דלקת לבלב חריפה אצל מבוגרים

דלקת לבלב חריפה היא דלקת בלבלב (ולפעמים ברקמות הסובבות אותו) הנגרמת על ידי שחרור של אנזימי לבלב מופעלים. הגורמים העיקריים למחלה הם מחלות בדרכי המרה ושימוש לרעה כרוני באלכוהול.

מהלך המחלה משתנה בין בינוני (כאבי בטן והקאות) לחמור (נמק בלבלב ודלקת סיסטמית עם הלם ואי ספיקת איברים מרובת). אבחנת דלקת לבלב חריפה מבוססת על תסמינים קליניים, קביעת רמות עמילאז וליפאז בסרום. הטיפול בדלקת לבלב חריפה הוא סימפטומטי, הכולל נוזלים תוך ורידיים, משככי כאבים וצום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לדלקת לבלב חריפה?

מחלות בדרכי המרה ואלכוהוליזם מהוות יותר מ-80% מהגורמים האטיולוגיים לדלקת לבלב חריפה. 20% הנותרים הם תוצאה של סיבות שונות אחרות.

המנגנון המדויק של דלקת הלבלב במקרים של חסימה של סוגר אודי על ידי אבני מרה או מיקרוליתיאזיס (בוצה) אינו מובן היטב, אך סביר להניח שהוא קשור ללחץ תוך-צידי מוגבר. צריכת אלכוהול ארוכת טווח (> 100 גרם/יום במשך > 3-5 שנים) עלולה לגרום לשקיעה מואצת של חלבון אנזים לבלב בלומן של צינורות הלבלב הקטנים. חסימה של צינורות הלבלב על ידי פקקי חלבון אלה עשויה להיות הגורם להפעלה מוקדמת של אנזימי לבלב. שימוש לרעה באלכוהול בחולים כאלה עשוי להיות הגורם לדלקת לבלב חריפה עקב הפעלת אנזימי לבלב.

מוטציות רבות זוהו אשר גורמות להתפתחות דלקת לבלב. הראשונה היא מוטציה אוטוזומלית דומיננטית בגן הטריפסינוגן הקטיוני, הגורם לדלקת לבלב ב-80% מהמקרים; קיים היסטוריה משפחתית. למוטציות אחרות יש חדירה נמוכה יותר ולא תמיד ניתן לזהות אותן קלינית, אלא באמצעות בדיקות גנטיות. אנומליות גנטיות אחראיות לסיסטיק פיברוזיס, מה שמגביר את הסיכון לדלקת לבלב חריפה חוזרת.

ללא קשר לאטיולוגיה, אנזימי לבלב (כולל טריפסין, פוספוליפאז A2 ואלסטאז) מופעלים ישירות בתוך הבלוטה. האנזימים פוגעים ברקמה, מפעילים את המשלים ויוזמים מפל דלקתי, תוך ייצור ציטוקינים. זה גורם לדלקת, בצקת ולעיתים נמק. בלבלב בינוני, הדלקת מוגבלת ללבלב; התמותה נמוכה מ-5%. בלבלב חמור, יש דלקת ניכרת עם נמק ודימום לתוך הבלוטה ותגובה דלקתית מערכתית; התמותה מגיעה ל-10-50%. לאחר 5-7 ימים, זיהום מעיים עלול להצטרף לנמק של רקמת הלבלב.

אנזימים וציטוקינים מופעלים המשתחררים לחלל הצפק גורמים לדלקת הצפק כימית ולדליפת נוזלים לחלל הצפק; אנזימים הנכנסים למחזור הדם הסיסטמי גורמים לתגובה דלקתית סיסטמית שיכולה להוביל לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה ואי ספיקת כליות. השפעות סיסטמיות הן בעיקר תוצאה של חדירות נימית מוגברת וטונוס כלי דם מופחת. פוספוליפאז A2 נחשב כגורם נזק לקרומים האלוואולריים של הריאה.

בכ-40% מהחולים, נוצר אוסף של נוזל לבלב עשיר באנזימים ושברי רקמה בתוך הלבלב וסביבו. במחצית מהמקרים, התהליך חולף באופן ספונטני. במקרים הנותרים, מצע פתולוגי זה נדבק או שנוצרות פסאודו-ציסטות. לפסאודוציסטים יש קפסולה סיבית ללא רירית אפיתל. פסאודו-ציסטים עלולים להסתבך מדימום, קרע או זיהום.

מוות בתוך הימים הראשונים נובע בדרך כלל מאי ספיקת לב וכלי דם (עם הלם חמור ואי ספיקת כליות) או מאי ספיקת נשימה (עם היפוקסמיה ולעיתים תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים). לעיתים, המוות נובע מאי ספיקת לב משנית עקב גורם מדכא שריר הלב לא מזוהה. מוות לאחר שבוע של מחלה עשוי לנבוע מזיהום בלבלב או מקרע של פסאודוציסטה.

תסמינים של דלקת לבלב חריפה

תסמינים של דלקת לבלב חריפה כוללים כאב מתמשך וכואב בבטן העליונה, שבדרך כלל חמור מספיק כדי לדרוש מינונים גדולים של אופיאטים פרנטרליים. הכאב מקרין לגב בכ-50% מהמקרים; לעיתים רחוקות, הכאב מופיע תחילה בבטן התחתונה. בדלקת לבלב מרה, כאב בצד שמאל מתפתח בדרך כלל פתאום; בדלקת לבלב אלכוהולית, הכאב מתפתח במשך מספר ימים. תסמונת הכאב נמשכת בדרך כלל מספר ימים. ישיבה וכיפוף הגוף קדימה עשויות להפחית את הכאב, אך שיעול, תנועות פעילות ונשימה עמוקה עשויים להגביר אותו. בחילות והקאות אופייניות.

מצבו של המטופל חמור, העור מכוסה זיעה. קצב הדופק הוא בדרך כלל 100-140 פעימות בדקה. הנשימה מהירה ורדודה. לחץ הדם עשוי להיות גבוה או נמוך עם לחץ דם יציבתי (אורתוסטטי) בולט. הטמפרטורה עשויה להיות תקינה או אפילו מתחת לנורמה, אך עשויה לעלות מ-37.7 ל-38.3 מעלות צלזיוס למשך מספר שעות. התודעה עשויה להיות מבולבלת, גובלת בנמנום. לעיתים נצפית כיב של לובן החזה. תנועת הסרעפת של הריאות עשויה להיות מופחתת וסימנים של אטלקטזיס עשויים להופיע.

כ-20% מהחולים סובלים מתסמינים של דלקת לבלב חריפה, כגון: התנפחות בבטן העליונה הנגרמת מהתנפחות קיבה או תזוזה של הקיבה על ידי תהליך דלקתי בלבלב. הרס צינור הלבלב עלול לגרום למיימת (מיימת לבלב). המישוש רגיש, לרוב בבטן העליונה. רגישות בינונית עשויה להופיע בבטן התחתונה, אך בבדיקה דיגיטלית החלחולת אינה כואבת והצואה ללא דם. מתח שרירים בינוני עד חמור עשוי להיות מורגש בבטן העליונה, אך לעיתים רחוקות מורגש מתח בבטן התחתונה. לעיתים גירוי חמור בצפק מוביל למתח ולבטן דמוית לוח. הפריסטלטיקה יורדת. סימן גריי-טרנר וסימן קאלן הם אקכימוזות על המשטחים הצדדיים של הבטן ובאזור הטבור, בהתאמה, ומצביעים על דימום חוץ-ורזיאלי.

התפתחות של זיהום בלבלב או בנוזל הפריפאנקראטי מסומנת על ידי תופעות של שכרות כללית עם עלייה בטמפרטורה וברמת כדוריות הדם האדומות, או אם החמרה במצב מתרחשת לאחר התקופה הראשונית של התייצבות מהלך המחלה.

אבחון דלקת לבלב חריפה

יש לחשוד בדלקת לבלב חריפה בנוכחות כאבי בטן עזים, במיוחד אצל אנשים המשתמשים באלכוהול לרעה או אצל חולים עם אבני מרה ידועות. תסמינים דומים של דלקת לבלב חריפה עשויים להופיע בכיב מחורר בקיבה או בתריסריון, אוטם מזנטרי, חסימת מעיים חונקת, מפרצת אבי העורקים דיסקרטית, כאבי בטן בילאריים, דלקת התוספתן, דיברטיקוליטיס, אוטם שריר הלב האחורי, המטומה של שרירי דופן הבטן ופגיעה בטחול.

האבחון מתבצע על ידי בדיקה קלינית, סמני סרום (עמילאז וליפאז), והיעדר סיבות אחרות לתסמינים. בנוסף, מבוצעות מגוון רחב של בדיקות, שבדרך כלל כוללות ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, סידן, מגנזיום, גלוקוז, חנקן אוריאה בדם,קריאטינין, עמילאז וליפאז. בדיקות שגרתיות אחרות כוללות א.ק.ג. ובדיקות בטן סדרתיות (חזה, שכיבה ובטן זקופה). לטריפסינוגן-2 בשתן יש רגישות וספציפיות של יותר מ-90% לדלקת לבלב חריפה. אולטרסאונד ו-CT בדרך כלל אינם ספציפיים במיוחד לאבחון דלקת לבלב, אך משמשים לעתים קרובות להערכת כאבי בטן חריפים ומומלצים כאשר מאובחנת דלקת לבלב.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון מעבדתי של דלקת לבלב חריפה

רמות עמילאז וליפאז בסרום עולות ביום הראשון של דלקת לבלב חריפה וחוזרות לנורמה תוך 3 עד 7 ימים. ליפאז ספציפי יותר לדלקת לבלב, אך שני האנזימים עשויים להיות מוגברים באי ספיקת כליות ובמחלות בטן אחרות (למשל, כיב מחורר, חסימת כלי דם מזנטריים, חסימת מעיים). סיבות נוספות לעלייה ברמות עמילאז בסרום כוללות תפקוד לקוי של בלוטות הרוק, מקרואמילסמיה וגידולים המפרישים עמילאז. רמות עמילאז וליפאז עשויות להישאר נורמליות אם רקמת אצינרית נהרסה במהלך אירועים קודמים של המחלה, וכתוצאה מכך ירידה בהפרשת האנזים מספקת. סרום של חולים עם היפרטריגליצרידמיה עשוי להכיל מעכב במחזור הדם, הדורש דילול לפני עלייה ברמות עמילאז בסרום.

בדיקת עמילאז/קריאטינין אינה רגישה או ספציפית לאבחון דלקת לבלב. היא משמשת בדרך כלל לאבחון מקרואמילסמיה בהיעדר דלקת לבלב. במקרואמילסמיה, עמילאז הקשור לאימונוגלובולין בסרום מייצר תוצאה חיובית כוזבת עקב רמות גבוהות של עמילאז בסרום.

פירוק של עמילאז כולל בסרום לאיזואמילאז מסוג לבלב (סוג p) ואיזואמילאז מסוג רוק (סוג s) מגביר את הערך האבחוני של רמות עמילאז בסרום. עם זאת, רמת סוג p עולה גם באי ספיקת כליות, כמו גם במחלות קשות אחרות של איברי הבטן, בהן פינוי עמילאז משתנה.

ספירת תאי הדם הלבנים עולה בדרך כלל ל-12,000-20,000/μl. דליפת נוזלים לחלל הצפק יכולה להעלות משמעותית את ההמטוקריט ל-50-55%, ובכך להצביע על דלקת חמורה. ייתכן שתיצפה היפרגליקמיה. ריכוז הסידן בסרום יורד כבר ביום הראשון של המחלה עקב היווצרות משנית של "סבון" סידן כתוצאה מייצור מוגזם של חומצות שומן חופשיות, במיוחד תחת פעולת ליפאז בלבלב. רמת הבילירובין בסרום עולה ב-15-25% מהחולים עקב בצקת בלבלב ודחיסה של צינור המרה המשותף.

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת לבלב חריפה

צילום רנטגן רגיל של הבטן עשוי לחשוף הסתיידויות בצינורות הלבלב (המצביעות על דלקת קודמת ולכן על דלקת לבלב כרונית), אבני מרה מסוידות, או חסימת מעיים מוקדמת ברביע השמאלי העליון או במזוגסטריום ("לולאה מורחבת" של המעי הדק, מעי גס רוחבי מורחב, או חסימה בתריסריון). צילום רנטגן של בית החזה עשוי לחשוף אטלקטזיס או תפליט פלאורלי (בדרך כלל בצד שמאל או דו-צדדי, אך לעיתים רחוקות מוגבל לחלל הצדר הימני).

אם המחקרים אינם אבחנתיים, יש לבצע אולטרסאונד כדי לאבחן כיס מרה מרה או הרחבת צינור המרה המשותף (המצביע על חסימה בדרכי המרה). ניתן לראות נפיחות בלבלב, אך לעיתים קרובות גז במעי מסתיר את הלבלב.

CT עם חומר ניגוד תוך ורידי מאפשר בדרך כלל זיהוי של נמק, הצטברות נוזלים או פסאודוציסטות באבחון דלקת לבלב. מחקר זה מומלץ במיוחד במקרים של דלקת לבלב חמורה או התפתחות סיבוכים (למשל, לחץ דם נמוך או לויקוציטוזיס מתקדמת וחום). מתן חומר ניגוד תוך ורידי מקל על זיהוי נמק בלבלב, אך הוא עלול לגרום לנמק בלבלב באזורים עם פרפוזיה נמוכה (כלומר, איסכמיה). לכן, יש לבצע CT עם חומר ניגוד רק לאחר החייאה מספקת של נוזלים ותיקון התייבשות.

אם קיים חשד לזיהום, מומלץ לבצע ניקור דרך העור של הציסטה, אזור הצטברות הנוזלים או נמק תחת בקרת CT עם שאיבת נוזלים, צביעת גראם ותרבית בקטריולוגית. אבחנה של דלקת לבלב חריפה מאושרת על ידי תוצאות חיוביות בתרבית דם, ובמיוחד על ידי נוכחות של פנאומטיזציה רטרופריטונאלית ב- CT בטני. הכנסת MRCP (כולנגיופנקריאטוגרפיה) לפרקטיקה הופכת את הבדיקה האינסטרומנטלית של הלבלב לפשוטה יותר.

טיפול בלבלב חריף

טיפול עירוי הולם חשוב; לעיתים נדרשים עד 6-8 ליטר/יום של נוזלים המכילים את האלקטרוליטים הדרושים. טיפול עירוי לא מספק בלבלב חריף מגביר את הסיכון לפתח נמק בלבלב.

יש להימנע מאכילת מזון עד שסימני הדלקת שככו (כלומר, כאב ורגישות במישוש נעלמו, עמילאז בסרום חזר לנורמה, התיאבון חזר, וחלה שיפור סובייקטיבי). צום עשוי להיות נחוץ במשך מספר ימים בלבלב בינוני, עד מספר שבועות במקרים חמורים. כדי לפצות על היעדר הזנה אנטרלית במקרים חמורים, יש לעבור לתזונה פרנטרלית מלאה בימים הראשונים.

טיפול בכאב בלבלב חריף דורש מתן אופיאטים פרנטרליים, אשר יש לתת במינונים מתאימים. למרות שמורפין עלול לגרום לעווית של הסוגר של אודי, משמעותה הקלינית מוטלת בספק. יש לתת תרופות נוגדות בחילות (למשל, פרוכלורפרזין 5-10 מ"ג תוך ורידי כל 6 שעות) כדי להקל על הקאות. נדרשת אינטובציה נזוגוסטרית אם הקאות קשות או תסמינים של חסימת מעיים נמשכים.

ניתנים חוסמי H2 פרנטרליים או מעכבי משאבת פרוטונים _. ניסיונות להפחית את הפרשת הלבלב באמצעות תרופות (למשל, אנטיכולינרגיות, גלוקגון, סומטוסטטין, אוקטראוטיד) לא הוכחו כיעילים.

חולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה זקוקים לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ, במיוחד בנוכחות תת לחץ דם, אוליגוריה, ציון רנסון 3, APACHE II 8, או נמק לבלב > 30% ב-CT. ביחידה לטיפול נמרץ, יש לנטר סימנים חיוניים ותפוקת שתן מדי שעה; יש לקבוע פרמטרים מטבוליים (המטוקריט, גלוקוז ואלקטרוליטים) כל 8 שעות; יש לקבוע גזי דם עורקיים לפי הצורך; במקרה של המודינמיקה לא יציבה או כדי לקבוע את נפח הנוזל לעירוי, יש למדוד לחץ ורידי מרכזי ליניארי או צנתר סוואן-גנץ כל 6 שעות. יש לקבוע ספירת דם מלאה, ספירת טסיות דם, פרמטרי קרישה, חלבון ואלבומין כללי , חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, סידן ומגנזיום מדי יום.

היפוקסמיה מטופלת באמצעות חמצן לח דרך מסכה או צינורות אף עבור דלקת לבלב חריפה. אם ההיפוקסמיה נמשכת או מתפתחת תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים, יש צורך באוורור בסיוע. אם רמות הגלוקוז עולות מעל 170 עד 200 מ"ג/ד"ל (9.4 עד 11.1 מילימול/ליטר), ניתן אינסולין תת עורי או תוך ורידי בזהירות תוך ורידי תוך פיקוח צמוד. היפוקלצמיה אינה דורשת טיפול אלא אם כן מתפתחת עצבנות עצבית-שרירית; 10 עד 20 מ"ל של גלוקונאט סידן 10% בליטר אחד של נוזל תוך ורידי ניתנים במשך 4 עד 6 שעות. אלכוהוליסטים כרוניים וחולים עם היפומגנזמיה ידועה צריכים לקבל מגנזיום סולפט 1 גרם/ליטר של נוזל בעירוי, בסך הכל 2 עד 4 גרם עד שרמות האלקטרוליטים תקינות. אם מתפתחת אי ספיקת כליות, יש לעקוב מקרוב אחר רמות המגנזיום בסרום ולתת מגנזיום תוך ורידי בזהירות. עם שחזור רמות המגנזיום התקינות, רמות הסידן בסרום חוזרות לנורמה.

אזוטמיה טרום-כליתית דורשת טיפול עירוי מוגבר. אם מתפתחת אי ספיקת כליות, מומלץ לבצע דיאליזה (בדרך כלל פריטונאלית).

טיפול אנטיביוטי מונע עם אימיפנם עשוי למנוע זיהום של נמק לבלב סטרילי, אם כי השפעתו על התמותה אינה ברורה. אזורים נגועים של נמק לבלב דורשים טיהור כירורגי, אך ניתן לנקז את הצטברות הנוזלים הנגועים סביב הלבלב דרך העור. פסאודוציסטות שמתמלאות במהירות, נדבקות, מדממות או נמצאות בסיכון לקרע דורשות ניקוז. בחירת שיטת הניקוז (דרך העור, כירורגית או אנדוסקופית) תלויה במיקום הפסאודוציסטה ובקיבולת בית החולים. שטיפה פריטונאלית להסרת אנזימי לבלב מופעלים ומתווכים דלקתיים אינה יעילה מוכחת.
טיפול כירורגי בלבלב חריף בימים הראשונים מוצדק בטראומה קהה או חודרת חמורה ובפתולוגיה בילארית מתקדמת. למרות שיותר מ-80% מהחולים עם לבלב בילארית חולפים את האבן באופן ספונטני, ERCP עם ספינקטרוטומיה והסרת אבנים מסומן בחולים שאינם משתפרים לאחר 24 שעות של טיפול. חולים שחולמים באופן ספונטני דורשים כריתת כיס מרה לפרוסקופית אלקטיבית. כולאנגיוגרפיה אלקטיבית נותרה שנויה במחלוקת.

מהי הפרוגנוזה לדלקת לבלב חריפה?

לדלקת לבלב חריפה בצקתית יש שיעור תמותה של פחות מ-5%. בדלקת לבלב נמקית ודיממית, התמותה מגיעה ל-10-50%. במקרה של זיהום, ללא טיפול כירורגי נרחב או ניקוז של האזור הנגוע, התמותה מגיעה בדרך כלל ל-100%.

ממצאי ה-CT תואמים את הפרוגנוזה. אם ה-CT תקין או מראה רק בצקת בלבלב בינונית (דרגה A או B של בלתזר), הפרוגנוזה חיובית. בחולים עם דלקת סביב הלבלב או הצטברות נוזלים באזור אחד (דרגה C ו-D), מתפתחת מורסה ב-10-15% מהמקרים; עם הצטברות נוזלים בשני אזורים או יותר (דרגה E), הסיכון להיווצרות מורסה הוא יותר מ-60%.

סימני פרוגנוזה של רנסון מסייעים לחזות את מהלך דלקת הלבלב החריפה. ניתן לקבוע חמישה סימני רנסון בעת הקבלה לרופא: גיל >55 שנים, גלוקוז בסרום >200 מ"ג/ד"ל (>11.1 מילימול/ליטר), LDH בסרום >350 יחב"ל/ליטר, AST >250 יחידות, ו-WBC >16,000/μL. שאר הפרמטרים נקבעים תוך 48 שעות מהקבלה: ירידה ב-Hct >10%, עלייה ב-BUN >5 מ"ג/ד"ל (>1.78 מילימול/ליטר), סידן בסרום <8 מ"ג/ד"ל (<2 מילימול/ליטר), pO2 <60 מ"מ כספית (<7.98 kPa), גירעון בסיסי >4 mEq/ליטר (>4 מילימול/ליטר), וסגירת נוזלים משוערת >6 ליטר. לדלקת הלבלב החריפה יש סיכון תמותה משתנה, העולה עם מספר הסימנים החיוביים: אם פחות משלושה סימנים חיוביים, התמותה נמוכה מ-5%; אם שלושה או ארבעה חיוביים, התמותה יכולה להיות 15-20%.

ציוני APACHE II המחושבים ביום השני לאחר האשפוז מתואמים גם הם עם הפרוגנוזה של דלקת לבלב חריפה.