פגיעה קרניברבראלית בילדים

טראומה קרניברבראלית בילדים (TBI) - נזק מכני לגולגולת ולמבנים תוך גולגולתיים (מוח, כלי דם, עצבים, קרום המוח).

[1], [2]

אפידמיולוגיה של פגיעת ראש אצל ילדים

כובש אחד המקומות הראשונים בין הגורמים למוות אצל ילדים, טראומה craniocerebral לעתים קרובות מוביל ליקוי חמור עם מחסור נוירולוגי ונפשי מסומן.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

גורם טראומה craniocerebral בילדים

הגורמים העיקריים לפגיעות קרניוסבראליות בילדים:

• פציעות תחבורה (לרוב הכביש),
• נופל מגובה (לילד בגיל צעיר, גובה מסוכן יכול להיות 30-40 ס"מ),
• פציעות בית,
• רשלני או אכזרי של ההורים,
• טראומטיזם פלילי (אצל ילדים גדולים יותר).

שתי הסיבות האחרונות נעשו חשובות יותר ויותר בשנים האחרונות.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

מנגנון הפיתוח של פגיעת ראש אצל ילדים

ב הפתוגנזה של TBI מקובל להבחין בין כמה מנגנונים מזיקים:

• מנגנוני נזק במקרים של פגיעת ראש.
• מנגנון הפגיעה העיקרי הוא הפציעה עצמה.
• מנגנוני נזק משני - היפוקסיה או לאיסכמיה מוחית, תת לחץ דם ו ובמידה פחותה של יתר לחץ דם, היפוגליקמיה היפרגליקמיה, hypernatremia ו היפונתרמיה, hypocarbia ו hypercarbia, היפרתרמיה, בצקת במוח.

מגוון הגורמים המשניים המזיקים קובע את המורכבות של הטיפול בפאתולוגיה זו.

בצקת של המוח

התסמונת העיקרית בפיתוח של נגעים משניים היא בצקת מוחית גוברת.

גורם לבצקת מוחית:

• הפרת הרגולציה של כלי דם מוחיים (בצקת וזוגנית)
• לאחר איסכמיה ברקמות (בצקת ציטוטוקסית).

התוצאות של בצקת מוגברת של המוח - עלייה ב- ICP והפרת זלוף רקמות.

[19], [20], [21], [22]

מנגנוני בצקת של המוח

בהתחשב במנגנונים של התפתחות בצקת של המוח, יש צורך לקחת בחשבון המאפיינים הפיזיולוגיים שלה.

מוח מאפיינים פיסיולוגי צריכת חמצן גדולה זרימת דם לאיבר גבוהה, יכולת גולגולתי לשנות את נפחה בהתאם לכמות של המוח, autoregulation ח"כ, השפעת הטמפרטורה על התפקודים החיוניים של אפקט rheology המוח, דם על אספקת חמצן. צריכת חמצן גבוהה זרימת דם גבוהה איברים. המוח הוא איבר פעיל מאוד מטבולית עם כמות גדולה של חמצן על רקע זרימת דם גבוהה איברים. המסה של המוח אינה עולה על 2% ממשקל הגוף, תוך שהיא מנצלת כ -20% מכלל החמצן בגוף ומקבלת עד 15% מהגוף. אצל ילדים, כמות צריכת החמצן על ידי המוח היא 5 מ"ל לכל 100 גרם של רקמת מוח לדקה, הרבה יותר מזה של מבוגרים (3-4 מ"ל).

ח"כ בקרב ילדים (למעט תינוקות ופעוטות) עולה גם על ח"כ במבוגרים והוא 65-95 מ"ל ל -100 גרם של רקמת מוח לדקה, בעוד שבמבוגרים הוא 50 מ"ל בממוצע. חוסר היכולת של הגולגולת לשנות את עוצמת הקול שלה, בהתאם לנפח המוח. מצב זה יכול לגרום לעלייה חדה ב- ICP עם נפח הולך וגדל של המוח, אשר בתורו יכול להחמיר זלוף רקמות, במיוחד באזורים pericortical.

לחץ זחילה מוחי (CPD) ישירות תלוי ICP, הוא מחושב על ידי הנוסחה:

CPR = ADP - ICP, כאשר AD הוא ממוצע BP ברמה של המעגל Willis

ICP הוא נורמלי בילדים לא עולה על 10 מ"מ כספית ו תלוי בנפח המרכיבים העיקריים של חלל הגולגולת. רקמת המוח לוקחת עד 75% מהנפח תוך גולגולתי, נוזל interstitial הוא כ 10%, עוד 7-12% הוא CSF, וכ 8% הוא תפוס על ידי הדם הממוקם במיטה וסקולרית מוחי. על פי תפיסת המונרו-קלי, המרכיבים הנ"ל אינם ניתנים לשינוי בטבעם, לכן, שינוי בנפח של אחד מהם ברמת ICP קבוע מוביל לשינויים מפצים בהיקף של אחרים.

המרכיבים התאים ביותר של חלל הגולגולת הם דם CSF, הדינמיקה של חלוקה מחדש שלהם משמש למאגר הראשי עבור ICP כאשר נפח וגמישות של המוח משתנים.

Autoregulation MK - אחד התהליכים להגביל את כמות הדם בכלי הדם של המוח. תהליך זה שומר על הקביעות של MC בתנודות של ADP במבוגרים 50-150 מ"מ. Gt; אמנות. ירידה ב- ADP מתחת ל- 50 מ"מ כספית מסוכנת על ידי התפתחות היפופרפוזה של רקמת המוח עם הופעת האיסכמיה, ועולה על 150 מ"מ כספית יכולה להוביל לבצקת המוח. עבור ילדים, גבולות autoregulation אינם ידועים, אבל ככל הנראה הם נמוכים באופן יחסי מאשר במבוגרים. מנגנון של autoregulation MC אינו ברור לחלוטין עד הסוף, אבל זה כנראה מורכב מטבולית מרכיב vasomotor. זה ידוע כי autoregulation יכול להיות מופרע על ידי היפוקסיה, איסכמיה, hypercarbia, טראומה בראש, תחת השפעתם של כמה הרדמה כללית.

גורמים המשפיעים על רמת החלבון של CO2 ו- pH בכלי הדם של המוח, חמצון בדם, גורמים נוירוגניים. רמת CO2 ו- pH בכלי הדם של המוח הוא גורם חשוב בקביעת גודל MC. הערך של MC תלויה באופן ליניארי ב- paCO2 בטווח שבין 20 ל -80 מ"מ. Gt; אמנות. ירידה ב- pCOO2 ב -1 mmHg מפחיתה את ה- MC ב- 1-2 מ"ל לכל 100 גרם של רקמת מוח בדקה, ונפילתה ל- 20-40 מ"מ. Gt; אמנות. מפחית MC פעמיים. Hyperventilation לטווח קצר, מלווה hypocarbia משמעותי (paCO2 <20 מ"מ כספית), יכול להוביל לאיסכמיה מוחית חמורה כתוצאה של vasoconstriction. עם hyperventilation ממושך (יותר מ 6-8 שעות), MC יכול לנרמל כתוצאה של תיקון הדרגתי של ה- pH CSF על ידי עיכוב bicarbonate.

חמצון הדם (MC תלוי בו במידה פחותה) בטווח של 60 עד 300 מ"מ. Gt; אמנות. PaO2 כמעט אינו משפיע על המודינמיקה במוח, ורק כאשר paO2 פוחת מתחת ל -50 מ"מ כספית יש עלייה חדה ב- MC. מנגנון vasodilatation מוחות במהלך hypoxemia לא הוקם באופן מלא, אבל זה עשוי להיות מורכב ריבוי התגובות נוירוגנית נגרמות וכימיים היקפיים ומן חמצת לקטט hypoxemic אפקט vasodilating הישיר. היפוקסיה בולטת (פאו> 300 מ"מ כספית) מוביל לירידה מתונה MC. כאשר נשימה 100% חמצן בלחץ של 1 atm, MC פוחתת ב -12%.

רבים מן המנגנונים הנ"ל של רגולציה MC מתממשים באמצעות תחמוצת החנקן (NO) שוחרר מן התאים האנדותל של כלי המוח. תחמוצת החנקן הוא אחד המתווכים המקומיים העיקריים של הטון של המיטה microcirculatory. זה קובע את vasodilation נגרמת על ידי hypercarbia, מטבוליזם מוגבר, את ההשפעה של הרדמה נדיפים וחנקות (nitroglycerin ו nitroprusside נתרן).

גורמים נוירוגניים גם לקחת חלק משמעותי הרגולציה של MC. קודם כל, הם משפיעים על הטון של כלי הדם הגדולים של המוח. Adrenergic, cholinergic ו serotonergic מערכות להשפיע על MC על השווי של המערכת של vasoactive vptides. המשמעות הפונקציונלית של מנגנונים נוירוגניים בויסות ה- MC מתבטאת במחקרים על אוטואורגולציה ונזק מוחי איסכמי.

השפעת הטמפרטורה על הפעילות החיונית של המוח

החשיבות הגדולה לצריכת החמצן על ידי המוח היא טמפרטורת הרקמות. היפותרמיה גורמת לירידה משמעותית בחילוף החומרים בתאי המוח ומובילה לירידה משנית ב- MC. הפחתת הטמפרטורה של המוח על ידי 1 ° C מוביל לירידה בצריכת החמצן במוח (O2 התקשורת) על ידי 6-7%, ו ב 18 ° C התקשורת ההמונית O2 מהווה לא יותר מ 10% של ערכי הנורמותרפיה הראשונית. בטמפרטורה מתחת 20 ° C, הפעילות החשמלית של המוח נעלמת, ואת isoline נרשם על EEG.

היפרתרמיה יש השפעה הפוכה על מטבוליזם במוח. בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס עד 42 מעלות צלזיוס יש עלייה הדרגתית התקשורת MC ו O2, אך עם עלייה נוספת בו, מתרחשת ירידה קריטית של ניצול של חמצן על ידי תאים במוח. השפעה זו קשורה השפלה אפשרית של חלבונים בטמפרטורה מעל 42 ° C.

השפעת התכונות הריאולוגיות של הדם על אספקת חמצן

משלוח של חמצן לתאי המוח תלוי לא רק בגודל של MC, אלא גם על תכונות הדם. המטוקריט הוא הגורם החשוב ביותר בקביעת יכולת החמצן של הדם וצמיגותו. עם אנמיה, ההתנגדות של כלי הדם במוח יורדת, מגביר את MC. ההשפעה החיובית של צמצום צמיגות הדם בולטת ביותר במקרים של איסכמיה מוחית מוקדמת, כאשר משלוח החמצן הטוב ביותר מתרחש בערך המטוקריט של 30% עד 34%.

מאפיינים קליניים של טראומה בקראניוסבראל בילדים

הפרעות בפיתוח בחולים בתקופה האקוטית של פגיעה מוחית, המשפיעים איברים ומערכות חיוניות, מה שמוביל למחלות הנשימה וכלי דם, בעקיפין להשפיע על הכבד והכליות, תנועתיות המעי, אשר מסבכת את הטיפול באופן משמעותי.

TBI קל לעיתים קרובות לא מוביל לאובדן הכרה. כאשר פגיעה מוחית של בינוני וקשה לעתים קרובות הביעה סימפטומי מוקד, והוא נשלט על ידי דיכאון תודעה ופרעות אוטונומיות קרוב נצפו בשלב המוקדם של אספקת דם מוגברת אל כלי המוח, ואחריו בצקת vasogenic אותו. פצע אקסונלי מפוזר מתרחשת אצל ילדים הרבה יותר מאשר במבוגרים.

בהקשר לתכונות האנטומיות והפיזיולוגיות של האורגניזם של הילד, התהליכים המתרחשים אצל ילדים עם CCI שונים באופן משמעותי. ילדים נוטים יותר לקבל תקופות של התאוששות זמנית של התודעה לאחר פציעות קלות יחסית, אולי שיפור מהיר במצב, בנוסף, יש להם פרוגנוזה טובה יותר מאשר ניתן להניח על בסיס סימפטומים נוירולוגיים ראשוניים.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

סיווג של TBI

ישנם מספר עקרונות לסיווג טראומה craniocbralal, בהתאם לנזק הגולגולת, את אופי נזק מוחי, ואת מידת החומרה.

סיווג טראומה קרום-מוחית ביחס לפגיעת גולגולת:

• סגור CCT.
• CTB פתוח הוא שילוב של הפרה של שלמות העור, aponeurosis ואת העצמות של קמרון הגולגולת.

סיווג של TBI לפי אופי נזק מוחי:

• נזק מוקדי של המוח (contusion המוח, epidural, subdural ו intracerebral hematomasal).
• נזק מוחי מפוזר (זעזוע מוח במוח ופצע אקסונלי מפוזר).

סיווג של CCT לפי חומרה:

• BMS של דרגה קלה (זעזוע מוח וחבורות קלות של המוח).
• CWT של בינונית (תוחלת המוח של בינונית).
• TBT חמור (contusion מוחי של תואר חמור, מפוזר נזק axonal דחיסה של המוח).

[29], [30], [31], [32]

כיצד לזהות פגיעה מוחית טראומטית אצל ילד?

אלגוריתם אבחון

על פי כמה דיווחים, רק 84% מכלל hematomas להתפתח בתוך 12 שעות לאחר הפציעה, ולכן כל זעזוע המוח אצל ילדים נחשב אינדיקציה אשפוז חובה. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם תנאים אחרים שגורמים לדיכאון CNS.

[33], [34], [35], [36]

בדיקה פסיכולוגית

כאשר בוחנים חולה עם CCT, יש צורך להתחיל עם בדיקה מקרוב. קודם כל, הפונקציה של הנשימה החיצונית ומצב מערכת הלב וכלי הדם מוערכים. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן בנוכחות שריטות, חבלות, סימנים של דימום חיצוני או פנימי שברים בצלעות, באגן ובגפיים, CSF תפוגה דם מהאף והאוזניים, ריח הפה.

אבחנה של חומרת TBI מורכבת בעיקר מהערכת דיכוי התודעה, הסימפטומים הנוירולוגיים ומידת המעורבות בתהליך הפתולוגי של תפקודי הגוף החיוניים.

הערכת מידת העכבות של התודעה

כדי להעריך את מידת הדיכוי של התודעה, עדיף להשתמש בקנה מידה גלאזגו הנפוץ ביותר בעולם. הוא מבוסס על שלושה קריטריונים קליניים לפתיחת העיניים, פונקציות מילוליות והתגובה המוטורית של המטופל. כל קריטריון מוערך על שיטת ניקוד, המספר המרבי של נקודות על הסולם של 15, המינימום - 3. תודעה מנקה מתאים 15 נקודות, נקודות 14-10 המתאימים להמם בדרגות שונות, 8-10 - semisopor פחות מ 7 נקודות - בתרדמת. היתרונות ללא תנאי של סולם זה כוללים את הפשטות ואת הרבגוניות מספקת. החיסרון העיקרי הוא כי זה לא ניתן להשתמש בחולים intubated. למרות מגבלות מסוימות, סולם גלזגו יעיל מאוד להערכה דינמית של רמת התודעה של המטופל ובעל ערך מנבא גבוה.

בילדים צעירים (מתחת לגיל 3-4 שנים), בשל דיבור שנוצר מספיק, גלאזגו שונה סולם קנה המידה ניתן להשתמש.

שינוי גלאזגו קנה סולם לילדים צעירים

תגובות של המטופל	נקודות
פותח את העיניים
שרירותי	4
לבקשת	3
על כאב	2
נעדר	1
תגובות מוטוריות
ביצוע תנועות על פיקוד	6
תנועה בתגובה לגירוי כואב (דחייה)	5
נסיגה איברים בתגובה לגירוי כאב	4
שכיחות פתולוגית בתגובה לגירוי כואב (דקורטיקציה)	3
הרחבה פתולוגית בתגובה לגירוי כואב (decerebriation)	2
תגובה לדיבור
הילד מחייך, מתמקד בצליל, צגים אובייקטים, הוא אינטראקטיבי	5
הילד עם הבכי יכול להרגיע את האינטראקטיביות של פגום	4
כאשר בוכה נרגעת, אבל לא לזמן רב, גניחות	3
לא נרגע כאשר בוכה היא חסרת מנוח	2
בכי ואינטראקטיביות נעדרים	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

הערכה של מידת הנגע של גזע המוח

במיוחד, את הפונקציות של עצבים גולגולתיים מוערכים על ידי נוכחות של anisocoria, התגובה של התלמיד אור, oculo- וסטיבולרי (מבחן מים קרים), או רפלקסים oculocephalic. הטבע בפועל של הפרעות נוירולוגיות ניתן להעריך רק לאחר התאוששות של תפקידים חיוניים. נוכחות של הפרעות נשימה והמודינמיות מעידה על מעורבות אפשרית של מבני גזע בתהליך הפתולוגי, הנחשב אינדיקציה להתנהלות מיידית של טיפול אינטנסיבי מספיק.

[45], [46], [47]

מחקר מעבדה

חולים הנמצאים במצב אנוש, פועלים בדיקה שמטרתה זיהוי הפרעות הקשורות לגוף בחן CBC (היפוקסיה hemic למעט חובה) ושתן לקבוע אלקטרוליט, חומצה-בסיס וגזים בדם, הגלוקוז בסרום, קריאטינין, בילירובין.

סטרו Media0נות

עבור CTB אבחון, צילומי של הגולגולת ואת עמוד השדרה הצוואר, טומוגרפיה ממוחשבת הדמיה תהודה מגנטית של המוח, נוירונוגרפיה, בדיקת פונדוס העין, לנקב מותני מבוצעות.

רדיוגרפיה של הגולגולת ועמוד צוואר הרחם בשתי תחזיות.

המוח CT - המחקר אינפורמטיבי ביותר עם TBI - מאפשר לחשוף את נוכחותם של haematomas בתוך חלל הגולגולת, חבלות נגעים, עקירה המדיאלי של מבנים מוחיים, תכונות, והפרעות צמיחה liquorodynamics ICP, כמו גם נזק למבנים הגרמי של קמרון גולגולתי.

התוויות נגד קרואטיות חירום:

• הלם,
• החייאה

אם ביום הראשון חומרת מצבו של המטופל עולה, יש צורך לבצע מחדש CT בגלל הסיכון של עלייה מוקדים ראשוניים של דימום או היווצרות של hematomas מתעכב.

נוירונוגרפיה היא שיטת מחקר אינפורמטיבית למדי לאיתור העקירה של המבנים החציוניים של המוח (בהעדר אפשרות לבצע CT), במיוחד אצל ילדים צעירים.

MRI ספקים, המאפשר הדמיה של הפרעות מבנה המוח עדין המתרחשות עם פצע אקסונלי מפוזר.

חקירת הפונדוס היא שיטת אבחון חשובה. עם זאת, בדיקת הקונדוס לא תמיד יכולה לחשוף את הגידול של ICP, שכן סימנים של בצקת של הפטמה של עצב הראייה נמצאים רק 25-30% מהחולים עם עלייה מוכחת של ICP.

ניקוב פיסוק

בתנאים של שימוש נרחב יותר בשיטות אבחון מודרניות, הוא משמש פחות ופחות (למרות מידע אינפורמטיבי גבוה), כולל בגלל סיבוכים תכופים של הליך זה בחולים עם בצקת פרוגרסיבית של המוח.

• אינדיקציות - אבחנה דיפרנציאלית עם דלקת קרום המוח (אינדיקציה ראשית).
• התוויות נגד הם סימנים של דעיכת נקע של המוח.

חולים הנמצאים במצב קריטי, בנוסף לסקר החובה בצעו, שמטרתו לאתר אולטרסאונד פציעות הקשורות של הבטן וחלל retroperitoneal, צילום חזה, עצמות אגן, ובמידת צורך עצמות הגפיים העליונים ותחתונים, רשמו א.ק.ג. TBI ואמצעים לאבחון.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית בילדים

ישנן שיטות טיפוליות כירורגיות וטיפוליות.

טיפול כירורגי של TBI אצל ילדים

אינדיקציות להתערבות נוירוכירורגית:

• דחיסה של המוח על ידי epidural, subdural או intraranranial hematoma,
• שבר מדוכא בעצמות הקמרון הגולגול.

מרכיב חובה של הכנה לפני הניתוח הוא התייצבות של המודינמיקה.

טיפול טיפולי ב- TBI אצל ילדים

ניתן לחלק את כל האמצעים הטיפוליים לשלוש קבוצות עיקריות.

קבוצות של אמצעים טיפוליים:

• obshcherereanimatsionnye,
• ספציפי,
• אגרסיבי (אם שני הראשונים אינם יעילים).

מטרת הטיפול היא לעצור בצקת של המוח ולהקטין את ICP. בטיפול בחולים עם TBI יש צורך לפקח פונקציות של המוח, כדי לספק חילוף גזים נאות כדי לשמור על המודינמי יציב, מטבולית להפחית מוח צריך לנרמל סימני טמפרטורת גוף שנקבעו עבור התייבשות, פרכוסים ו תרופה נגד בחילה, הרדמה, תמיכה תזונתית מבוצעת.

מעקב אחר תפקודי המוח

טיפול רציונלי בצקת מוחית אינו אפשרי ללא מעקב אחר תפקודיה. עם ירידה ברמת התודעה מתחת ל 8 נקודות על סולם גלזגו, המדידה של ICP הוא ציין לצורך שליטה יתר לחץ דם תוך גולגולתי וחישוב CPR. כמו אצל מטופלים מבוגרים, ICP לא יעלה על 20 מ"מ. Gt; אמנות. ב תינוקות, CPD צריך להישמר על 40 מ"מ כספית, בילדים גדולים יותר 50-65 מ"מ כספית (תלוי בגיל).

עם נורמליזציה של BCC ולחץ דם יציב כדי לשפר את זרימת ורידים מן הראש של המטופל, מומלץ להעלות את קצה הראש של המיטה על ידי 15-20 מעלות.

הבטחת החלפת גז נאותה

שמירה על החלפת גז נאותה מונעת את ההשפעות המזיקות של היפוקסיה ו hypercarbia על הרגולציה של MC. מציג נשימה של תערובת מועשר חמצן ל 40%, pO2 צריך להישמר ברמה של לפחות 90-100 מ"מ. Gt; אמנות.

כאשר דיכוי של התודעה, התרחשות של הפרעות בולבר, נשימה עצמאית הופך לקוי. כתוצאה מירידה בצליל שרירי הלשון והלוע, מתפתחת חסימת דרכי הנשימה העליונות. בחולים עם TBI, מצוקה נשימתית חיצונית יכולה להתפתח במהירות, מה שעושה את הצורך להחליט על אינטובציה של קנה הנשימה ומעבר לאוורור מכני.

אינדיקטורים למעבר אוורור מכני:

• חוסר נשימה,
• דיכאון התודעה (Glasgow תרדמת הציון פחות מ 12) קודם לכן המעבר IVL, פחות בולט ההשפעה של הפרעות נשימה על ח"כ.

סוגי אינטובציה של קנה הנשימה: nasotracheal, fibrooptic.

אינטובציה נאסראטרכלית נמנעת יתר על המידה בעמוד השדרה הצווארי, אשר מסוכן לטראומה בעמוד השדרה הצווארית.

התוויות נגד אינטובציה של הנשימה: נזק לאף וסינוסים פאנלים

אינטובציה Fibrooptic הוא ציין עבור נזק לעצמות של גולגולת הפנים.

[48], [49],

טכניקה של אינטובציה של קנה הנשימה

אינטובציה צריכה להתבצע תחת הרדמה כללית באמצעות הרדמה תוך ורידי של barbiturates או propofol. תרופות אלה להפחית באופן משמעותי את ח"כ ואת ICP, צמצום הצורך המוח בחמצן. עם זאת, במקרה של מחסור של BCC, תרופות אלה להפחית באופן משמעותי את BP, ולכן הם צריכים להיות מנוהל בזהירות, טיטרציה את המינון. מיד לפני אינטובציה, יש צורך מראש חמצן החולה על ידי שאיפת 100% חמצן במשך 3 דקות לפחות. הסיכון הגבוה של שאיפה של תוכן קיבה דורש איטום דרכי הנשימה של המטופל על ידי ניפוח השרוול של צינור אינטובציה.

אופני אוורור מכני, משטרי עזר, אוורור כפוי.

מצבי אוורור עזר

על ידי מתן מצבי אוורור העזר העדיף תמיכה נשימתית, במיוחד אוורור תמיכה מסונכרנת Mode (BSMU) שילדים עם TBI החמור יכולים להשיג סנכרון במהירות עם המכשיר. משטר זה הוא פיזיולוגי יותר ביחס לביומכניקה של הנשימה ומאפשר להפחית באופן משמעותי את הלחץ intrathoracic מתכוון.

[50],

אוורור כפוי של הריאות

מצב זה של אוורור מומלץ לתרדמת עמוקה (מספר הנקודות בסולם גלזגו הוא פחות מ 8), כאשר הרגישות של מרכז הנשימה לרמה של פחמן דו חמצני בדם יורדת. הבחנה בין תנועות הנשימה של החולה לבין מנגנון הנשימה יכולה להוביל לעלייה חדה בלחץ intrathoracic ואת התרחשות של הלם הידראולי באגן של הנבוב העליון cava. עם היעדר ממושך של סינכרון, זרימת ורידים מן הראש יכול להיות מופרע, אשר עשוי לתרום לעלייה ב ICP. כדי למנוע תופעה זו, יש צורך לסלק את החולה עם תרופות מסוג בנזודיאזפינים. זה צריך להימנע ככל האפשר את השימוש relaxants שרירים, במידה מסוימת בעל השפעה גנגליון חסימת ובכך להקטין את לחץ הדם הממוצע. השימוש suxamethonium iodide הוא מאוד לא רצוי בשל יכולתו להגדיל את ICP ולהגדיל MC. בתנאים של הקיבה מתמלאת כי נצפו כמעט בכל החולים עם TBI, במידת צורך, את השימוש של תרופות להרפיית שרירי סם מועדף נחשב הנשמת rocuronium צריכה להתבצע במצב normoventilyatsii עם שמירת PaCO2 ב 36-40 מ"מ. Gt; ו paO2 הוא לא פחות מ 150 מ"מ. Gt; אמנות. עם ריכוז של חמצן בתערובת הנשימה של 40-50%. Hyperventilation עם זלוף משומר של המוח יכול להוביל לעווית של כלי דם מוחיים באזורים שלמים עם עלייה בחומרת האיסכמיה. בעת בחירת הפרמטרים של אוורור, רמה גבוהה של לחץ שיא בדרכי הנשימה יש להימנע בשילוב עם לחץ חיובי בסוף ההשראה לא יותר מ 3-5 ס"מ של מים. אמנות.

אינדיקציה להפסקת אוורור מכני:

• הקלה של בצקת מוחית,
• חיסול הפרעות בולבר,
• שיקום התודעה (עד 12 נקודות על סולם התרדמת של גלזגו).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

שמירה על המודינמיקה יציבה

הכיוונים העיקריים של תחזוקה המודינמית:

• טיפול אינפוזיה,
• תמיכה inotropic, מינויו של vasopressors (במידת הצורך).

טיפולי אינפוזיה

באופן מסורתי, עם CCT, מומלץ להגביל את כמות הטיפול אינפוזיה. עם זאת, בהתבסס על הצורך לשמור על החייאה מספיק ולכן BP הממוצע גבוה, המלצות כאלה סותרות עם פרקטיקה קלינית. יתר לחץ דם עורקי, המתרחשת בחולים עם CCT, נובע מגורמים מפצים רבים. ירידה בלחץ הדם נחשבת סימן פרוגנוסטי שלילי מאוד, ככלל, היא נגרמת על ידי הפרעה חמורה של מרכז vasomotor ואת הגירעון של BCC.

כדי לשמור על BCC מתאים, טיפול אינפוזיה צריך להתבצע בכרך קרוב לצרכים הפיזיולוגיים של הילד, תוך לקיחה בחשבון את כל הפסדים פיזיולוגיים ולא פיזיולוגיים.

ההרכב האיכותי של ההכנות לטיפול אינפוזיה כרוך בדרישות הבאות:

• תחזוקה של Osmolality פלזמה בטווח של 290-320 mOsm / ק"ג,
• תחזוקה של התוכן הרגיל של אלקטרוליטים בדם פלסמה (ריכוז המטרה של נתרן אינו נמוך מ 145 mmol / l),
• תחזוקה של נורמוגליקמיה.

הפתרונות המקובלים ביותר בתנאים אלה הם ISO-Osmolar, ואם יש צורך, פתרונות hyperosmolar של crystalloids יכול לשמש גם. הימנע פתרונות hypo-osmolar (הפתרון של רינגר ו 5% פתרון גלוקוז). בהתחשב בעובדה כי יתר לחץ דם מתרחשת לעתים קרובות TBI מוקדם, לא פתרונות גלוקוז משמשים בשלב העירוי הראשוני.

תדירות מקרי המוות וחומרת ההשלכות הנוירולוגיות של TBI קשורות באופן ישיר לרמות גבוהות של גלוקוז בדם עקב היפרוזולריות. Hyperglycemia צריך להיות מתוקן על ידי הממשל תוך ורידי של תכשירים לאינסולין, כדי למנוע את הירידה של Osmolality פלזמה, מומלץ להזריק פתרונות NaCl היפרטוני. עירוי של פתרונות המכילים נתרן צריך להיעשות תחת שליטה של רמת הסרום שלה, כמו הגדלת הריכוז שלה מעל 160 mmol / l הוא כרוך עם התפתחות של דימומים subarachnoid ו demyelination של סיבי עצב. תיקון של osmolality גבוה בשל רמות נתרן מוגברת אינו מומלץ, שכן זה יכול להוביל לתנועה של נוזל מן שטח intravascular כדי interstices של המוח.

בתנאים של מוטרד GEB, תחזוקה של עותק מוסתר עם עזרה של פתרונות קולואידליים לא יכול להיות מצוין בשל לעתים קרובות נצפתה "אפקט רתיעה". הפרת שלמות של BBB יכול להיות מזוהה עם CT עם ניגודיות. עם האיום של חדירה של מולקולות דקסטרן לתוך רקמות interstitial של המוח, את ההקדמה של קולואידים במטרה לייצב המודינמיקה ניתן להעדיף טיפול inotropic.

תמיכה אינוטרופית

המינונים הראשונים של דופמין הם 5-6 מיקרוגרם / (kghmin), אפינפרין - 0.06-0.1 מיקרוגרם / (kghmin), נוראדרנלין - 0.1-0.3 מיקרוגרם / (kghmine). בהתחשב בכך שתרופות אלו יכולות לסייע בהגדלת הדיאוריס, ייתכן ויהיה צורך בגידול מקביל בהיקף הטיפול באינפוזיה.

טיפול בהתייבשות

למינויים של משתנים לולאה אוסמוטית עם CCT מטופלים כרגע בזהירות רבה יותר. תנאי מוקדם עבור הקדמה של משתנים לולאה היא תיקון של הפרעות אלקטרוליט. מניטול מומלצת בשלבים המוקדמים של הטיפול (בתוך 20-30 דקות, מנה של 0.5 גרם לכל 1 ק"ג של משקל הגוף מנוהל). מנת יתר של מניטול יכול להוביל לעלייה של Osmolality פלזמה מעל 320 mOsm / l עם האיום של סיבוכים אפשריים.

[58], [59], [60]

טיפול נוגדי פרכוסים ואנטי-אמתיים

במידת הצורך, יש להשתמש בתרופות נוגדות פרכוסים ואנטימטיות כדי למנוע עלייה בלחץ תוך - תוך ירידה בחייאה.

[61], [62], [63], [64], [65]

הרדמה

עם TBT, מרשמים משככי כאבים אין צורך, שכן רקמת המוח אין קולטנים כאב. כאשר משכך כאבים polytrauma עם משככי כאבים נרקוטי צריך להתבצע בתנאים של אוורור עזר או כפוי תוך הבטחת יציבות המודינמי. ירידה בצרכים המטבוליים של המוח. על מנת להפחית את הצרכים המטבוליים של המוח בשלב בצקת שלה, זה הגיוני לשמור על הרגעה תרופה עמוקה, רצוי בנזודיאזפינים. תרדמת ברביטורית, המספקת את ההפחתה המקסימלית בצריכת החמצן על ידי המוח, יכולה להיות מלווה בנטייה שלילית לערער את המודינמיקה. בנוסף, השימוש לטווח ארוך של barbiturates הוא מסוכן על ידי התפתחות של הפרעות אלקטרוליטי מים, מוביל paresis של דרכי העיכול, powerentiates אנזימים בכבד, מקשה על מנת להעריך את המצב הנוירולוגי בדינמיקה.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

נורמליזציה של טמפרטורת הגוף

המבוא של antipyretics מצוין בטמפרטורת הגוף של לפחות 38.0 מעלות צלזיוס בשילוב עם היפותרמיה מקומית של הראש והצוואר.

Glucocorticoids

מינויו של glucocorticoids בטיפול בצקת מוחי עם TBI הוא התווית. נקבע כי מטרתם בטיפול CCT מגביר את קטלני 14 יום.

טיפול אנטיביוטי

בילדים עם TBI פתוח, כמו גם במטרה למנוע סיבוכים סבולים, מומלץ לבצע טיפול אנטיביוטי תוך התחשבות ברגישות של הסבירות ביותר, כולל בתי החולים, זנים של חיידקים.

[74], [75], [76], [77], [78]

תמיכה תזונתיים

המרכיב המנדטורי של טיפול נמרץ בילדים עם פגיעות ראש חמורות בהקשר זה, לאחר שחזור הפרמטרים ההמודינמיים, את ההקדמה של תזונה פרנטרלית מלאה מצויין. בעתיד, כמו הפונקציות של מערכת העיכול משוחזרים, את המקום המרכזי במתן הצורך של הגוף אנרגיה וחומרים מזינים נלקח על ידי תזונה אנטרלית בדיקה. מתן מוקדם של חולים עם תזונה TBT מקטין באופן משמעותי את שכיחות הסיבוכים הספטיים, מקצר את משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ ואת משך האשפוז.

עד כה, לא הושלמו מחקרים אקראיים המאשרים את יעילותם של חוסמי תעלות סידן ומגנזיום גופרתי בטיפול בבצקת מוחית אצל ילדים. טיפול נוגד חמצון הוא שיטה מוצדקת ומבטיחה מבחינה פתוגנטית לטיפול ב- TBI, אך היא גם אינה מובנת היטב.