתוח ופענוח א.ק.ג.

המטופלים עוברים בדיקות דם: קליניות כלליות, אלקטרוליטים, AST, ALT, LDH וטרופונינים לבביים.

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע, למידע נוסף ראו. - שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת לב

אבחון דיפרנציאלי

כמובן, יש צורך גם באבחנה מבדלת, הכוללת חוסר איזון אלקטרוליטים בדם, חסימת ענף ימני, חסימת AV, מפרצת בחדר שמאל, היפוקינזיה בחדר שמאל, תסמונת חולשת קשר הסינוס, מחלת לבה-לנגרה, תסמונת וולף-פרקינסון-ווייט, תסמונת אדמס-סטוקס-מורנייה ואחרות.

יַחַס של חסימת ענף הצרור השמאלי

BLNPH יכול להיות סימן למחלת לב בסיסית, המטופלת על ידי קרדיולוג.

בהתאם לאטיולוגיה ולסימפטומים הקיימים, נרשמים תרופות:

• היפוטנסיבי - כדורים ללחץ דם גבוה
• תרופות אנטי-אריתמיות
• תרופות למניעה ותיקון אי ספיקת לב

במקרה של חסימת ענף שמאלי מלאה עם אי ספיקת לב חמורה, ניתן לשקול טיפול בסינכרון לבבי עם ניתוח קוצב לב.

קראו גם - חסימת ענף צרור השריקה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מְנִיעָה

לא ניתן למנוע את הופעת הסימן האלקטרוקרדיוגרפי הזה של הפרה של מערכת ההולכה של הלב, ורופאים ממליצים על כל האמצעים הידועים למניעת מחלות לב וכלי דם.

תַחֲזִית

אם אדם בגיל העמידה, לאחר בדיקה קרדיולוגית יסודית, אינו מראה סימנים כלשהם לפתולוגיה לבבית, הפרוגנוזה טובה למדי. במקרים אלה, חסימת ענף צרור היס השמאלי נחשבת לממצא שפיר אקראי באק"ג, והצבא, כלומר, שירות חובה בצבא אינו מבוטל. למרות שב-BLNPH עם טרום-עילפון בארה"ב ובבריטניה אסור לעבוד כטייסים.