קרדיומיופתיה היפרטרופית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קרדיומיופתיה היפרטרופית היא הפרעה מולדת או נרכשת המאופיינת בהיפרטרופיה משמעותית של שריר הלב החדרי עם תפקוד לקוי דיאסטולי אך ללא עומס לאחר ניתוח (בניגוד, למשל, להיצרות מסתמי אבי העורקים, היצרות אבי העורקים, יתר לחץ דם עורקי סיסטמי). התסמינים כוללים כאבים בחזה, קוצר נשימה, עילפון ומוות פתאומי. אוושה סיסטולית המתגברת עם תמרון ולסלבה נשמעת בדרך כלל בסוג היפרטרופיה חסימתי. האבחון מתבצע באמצעות אקו לב. הטיפול הוא באמצעות חוסמי בטא, וראפמיל, דיסופירמיד, ולעיתים הפחתה כימית או הסרה כירורגית של חסימת דרכי היציאה.

קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM) היא סיבה שכיחה למוות פתאומי בקרב ספורטאים צעירים. היא עלולה לגרום להתעלפויות בלתי מוסברות וניתן לאבחן אותה רק בנתיחה שלאחר המוות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לקרדיומיופתיה היפרטרופית

רוב מקרי הקרדיומיופתיה היפרטרופית הם תורשתיים. ידועות לפחות 50 מוטציות שונות, שעוברות בתורשה בדפוס אוטוזומלי דומיננטי; מוטציות ספונטניות שכיחות. כנראה 1 מכל 500 אנשים מושפעים, והביטוי הסטנוטיפי משתנה מאוד.

פתולוגיה של שריר הלב מאופיינת בחוסר אוריינטציה של תאים ומיופיברילים, אם כי ביטויים אלה אינם ספציפיים לקרדיומיופתיה היפרטרופית. בווריאציות הנפוצות ביותר, החלק העליון של מחיצת המסתם הבין-חדרי מתחת למסתם אבי העורקים הוא היפרטרופי ומעובה באופן ניכר, עם היפרטרופיה מינימלית או ללא היפרטרופיה של הדופן האחורית של החדר השמאלי (LV); גרסה זו נקראת היפרטרופיה אסימטרית של מחיצת המסתם. במהלך סיסטולה, המחיצת מתעבה, ולפעמים העלה הקדמי של המסתם המיטרלי, שכבר אינו אוריינטציה נכונה עקב צורתו הלא סדירה של החדר, נשאב אל המחיצת על ידי זרימת דם במהירות גבוהה (אפקט ונטורי), מה שמצר עוד יותר את דרכי היציאה ומפחית את תפוקת הלב. ההפרעה הנובעת מכך עשויה להיקרא קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית. פחות שכיח, היפרטרופיה של מחיצת המסתם האמצעית גורמת לשיפוע תוך-חללי בגובה שרירי הפפילריה. בשתי הצורות, החדר השמאלי הדיסטלי עשוי בסופו של דבר להפוך דק ומורחב. היפרטרופיה אפיקלית מתרחשת גם היא אך אינה מעכבת את הזרימה החוצה, אם כי וריאנט זה עלול להוביל למחיקה של החדר השמאלי האפיקלי במהלך סיסטולה.

ההתכווצות תקינה לחלוטין, וכתוצאה מכך מקטע פליטה (EF) תקין. בהמשך, EF עולה מכיוון שלחדר יש נפח קטן והוא מתרוקן כמעט לחלוטין כדי לשמור על תפוקת הלב.

היפרטרופיה גורמת לתא נוקשה ולא גמיש (בדרך כלל החדר השמאלי) המתנגד למילוי דיאסטולי, מעלה את הלחץ הסופי דיאסטולי וכך מגביר את הלחץ הוורידי הריאתי. ככל שהתנגדות המילוי עולה, תפוקת הלב יורדת, השפעה שמחמירה על ידי כל גרדיאנט בדרכי הזרימה החוצה. מכיוון שטוכיקרדיה גורמת לירידה בזמן המילוי, התסמינים נוטים להופיע בעיקר במהלך מאמץ או עם טכיאריתמיות.

זרימת הדם הכליליים עלולה להיפגע, ולגרום לתעוקת חזה, עילפון או הפרעות קצב בהיעדר מחלת עורקים כליליים. זרימת הדם עלולה להיפגע מכיוון שהיחס בין צפיפות הנימים לקרדיומיוציטים אינו תקין (חוסר איזון נימי/מיוציטים) או שקוטר החלל של העורקים הכליליים התוך-מוראליים מצטמצם עקב היפרפלזיה והיפרטרופיה של האינטימה והמדיה. בנוסף, התנגדות כלי הדם ההיקפיים ולחץ הדיאסטולי בשורש אבי העורקים יורדים עם פעילות גופנית, וכתוצאה מכך ירידה בלחץ הפרפוזיה של העורקים הכליליים.

במקרים מסוימים, מיוציטים מתים בהדרגה, כנראה משום שחוסר האיזון ברמת הקפילריות/מיוציטים גורם לאיסכמיה כרונית נרחבת. כאשר המיוציטים מתים, הם מוחלפים בפיברוזיס נרחב. במקרה זה, החדר היפרטרופי עם תפקוד לקוי דיאסטולי מתרחב בהדרגה, ומתפתח תפקוד לקוי סיסטולי.

אנדוקרדיטיס זיהומית עלולה לסבך קרדיומיופתיה היפרטרופית עקב הפרעה במסתם המיטרלי וזרימה מהירה של דם במהלך סיסטולה מוקדמת. חסימת עלייתריבים היא לעיתים סיבוך מאוחר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של קרדיומיופתיה היפרטרופית

התסמינים מופיעים בדרך כלל בין הגילאים 20 ל-40 והם נובעים ממאמץ. הם כוללים כאבים בחזה (בדרך כלל דומים לתעוקת חזה אופיינית), קוצר נשימה, דפיקות לב וסינקופה. חולים עשויים לסבול מאחד או יותר מהתסמינים הללו. סינקופה מתרחשת בדרך כלל ללא אזהרה במהלך פעילות גופנית עקב הפרעות קצב חדריות או פרוזדורים שלא אובחנו, והיא סמן לסיכון גבוה למוות פתאומי. בקרדיומיופתיה היפרטרופית, מוות פתאומי נחשב כנובע מטכיקרדיה חדרית או פרפור. מכיוון שהתפקוד הסיסטולי נשמר, חולים לעיתים רחוקות מתלוננים על עייפות.

לחץ הדם וקצב הלב בדרך כלל תקינים, ותסמינים של לחץ ורידי מוגבר הם נדירים. עם חסימה בדרכי היציאה, לדופק הקרוטיד יש עלייה חדה, שיא מפוצל וירידה מהירה. הדחף האפיקלי עשוי להיות בולט עקב היפרטרופיה של חדר שמאל. צליל לב רביעי (S4) קיים לעיתים קרובות _, הקשור להתכווצות פרוזדורים חזקה על רקע של חדר שמאל לא תקין בדיאסטולה המאוחרת.

היפרטרופיה של המחיצה מייצרת אוושה סיסטולית של פליטה שאינה מקרינה לצוואר ועשויה להישמע בגבול החזה השמאלי במרווח הבין-צלעי השלישי או הרביעי. אוושה של רגורגיטציה מיטרלית עקב שינוי בתצורת המסתם המיטרלי עשויה להישמע בקודקוד הלב. עם היצרות של מערכת היציאה של חדר שמאל, אוושה סיסטולית של פליטה נשמעת לעיתים במרווח הבין-צלעי השני בגבול החזה השמאלי. אוושה סיסטולית של פליטה של מערכת היציאה של חדר שמאל של קרדיומיופתיה היפרטרופית עשויה להיות מוגברת על ידי תמרון ולסלבה (אשר מפחית את החזרה הוורידית ואת הנפח הדיאסטולי של חדר שמאל), על ידי הורדת לחץ באבי העורקים (למשל, עם ניטרוגליצרין), או במהלך התכווצות לאחר אקסטראסיסטולה (אשר מגדילה את מפל הלחץ בדרכי היציאה). לחיצה על היד מגבירה את לחץ באבי העורקים, ובכך מפחיתה את האוושה.

אבחון של קרדיומיופתיה היפרטרופית

אבחנה משוערת נעשית על סמך הרשרוש והתסמינים האופייניים. עילפון בלתי מוסבר אצל ספורטאים צעירים צריך תמיד לעודד בדיקה כדי לשלול HCM. יש להבחין בין פתולוגיה זו להיצרות אבי העורקים ומחלת לב איסכמית, אשר עשויות להיות מלווה בתסמינים דומים.

מבוצעים א.ק.ג. ואקו לב דו-ממדי (הבדיקה הלא פולשנית הטובה ביותר לאישור האבחנה). צילומי רנטגן של בית החזה מבוצעים לעיתים קרובות אך בדרך כלל אינם נראים מובהקים מכיוון שהחדרים אינם מורחבים (אם כי ייתכן שהעלייה השמאלית מוגדלת). יש להעריך חולים עם עילפון או הפרעות קצב מתמשכות במסגרת בית חולים. בדיקות מאמץ וניטור הולטר לרוב מועילות בחולים בסיכון גבוה, אם כי האבחון קשה בחולים אלה.

א.ק.ג. בדרך כלל מראה סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל (למשל, גל S בלידה V בתוספת גל R בלידה V או V > 35 מ"מ). גלי O מחיצה עמוקים מאוד בלידות I, aVL, V ו-V נראים לעיתים קרובות עם היפרטרופיה מחיצה אסימטרית. בתסמונת HCM, לעיתים נמצא קומפלקס QRS בלידות V3 ו-V4, המדמה אוטם שריר הלב קודם. הגלים בדרך כלל לא תקינים, לרוב גלים סימטריים עמוקים הפוכים נמצאים בלידות I, aVL, V5 ו-V6. דיכאון מקטע ST בלידות אלו שכיח גם הוא. גל P בדרך כלל רחב, מפוצל בלידות II, III ו-aVF, וביפאזי בלידות V ו-V, דבר המצביע על היפרטרופיה של עלייה שמאלית. קיים סיכון מוגבר לתופעת עירור קדם בתסמונת וולף-פרקינסון-ווייט, המובילה להפרעות קצב.

אקו לב דו-ממדי של דופלר מסייע להבחין בין צורות של קרדיומיופתיה ולקבוע את מידת החסימה בדרכי היציאה של החדר השמאלי, כולל מפל הלחץ ולוקליזציה של המקטע ההיצר. מחקר זה חשוב במיוחד לניטור יעילות הטיפול התרופתי או הכירורגי. במקרים של חסימה חמורה בדרכי היציאה, לעיתים נצפית סגירת מסתם אבי העורקים באמצע הסיסטולה.

צנתור לב מבוצע בדרך כלל רק כאשר מתוכנן טיפול פולשני. עורקים כליליים בדרך כלל אינם מראים היצרות משמעותית, אך בדיקות מטבוליות עשויות לחשוף איסכמיה של שריר הלב עקב היצרות תוך-דתית של לומן העורקים, חוסר איזון ברמת הקפילרים/מיוציטים, או מתח חריג בדופן החדר. חולים קשישים עלולים גם הם לסבול ממחלת עורקים כליליים.

[ 13 ], [ 14 ]

פרוגנוזה וטיפול בקרדיומיופתיה היפרטרופית

בסך הכל, שיעור התמותה השנתי הוא 1-3% בקרב מבוגרים והוא גבוה יותר בקרב ילדים. התמותה נמצאת ביחס הפוך לגיל הופעת התסמינים והיא הגבוהה ביותר בחולים עם טכיקרדיה חדרית או עילפון תכופים ממושכים ובקרב אלו שמוחזרים מדום לב פתאומי. הפרוגנוזה גרועה יותר בחולים צעירים יותר עם היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי ובחולים מעל גיל 45 עם תעוקת חזה או קוצר נשימה במאמץ. המוות הוא בדרך כלל פתאומי, ומוות פתאומי הוא הסיבוך השכיח ביותר. אי ספיקת לב כרונית שכיחה פחות. ייעוץ גנטי מומלץ בחולים עם היפרטרופיה אסימטרית של המחיצה שהתפתחה במהלך תקופת הגדילה של גיל ההתבגרות.

הטיפול מכוון בעיקר להרפיה דיאסטולית פתולוגית. חוסמי β-אדרנרגיים וחוסמי תעלות סידן להאטת קצב לב עם אפקט מרחיב כלי דם קל (למשל, וראפמיל) כטיפול יחיד או בשילוב מהווים את הבסיס לטיפול. על ידי הפחתת התכווצות שריר הלב, תרופות אלו מרחיבות את הלב. על ידי האטת קצב הלב, הן מאריכות את תקופת המילוי הדיאסטולי. שתי ההשפעות מפחיתות חסימת דרכי היציאה, ובכך משפרות את תפקוד הדיאסטולי של החדר. במקרים חמורים, ניתן להוסיף דיסופירמיד, לאור השפעתו האינוטרופית השלילית.

תרופות המפחיתות עומס מוקדם (למשל, ניטרטים, תרופות משתנות, מעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין II) מקטינות את גודל החדר ומחמירות את תסמיני קרדיומיופתיה היפרטרופית. מרחיבי כלי דם מגבירים את גרדיאנט דרכי היציאה וגורמים לטכיקרדיה רפלקסית, אשר לאחר מכן מחמירה את תפקוד הדיאסטולי החדרי. תרופות אינוטרופיות (למשל, גליקוזידים של דיגיטליס, קטכולאמינים) מחמירות את חסימת דרכי היציאה מבלי להפחית את הלחץ הדיאסטולי הגבוה, מה שעלול לגרום להפרעות קצב.

במקרים של עילפון, דום לב פתאומי, או אם הפרעת קצב מאושרת על ידי א.ק.ג. או ניטור אמבולטורי של 24 שעות, יש לשקול השתלת מכשיר לב-דפיברילטור או טיפול אנטי-אריתמי. טיפול אנטיביוטי מונע של אנדוקרדיטיס זיהומית מומלץ לחולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית. השתתפות בספורט תחרותי היא התווית נגד, מכיוון שמקרים רבים של מוות פתאומי מתרחשים במהלך מאמץ מוגבר.

הטיפול בשלב ההתפשטות והגודש של קרדיומיופתיה היפרטרופית זהה לטיפול בקרדיומיופתיה היפרטרופית עם הפרעה סיסטולית דומיננטית.

אם היפרטרופיה של מחיצה וחסימה בדרכי היציאה גורמים לתסמינים משמעותיים למרות טיפול רפואי, ניתוח הוא הכרחי. אבלציה באמצעות קטטר עם אלכוהול אתילי אינה תמיד יעילה, אך נעשה בה שימוש נרחב יותר. מיוטומיה מחיצה כירורגית או כריתת שרירן מפחיתים את התסמינים בצורה אמינה יותר אך אינם משפרים את ההישרדות.