גרורות בכבד

הכבד הוא לוקליזציה הנפוצה ביותר של גרורות hematogenous של גידולים, ללא קשר אם הגידול הראשוני הוא סחוט על ידי הווריד הפורטל או ורידים אחרים של מחזור הדם הריאתי.

גרורות בכבד אופייניות לסוגים רבים של סרטן, במיוחד אלה שמקורם בדרכי העיכול, בשד, בריאות ובלבלב. הסימפטומים הראשונים הם בדרך כלל לא ספציפיים (למשל, אובדן משקל הגוף, אי נוחות ברבע הימני העליון של הבטן), אבל לפעמים להתבטא כתסמינים של סרטן ראשוני. גרורות בכבד ניתן להניח בחולים עם ירידה במשקל, hepatomegaly ובנוכחות של גידולים ראשוניים עם סיכון מוגבר של גרורות בכבד. אבחון הוא אישר בדרך כלל על ידי שיטות אינסטרומנטלי של המחקר, לרוב אולטרסאונד או ספירלית CT עם ניגודיות. הטיפול כרוך בדרך כלל בכימותרפיה פליאטיבית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

גרורות לכבד מזוהות בכשליש מהחולים בסרטן, ובמקרה של סרטן הבטן, השד, הריאות והמעי הגס, הם נצפים בחצי מהמטופלים. הבא במונחים של תדירות גרורות לכבד הם סרטן של הוושט, לבלב, ומלנומה. גרורות לסרטן הכבד של הערמונית והשחלות נדירות ביותר.

סרטן כבד גרורתי הוא נפוץ יותר מאשר סרטן ראשוני, והוא לפעמים הביטוי הקליני הראשון של גידול ממאיר בדרכי העיכול, בלוטת החלב, הריאות או הלבלב.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

פתוגנזה

פלישת הכבד על ידי הנביטה לתוך זה גידולים ממאירים של איברים שכנים, גרורה מדרדר דרך צינורות הלימפה והתפשטות לאורך כלי הדם הוא נדיר יחסית.

פורטל אמבלי להיכנס הכבד מגידולים ממאירים של איברים וריד הפורטל. לפעמים, גידולים ראשוניים של הרחם והשחלות, הכליות, בלוטת הערמונית או שלפוחית השתן יכולים להשפיע על רקמות סמוכות, הדם שממנו זורם לתוך מערכת הווריד הפורטל, אשר יכול להוביל גרורות אמבוליות לכבד; עם זאת, גרורות בכבד מאיברים אלה הם נדירים ביותר.

הפצת גרורות דרך עורק הכבד, אשר נראה להתרחש לעתים קרובות, קשה לקבוע היסטולוגית, שכן התמונה היא כמו גרורות intrahepatic.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

תמונה מקרוסקופית

מידת הנזק לכבד עשויה להיות שונה. אפשר לזהות רק 1-2 צמתים או כבד מוגדל באופן משמעותי "ממולא" עם גרורות. לעתים קרובות מסת הכבד מגיעה ל -5,000 גרם. מקרה מתואר כאשר המסה של הכבד שנפגע גרורות היה 21,500 גרם גרורות בדרך כלל יש צבע לבן גבולות ברורים. העקביות של הגידול תלויה ביחס בין נפח תאי הגידול לבין סטרומה סיבית. לפעמים יש ריכוך של החלק המרכזי של הגידול, נמק שלה hemorhhagic שריה. נמק מרכזי של בלוטות גרורות - תוצאה של אספקת דם לא מספקת; זה מוביל את המראה של הפגיעה על פני השטח של הכבד. Perihepatitis לעיתים קרובות מתפתח מעל הצמתים גרורתי ההיקפי. צמתים מוקפים לפעמים באזור של היפרתמוס ורידי. לעתים קרובות יש פלישה של הווריד הפורטל. העורקים מושפעים רק לעתים נדירות על ידי קרישי הגידול, למרות שהם עשויים להיות מוקפים רקמה ממאירה.

תאים סרטניים במהירות גרורות עם מעורבות של שטחים גדולים של הכבד לאורך צינור הלימפה perivascular לאורך הענפים של הווריד הפורטל.

התוצאות של אנגיוגרפיה מצביעות על כך, שלא כמו קרצינומה hepatocellular, את אספקת הדם העורקי גרורות הכבד הוא הביע בצורה גרועה. זה מאפיין במיוחד של גרורות של גידולים ראשוניים של דרכי העיכול.

[30], [31], [32]

בדיקה היסטולוגית

גרורות בכבד יכולות להיות בעלות מבנה היסטולוגי זהה לגידול הראשוני. עם זאת, זה לא הכלל; לעתים קרובות הנגע העיקרי הוא גידול מאוד מובחן, בעוד גרורות הכבד שלה יכול להיות כל כך מבדיל היטב כי אי אפשר להקים את מוצאם באמצעות בדיקה היסטולוגית.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

תסמינים גרורות בכבד

גרורות מוקדמות של הכבד עשויות להיות אסימפטומטיות. בתחילה, סימנים לא ספציפיים מופיעים לעתים קרובות (למשל, אובדן משקל הגוף, אנורקסיה, חום). הכבד יכול להיות מוגדל, צפוף וכואב; hepatomegaly חמור עם צמתים מוחשיים בקלות מדגים נגע פרוגרסיבי. נדיר, אבל הסימפטומים האופייניים הם חיכוך של הצפק על הכבד וכאב כמו pleurisy בחזה ימין. לעיתים מתפתחת ספלנומיגליה, במיוחד במקרה של סרטן הלבלב. ניתוח של גידול עם נגעים פריטונליים יכול לגרום מיימת, אך צהבת היא בדרך כלל נעדר או רק הביע מעט אם הגידול אינו גורם חסימה מרה. בשלב הטרמינאלי, צהבת מתקדמת ואנספלופתיה בכבד הם מבשרי מוות.

התמונה הקלינית עשויה לכלול את הסימפטומים של גרורות בכבד ואת הסימפטומים של הגידול הראשוני.

חולים מתלוננים על חוסר נטייה, עייפות וירידה במשקל. תחושת המלאות והכובד בבטן העליונה נובעת מגידול בגודל הכבד. לפעמים כאב אקוטי או פרוקסימלי בטן אפשרי, אשר מדמה כאבי המרה. קדחת והזעה אפשריים.

במקרים של ירידה משמעותית במשקל, החולים נראים מותשים, יש עלייה בבטן. הכבד עשוי להיות בגודל רגיל, אבל לפעמים זה גדל כל כך הרבה קווי המתאר שלה נראים בבטן העליונה. גרדני גרורות יש מרקם צפוף, לפעמים עם הטבור מדגיש על פני השטח. מעליהם אפשר לשמוע את רעש החיכוך. בשל אספקת דם ירודה, רעש העורקים נעדר. לעתים קרובות יש splenomegaly, אפילו עם הרגילות של וריד הווריד. צהבת היא קלה או נעדרת. צהבת אינטנסיבית מצביעה על פלישה לתוך צינוריות המרה הגדולות.

בצקת של הגפיים התחתונות ורידים דליות של הקיר הבטן הקדמי מצביעים על דחיסה של הנבוב הווריד נחות מושפע על ידי הכבד.

בלוטות הלימפה supraclavicular עשוי להיות מושפע מימין.

אפליה פלורסלית, יחד עם תסמינים מקומיים אחרים, עשויים להצביע על גרורות ריאות או על נוכחות של ריאה ראשונית בריאה.

התפתחות מיימת משקפת את המעורבות בתהליך של הצפק, ובמקרים מסוימים - פקקת ורידים הפורטל. דימום עלול להתפתח כתוצאה של פקקת ורידים פורטל פורטל לחץ דם גבוה. סיבוך נדיר של גרורות בכבד של סרטן השד, המעי הגס או סרטן הריאה התא הקטן הוא התפתחות של צהבת חסימתית.

גרורות הן הגורם השכיח ביותר להגדלת הכבד.

היפוגליקמיה היא תופעה נדירה של גרורות בכבד. הגידול העיקרי הוא בדרך כלל סרקומה. במקרים נדירים, חדירת גידולים מסיבית ואוטם של פרנכימת הכבד יכולה להוביל לכשל בכבד.

אם גידולים קרצינואידים ממאירים של המעי הדק והברונצ'י מלווים בהפרעות ואסומוטוריות ובסטנוזיס ברונכוס, אז גרורות רבות מתגלות תמיד בכבד.

שינוי צבע הצואה קורה רק עם חסימה מלאה של צינור המרה. עם לוקליזציה של הגידול הראשוני בדרכי העיכול צואה הדם בדיקת הדם יכול להיות חיובי.

[43], [44], [45], [46]

אבחון גרורות בכבד

אם גרורות בכבד חשודים, בדיקות תפקוד כבד מבוצעות בדרך כלל, אבל לרוב הם אינם ספציפיים עבור הפתולוגיה זו. עלייה מוקדמת של phosphatase אלקליין, גמא גלוטמין טרנספטידיאז, ולפעמים - במידה רבה יותר מאשר אנזימים אחרים - LDP, רמות של aminotransferases להשתנות. מחקרים אינסטרומנטליים הם די רגישים וספציפיים. אולטראסאונד הוא בדרך כלל אינפורמטיבי, אבל סריקה ספירלית CT עם ניגודיות סביר יותר לספק תוצאות מדויקות יותר. MRI הוא מדויק יחסית.

ביופסיה של הכבד מספקת אבחנה סופית ומבוצעת במקרה של מידע לא מספיק של מחקרים אחרים, או אם יש צורך באימות היסטולוגי (לדוגמה, סוג תאי גרורות הכבד) לבחירת שיטת הטיפול. עדיף לבצע ביופסיה תחת שליטה של אולטרסאונד או CT סריקה.

[47]

מחוונים ביוכימיים

גם עם כבד גדול, תפקידה עשוי להישמר. דחיסה של צינורות ביילאטראליים קטנים יחסית איננה יכולה להיות מלווה בצהבת. יצוא של מרה באותו זמן יכול להיות דרך צינורית unobstructed. עלייה ברמת הבילירובין בסרום מעל 2 מ"ג (34 μmol / l) מצביעה על הפרת החסינות של תעלות המרה הגדולות באזור שער הכבד.

קריטריונים ביוכימיים גרורות בכבד כוללים פעילות מוגברת של phosphatase אלקליין או LDH. אולי עלייה בפעילות של transaminases בסרום. אם הריכוז של bilirubin בסרום, כמו גם הפעילות של phosphatase אלקליין, LDH ו transaminases הוא בטווח הנורמלי, ההסתברות של היעדר גרורות הוא 98%.

ריכוז אלבומין בסרום הוא רגיל או מופחת מעט. רמת globulins בסרום יכול להגדיל, לפעמים באופן משמעותי. אלקטרופורזה עשויה לחשוף עלייה באלפא ₂ או y-globulin.

חלק מהחולים בסרום מזהים אנטיגן קרצינובריוני.

תוכן הפרוטאין גדל בנוזל ascitic, לפעמים אנטיגן carcinoembryonic קיים; פעילות LDH גבוהה פי 3 מזו שבמרכז.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

שינויים המטולוגיים

נויטרופילי leukocytosis הוא די נפוץ, לפעמים מספר leukocytes עולה ל 40-50 • 10 ⁹ / l. אנמיה קלה אפשרי.

[55], [56], [57], [58]

ביופסיה של הכבד

המשמעות האבחנתית של ביופסיה בכבד עולה כאשר היא מבוצעת תחת שליטה חזותית עם אולטראסאונד, CT או פריטונינוסקופיה. רקמת הגידול יש צבע לבן אופייני מרקם רופף. אם לא ניתן להשיג עמודה של רקמת הגידול, כל קריש דם או דטריטוס יש לבחון נוכחות של תאים סרטניים. גם אם תאים סרטניים לא יכול להיות aspirated, זיהוי של צינורות המרה נפוצה ו נורמלי נויטרופילים במערכות הפורטל edematous, כמו גם הרחבת מוקד של סינוסואידים מציין נוכחות של גרורות באזורים סמוכים.

בדיקה היסטולוגית של סמים לא תמיד מאפשרת לבסס את לוקליזציה של הגידול הראשוני, במיוחד אנפלזיה חמורה של גרורות. בדיקה ציטולוגית של נוזל אספירציה וטביעות אצבעות של ההכנות המתקבלות על ידי ביופסיה יכולה להגדיל במידה מסוימת את הערך האבחוני של השיטה.

מכתים היסטוכימיים חשוב במיוחד לבדיקה ציטולוגית בגודל קטן של מדגם רקמות שהתקבלו. נוגדנים חד שבטיים, בפרט HEPPARI, אשר מגיבים עם hepatocytes, אבל לא עם אפיתל של צינורות המרה ותאים שאינם parenchymal של הכבד, מאפשרים לנו להבחין בין סרטן הכבד העיקרי מ גרורתי.

ההסתברות לגילוי גרורות במהלך הביופסיה של הכבד גבוהה יותר עם מסה משמעותית של הגידול, גודל כבד גדול ונוכחות של בלוטות מוחשיות.

[59], [60], [61]

בדיקת רנטגן

סקר רדיוגרפיה של הבטן מגלה עלייה בגודל של הכבד. הדיאפרגמה יכולה להיות מורמת ויש לה קווי מתאר לא אחידים. ההשלכות של סרטן ראשוני או המנגיומה וגרורות של סרטן המעי הגס, החלב, בלוטת התריס וברונכוס נדירות.

צילום רנטגן יכול לחשוף גרורות נלוות לריאות.

קרני רנטגן המחקר של מערכת העיכול העליונה עם בריום מאפשר הדמיה של הוורידים דליות של הוושט, עקירה של הבטן שמאלה, ואת הקשיחות של עקמומיות פחותה. Irrigoscopy מגלה את הירידה של הזווית הכבד ואת המעי הגס רוחבי.

סרוק

סריקה בדרך כלל מגלה נגעים בקוטר של יותר מ 2 ס"מ חשוב לקבוע את הגודל של הגושים הגידול, מספר שלהם לוקליזציה, אשר יש צורך להעריך את האפשרות של כריתה בכבד כדי לפקח על המטופל.

אולטרסאונד היא שיטת אבחון פשוטה ויעילה שאינה דורשת הוצאות גדולות. גרורות אולטרסאונד נראות כמו מוקדים אקו-גנים. אולטרסאונד תוך-מוחי יעיל במיוחד לאבחון גרורות בכבד.

ב יתר לחץ דם, גרורות הם foci עם ספיגה נמוכה של קרינה. גרורות מן המעי הגס בדרך כלל יש מרכז אווסקולרי גדול עם הצטברות של סוכן ניגוד סביב הפריפריה בצורה של טבעת. כ -29% מהחולים שעברו כריתה של המעי הגס לסרטן סובלים מגרורות סמוכות לכבד ב- CT. הצטברות מאוחרת של סוכן הניגוד מגבירה את תדירות איתור הגרורות. CT משמש גם עם iodolipol בניגוד.

MRI במצב T1 היא השיטה הטובה ביותר לאיתור גרורות של סרטן המעי הגס לכבד. תמונות T2 משוקלל לחשוף בצקת סמוך מוקדי גרורות של רקמת הכבד.

MRI עם הקדמה של תחמוצת ברזל או גדוליניום יש רגישות רבה יותר. דופלקס צבע אולטרסאונד דופלר מגלה קיפאון מובהק וריד הפורטל מאשר שחמת הכבד ואת לחץ יתר הפורטל.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

קשיי אבחון

אצל מטופל עם גידול ראשוני מאובחן וגרורות חשודות לכבד, בדרך כלל לא ניתן לאשר את נוכחות הגרורות על סמך נתונים קליניים. פגיעה אפשרית בכבד גרורתי מסומנת על ידי עלייה ברמת הבילירובין בסרום, בפעילות טרנסמינאז בסרום ובפוספטאז אלקליני. כדי לאשר את האבחנה, ביופסיה של הכבד ביופסיה, סריקה ופריטונוסקופיה מבוצעות.

בעיה אבחון נוספת, אשר, ככלל, היא עניין מדעי בלבד, הוא לוקליזציה לא ידוע של הגידול הראשוני של הנזק נגרם גרורות בכבד. הגידול הראשוני עשוי להיות סרטן השד, סרטן בלוטת התריס וסרטן הריאות. תוצאות חיוביות של בדיקת הדם הנסתר בצואה מציינות את לוקליזציה של הגידול במערכת העיכול. הוראות בהיסטוריה של גידולים בעור מרחוק ונוכחות המלנומה של נבי ממליצים. חשד סרטן הלבלב הגוף מכתיב את הצורך אנדוסקופית מדרדר cholangiopancreatography. בדרך כלל, את התוצאות של ביופסיה לנקב של הכבד יכול לקבוע את לוקליזציה של הגידול הראשוני. עם זאת, לפעמים ביופסיה יכולה רק לחשוף תאים קשקשיים, skirrozny, גלילי או אנפלסטיים, אבל לוקליזציה של המוקד העיקרי נשאר לא ידוע.

[69], [70], [71], [72], [73]

יַחַס גרורות בכבד

הטיפול תלוי במידת הגרורות. עבור גרורות בודדות או מרובות בסרטן המעי הגס, כריתה יכולה להאריך את חיי המטופל. בהתאם למאפיינים של הגידול הראשוני, כימותרפיה כללית יכולה להפחית את הגידול ולהאריך חיים, אך אינה מובילה להתאוששות; כימותרפיה תוך-עורקית לפעמים משיגה את אותן תוצאות עם פחות תופעות לוואי מערכתיות פחות או פחות. טיפולי הקרנות של הכבד לעיתים משחררים כאבים בגידולים שכיחים, אך אינם מאריכים את החיים. מחלה נפוצה היא קטלנית, ולכן הטקטיקה הטובה ביותר במקרה זה היא טיפול פליאטיבי של המטופל ולסייע למשפחה.

תוצאות הטיפול נותרות בלתי משביעות רצון. בחולים עם פרוגנוזה חיובית יותר ללא טיפול (למשל, בחולים עם סרטן רקטלי עם גרורות לכבד), הוא משפר עם טיפול ספציפי, רוב התוצאות שפורסמו התקבלו בלימודים מבוקרים. עם זאת, הטיפול צריך להתבצע בכל המקרים כדי לא לשלול את התקווה של חולים וקרוביהם. בחר את הטיפול כי הוא הסיכוי הטוב ביותר להאט את הגידול עם תופעות לוואי לפחות.

טיפול משולב מתבצע עם 5-fluorouracil ו mitoxantrone בשילוב עם methotrexate ו לומסטין. הוא מלווה בתופעות לוואי חמורות, ואין תוצאות ממחקרים מבוקרים. התוצאות הטובות ביותר של הטיפול הם נצפו גרורות סרטן השד.

גרורות עמידות לקרינה. ב תסמונת קרצינואידית, התערבות כירורגית מסומן, אשר קשורה בסיכון גבוה. באותו זמן, בלוטות גרורות נקלעים בקלות. ככל הנראה, אמבוליזציה האכלה של בלוטות הגידול של הענפים של עורק הכבד עדיף יותר. ב גרורות של גידולים אחרים, אמבוליזציה של העורקים עם קצף ג 'לטין הוא גם נקטו.

המבוא של כימותרפיה בעורק הכבד

גידולים ראשוניים ומשניים של הכבד מסופקים בדם בעיקר מן העורק הכבד, למרות וריד הפורטל גם משחק תפקיד קטן זה. Cytostatics יכול להיות ממוקד הגידול על ידי צנתור של עורק הכבד. קטטר מותקן בדרך כלל בעורק הכבד, מציגה אותו דרך העורק gastroduodenal. כיס המרה מוסר. כתרופה כימותרפית, floxuridine משמש בדרך כלל, 80-95% מהם נספג במהלך המעבר הראשון דרך הכבד. זה מנוהל באמצעות infuser infuserable בהדרגה חודשית במשך 2 שבועות.

טיפול זה מוביל לרגרסיה של הגידול ב -20% מהחולים ומקל על המצב ב -50%. עם סרטן המעי הגס והרקטום, תוחלת החיים עם טיפול כזה עלתה ל -26 חודשים בהשוואה ל -8 חודשים בקבוצת הביקורת. על פי מחקר אחד, התוצאות של כימותרפיה אזורית היו טובות יותר מתוצאות הטיפול המערכתי. במחקר אחר, עם ההכרות עם כימותרפיה דרך עורק הכבד, ב 35 מתוך 69 חולים, השיפור הושג, ב 9 המדינה לא השתנתה ב 25 היתה התקדמות של הגידול.

הסיבוכים כללו אלח דם ו תפקוד לקטטר, כיב פפטי, דלקת כבד נגיפית, דלקת כבד, וכן דלקת כרונית.

זלוף של תרופות דרך עורק הכבד יכול לשמש כשיטה נוספת של טיפול לאחר כריתה בכבד.

יש הודעה על שילוב של cryotherapy עם זלוף האזורי של cytostatics דרך עורק הכבד.

Photocagulation לייזר Interstitial בוצע גם תחת הדרכה אולטרסאונד. בדיקת CT חשפה ירידה בכמות הגידול ב -50%.

הסרת גרורות סרטן המעי הגס

גידולים גרמניים לגדול לאט, יכול להיות יחיד, רובם ממוקדים subcapsularly. כריתה של החלק המושפע של הכבד יכול להתבצע בין 5-10% מהחולים. לפני הניתוח, מבוצעת בדיקת כבד. ל- CT יש רגישות גבוהה במהלך פורנוגרפיה עורקית. אולטראסאונד תוך-תאי הוא גם הכרחי. כריתה בכבד מסומנת במקרים בהם אין יותר מארבע גרורות ואין נזק לאיברים אחרים ולמחלות כרוניות חמורות. כל חולה רביעי במהלך הניתוח צריך להגדיל את נפח משוער של כריתה, ואת כל השמיני - לנטוש אותו. בדרך כלל לבצע lobectomy או קטע.

במחקר רב-מרכזי, שכלל 607 מטופלים עם גרורות משוחזרות, נצפו הישנות של גרורות בכבד ב -43% מהחולים, וחזרה של גרורות לריאות - ב -31%. ב -36% מהנבדקים חלה עליה במהלך השנה הראשונה. ללא סימני הישנות, 25% מהחולים חוו תקופה של 5 שנים. במחקר אחר, שיעור ההישרדות ל -10 שנים היה גבוה למדי ב -21%. אם הריכוז של אנטיגן קרצינובריוני בסרום של חולים לא עלה על 200 ng / ml, מגבלת רסקציה לא היה פחות מ 1 ס"מ מן הגידול ואת המסה של רקמת הכבד הוסר היה פחות מ 1000 גרם, הישרדות 5 שנים ללא סימנים של הישנות עלה 50%. סיכון מוגבר להישנות הוא ציין במקרים בהם כריתה נכשל לסגת מן הגידול במרחק מספיק כאשר גרורה הוא מקומי בשתי אונות. במחקר שכלל 150 מטופלים, כריתה בכבד (46% מהחולים) אפשרה עלייה בתוחלת החיים ל -37 חודשים בממוצע, לאחר כריתת "לא רדיקלית" (12% מהחולים), תוחלת החיים הייתה 21.2 חודשים, ובגידולים בלתי ניתנים לגילוי (42% מהחולים) ) - 16.5 חודשים

עם זאת, לצורך הערכה סופית של היעילות של טיפול כירורגי של גרורות בכבד, יש צורך במחקרים מבוקרים.

[74], [75], [76], [77], [78]

השתלת כבד

הישרדות של שנתיים לאחר השתלת כבד בסרטן גרורתי ממוצעת רק 6%.

השתלת כבד בחולים עם גידולים אנדוקריניים של הלבלב וגרורות בכבד הוכחה כיעילה יותר, בתנאי שגם הגידול הראשוני הוסר.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בלוקליזציה של הגידול הראשוני ובמידת ממאירותו. באופן כללי, חולים מתים בתוך שנה לאחר גילוי גרורות בכבד. פרוגנוזה חיובית יחסית נצפתה עבור גידולים רקטליים המעי הגס. תוחלת החיים הממוצעת של מטופלים עם גרורות בכבד לאחר כריתה של המעי הגס היא 12 ± 8 חודשים.

[85], [86], [87], [88]