אימונואלקטרופורזה של חלבוני דם

בדרך כלל נעדרים פאראפרוטאינים בסרום הדם.

אימונוגלובולינופתיות, או גמופתיות, כוללות קבוצה גדולה של מצבים פתולוגיים המאופיינים בהיפר-גמאגלובולינמיה פוליקלונלית או חד-קלונלית. אימונוגלובולינים מורכבים משתי שרשראות כבדות (H) (משקל מולקולרי 50,000) ושתי שרשראות קלות (L) (משקל מולקולרי 25,000). השרשראות מקושרות על ידי גשרי דיסולפיד ומורכבות ממבנים הנקראים דומיינים (דומיינים H-4, L-2). תחת פעולת אנזימים פרוטאוליטיים, Ig מחולק לקטעים: קטע Fc וקטע Fab. שרשראות כבדות של Ig אנושיות מיוצגות על ידי חמישה וריאנטים מבניים, המסומנים באותיות האלפבית היווני: γ, α, μ, δ, ε. הן מתאימות ל-5 מחלקות Ig - G, A, M, D, E. שרשראות קלות מיוצגות על ידי שני וריאנטים שונים מבחינה מבנית: κ (קאפה) ו-λ (למבדה), המתאימות לשני סוגי Ig מכל מחלקה. בכל מולקולת Ig, שתי השרשראות הכבדות ושתי השרשראות הקלות זהות. בדרך כלל, לכל האנשים יש Ig מכל המחלקות ומשני הסוגים, אך התכולה היחסית שלהם אינה זהה. גם היחס בין מולקולות κ ו-λ בתוך מחלקות Ig שונות אינו זהה. גילוי הפרעות ביחסי Ig או קטעיו ממלא תפקיד מפתח באבחון אימונוגלובולינופתיות חד שבטיות.

אימונוגלובולינופתיה חד שבטית (פאראפרוטאינמיה) היא תסמונת המתבטאת בהצטברות של Ig או שברי שלו הומוגניים בכל הפרמטרים הפיזיקוכימיים והביולוגיים בסרום הדם ו/או בשתן של חולים. Ig חד שבטי (פאראפרוטאינים, חלבוני M) הם תוצר של הפרשת שיבוט אחד של לימפוציטים B (תאי פלזמה), ולכן הם מייצגים מאגר של מולקולות הומוגניות מבחינה מבנית עם שרשראות כבדות מסוג אחד (תת-מחלקה), שרשראות קלות מסוג אחד ואזורים משתנים בעלי אותו מבנה. אימונוגלובולינופתיות חד שבטיות מחולקות בדרך כלל לשפירות וממאירות. בצורות שפירות של גמופתיות חד שבטיות, התפשטות תאי הפלזמה נשלטת (אולי על ידי מערכת החיסון) באופן כזה שתסמינים קליניים נעדרים. בצורות ממאירות, מתרחשת התפשטות בלתי מבוקרת של תאי לימפואידים או פלזמה, מה שקובע את התמונה הקלינית של המחלה.

סיווג של אימונוגלובולינופתיות חד שבטיות

קטגוריה של גמופתיות אונוקלוניות	אופי הפתולוגיה	ריכוז Ig פתולוגי בסרום הדם, גרם/ליטר
גידולים ממאירים של תאי B	מיאלומה נפוצה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום	יותר מ-25
	פלסמציטומה (בודדת - עצם וחוץ-מדולרית), לימפומה, לוקמיה לימפוציטית כרונית, מחלת שרשרת כבדה	הרבה מתחת ל-25
שפירים של תאי B	גמופתיות חד שבטיות ממקור לא ידוע	מתחת לגיל 25
מצבי חוסר חיסוני עם חוסר איזון של קשרי T ו-B של מערכת החיסון	ראשוני (ויסקוט-אלדריץ', די ג'ורג', נסלף, תסמונות חוסר חיסוני משולב חמור)	מתחת לגיל 25
	משני (קשור לגיל, נגרם כתוצאה משימוש בתרופות מדכאות חיסון, הקשור למחלות אונקולוגיות שאינן לימפואידיות (לדוגמה, סרטן המעי הגס, סרטן השד, סרטן הערמונית וכו')	מתחת ל-2.5
מצבי חוסר חיסוני עם חוסר איזון של קשרי T ו-B של מערכת החיסון	ארגון מחדש של מערכת החיסון לאחר השתלת מח עצם אדום	מתחת לגיל 25
	גירוי אנטיגני באונטוגנזה מוקדמת (זיהום תוך רחמי)	מתחת לגיל 25
תגובה חיסונית הומוגנית	זיהומים חיידקיים	מתחת לגיל 25
	מחלות אוטואימוניות כגון קריוגלובולינמיה, SLE, דלקת מפרקים שגרונית ועוד.	מתחת לגיל 25

אימונואלקטרופורזה של חלבוני סרום דם מאפשרת לזהות שרשראות IgA, IgM, IgG, H ו-L חד שבטיות (פתולוגיות), פארא-פרוטאינים. במהלך אלקטרופורזה קונבנציונלית, Ig רגילים, הטרוגניים בתכונותיהם, ממוקמים באזור γ, ויוצרים מישור או פס רחב. Ig חד שבטיים, בשל הומוגניותם, נודדים בעיקר לאזור γ, לעיתים לאזור β ואפילו לאזור α, שם הם יוצרים שיא גבוה או פס מוגדר בבירור (M-גרדיאנט).

מיאלומה נפוצה (מחלת רוסטיצקי-קהלר) היא ההמובלסטוזיס הפרפרוטאינמי הנפוץ ביותר; היא מתגלה בתדירות נמוכה לא פחות מאשר לוקמיה מיאלו- ולימפוציטית כרונית, לימפוגרנולומטוזיס ולוקמיה חריפה. סוג וסוג הנוגדנים הפתולוגיים המופרשים על ידי מיאלומה קובעים את הווריאנט האימונוכימי של המחלה. תדירות הסוגים והסוגים של נוגדנים פתולוגיים במיאלומה מתואמת בדרך כלל עם היחס בין הסוגים והסוגים של נוגדנים תקינים אצל אנשים בריאים.

יחד עם העלייה בתכולת Ig פתולוגי בסרום של חולים עם מיאלומה נפוצה, Ig תקין נקבע בריכוז מופחת. תכולת החלבון הכולל עולה בחדות - עד 100 גרם/ליטר. פעילות התהליך במיאלומה G מוערכת על ידי מספר תאי הפלזמה בניקור עצם החזה, ריכוז הקריאטינין והסידן בסרום הדם (עלייה בסידן מצביעה על התקדמות המחלה). ריכוז חלבון M (בשתן הוא נקרא חלבון Bence-Jones) משמש כקריטריון להערכת התקדמות המחלה במיאלומה A. ריכוז הפרפרוטאינים בסרום ובשתן משתנה במהלך המחלה תחת השפעת הטיפול.

כדי לאבחן מיאלומה נפוצה, יש לעמוד בקריטריונים הבאים.

גדוליםקריטריונים

1. פלסמציטומה המבוססת על תוצאות ביופסיה.
2. פלסמציטוזיס במח העצם האדום (מעל 30% מהתאים).
3. שיאי Ig חד שבטיים (פתולוגיים) באלקטרופורזה של חלבון בסרום: יותר מ-35 גרם/ליטר עבור שיא IgG או יותר מ-20 גרם/ליטר עבור שיא IgA. הפרשת שרשראות κ ו-λ בכמויות של 1 גרם/יום או יותר, שזוהו באלקטרופורזה בשתן בחולה ללא עמילואידוזיס.

קָטָןקריטריונים

1. פלסמציטוזיס במח העצם האדום 10-30% מהתאים.
2. שיא ה-PIg בסרום נמוך מהכמות המצוינת לעיל.
3. נגעים ליטיים בעצם.
4. ריכוז ה-IgM הנורמלי הוא מתחת ל-0.5 גרם/ליטר, IgA מתחת ל-1 גרם/ליטר, או IgG מתחת ל-0.6 גרם/ליטר.

כדי לאבחן מיאלומה נפוצה, נדרשים לפחות קריטריון עיקרי אחד וקריטריון משני אחד או 3 קריטריונים משניים עם נוכחות חובה של הקריטריונים המפורטים בנקודות 1 ו-2.

כדי לקבוע את שלב המיאלומה, משתמשים במערכת הסטנדרטיזציה של דורי-סלמון, המשקפת את נפח הנזק לגידול.

כל קבוצות המיאלומה מחולקות לתת-קבוצות בהתאם למצב תפקוד הכליות: A - ריכוז קריאטינין בסרום מתחת ל-2 מ"ג% (176.8 מיקרומול/ליטר), B - יותר מ-2 מ"ג%. במחלת מיאלומה, ריכוז גבוה של β2- _{מיקרוגלובולין} בסרום הדם (יותר מ-6000 ננוגרם/מ"ל) מצביע על פרוגנוזה שלילית, כמו גם פעילות LDH גבוהה (מעל 300 IU/ליטר, תגובה ב-30 מעלות צלזיוס), אנמיה, אי ספיקת כליות, היפרקלצמיה, היפואלבומינמיה ונפח גידול גדול.

מחלות שרשרת קלה (מיאלומה מסוג בנס ג'ונס) מהוות כ-20% ממקרי המיאלומה. במיאלומה מסוג בנס ג'ונס, נוצרות רק שרשראות קלות חופשיות, אשר מזוהות בשתן (חלבון בנס ג'ונס), בהיעדר Ig פתולוגי בסרום (M-gradient).

שלבים של מיאלומה נפוצה

שָׁלָב	קריטריונים	מסת הגידול (מספר תאים), x10 12 / מ"ר
אֲנִי	מיאלומה קטנה אם מתקיימים הקריטריונים הבאים: ריכוז ההמוגלובין בדם גבוה מ-100 גרם/ליטר; ריכוז הסידן הכולל בסרום הדם תקין (<3 mmol/l); אין שינויים בעצם בצילום רנטגן או בפלסמציטומה בודדת של העצם; ריכוז נמוך של פאראפרוטאינים בסרום הדם (IgG מתחת ל-50 גרם/ליטר, IgA מתחת ל-30 גרם/ליטר); שרשראות L (חלבון בנס ג'ונס) בשתן פחות מ-4 גרם/24 שעות	<0.6
ב'	מיאלומה בינונית (הקריטריונים הם בין שלבים I ו-III)	0.6-1.2
ג'	מיאלומה מג'ורית עם אחד או יותר מהקריטריונים הבאים: ריכוז ההמוגלובין בדם נמוך מ-85 גרם/ליטר; ריכוז הסידן הכולל בסרום מעל 12 מ"ג% (3 מילימול/ליטר); נזק נרחב לשלד או שברים משמעותיים; ריכוז גבוה של פאראפרוטאינים בסרום הדם (IgG יותר מ-70 גרם/ליטר, IgA יותר מ-50 גרם/ליטר); שרשראות L (חלבון בנס ג'ונס) בשתן יותר מ-12 גרם/24 שעות.	>1,2

וריאנטים אימונוכימיים נדירים של מחלת מיאלומה כוללים מיאלומה לא-פרשית, שבה ניתן לזהות פארא-פרוטאינים רק בציטופלזמה של תאי מיאלומה, כמו גם מיאלומות דיקלונליות ו-M-מיאלומה.

מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום היא לוקמיה תת-לוקמית כרונית ממקור תאי B, המיוצגת מורפולוגית על ידי לימפוציטים, תאי פלזמה וכל צורות המעבר של תאים המסנתזים PIgM (מקרוגלובולין). לגידול דרגת ממאירות נמוכה. במח העצם האדום, מתגלה ריבוי של לימפוציטים בזופיליים קטנים (לימפוציטים פלסמציטואידים), ומספר תאי הפיטום גדל. אלקטרופורגרם של חלבוני סרום הדם מגלה M-גרדיאנט באזור β- או γ-גלובולין, לעתים רחוקות יותר הפרפרוטאין אינו נודד בשדה חשמלי, ונשאר במקומו. מבחינה אימונוכימית, מדובר ב-PIgM עם סוג אחד של שרשראות קלות. ריכוז PIgM בסרום הדם במקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום נע בין 30 ל-79 גרם/ליטר. חלבון בנס ג'ונס נמצא בשתן ב-55-80% מהחולים. ריכוז ה-Ig התקין בדם יורד. אי ספיקת כליות מתפתחת לעיתים רחוקות.

לימפומות. לימפומות המפרישות IgM הן הנפוצות ביותר, במקום השני נמצאות לימפומות פאראפרוטאינמיות המפרישות IgG, לימפומות עם פאראפרוטאינמיה של IgA מתגלות לעיתים רחוקות ביותר. ירידה בריכוז ה-Ig הרגיל (בדרך כלל במידה קטנה) בלימפומות נרשמת ברוב החולים.

מחלות שרשרת כבדה הן לימפומות של תאי B המייצרות מקטעים חד שבטיים של שרשראות כבדות מסוג Ig. מחלות שרשרת כבדה הן נדירות מאוד. ישנם 4 סוגים של מחלות שרשרת כבדה: α, γ, μ, δ. מחלות שרשרת כבדה γ מופיעות בדרך כלל אצל גברים מתחת לגיל 40 ומאופיינות בהגדלת הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה, נפיחות בחך הרך ובלשון, אדמומיות וחום. בדרך כלל לא מתפתח הרס עצם. ריכוז הגלובולין הפתולוגי בסרום הדם נמוך, ורמת ה-ESR תקינה. תאי לימפואידים ותאי פלזמה בדרגות שונות של בגרות נמצאים במח העצם. המחלה מתקדמת במהירות ומסתיימת במוות תוך מספר חודשים. מחלות שרשרת כבדה מזוהה בעיקר אצל קשישים ומתבטאות לרוב בהפטוספלנומגליה. מצע הגידול הוא אלמנטים לימפואידים בדרגות בגרות שונות. תוארו מקרים בודדים של מחלות שרשרת כבדה δ, והיא מופיעה כמיאלומה. מחלות שרשרת כבדה α הן הצורה הנפוצה ביותר, המתפתחת בעיקר אצל ילדים ואנשים מתחת לגיל 30, 85% מהמקרים נרשמים בים התיכון. אימונואלקטרופורזה של סרום דם ושתן היא השיטה היחידה לאבחון המחלה, מכיוון שהגרדיאנט M הקלאסי באלקטרופרוגרמה של חלבון הסרום נעדר לעתים קרובות.

פאראפרוטאינמיות ריאקטיביות מתרחשות בנוכחות נטייה גנטית בתגובה לזיהומים חיידקיים וויראליים (דלקת כבד, זיהום CMV) או פלישות טפיליות (לישמניאזיס, טוקסופלזמוזיס, סכיסטוזומיאזיס). צורה זו של אימונוגלובולינופתיה חד שבטית נרשמה בהשתלות איברים, טיפול בציטוסטטיקה, וכשל חיסוני תורשתי או נרכש. פאראפרוטאינמיות חולפות מאופיינות בריכוזים נמוכים של PIg בסרום, היעדר או כמויות זעירות של חלבון Bence Jones בשתן.

פרפרוטאינמיה נלווית מלווה במספר מחלות שבפתוגנזה שלהן ממלאים תפקיד מנגנוני חיסון: מחלות אוטואימוניות, גידולים, זיהומים כרוניים. מחלות כאלה כוללות עמילואידוזיס של AL וקריוגלובולינמיה.

פאראפרוטאינמיות אידיופתיות מתרחשות אצל קשישים ועשויות להעיד על מצבים של פרה-מיאלומה. במקרים כאלה, יש צורך בבדיקה יסודית כדי לזהות את השלב הראשוני של המחלה ובמעקב דינמי ארוך טווח.

סימנים של פאראפרוטאינמיה שפירה כוללים: היעדר חלבון בנס ג'ונס, שינויים בריכוז ה-Ig התקין, מספר תאי הפלזמה במח העצם פחות מ-15%, לימפוציטים פחות מ-20%, ריכוז פאראפרוטאין בסרום מתחת ל-30 גרם/ליטר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]