טראומה קרניו-מוחית אצל ילדים

פגיעה מוחית טראומטית בילדים (TBI) היא נזק מכני לגולגולת ולמבנים התוך גולגולתיים (מוח, כלי דם, עצבים, קרומי המוח).

[ 1 ], [ 2 ]

אפידמיולוגיה של TBI בילדים

פגיעה מוחית טראומטית, התופסת את אחד המקומות המובילים מבין גורמי המוות בקרב ילדים, מובילה לעיתים קרובות לנכות קשה עם ליקויים נוירולוגיים ומנטליים בולטים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לפגיעה מוחית טראומטית אצל ילדים

הגורמים העיקריים לפגיעה מוחית טראומטית אצל ילדים:

• פגיעות בתחבורה (לרוב פגיעות בתאונות דרכים),
• נפילה מגובה (עבור ילד צעיר, גובה מסוכן עשוי להיות 30-40 ס"מ),
• פגיעות במשפחה,
• הזנחה או התעללות של הורים,
• טראומה פלילית (אצל ילדים גדולים יותר).

שתי הסיבות האחרונות הפכו חשובות יותר ויותר בשנים האחרונות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

מנגנון התפתחות TBI אצל ילד

בפתוגנזה של TBI, נהוג להבחין בין מספר מנגנוני נזק:

• מנגנוני פגיעה בפגיעה מוחית טראומטית.
• מנגנון הפגיעה העיקרי הוא טראומה ישירה.
• מנגנוני נזק משניים הם היפוקסיה או איסכמיה מוחית, לחץ דם עורקי ובמידה פחותה יתר לחץ דם, היפוגליקמיה והיפרגליקמיה, היפונתרמיה והיפרנתרמיה, היפוקרביה והיפרקרביה, היפרתרמיה, בצקת מוחית.

מגוון הגורמים המזיקים המשניים קובע את מורכבות הטיפול בפאתולוגיה זו.

בצקת מוחית

התסמונת העיקרית בהתפתחות נזק משני היא בצקת מוחית גוברת.

גורמים לבצקת מוחית:

• הפרעה בוויסות כלי הדם המוחיים (בצקת וזוגנית),
• איסכמיה רקמתית לאחר מכן (בצקת ציטוטוקסית).

ההשלכות של בצקת מוחית גוברת הן עלייה ב-ICP ופגיעה בפרפוזיה של רקמות.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מנגנוני התפתחות בצקת מוחית

כאשר בוחנים את מנגנוני התפתחות בצקת מוחית, יש לקחת בחשבון את המאפיינים הפיזיולוגיים שלה.

מאפיינים פיזיולוגיים של המוח: צריכת חמצן גבוהה וזרימת דם גבוהה לאיברים, חוסר יכולת של הגולגולת לשנות את נפחה בהתאם לנפח המוח, אוטורגולציה של המוח הקטן (MC), השפעת הטמפרטורה על הפעילות החיונית של המוח, השפעת תכונות ריאולוגיות של הדם על אספקת חמצן. צריכת חמצן גבוהה וזרימת דם גבוהה לאיברים. המוח הוא איבר פעיל מטבולית ביותר עם צריכת חמצן גבוהה על רקע זרימת דם גבוהה לאיברים. מסת המוח אינה עולה על 2% ממשקל הגוף, בעוד שהוא מנצל כ-20% מכלל החמצן בגוף ומקבל עד 15% מהחומר היבש. אצל ילדים, צריכת החמצן של המוח היא 5 מ"ל לכל 100 גרם של רקמת מוח לדקה, ועולה משמעותית על זו של מבוגרים (3-4 מ"ל).

צריכת הדם המרכזית (MC) בילדים (לא כולל יילודים ותינוקות) עולה גם היא על צריכת הדם המרכזית במבוגרים ועומדת על 65-95 מ"ל לכל 100 גרם של רקמת מוח לדקה, בעוד שבמבוגרים נתון זה עומד בממוצע על 50 מ"ל. חוסר היכולת של הגולגולת לשנות את נפחה בהתאם לנפח המוח. מצב זה יכול לגרום לעלייה חדה בלחץ הדם הפנימי (ICP) עם עלייה בנפח המוח, מה שבתורו יכול להחמיר את זרימת הרקמות, במיוחד באזורים הפריקרטיקליים.

לחץ פרפוזיה מוחי (CPP) תלוי ישירות בלחץ הדם הפנימי של המוח (ICP) ומחושב באמצעות הנוסחה:

CPP = BPav - ICP, כאשר BP הוא לחץ הדם הממוצע ברמת מעגל וויליס.

אצל ילדים, לחץ הדם התוך-גולגולתי (ICP) בדרך כלל אינו עולה על 10 מ"מ כספית ותלוי בנפח המרכיבים העיקריים של חלל הגולגולת. רקמת המוח תופסת עד 75% מהנפח התוך-גולגולתי, נוזל אינטרסטיציאלי - כ-10%, 7-12% נוספים הם נוזל שדרתי (CSF) וכ-8% הם דם הממוקם במיטת כלי הדם של המוח. על פי תפיסת מונרו-קלי, רכיבים אלה אינם ניתנים לדחיסה מטבעם, לכן שינוי בנפח של אחד מהם ברמה קבועה של ICP מוביל לשינויים מפצים בנפח של אחרים.

המרכיבים הלא יציבים ביותר של חלל הגולגולת הם דם ו-CSF; הדינמיקה של פיזורם מחדש משמשת כחיץ עיקרי עבור ICP כאשר נפח וגמישות המוח משתנים.

אוטו-רגולציה של MBF היא אחד התהליכים המגבילים את נפח הדם בכלי הדם המוחיים. תהליך זה שומר על קביעות ה-MBF עם תנודות ב-BPc אצל מבוגרים מ-50 עד 150 מ"מ כספית. ירידה ב-BPc מתחת ל-50 מ"מ כספית מסוכנת עקב התפתחות של היפופרפוזיה של רקמת המוח עם הופעת איסכמיה, וחריגה מ-150 מ"מ כספית עלולה להוביל לבצקת מוחית. עבור ילדים, גבולות האוטו-רגולציה אינם ידועים, אך הם ככל הנראה נמוכים יותר באופן יחסי מאשר אצל מבוגרים. מנגנון האוטו-רגולציה של MBF אינו ברור כרגע לחלוטין, אך כנראה מורכב ממרכיב מטבולי ווזו-מוטורי. ידוע כי האוטו-רגולציה יכולה להיפגע על ידי היפוקסיה, איסכמיה, היפרקרביה, טראומת ראש ותחת השפעת חומרי הרדמה כלליים מסוימים.

גורמים המשפיעים על גודל ה-MBF הם רמת ה-CO2 וה-pH בכלי הדם של המוח, חמצון בדם וגורמים נוירוגניים. רמת ה-CO2 וה-pH בכלי הדם של המוח היא גורם חשוב הקובע את גודל ה-MBF. גודל ה-MBF תלוי באופן ליניארי ב-paCO2 בטווח שבין 20 ל-80 מ"מ כספית. ירידה ב-paCO2 ב-1 מ"מ כספית מפחיתה את ה-MBF ב-1-2 מ"ל לכל 100 גרם של רקמת מוח לדקה, וירידה שלה ל-20-40 מ"מ כספית מפחיתה את ה-MBF בחצי. היפר-ונטילציה קצרת טווח המלווה בהיפוקרביה משמעותית (paCO2 <20 מ"מ כספית) עלולה להוביל לאיסכמיה חמורה של רקמת המוח עקב התכווצות כלי דם. עם היפר-ונטילציה ממושכת (יותר מ-6-8 שעות), ה-MBF יכול להתנרמל כתוצאה מתיקון הדרגתי של pH ב-CSF עקב אצירת ביקרבונט.

חמצון בדם (MBF תלוי בו במידה פחותה) בטווח שבין 60 ל-300 מ"מ כספית, ל-PaO2 כמעט ואין השפעה על ההמודינמיקה המוחית, ורק כאשר PaO2 יורד מתחת ל-50 מ"מ כספית, MBF עולה בחדות. מנגנון הרחבת כלי הדם המוחית בהיפוקסמיה לא נקבע במלואו, אך הוא עשוי להיות מורכב משילוב של תגובות נוירוגניות הנגרמות על ידי כימורצפטורים היקפיים, כמו גם מההשפעה הישירה של הרחבת כלי הדם של חמצת לקטית היפוקסמית. היפראוקסיה חמורה (PaO2>300 מ"מ כספית) מובילה לירידה מתונה ב-MBF. בעת שאיפת 100% חמצן בלחץ של 1 אטמוספרה, MBF יורד ב-12%.

רבים מהמנגנונים המפורטים של ויסות MC מתממשים באמצעות תחמוצת חנקן (NO), המשתחררת מתאי האנדותל של כלי הדם במוח. תחמוצת חנקן היא אחד המתווכים המקומיים העיקריים של טונוס מיטת המיקרו-מחזור הדם. היא גורמת להרחבת כלי דם הנגרמת על ידי היפרקרביה, חילוף חומרים מוגבר, פעולת חומרי הרדמה נדיפים וניטרטים (ניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד).

גורמים נוירוגניים ממלאים גם הם תפקיד משמעותי בוויסות MC. ראשית, הם משפיעים על טונוס כלי הדם הגדולים במוח. המערכות האדרנרגיות, הכולינרגיות והסרוטונרגיות משפיעות על MC באותה מידה כמו מערכת הפפטידים הווזואקטיבית. המשמעות התפקודית של מנגנונים נוירוגניים בוויסות MC מצביעה על ידי מחקרים של אוטורגולציה ונזק מוחי איסכמי.

השפעת הטמפרטורה על תפקוד המוח

לטמפרטורת רקמות המוח יש חשיבות רבה לצריכת החמצן על ידי המוח. היפותרמיה גורמת לירידה משמעותית בחילוף החומרים בתאי המוח ומובילה לירידה משנית בצריכת החמצן המוחית (MC). ירידה של 1 מעלות צלזיוס בטמפרטורת המוח מובילה לירידה של 6-7% בצריכת החמצן המוחית (COC), וב-18 מעלות צלזיוס COC אינו עולה על 10% מהערכים הנורמותרמיים ההתחלתיים. בטמפרטורות מתחת ל-20 מעלות צלזיוס, הפעילות החשמלית של המוח נעלמת, ונרשם איזוליין ב-EEG.

להיפרתרמיה יש השפעה הפוכה על חילוף החומרים במוח. בטמפרטורות שבין 37°C ל-42°C, ישנה עלייה הדרגתית בריכוז החמצן (MC) והחמצן (O2), אך עם עליות נוספות, מתרחשת ירידה קריטית בניצול החמצן על ידי תאי המוח. השפעה זו קשורה לפירוק חלבונים אפשרי בטמפרטורות מעל 42°C.

השפעת התכונות הריאולוגיות של הדם על אספקת החמצן

אספקת חמצן לתאי המוח תלויה לא רק בערך MC, אלא גם בתכונות הדם. המטוקריט הוא הגורם החשוב ביותר הקובע הן את קיבולת החמצן של הדם והן את צמיגותו. באנמיה, התנגדות כלי הדם המוחית יורדת ו-MC עולה. ההשפעה החיובית של הפחתת צמיגות הדם בולטת ביותר במקרים של איסכמיה מוחית מוקדית, כאשר אספקת החמצן הטובה ביותר מתרחשת בערך המטוקריט של 30 עד 34%.

מאפיינים קליניים של פגיעה מוחית טראומטית בילדים

הפרעות המתפתחות אצל חולים במהלך התקופה האקוטית של פגיעת ראש ראשונית משפיעות על איברים ומערכות חיוניים, מובילות לאי ספיקת נשימה וכלי דם, ומשפיעות בעקיפין על תפקוד הכבד והכליות ועל תנועתיות המעיים, מה שמסבך משמעותית את הטיפול.

טראומת ראש קלה לרוב אינה מובילה לאובדן הכרה. בחבלות מוחיות בינוניות וחמורות, תסמינים מוקדיים לרוב אינם באים לידי ביטוי, ודיכוי הכרה והפרעות אוטונומיות שולטים. לעיתים קרובות נצפה שלב מוקדם של מילוי דם מוגבר של כלי המוח עם בצקת וזוגנית לאחר מכן. נזק אקסונלי מפושט מתרחש אצל ילדים בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים.

בשל המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של גוף הילד, התהליכים המתרחשים במהלך פגיעת ראש ראשונית (TBI) אצל ילדים שונים באופן משמעותי. ילדים נוטים יותר לחוות תקופות של התאוששות זמנית של הכרה לאחר פציעות קלות יחסית, שיפור מהיר במצבם אפשרי, והפרוגנוזה שלהם טובה יותר ממה שניתן להניח על סמך התסמינים הנוירולוגיים הראשוניים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

סיווג של TBI

ישנם מספר עקרונות לסיווג פגיעה מוחית טראומטית בהתאם לנזק לגולגולת, אופי הנזק המוחי ומידת חומרתו.

סיווג של פגיעת ראש (TBI) בהתאם לנזק לגולגולת:

• פגיעה ראשונית סגורה.
• פגיעת ראש פתוחה (TBI) היא שילוב של נזק לשלמות העור, אפונאורוזיס ועצמות קשת הגולגולת.

סיווג של TBI לפי אופי הנזק המוחי:

• נזק מוחי מוקדי (חבלה מוחית, המטומות אפידורליות, תת-דורליות ותוך-מוחיות).
• פגיעה מוחית מפושטת (זעזוע מוח ופגיעה אקסונלית מפושטת).

סיווג אירוע ראשוני (TBI) לפי חומרה:

• טלטלה קלה (זעזוע מוח וחבלות מוחיות קלות).
• חבלה מוחית בינונית (TBI)
• TBI חמור (חבלה מוחית חמורה, פגיעה מפושטת באקסונים ודחיסה מוחית).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

כיצד לזהות פגיעה מוחית טראומטית אצל ילד?

אלגוריתם אבחון

על פי נתונים מסוימים, רק 84% מכלל ההמטומות מתפתחות בתוך 12 השעות הקרובות לאחר הפציעה, ולכן כל זעזוע מוח אצל ילדים נחשב אינדיקציה לאשפוז חובה. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מצבים אחרים הגורמים לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בבדיקת חולה עם טראומטיקה ראשונית (TBI), יש להתחיל בבדיקה מדוקדקת. ראשית, מעריכים את תפקוד הנשימה החיצונית ואת מצב מערכת הלב וכלי הדם. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות שפשופים, חבורות, סימני דימום חיצוני או פנימי ושברים בצלעות, עצמות האגן והגפיים, דליפת נוזל מוחי שדרתי ודם מהאף והאוזניים, ריח רע מהפה.

אבחון חומרת ה-TBI מורכב בעיקר מהערכת דיכוי התודעה, תסמינים נוירולוגיים ומידת המעורבות של תפקודים חיוניים של הגוף בתהליך הפתולוגי.

הערכת מידת דיכאון התודעה

כדי להעריך את מידת דיכוי התודעה, עדיף להשתמש בסולם Glasgow Coma Scale הנפוץ ביותר בעולם. הוא מבוסס על שלושה קריטריונים קליניים: פתיחת עיניים, תפקודים מילוליים ותגובה מוטורית של המטופל. כל קריטריון מוערך באמצעות מערכת נקודות, מספר הנקודות המרבי בסולם הוא 15, המינימום הוא 3. תודעה צלולה מתאימה ל-15 נקודות, 14-10 נקודות מתאימות לקהות בדרגות שונות, 8-10 נקודות - לקהות, פחות מ-7 נקודות - לתרדמת. היתרונות הבלתי מותנים של סולם זה כוללים את פשטותו וגמישותו המספקת. החיסרון העיקרי הוא חוסר האפשרות להשתמש בו בחולים אינטובציה. למרות מגבלות מסוימות, סולם Glasgow יעיל מאוד להערכה דינמית של רמת התודעה של המטופל ובעל ערך פרוגנוסטי גבוה.

אצל ילדים צעירים (מתחת לגיל 3-4), עקב דיבור לא מפותח מספיק, ניתן להשתמש בסולם Glasgow Coma שונה.

סולם גלזגו תרדמת משופר לילדים צעירים

תגובות המטופל	נקודות
פתיחת העיניים
שְׁרִירוּתִי	4
לבקשתו של	3
לכאב	2
נֶעדָר	1
תגובות מוטוריות
ביצוע תנועות לפי פקודה	6
תנועה בתגובה לגירוי כואב (דחייה)	5
משיכת גפה בתגובה לגירוי כואב	4
כיפוף פתולוגי בתגובה לגירוי כואב (דקורטיקציה)	3
התארכות פתולוגית בתגובה לגירוי כאב (דה-צרברציה)	2
תגובת דיבור
הילד מחייך, מונחה על ידי צלילים, עוקב אחר חפצים, הוא אינטראקטיבי	5
ילד יכול להירגע כשהוא בוכה, האינטראקציה אינה שלמה	4
כשהוא בוכה, הוא נרגע, אבל לא לאורך זמן, הוא גונח	3
לא נרגע בבכי, חסר מנוחה	2
אין בכי או אינטראקציה.	1

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

הערכת היקף הנזק לגזע המוח

בפרט, נבדקים תפקודי עצבי הגולגולת, נוכחות אניזוקוריה, תגובת האישון לאור, רפלקסים אוקולו-וסטיבולריים (בדיקת מים קרים) או אוקולוצפליים. ניתן להעריך את אופיין האמיתי של הפרעות נוירולוגיות רק לאחר שחזור תפקודים חיוניים. נוכחות של הפרעות נשימה והמודינמיות מצביעה על מעורבות אפשרית של מבני גזע בתהליך הפתולוגי, דבר הנחשב אינדיקציה לטיפול נמרץ מיידי הולם.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

מחקר מעבדתי

חולים במצב חמור עוברים בדיקות שמטרתן לזהות הפרעות נלוות בתפקודי הגוף: בדיקת דם כללית (הדרה חובה של היפוקסיה המימית) ושתן נבדקים, נקבעים רמות אלקטרוליטים, חומצה-בסיס וגז בדם, גלוקוז בסרום, קריאטינין ובילירובין.

מחקר אינסטרומנטלי

כדי לאבחן פגיעת ראש ראשונית (TBI), מבוצעים צילומי רנטגן של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית של המוח, נוירוסונוגרפיה, בדיקת קרקעית המוח וניקור מותני.

צילום רנטגן של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי בשתי השלכות.

CT של המוח הוא הבדיקה האינפורמטיבית ביותר עבור TBI - הוא מאפשר לזהות נוכחות של המטומות בחלל הגולגולת, מוקדי חבלות, תזוזה של מבני קו האמצע של המוח, סימנים של פגיעה בדינמיקה של נוזל השדרה ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, כמו גם נזק למבני העצם של קמרון הגולגולת.

התוויות נגד יחסית ל-CT חירום:

• הֶלֶם,
• ביצוע פעולות החייאה

אם חומרת מצבו של המטופל עולה במהלך היום הראשון, יש צורך בסריקת CT חוזרת עקב הסיכון לעלייה במוקדי הדימום הראשוניים או להיווצרות המטומות מאוחרות.

נוירוסונאוגרפיה היא שיטת מחקר אינפורמטיבית למדי לזיהוי תזוזה של מבני קו האמצע של המוח (בהיעדר אפשרות לבצע CT), במיוחד אצל ילדים צעירים.

MRI משלים את ה-CT בכך שהוא מאפשר הדמיה של אנומליות מבניות עדינות במוח המתרחשות עם פגיעה מפושטת באקסונים.

בדיקת קרקעית הראייה היא שיטת אבחון עזר חשובה. עם זאת, בדיקת קרקעית הראייה לא תמיד מגלה עלייה בלחץ הדם הפנימי (ICP), מכיוון שסימנים של בצקת בפפילות עצב הראייה קיימים רק ב-25-30% מהחולים עם עלייה מוכחת ב-ICP.

ניקור מותני

בהקשר של שימוש נרחב יותר בשיטות אבחון מודרניות, הוא נמצא בשימוש פחות ופחות (למרות תכולת המידע הגבוהה שלו), בין היתר בשל הסיבוכים התכופים של הליך זה בחולים עם בצקת מוחית גוברת.

• אינדיקציות: אבחנה מבדלת עם דלקת קרום המוח (האינדיקציה העיקרית).
• התוויות נגד: סימנים של דחיסה ותזוזה של המוח.

בנוסף לאמצעי האבחון המחייבים עבור פגיעות ראש חמורות, חולים במצב קשה עוברים בדיקות שמטרתן לזהות פגיעות נלוות: אולטרסאונד של איברי הבטן והחלל הרטרוצפקיאלי, צילום רנטגן של החזה, עצמות האגן, ובמידת הצורך, עצמות הגפיים העליונות והתחתונות, ואק"ג.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית אצל ילדים

ישנן שיטות טיפול כירורגיות וטיפוליות.

טיפול כירורגי ב-TBI בילדים

אינדיקציות להתערבות נוירוכירורגית:

• דחיסה של המוח על ידי המטומה אפידורלית, תת-דורלית או תוך-גולגולתית,
• שבר שקוע של עצמות הכיפה הגולגולתית.

מרכיב חובה בהכנה טרום ניתוחית הוא ייצוב המודינמי.

טיפול תרופתי ב-TBI אצל ילד

ניתן לחלק את כל האמצעים הטיפוליים באופן מותנה לשלוש קבוצות עיקריות.

קבוצות של אמצעים טיפוליים:

• החייאה כללית,
• ספֵּצִיפִי,
• אגרסיבי (אם שני הראשונים אינם יעילים).

מטרת הטיפול היא לעצור בצקת מוחית ולהפחית לחץ תוך גולגולתי. בטיפול בחולים עם TBI, יש צורך לנטר את תפקודי המוח, להבטיח חילוף גזים נאות, לשמור על המודינמיקה יציבה, להפחית את הצרכים המטבוליים של המוח, לנרמל את טמפרטורת הגוף, ובמידת הצורך, לרשום התייבשות, טיפול נוגד פרכוסים וטיפול נוגד הקאות, משככי כאבים ומתן תמיכה תזונתית.

ניטור תפקודי המוח

טיפול רציונלי בבצקת מוחית אינו אפשרי ללא ניטור תפקודיה. אם רמת התודעה יורדת מתחת ל-8 נקודות בסולם גלאזגו, מדידת לחץ דם תוך גולגולתי (ICP) מסומנת לשליטה ביתר לחץ דם תוך גולגולתי וחישוב לחץ הדם הקבוע (CPP). כמו אצל חולים בוגרים, לחץ הדם הקבוע (ICP) לא יעלה על 20 מ"מ כספית. אצל תינוקות, יש לשמור על לחץ הדם הקבוע (CPP) ברמה של 40 מ"מ כספית, אצל ילדים גדולים יותר - 50-65 מ"מ כספית (בהתאם לגיל).

כאשר ה-BCC נורמלי ולחץ הדם יציב, מומלץ להרים את ראש המיטה ב-15-20 מעלות כדי לשפר את הזרימה הוורידית מראש המטופל.

הבטחת חילוף גזים נאות

שמירה על חילוף גזים נאות מונעת את ההשפעות המזיקות של היפוקסיה והיפרקרביה על ויסות MC. מומלץ לנשום עם תערובת מועשרת בחמצן עד 40%, יש לשמור על רמת RAО2 של לפחות 90-100 מ"מ כספית.

כאשר התודעה מדוכאת ומתרחשות הפרעות בולבריות, נשימה ספונטנית הופכת לבלתי מספקת. כתוצאה מירידה בטונוס השרירים בלשון ובלוע, מתפתחת חסימה של דרכי הנשימה העליונות. חולים עם טראומטיקה ראשונית עלולים לפתח במהירות הפרעות נשימה, מה שמחייב החלטה על אינטובציה קנה ומעבר להנשמה מלאכותית.

אינדיקציות למעבר לאוורור מלאכותי:

• אי ספיקת נשימה,
• דיכוי הכרה (ציון סולם תרדמת גלזגו נמוך מ-12) ככל שהמעבר להנשמה מכנית מתבצע מוקדם יותר, כך ההשפעה של הפרעות נשימה על MC פחות בולטת.

סוגי אינטובציה קנה: נאסוטרכאלית, סיבאופטיקה.

אינטובציה נאזוטראכיאלית מסייעת במניעת היפר-אקסטנציה של עמוד השדרה הצווארי, דבר המסוכן בטראומה של עמוד השדרה הצווארי.

התוויות נגד לאינטובציה נזוטרכאלית: נזק לאף ולסינוסים פאראנזליים

אינטובציה סיבאופטיקה מסומנת במקרים של נזק לעצמות הפנים.

[ 48 ], [ 49 ]

טכניקת אינטובציה קנה

יש לבצע אינטובציה בהרדמה כללית באמצעות חומרי הרדמה תוך ורידיים כמו ברביטורטים או פרופופול. תרופות אלו מפחיתות משמעותית את לחץ הדם המרכזי (MBF) ואת לחץ הדם הפנימי (ICP), ובכך מפחיתות את הצורך של המוח בחמצן. עם זאת, במקרה של גירעון בנפח הדם במחזור הדם, תרופות אלו מפחיתות משמעותית את לחץ הדם, ולכן יש לתת אותן בזהירות תוך טיטרציה של המינון. מיד לפני האינטובציה, יש צורך לחמצן את המטופל מראש על ידי שאיפת 100% חמצן למשך 3 דקות לפחות. הסיכון הגבוה לשאיבת תוכן קיבה מחייב איטום דרכי הנשימה של המטופל על ידי ניפוח השרוול של צינור האינטובציה.

אופני אוורור מלאכותי: אופני עזר, אוורור מלאכותי כפוי.

מצבי אוורור עזר

בעת מתן תמיכה נשימתית, עדיפים מצבי אוורור עזר, ובפרט מצב אוורור תמיכה מסונכרן (SSV), המאפשר סנכרון מהיר עם המכשיר בילדים עם טראומת ראש חמורה. מצב זה פיזיולוגי יותר מבחינת ביומכניקת הנשימה ומאפשר הפחתה משמעותית בלחץ התוך-חזי הממוצע.

[ 50 ]

אוורור מלאכותי כפוי של הריאות

מצב אוורור זה מומלץ לתרדמת עמוקה (פחות מ-8 נקודות בסולם גלאזגו), כאשר רגישות מרכז הנשימה לרמת הפחמן הדו-חמצני בדם יורדת. חוסר קואורדינציה בין תנועות הנשימה של המטופל לבין מערכת הנשימה עלולה להוביל לעלייה חדה בלחץ התוך-בית-חזה ולהופעת הלם הידראולי באגן הווריד הנבוב העליון. עם חוסר סינכרון לטווח ארוך, יציאת הווריד מהראש עלולה להיפגע, מה שיכול לתרום לעלייה בלחץ הדם הפנימי (ICP). כדי למנוע תופעה זו, יש צורך להרדים את המטופל באמצעות תרופות בנזודיאזפינים. במידת האפשר, יש להימנע משימוש במרפי שרירים בעלי אפקט חוסם גנגליונים בדרגות שונות ובכך להפחית את לחץ הדם העורקי הממוצע. השימוש בסוקסמתוניום יודיד אינו רצוי ביותר בשל תכונותיו להגביר את לחץ הדם הפנימי (ICP) ולהגביר את לחץ הדם הממוצע (MBF). במצבים של קיבה מלאה, הנצפית כמעט בכל החולים עם טראומטיקה ראשונית, אם יש צורך להשתמש במרפי שרירים, רוקורוניום ברומיד נחשבת לתרופה המועדפת. יש לבצע את בדיקת ALV במצב נורמוונטילציה תוך שמירה על paCO2 ברמה של 36-40 מ"מ כספית, ו-paO2 לא נמוך מ-150 מ"מ כספית ועם ריכוז חמצן בתערובת הנשימה של 40-50%. היפרונטילציה עם פרפוזיה מוחית משומרת עלולה להוביל לעווית של כלי דם מוחיים באזורים שלמים עם עלייה בחומרת האיסכמיה. בבחירת פרמטרי ALV, יש להימנע מרמת לחץ שיא גבוהה בדרכי הנשימה בשילוב עם לחץ חיובי בסוף השאיפה של לא יותר מ-3-5 ס"מ H2O.

אינדיקציות להפסקת אוורור מכני:

• הקלה על בצקת מוחית,
• חיסול הפרעות בולבריות,
• שחזור התודעה (עד 12 נקודות בסולם תרדמת גלזגו).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

שמירה על המודינמיקה יציבה

כיוונים עיקריים של תחזוקה המודינמית:

• טיפול עירוי,
• תמיכה אינוטרופית, מתן ווזופרסורים (במידת הצורך).

טיפול עירוי

באופן מסורתי, במקרים של טראומה ראשונית (TBI) הומלץ להגביל את נפח טיפול העירוי. עם זאת, בהתבסס על הצורך לשמור על לחץ דם ממוצע גבוה (CPP) מספיק, וכתוצאה מכך, המלצות כאלה סותרות את הפרקטיקה הקלינית. יתר לחץ דם עורקי המתרחש בחולים עם TBI נגרם מגורמים מפצים רבים. ירידה בלחץ דם נחשבת לסימן פרוגנוסטי שלילי ביותר; היא נגרמת בדרך כלל מפגיעה חמורה במרכז הווזו-מוטורי ומגירעון BCC.

כדי לשמור על BCC תקין, יש צורך לבצע טיפול עירוי בנפח הקרוב לצרכים הפיזיולוגיים של הילד, תוך התחשבות בכל ההפסדים הפיזיולוגיים והלא פיזיולוגיים.

ההרכב האיכותי של תרופות לטיפול עירוי דורש את הדרישות הבאות:

• שמירה על אוסמולליות בפלזמה בטווח של 290-320 מיליו-ס"מ/ק"ג,
• שמירה על רמות אלקטרוליטים תקינות בפלזמת הדם (ריכוז נתרן יעד לא פחות מ-145 מילימול/ליטר),
• שמירה על נורמוגליקמיה.

התמיסות המקובלות ביותר במצבים אלה הן תמיסות איזוסמולריות, ובמידת הצורך ניתן להשתמש בתמיסות קריסטלואידיות היפר-אוסמולריות. יש להימנע מהכנסת תמיסות היפו-אוסמולריות (תמיסת רינגר ותמיסת גלוקוז 5%). בהתחשב בכך שהיפרגליקמיה מתרחשת לעיתים קרובות בשלב המוקדם של טראומטיקה ראשונית (TBI), השימוש בתמיסות גלוקוז כלשהן בשלב העירוי הראשוני אינו מומלץ.

שכיחות התוצאות הקטלניות וחומרת ההשלכות הנוירולוגיות של פגיעת ראש ראשונית קשורות ישירות לרמות גלוקוז גבוהות בפלזמה עקב היפר-אוסמולריות. יש לתקן היפרגליקמיה על ידי מתן תוך ורידי של תכשירי אינסולין; מומלץ להשתמש בתמיסות היפרטוניות של NaCl כדי למנוע ירידה באוסמולריות בפלזמה. עירוי של תמיסות המכילות נתרן צריך להתבצע תחת שליטה של רמתו בסרום, מכיוון שעלייה בריכוזו מעל 160 mmol/l כרוכה בהתפתחות דימומים תת-עכבישיים ודה-מיאלינציה של סיבי עצב. תיקון ערכי אוסמולליות גבוהים עקב עלייה ברמת הנתרן אינו מומלץ, מכיוון שהדבר יכול להוביל לתנועת נוזלים מהחלל התוך-וסקולרי אל תוך האינטרסטיציום של המוח.

במצבים של מערכת העצבים המרכזית (BBB) מופרעת, ייתכן שלא יהיה צורך לתחזק את מערכת העצבים המרכזית (BCC) באמצעות תמיסות קולואידליות עקב "אפקט הריבאונד" הנצפה לעתים קרובות. ניתן לזהות BBB מופרע באמצעות CT עם חומר ניגוד. במקרה של סיכון חדירת מולקולות דקסטרן לתוך האינטרסטיציום של רקמת המוח, ייתכן שטיפול אינוטרופי יהיה עדיף על פני מתן קולואידים לייצוב ההמודינמיקה.

תמיכה אינוטרופית

מינונים ראשוניים של דופמין הם 5-6 מק"ג/(ק"ג x דקות), אפינפרין - 0.06-0.1 מק"ג/(ק"ג x דקות), נוראפינפרין - 0.1-0.3 מק"ג/(ק"ג x דקות). בהתחשב בכך שהתרופות המפורטות יכולות לקדם עלייה במתן שתן, ייתכן שיהיה צורך בהגדלה מקבילה של נפח טיפול העירוי.

טיפול בהתייבשות

כיום, תרופות אוסמוטיות ולולאה ניתנות בזהירות רבה יותר במקרים של טראומטיקה ראשונית (TBI). תנאי חובה להכנסת תרופות משתנות ללולאה הוא תיקון הפרעות אלקטרוליטים. מומלץ לתת מניטול בשלבים המוקדמים של הטיפול (מינון של 0.5 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף יינתן במשך 20-30 דקות). מנת יתר של מניטול עלולה להוביל לעלייה באוסמולריות הפלזמה מעל 320 mOsm/l עם סיכון לסיבוכים אפשריים.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

טיפול נוגד פרכוסים וטיפול נוגד הקאות

במידת הצורך, יש לתת טיפול נוגד פרכוסים ונוגדי הקאה כדי למנוע עלייה בלחץ התוך-חזי עם ירידה ב-CPP.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

הַרדָמָה

במקרה של טראומת ראש (TBI), אין צורך לרשום משככי כאבים, מכיוון שלרקמת המוח אין קולטני כאב. במקרה של טראומה מרובה, יש לבצע הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים בתנאים של אוורור מכני עזר או כפוי תוך הבטחת יציבות המודינמית. הפחתת הצרכים המטבוליים של המוח. על מנת להפחית את הצרכים המטבוליים של המוח בשלב הבצקת הבולטת שלו, רציונלי לשמור על הרגעה עמוקה של התרופה, רצוי באמצעות בנזודיאזפינים. תרדמת ברביטורטים, המספקת את ההפחתה המקסימלית בצריכת החמצן על ידי המוח, יכולה להיות מלווה בנטייה שלילית לערער את ההמודינמיקה. בנוסף, שימוש ארוך טווח בברביטורטים מסוכן עקב התפתחות הפרעות מים-אלקטרוליטים, מוביל לשיתוק במערכת העיכול, מגביר אנזימי כבד ומסבך את הערכת המצב הנוירולוגי בדינמיקה.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

נורמליזציה של טמפרטורת הגוף

מתן תרופות להורדת חום מסומן בטמפרטורת גוף של 38.0 מעלות צלזיוס לפחות בשילוב עם היפותרמיה מקומית של הראש והצוואר.

גלוקוקורטיקואידים

השימוש בגלוקוקורטיקואידים לטיפול בבצקת מוחית בפגיעת ראש מוחית (TBI) אינו מומלץ. נקבע כי השימוש בהם לטיפול ב-TBI מגביר את התמותה לאחר 14 יום.

טיפול אנטיביוטי

אצל ילדים עם טראומטיקה ראשונית פתוחה, וכן לצורך מניעת סיבוכים מוגלתיים-ספטיים, מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי תוך התחשבות ברגישות של זני החיידקים הסבירים ביותר, כולל זני בית חולים.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

תמיכה תזונתית

מרכיב חובה בטיפול נמרץ בילדים עם טראומטיקה ראשונית חמורה. בהקשר זה, לאחר שחזור הפרמטרים ההמודינמיים, מומלץ להזין הזנה פרנטרלית מלאה. לאחר מכן, עם שחזור תפקודי מערכת העיכול, הזנה דרך צינור אנטרלי תופסת את המקום העיקרי באספקת אנרגיה וחומרים מזינים לגוף. מתן הזנה מוקדם לחולים עם טראומטיקה ראשונית מפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים הספטיים, מקצר את משך השהייה ביחידה לטיפול נמרץ ואת משך האשפוז.

עד כה, לא הושלמו ניסויים אקראיים המאשרים את יעילותם של חוסמי תעלות סידן ומגנזיום גופרתי בטיפול בבצקת מוחית בילדים. טיפול נוגדי חמצון הוא שיטה מבטיחה ומוצדקת פתוגנית לטיפול ב-TBI, אך גם הוא לא נחקר מספיק.