דימום תוך מוחי

דימום תוך מוחי הוא דימום מקומי מכלי דם בתוך פרנכימת המוח. הסיבה השכיחה ביותר לדימום נותרה יתר לחץ דם עורקי. ביטויים אופייניים של שבץ מוחי דימומי הם תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, כאב ראש פתאומי, בחילות ופגיעה בתודעה. האבחנה מאושרת על ידי CT. הטיפול כולל ניטור לחץ דם, טיפול סימפטומטי, ובמקרים מסוימים, פינוי כירורגי של המטומות.

דימומים יכולים להתרחש כמעט בכל אזור במוח - בגרעיני הבסיס, גזע המוח, המוח האמצעי או המוח הקטן, כמו גם בהמיספרות המוח. לעתים קרובות יותר בפועל הקליני, דימומים נצפים בגרעיני הבסיס, באונות המוח, במוח הקטן או בפונס.

דימום תוך מוחי מתרחש בדרך כלל כאשר עורק קטן בעל קליבר קטן שעבר שינוי טרשת עורקים נקרע על רקע עלייה ארוכת טווח בלחץ הדם. דימומים תוך מוחיים ביתר לחץ דם עורקי יכולים להיות בודדים, נרחבים וקטסטרופליים. יתר לחץ דם עורקי חולף חמור ודימום יכולים להיגרם על ידי קוקאין ותרופות סימפטומימטיות אחרות. גורמים פחות שכיחים לדימום כוללים מפרצות מולדות, מומים עורקיים-ורידיים או אחרים בכלי דם, טראומה, מפרצות מיקוטיות, אוטם מוחי, גידולי מוח ראשוניים או גרורתיים, טיפול נוגד קרישה מוגזם, תגובות רגישות יתר מיידיות, מחלות דם, דלקת כלי דם ומחלות מערכתיות אחרות.

לעיתים קרובות, דימומים באזור קטבי המוח הם תוצאה של אנגיופתיה עמילואידית, אשר משפיעה בעיקר על קשישים.

ההמטומה שנוצרת מרובדת, דוחסת ומזיקה את רקמת המוח הסמוכה, ומשבשת את תפקודה. המטומות גדולות גורמות ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. הלחץ שנוצר על ידי ההמטומה הסופר-טנטוריאלית והבצקת המוחית הנלווית אליה יכולים להוביל לפריצת מוח טרנס-טנטוריאלית, הגורמת לדחיסה של גזע המוח ולעתים קרובות לדימומים משניים במוח האמצעי ובפונס. אם דם חודר למערכת החדרים (דימום תוך-חדרי), יכול להתפתח הידרוצפלוס חריף. המטומות הצרבלריות, שהולכות ומתרחבות, יכולות לגרום לחסימה של מערכת החדרים עם התפתחות הידרוצפלוס חריף ודחיסה של גזע המוח. פריצת מוח, דימום למוח האמצעי או לפונס, דימום תוך-חדרי, הידרוצפלוס חריף או דחיסה של גזע המוח מלווים בהכרה לקויה, תרדמת ויכולים לגרום למוות של המטופל.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים של דימום תוך מוחי

דימום תוך מוחי מתחיל בדרך כלל באופן אקוטי, עם כאב ראש פתאומי, לעיתים קרובות לאחר מאמץ אינטנסיבי. אובדן הכרה תוך מספר דקות, בחילות, הקאות, דליריום, התקפים חלקיים או כלליים אפשריים. תסמינים נוירולוגיים מופיעים בפתאומיות ומתגברים. דימומים נרחבים בהמיספרות גורמים להמיפרזיס, ובגומת המוח האחורית - תסמינים של נזק למוח הקטן או לגזע המוח (שיתוק מבט או אופתלמופלגיה, נשימה קשיינית, אישונים מדויקים, תרדמת). דימומים נרחבים ביותר ממחצית החולים מסתיימים במוות תוך מספר ימים. אצל שורדים, ההכרה חוזרת והגירעון הנוירולוגי נסוג בהדרגה עם ספיגת הדם.

דימומים פחות נרחבים עלולים לגרום לתסמינים מוקדיים ללא אובדן הכרה, עם או בלי כאב ראש ובחילות בינוניים. הם מתרחשים כשבץ איסכמי, ואופי התסמינים תלוי במיקום הדימום.

אבחון וטיפול בדימום תוך מוחי

יש לשקול דימום מוחי במקרה של כאב ראש פתאומי, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים ופגיעה בתודעה, במיוחד בחולים עם גורמי סיכון. יש להבחין בין דימום תוך מוחי לבין שבץ איסכמי, דימום תת-עכבישי וגורמים אחרים להפרעות נוירולוגיות חריפות (עוויתות, היפוגליקמיה).

מומלץ לבצע מדידות מיידיות של CT ובדיקת גלוקוז בסרום ליד מיטת החולה. אם אין עדות לדימום ב-CT ויש עדות קלינית לדימום תת-עכבישי, המטופל יעבור ניקור מותני.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בדימום תוך מוחי

הטיפול כולל טיפול סימפטומטי ובקרה על גורמי סיכון רפואיים כלליים. תרופות נוגדות קרישה ותרופות נוגדות טסיות אינן מתאימות לחולים שעברו בעבר שימוש בתרופות נוגדות קרישה, ויש לבטל אותן באמצעות פלזמה קפואה טרייה, ויטמין K או עירוי טסיות דם, כאשר הדבר מצריך. יש לטפל ביתר לחץ דם באופן תרופתי רק אם לחץ הדם העורקי הממוצע גבוה מ-130 מ"מ כספית או לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ-185 מ"מ כספית. ניקרדיפין מנוהל תוך ורידי בתחילה במינון של 5 מ"ג/שעה; לאחר מכן המינון עולה ב-2.5 מ"ג/שעה כל 5 דקות למינון מקסימלי של 15 מ"ג/שעה, על מנת להפחית את לחץ הדם הסיסטולי ב-10-15%. במקרה של המטומה צרבלרית בקוטר גדול מ-3 ס"מ, הגורמת לתזוזה של המוח, ניקוז כירורגי הוא התערבות עבור אינדיקציות חיוניות. ניקוז מוקדם של המטומות גדולות בחצי הכדור יכול גם הוא להציל את חיי המטופל, אך הן מאופיינות בהישנות תכופות של דימום, מה שמוביל לעלייה בהפרעות נוירולוגיות. אינדיקציות לניקוז מוקדם של המטומות עמוקות הן נדירות מאוד, שכן טיפול כירורגי קשור לתמותה גבוהה וסיבוכים נוירולוגיים. במקרים מסוימים, הפרעות נוירולוגיות הן מינימליות בשל העובדה שלדימום תוך מוחי יש השפעה פחות הרסנית על פרנכימה במוח מאשר אוטם.