המטומה תוך גולגולתית

המטומה תוך-גולגולתית או המטומה תוך-גולגולתית היא הצטברות דם חוץ-וסקולרית מוגבלת ברקמות שדלפה ואז נקרש בין קרומי המוח או לתוך רקמת המוח. מצב זה נחשב לסכן חיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, בטראומות גולגולתיות, נוצרות המטומות בין הדורה מאטר לרשת המוחית ב-25% מהמקרים, והמטומה תוך-מוחית מתרחשת בכ-35 איש לכל 100,000 תושבים. בפגיעות טראומטיות קשות, המטומה תוך-גולגולתית חריפה מתרחשת, בממוצע, ב-20% מהנפגעים.

המטומה אפידורלית מזוהה בכ-1-3% ממקרי פגיעות ראש סגורות אצל ילדים.

גורם ל של ההמטומה התוך-גולגולתית

המטומות תוך-גולגולתיות טראומטיות הן הנפוצות ביותר, ופגיעה מוחית (פגיעה מוחית טראומטית), כולל שברים בעצמות הגולגולת וחבלה מוחית דיממית עם נזק לכלי הדם, הן הגורמים השכיחים ביותר למצב זה.

ברוב המקרים, המטומות תוך-גולגולתיות אצל ילדים הן גם תוצאה של פגיעה מוחית טראומטית. אך הן יכולות להופיע באופן ספונטני בנוכחות דיאתזה דימומית, במחלת וילברנד ובגידולים תוך-גולגולתיים. אצל יילודים, המטומה אפידורלית עשויה לנבוע מלידה באמצעות מלקחיים או שאיבת פה בוואקום. [ 1 ]

בנוסף, האטיולוגיה של המטומה תוך-גולגולתית עשויה להיות קשורה לדימום תוך-מוחי קודם (רחוק בזמן) בנגעים בכלי הדם של המוח. [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון נחשבים לגיל - קשישים וילדים, לחץ דם מוגבר באופן כרוני וצריכה מתמדת של נוגדי קרישה (תכשירים של חומצה אצטילסליצילית וכו').

כמו כן, הסיכון להמטומה (במיוחד המטומה תת-דורלית) גבוה יותר עם:

• ניתוחי גולגולת ומוח (למשל, ניתוחי קרניוטומיה);
• מפרצת בכלי דם עורקיים מוחיים;
• מומים עורקיים-ורידיים בכלי דם מוחיים;
• חריגות של טסיות דם המעורבות בקרישת דם - טרומבוציטופתיה;
• קואגולופתיה בצורה של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת ( DIC );
• נזק לכלי הדם הקורטיקליים עקב אנגיופתיה עמילואידית מוחית;
• פורפורה טרומבוציטופנית אידיופתית;
• אנמיה לימפובלסטית ואנמיה חרמשית חריפה.

פתוגנזה

מומחים מסבירים את הפתוגנזה של היווצרות המטומה תוך גולגולתית על ידי הפרה של שלמות דפנות כלי הדם (עורקים, ורידים, נימים), כמו גם כלי הדם הקמורים (כלי הדם של המשטח הקמור של ההמיספרות הגדולות) של המוח באזור האונות הקדמיות, הטמפורליות, הקודקודיות והעורף) ודליפת דם לרקמות הסובבות.

במקרה זה, בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי, מתחילה קרישת דם (קרישה) מחוץ לכלי הדם, הנגרמת על ידי צבירה (הידבקות) של טסיות דם עם היווצרות קריש דם, המורכב מאדומי ציטים, טסיות דם וסרום. בשלב הבא, מתרחשת פגוציטוזה של תאי דם אדומים על ידי מקרופאגים ותאי גליה, מה שמוביל לשחרור המוגלובין מהדם, אשר מתחבר עם מולקולות חמצן הקיימות ברקמות ועובר פירוק עם היווצרות המוגלובין מחומצן (אוקסיהמוגלובין) ותוצרי לוואי של ביקועו. בפרט, זהו המוגלובין החופשי (החלק הלא חלבוני של מולקולת ההמוגלובין), אשר מוטמע בקרומי התאים ובעל השפעה ציטוטוקסית עליהם בצורת נזק חמצוני.

בנוסף, דאוקסיהמוגלובין תוך-תאי (המוגלובין ללא חמצן קשור) נוצר בשולי ההמטומה והופך למתמוגלובין תוך-תאי, שאינו מסוגל להיקשר ולהעביר חמצן. כתוצאה מכך, מתפתחת בצקת חוץ-תאית וזוגנית של רקמת המוח שמסביב עקב חדירות מוגברת של מחסום הדם-מוח. [ 3 ]

תסמינים של ההמטומה התוך-גולגולתית

רוב החולים עם המטומה אפידורלית סובלים מנמנום מוגבר מרגע הפגיעה, ושליש מהם מאבדים את הכרתם. אם האדם נשאר בהכרה, הסימנים הראשונים הנובעים מלחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקת נלווית של רקמת המוח מתבטאים בכאב ראש מתקדם, בחילות, הקאות, אישונים מורחבים ובגדלים שונים, התקפים (התקפי עווית כלליים).

יש לזכור כי כמעט במחצית מהמקרים ייתכן שיפור לטווח קצר ולאחריו הידרדרות חדה - מרווח צלול בהמטומה תוך-גולגולתית שנוצרת בין המשטח החיצוני של הדורה מאטר לגולגולת. משך מרווח זה משתנה בהתאם לחומרת הפגיעה.

על רקע אובדן הכרה לאחר פגיעה טראומטית, קשה לבנות את התמונה הקלינית של המטומה תת-דורלית, משום שחולים בדרך כלל נופלים במהירות לתרדמת מוחית (שבכמעט מחצית המקרים מסתיימת קטלנית).

רוב ההמטומות האפידורליות והתוך-מוחיות ורבות מהן, בהן ההמטומות התת-דורליות, מתפתחות במהירות וגורמות לתסמינים תוך פרק זמן קצר. המטומות גדולות לוחצות על המוח ויכולות לגרום לנפיחות ותזוזה של רקמת המוח - פריצת מוח - וכתוצאה מכך לבלבול ואובדן הכרה, אובדן או עלייה ברפלקסים, שיתוק חד-צדדי או דו-צדדי של הגוף, קשיי נשימה וקצב לב איטי.

בנוסף, דווח על סחרחורת ואובדן שיווי משקל; קשיי דיבור, ריכוז ובעיות זיכרון (במיוחד עם המטומה כרונית אצל קשישים) עם המטומה תת-דורלית. [ 4 ]

טפסים

ישנם סוגים או סוגים שונים של המטומות תוך גולגולתיות כגון: אפידורליות (או חוץ-דורליות), תת-דורליות ותוך-מוחיות (או תוך-פרנכימליות).

המטומה אפידורלית קשורה בדרך כלל לטראומה, כאשר כלי דם ניזוק ודם מצטבר בין המשטח הפנימי של קמרון הגולגולת למשטח החיצוני של הדורה מאטר אנצפלי. ב-90% מהמקרים, המטומה אפידורלית קשורה לשבר בעצם הגולגולת, כאשר דם נלקח מכלי הדורה מאטר (בדרך כלל עורקיים) שנקרעו על ידי העצם השבורה או מסינוסים ורידיים תוך-גולגולתיים שניזוקו.

מיקום המטומה תת-דורלית הוא החלל התת-דורלי הנמצא בין הדורה מאטר של המוח לבין הארכנואידאה אנצפלי - קרום העכביש. המטומה תת-דורלית יכולה להיות חריפה (סימנים ותסמינים מופיעים בדרך כלל מיד לאחר הפציעה), תת-אקוטית (הסימפטומטולוגיה מופיעה מספר ימים לאחר הפציעה) וכרונית (עם סימנים שעשויים להופיע לאחר תקופה ארוכה יותר). המטומה מוגדלת גורמת לדחיסה של רקמת המוח וגורמת לאובדן הכרה.

כאשר דם מצטבר ברקמת המוח עצמה, מאובחנת המטומה תוך-מוחית, וב-10% מפגיעות מוח טראומטיות סגורות קשות זוהי הפגיעה המוחית העיקרית עם המיקום השכיח ביותר בגרעיני הבסיס של האונות המצחיות והרקתיות של ההמיספרות הגדולות או במוח הקטן. בהמטומות אלו, נזק לרקמות מלווה בבצקת, יתר לחץ דם תוך-גולגולתי עמיד ותפקוד לקוי של נוירונים בלוקליזציה המתאימה. [ 5 ]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים ותופעות לוואי של המטומות תוך גולגולתיות כוללים:

• בצקת מוחית;
• דחיסת מוח;
• לחץ תוך גולגולתי מוגבר;
• היפוקסיה ואיסכמיה מוחית.

המטומה של המזנצפלון (מוח אמצעי) מסובכת על ידי אופתלמופלגיה חריפה - חד-צדדית או דו-צדדית.

המטומה תת-דורלית כרונית יכולה להיות מסובכת על ידי המוסידרוזיס מוחי שטחי (שקיעה של המוסידרין שמקורו בהם ומטבוליטים אחרים של ברזל על אזורים במוח) עם אובדן שמיעה חושי-עצבי, אטקסיה צרבלרית (הפרעות קואורדינציה תנועתית) ובעיות ארטיקולציה.

ההשלכות של המטומה תוך גולגולתית לאחר פגיעה מוחית טראומטית כוללות לא רק בעיות נוירולוגיות משמעותיות, אלא גם איום מוות עקב דחיסה ו/או מחסור בחמצן במוח.

בטראומה בלידה, המטומות תוך-גולגולתיות אצל תינוקות שזה עתה נולדו עלולות להוביל גם למותו של הילד. לדוגמה, במקרים של המטומות תת-דורליות או תוך-פרנכימליות מסיביות עקב קרע בכלי דם באזור הסינוס הוורידי בצורת חרמש של המוח הגדול או בפדונקל הצרבלרי במקרים של דחיסה על עצמות הקודקוד של העובר במהלך לידה טבעית. תינוקות ששרדו עשויים להראות לאחר מכן סימנים של ליקויים נוירולוגיים מוקדיים, בפרט, התקפים אפילפטיים, עוויתות (טוניות או קלוניות), ליקוי שמיעה, ליקוי דיבור וכו', כמו גם תסמינים אחרים. [ 6 ]

קראו גם - המטומה במוח והשלכותיה

אבחון של ההמטומה התוך-גולגולתית

אבחון של המטומה תוך גולגולתית הוא בעיקר אבחון של פגיעה מוחית.

כדי לזהות המטומה תוך גולגולתית, מבוצעת אבחון אינסטרומנטלי, אשר באמצעות טומוגרפיה צירית ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח, מאפשרת לדמיין סימנים אמינים של המטומה תוך גולגולתית - הצטברות חוץ-וסקולרית של דם קרוש - ולקבוע במדויק את מיקומה וגודלה. לדוגמה, ב-CT, המטומה תת-דורלית חריפה מופיעה בדרך כלל כמסה הומוגנית בצורת מגל בצפיפות גבוהה, במקביל לפני השטח הפנימיים של הגולגולת.

נעשה שימוש גם באנגיוגרפיה CT של כלי דם מוחיים או באנגיוגרפיה דיגיטלית סובסטרקטיבית.

בדיקות דם נחוצות: קליניות כלליות וקרישת דם.

כדי לשלול דימום תוך-חדרי (דימום בחדרי המוח), נדרשת בדיקת נוזל. דימום יסומן על ידי צבע אדום של נוזל השדרה, ותוצאה אפשרית של בדיקת שקע ספינלי להדבקת המטומה תוך-גולגולתית: נוזל בצבע דובדבן כהה או חום.

בנוסף, אבחנה מבדלת צריכה לשלול דימום תוך מוחי - דימום תוך מוחי, הנגרם משבץ מוחי דימומי או קרע של מומים עורקיים-ורידיים מוחיים; דימום תת-עכבישי; גידול דימומי; אנגיופתיה עמילואידית מוחית עם דימומים פרנכימטיים. [ 7 ]

יַחַס של ההמטומה התוך-גולגולתית

הטיפול הראשוני מורכב מטיפול בפגיעה המוחית באמצעות תרופות נוגדות בצקת ונוגדות הקאה וניטור לחץ תוך גולגולתי. [ 8 ], [ 9 ]

המטומות קטנות שאינן גורמות לתסמינים חולפות מעצמן ואינן דורשות טיפול אינטנסיבי, אך מקרים חמורים מטופלים בניתוח. לכן, רוב ההמטומות האפידורליות וההמטומות התת-דורליות החריפות דורשות התערבות כירורגית. [ 10 ]

סוג הניתוח תלוי בסוג ההמטומה. האפשרויות כוללות:

• ניקוז כירורגי (דרך חור טרפנציה ולאחר מכן הנחת ניקוז בחלל התת-דורלי);
• טרפנציה של גולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת) - להסרת המטומות גדולות לאחר פציעות טראומטיות קשות.

מְנִיעָה

מניעת המטומות תוך גולגולתיות מסתכמת בשמירה על כללי בטיחות ובשימוש בציוד מגן בכל מצב שעלול להוביל לפגיעה מוחית.

תַחֲזִית

המטומה תוך-גולגולתית יכולה להיות מסכנת חיים, והפרוגנוזה שלה נקבעת הן על ידי מידת הנזק המוחי הנלווה והן על ידי מהירות הסרתה. המטומה תת-דורלית חריפה נחשבת למסוכנת ביותר, מכיוון שהיא גורמת לנזק מוחי משמעותי ולתופעות לוואי נוירולוגיות מתמשכות.