המטומה תוך גולגולתית

המטומה תוך גולגולתית או תוך גולגולתית היא הצטברות חוץ-וסקולרית מוגבלת רקמות של דם שדלף ולאחר מכן נקרש בין ממברנות המוח או לתוך רקמת המוח. מצב זה נחשב לסכנת חיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, בטראומות קרניו-מוחיות נוצרות המטומות בין הדורה מאטר לרשת המוחית ב-25% מהמקרים, והמטומה תוך-מוחית מתרחשת בכ-35 אנשים לכל 100,000 אוכלוסייה. בפציעות טראומטיות חמורות, המטומה תוך גולגולתית חריפה מתרחשת, בממוצע, ב-20% מהקורבנות.

המטומה אפידורלית מזוהה בכ-1-3% ממקרי פגיעת ראש סגורה בילדים.

גורם ל המטומה תוך גולגולתית

המטומות תוך גולגולתיות טראומטיות הן השכיחות ביותר, ופגיעה מוחית (פגיעה מוחית טראומטית), לרבות שברים בעצמות הגולגולת וחיכוך מוחי דימומי עם נזק לכלי דם, הן הגורמים השכיחים ביותר למצב זה.

לרוב, המטומות תוך גולגולתיות בילדים הן גם תוצאה של פגיעה מוחית טראומטית . אבל הם יכולים להתרחש באופן ספונטני בנוכחות דיאתזה דימומית , במחלת וילברנד וניאופלזמות תוך גולגולתיות. ביילודים, המטומה אפידורלית עלולה לנבוע מלידה באמצעות מלקחיים או חילוץ ואקום.[1]

בנוסף, האטיולוגיה של המטומה תוך גולגולתית עשויה להיות קשורה לדימום תוך מוחי קודם (מרוחק בזמן) בנגעים של כלי הדם במוח .[2]

גורמי סיכון

גורמי סיכון נחשבים לגיל - קשישים וילדים, עלייה כרונית בלחץ דם וצריכה מתמדת של נוגדי קרישה (תכשירי חומצה אצטילסליצילית וכו').

כמו כן, הסיכון להמטומה (במיוחד המטומה תת-דוראלית) גבוה יותר עם:

• ניתוחי גולגולת ומוח (למשל, קרניוטומיות);
• מפרצת כלי דם מוחית עורקית ;
• מומים עורקים כלי מוח;
• חריגות בטסיות הדם המעורבות בקרישת דם - טרומבוציטופתיות ;
• קרישה בצורת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת ( DIC );
• נזק לכלי דם בקליפת המוח עקב אנגיופתיה עמילואידית מוחית;
• פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית ;
• אנמיה לימפובלסטית חריפה וחרמשית.

פתוגנזה

מומחים מסבירים את הפתוגנזה של היווצרות המטומה תוך גולגולתית על ידי הפרה של שלמות דפנות כלי הדם (עורקים, ורידים, נימים), כמו גם כלי קמור (כלי המשטח הקמור של ההמיספרות הגדולות) של המוח באזור המוח. האונות הקדמיות, הטמפורליות, הפריאטליות והאוקסיפיטליות) ודליפת דם לרקמות שמסביב.

במקרה זה, בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי, מתחילה קרישת דם (קרישת דם) מחוץ לכלי, הנגרמת מהצטברות (הידבקות) של טסיות עם היווצרות קריש, המורכב מאריתרוציטים, טסיות וסרום. בשלב הבא מתרחשת פגוציטוזיס של אריתרוציטים על ידי מקרופאגים ותאי גליה, מה שמוביל לשחרור המוגלובין בדם, שמתחבר עם מולקולות חמצן הקיימות ברקמות ועובר פירוק עם היווצרות המוגלובין מחומצן (אוקסיהמוגלובין) ותוצרי לוואי של המחשוף שלו. בפרט, heme free (החלק הלא חלבוני של מולקולת ההמוגלובין), המוטבע בממברנות התאים ובעל השפעה ציטוטוקסית עליהם בצורה של נזק חמצוני.

בנוסף, דיאוקסיהמוגלובין תוך תאי (המוגלובין ללא חמצן קשור) נוצר בקצוות ההמטומה והופך למתמוגלובין תוך תאי, שאינו מסוגל לקשור ולהעביר חמצן. כתוצאה מכך מתפתחת בצקת חוץ-תאית וסוגנית של רקמת המוח שמסביב עקב חדירות מוגברת של מחסום הדם-מוח.[3]

תסמינים המטומה תוך גולגולתית

לרוב החולים בהמטומה אפידורלית יש ישנוניות מוגברת מרגע הפציעה, ושליש מהם מאבדים את ההכרה. אם האדם נשאר בהכרה, הסימנים הראשונים הנובעים מלחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקת הקשורה ברקמת המוח מתבטאים בכאב ראש מתקדם, בחילות, הקאות, אישונים מורחבים ובגדלים שונים, התקפים (התקפי עווית כלליים).

יש לזכור כי בכמעט מחצית מהמקרים עשוי להיות שיפור בטווח הקצר ולאחריו הידרדרות חדה - מרווח צלול בהמטומה תוך גולגולתית הנוצר בין פני השטח החיצוניים של הדורה מאטר לגולגולת. משך המרווח הזה משתנה בהתאם לחומרת הפציעה.

על רקע אובדן הכרה לאחר פציעה טראומטית, קשה לבנות את התמונה הקלינית של המטומה תת-דוראלית, מכיוון שהמטופלים בדרך כלל נופלים במהירות לתרדמת מוחית (שבכמעט מחצית מהמקרים מסתיימת קטלנית).

רוב ההמטומות האפידורליות והתוך-מוחיות והמטומות התת-דורליות רבות מתפתחות במהירות וגורמות לתסמינים תוך פרק זמן קצר. המטומות גדולות לוחצות על המוח ועלולות לגרום לנפיחות ותזוזה של רקמת המוח - פריצת מוח - וכתוצאה מכך לבלבול ואובדן הכרה, אובדן או עלייה ברפלקסים, שיתוק חד צדדי או דו צדדי של הגוף, קשיי נשימה וקצב לב איטי.

בנוסף, סחרחורת ואיבוד שיווי משקל; קושי בדיבור, ריכוז ובעיות זיכרון (במיוחד עם המטומה כרונית אצל קשישים) דווחו עם המטומה תת-דוראלית.[4]

טפסים

ישנם סוגים או סוגים שונים של המטומות תוך-גולגולתיות כגון: אפידורל (או חוץ-דוראלי), תת-דוראלי ואינטר-מוחי (או תוך-פרנכימלי).

המטומה אפידורלית קשורה בדרך כלל לטראומה, כאשר כלי דם ניזוק ודם מתאגרף בין המשטח הפנימי של קמרון הגולגולת למשטח החיצוני של המוח דורה מאטר. ב-90% מהמקרים, המטומה אפידורלית קשורה לשבר בעצם הגולגולת, כאשר הדם נשאב מכלי הדורה מאטר (בדרך כלל עורקים) שנקרעו על ידי העצם השבורה או מסינוסים ורידים תוך גולגולתיים פגומים.

הלוקליזציה של המטומה תת-דוראלית היא החלל התת-דוראלי שנמצא בין ה-dura mater של המוח לבין ה-arachnoidea encephali - הקרום הארכנואידי (עכביש). המטומה תת-דורלית יכולה להיות חריפה (סימנים ותסמינים מופיעים בדרך כלל מיד לאחר הפציעה), תת-חריפה (סימפטומטולוגיה מופיעה מספר ימים לאחר הפציעה) וכרונית (עם סימנים שעלולים להופיע לאחר פרק זמן ארוך יותר). המטומה מוגדלת גורמת לדחיסה של רקמת המוח וגורמת לאובדן הכרה.

כאשר דם מצטבר ברקמת המוח עצמה, מאובחנת המטומה תוך-מוחית, וב-10% מפגיעות מוח טראומטיות סגורות קשות זהו הנגע המוחי הראשוני עם הלוקליזציה השכיחה ביותר בגרעיני הבסיס של האונות הקדמיות והרקתיות של ההמיספרות הגדולות. או במוח הקטן. בהמטומות אלה, נזק לרקמות מלווה בצקת, יתר לחץ דם תוך גולגולתי עקשן ותפקוד לקוי של נוירונים של הלוקליזציה המקבילה.[5]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים והשלכות של המטומות תוך גולגולתיות כוללים:

• בצקת מוחית;
• דחיסת מוח ;
• לחץ תוך גולגולתי מוגבר ;
• היפוקסיה ואיסכמיה מוחית.

המטומה של המזנצפלון (המוח האמצעי) מסובכת על ידי אופטלמופלגיה חריפה - חד או דו צדדית.

המטומה תת-דוראלית כרונית יכולה להיות מסובכת על ידי המוזידרוזיס מוחי שטחי (השקעת המוזידרין שמקורו במים ומטבוליטים אחרים של ברזל על אזורי המוח) עם אובדן שמיעה תחושתי -עצבי , אטקסיה מוחית (הפרעות בקואורדינציה בתנועה) ובעיות מפרקים.

ההשלכות של המטומה תוך גולגולתית לאחר פגיעה מוחית טראומטית כוללות לא רק בעיות נוירולוגיות משמעותיות, אלא גם איום של מוות עקב דחיסה ו/או מניעת חמצן של המוח.

בטראומה מלידה, המטומות תוך גולגולתיות אצל תינוקות שזה עתה נולדו עלולות להוביל גם למוות של הילד. לדוגמה, במקרים של המטומות תת-דוראליות או תוך-פארנכימיות מסיביות עקב קרע של כלי דם באזור הסינוס הוורידי בצורת מגל של המוח הגדול או בדופן המוח הקטן במקרים של דחיסה על עצמות הקודקוד של העובר במהלך לידה טבעית. תינוקות ששרדו עלולים להראות לאחר מכן סימנים של ליקויים נוירולוגיים מוקדיים, בפרט, התקפים אפילפטיים, פרכוסים (טוניים או קלוניים), ליקוי שמיעה, ליקוי בדיבור וכו', כמו גם תסמינים אחרים.[6]

קראו גם - המטומה במוח והשלכותיה

אבחון המטומה תוך גולגולתית

אבחון של המטומה תוך גולגולתית הוא בעיקר אבחון של פגיעה מוחית .

כדי לזהות המטומה תוך גולגולתית מבוצעת אבחון אינסטרומנטלי, אשר באמצעות טומוגרפיה צירית ממוחשבת (CT) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח, מאפשר לדמיין סימנים אמינים של המטומה תוך גולגולתית - הצטברות חוץ-וסקולרית של דם קרוש - ובדיוק לקבוע את הלוקליזציה והגודל שלו. לדוגמה, ב-CT, המטומה תת-דוראלית חריפה מופיעה בדרך כלל כמסה הומוגנית בצורת מגל בצפיפות גבוהה במקביל לפני השטח הפנימי של הגולגולת.

נעשה שימוש גם ב-CT אנגיוגרפיה של כלי מוח או אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית.

יש צורך בבדיקות דם: קלינית כללית וקרישת דם.

כדי לשלול דימום תוך-חדרי (דימום בחדרי המוח), נדרש ניתוח של המשקאות החריפים . שטף דם יסומן בצבע אדום של נוזל מוחי, ותוצאה אפשרית של הקשה בעמוד השדרה עבור המטומה תוך גולגולתית: דובדבן כהה או משקאות חריפים בצבע חום.

בנוסף, אבחנה מבדלת צריכה לשלול דימום תוך מוחי - דימום תוך מוחי , הנגרם על ידי שבץ דימומי או קרע של מומים עורקים ורידים במוח; דימום תת עכבישי; גידול דימומי; אנגיופתיה עמילואידית מוחית עם שטפי דם פרנכימטיים.[7]

יַחַס המטומה תוך גולגולתית

הטיפול הראשוני מורכב מטיפול בפגיעה המוחית בתרופות אנטי-בצקת ותרופות אנטי-הקאות וניטור לחץ תוך גולגולתי. [8],[9]

המטומות קטנות שאינן גורמות לתסמינים חולפות מעצמן ואינן מצריכות טיפול אינטנסיבי, אך במקרים חמורים מטפלים בניתוח. לפיכך, רוב ההמטומות האפידורליות וההמטומות התת-דורליות החריפות דורשות התערבות כירורגית.[10]

סוג הניתוח תלוי בסוג ההמטומה. האפשרויות כוללות:

• ניקוז כירורגי (דרך חור trepanation עם מיקום לאחר מכן של ניקוז בחלל subdural);
• Trepanation גולגולת (פתיחה של חלק מהגולגולת) - להסרת המטומות גדולות לאחר פציעות טראומטיות קשות.

מְנִיעָה

מניעת המטומות תוך גולגולתיות מסתכמת בשמירה על כללי הבטיחות ושימוש בציוד מגן בכל מצב שעלול להוביל לפגיעה מוחית.

תַחֲזִית

המטומה תוך גולגולתית יכולה להיות מסכנת חיים, והפרוגנוזה שלה נקבעת הן על פי מידת הנזק המוחי הקשור והן על פי מהירות הסרתו. המטומה תת-דוראלית חריפה נחשבת למסוכנת ביותר, מכיוון שהיא גורמת לנזק מוחי משמעותי ולתופעות נוירולוגיות מתמשכות.