שחפת ומחלות במערכת העיכול

מבין המחלות הכרוניות הלא ספציפיות הנלוות לשחפת ריאתית, מחלות של איברי העיכול תופסות מקום מרכזי. לרוב, מדובר בגסטריטיס, כיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת הדואודין. שילוב המחלות יוצר מצבי מחלה מורכבים חדשים שקשה לאבחן ולטיפול בהם. הופעת תסמינים של תפקוד לקוי של איברי העיכול אצל חולי שחפת במהלך הטיפול מתפרשת בדרך כלל כתופעת לוואי של תרופות נגד שחפת, הגורמת לזיהוי מאוחר של מחלות של מערכת העיכול.

תסמינים של מחלות קיבה ותריסריון בשחפת

דלקת קיבה אטרופית קשורה בעיקר לתהליכים כרוניים בריאות של חולים בגיל העמידה וקשישים. הם מתבטאים בחולשה קשה, אובדן תיאבון, תסמונת אסתנורוטית. גיהוקים, בחילות ותחושת מלאות בבטן שכיחים. אנשים צעירים שאובחנו לאחרונה עם שחפת ריאתית וצורות אנטרליות של דלקת קיבה כרונית נוטים יותר לחוות תסמונות חומציות (צרבת, גיהוקים חמוצים, בחילות).

ביטויים קליניים של דלקת דודיניטיס כרונית דומים לתסמינים של כיב בתריסריון. כאב המופיע 1-2 שעות לאחר האכילה עשוי להיות מלווה בבחילות וגיהוקים. הפרעות צמחוניות אופייניות.

קשיים משמעותיים בטיפול בחולי שחפת נוצרים עקב שילובה עם מחלת כיב פפטי. אצל רוב החולים, מחלת כיב פפטי קודמת לשחפת, אך אצל שליש מהם היא מתפתחת על רקעה.

הופעת שחפת בחולים עם כיב פפטי נגרמת על ידי הפרעות נוירו-הומורליות בולטות והפרעות מטבוליות הנגרמות על ידי החמרות תכופות. שינויים בתהליכי ספיגה, מטבוליזם של ויטמינים, תפקודים הפרשה ומוטוריים של מערכת העיכול לאחר כריתת קיבה מפחיתים את עמידות הגוף ויוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות מחלה משנית.

גורמים מועדים להיווצרות כיב אצל חולי שחפת ריאתית הם הפרעות במחזור הדם בקיבה ובתריסריון, התפתחות היפוקסיה של רקמות והיפרקפניה, ירידה ביכולת ההתחדשות של הקרום הרירי וחוסר חסינות מקומי. המשמעות של הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול אינה ניתנת להכחשה; לשימוש ארוך טווח בתרופות נגד שחפת גורם גם הוא להשפעה שלילית.

הפרעות שונות של הומאוסטזיס חיסוני ממלאות תפקיד חשוב בפתוגנזה של שחפת, מחלת כיב פפטי ושילובן, במיוחד בחולים עם תסמינים בולטים של החמרה של מחלות, מהלך ארוך טווח וחוזר. התדירות המשמעותית של מחלות משולבות מוסברת לא רק על ידי גורמים פתוגניים וההשפעה השלילית של תרופות על מערכת העיכול של חולי שחפת, אלא גם על ידי התפשטות גורמים חברתיים והתנהגותיים מחמירים בקרב האחרונים.

התקופות המסוכנות ביותר מבחינת התפתחות שחפת ריאתית הן 5-10 השנים הראשונות של הכיב או התקופה מיד לאחר הטיפול הכירורגי שלו. כריתת קיבה מקדמת את ההפעלה או התפתחות השחפת ב-2-16% מהמקרים.

רצף התפתחות המחלה קובע את הביטוי הקליני הספציפי ואת הפרוגנוזה. מחלה ראשונית מאופיינת בחומרת תסמינים רבה יותר. השילוב בכל המקרים מחמיר את מהלך שתי המחלות.

שחפת ריאתית, המופיעה בשילוב עם כיב פפטי, אפילו עם גילוי בזמן, מאופיינת בנטייה להתקדמות, הרס רקמת הריאה והתפתחות של תהליך פיברו-קאברנוסי. ההתקדמות איטית אך מתמשכת. ההחלמה מאופיינת ביצירת שינויים שיוריים בולטים יותר. בחולים, לעיתים קרובות נקבעת עמידות של מיקובקטריה לתרופות וסבילות נמוכה שלהם. שחפת שלילית במיוחד בהופעתה הראשונית, אצל קשישים, במקרים של לוקליזציה של נגע כיבי בקיבה, בשילוב עם מחלות כרוניות אחרות. עבור שחפת אצל אנשים שעברו כריתת קיבה, אופיינית נטייה להתקדמות מהירה עם הופעת שינויים הרסניים מרובים והפצה ברונכוגנית.

מחלת כיב פפטי בשילוב עם שחפת מתרחשת בשני סוגים. כאשר היא מופיעה לראשונה בתקופות של החמרה, היא מאופיינת במהלך חמור יותר עם ביטויים קליניים בולטים. התסמין המוביל הוא כאב באזור האפיגסטרי, המאופיין בעוצמה, מחזוריות, קצב, וקשור לצריכת מזון ולמיקום הנגע. כאב מוקדם לאחר אכילה מתחת לתהליך הצ'יפואידי עם הקרנה אפשרית מאחורי עצם החזה, במחצית השמאלית של החזה אופייני לכיבים בחלקים הלבביים והתת-לבביים של הקיבה. בחילות וגיהוקים שכיחים.

כאב התקפי במחצית הימנית של האפיגסטריום, מלווה בבחילות, אופייני לכיב פילורי. כאב במחצית הימנית של האזור האפיגסטרי המקרין לגב, לחצי הימני של החזה או להיפוכונדריה הימנית אופייני לכיב אנטרלי וכיב תריסריון. כאב בעוצמה משתנה מופיע 1-3 שעות לאחר האכילה, על קיבה ריקה, בלילה. הקאות אפשריות בשיא הכאב. נצפית עונתיות בולטת של החמרות. מישוש מגלה התנגדות של שרירי הבטן, רגישות נקודתית באזור ההקרנה של הקיבה והתריסריון.

במקרים של שחפת, מחלת כיב פפטי מאופיינת במהלך תסמינים נמוכים. תסמונת הכאב ותסמיני הדיספפטיה לרוב מתבטאים בצורה חלשה. מחזוריות הכאב והקשר שלו לצריכת מזון עשויים להיעדר. המחלה מתבטאת לעיתים קרובות בתסמינים של סיבוכים מפותחים: דימום, חדירה, ניקוב, דלקת הפריביסריטיס, היצרות פילורית, ממאירות.

בחולים עם שילוב של מחלות, לרוב מתגלה עלייה בתפקוד ההפרשה של הקיבה. עם זאת, במקרים של התפתחות מחלת כיב על רקע שחפת במהלך הכרוני שלה, נצפית לרוב תכולה תקינה או מופחתת של חומצה הידרוכלורית. הסוג ההיפוקינטי אופייני ביותר לתפקוד המוטורי של הקיבה.

מחלת כיב אינה רצויה במיוחד בקרב קשישים. שינויים טרופיים מקומיים בולטים בקרום הרירי, האטה בתהליכי תיקון גורמים לקושי בריפוי פגמי כיב, ותסמינים נמוכים של המחלה - אבחון מאוחר שלה.

במקרים של שחפת ריאתית וכיב פפטי משולב, התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של שתי המחלות. אך במידה רבה יותר מאשר במהלך המבודד שלהן, מתבטאות חולשה, הפרעות שינה ותיאבון, הפרעות וגטטיביות וירידה במשקל. לעתים קרובות יותר, איברים ומערכות אחרים מעורבים בתהליך.

מאפייני אבחון מחלות קיבה ותריסריון בשחפת

חולים עם מחלת כיב פפטי ואלו שעברו כריתה של הקיבה נמצאים בסיכון לחלות בשחפת ועומדים במעקב קליני קפדני עם בדיקה פלואורוגרפית שנתית. אם הם מפתחים תסמינים של שכרות או תסמינים נשימתיים, יש לבדוק את הכיח לאיתור Mycobacterium tuberculosis ויש צורך בבדיקת רנטגן של הריאות.

על מנת לאתר מחלות במערכת העיכול בשלב מוקדם אצל חולי שחפת, מנותחים בקפידה את האנמנזה ואת נתוני הבדיקה האובייקטיביים. אם יש אינדיקציה לתפקוד לקוי של איברי העיכול או חשד להתפתחות תהליך פתולוגי בהם, מתבצעת בדיקה ממוקדת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בשחפת במחלות של מערכת העיכול

לטיפול יעיל בחולים עם תהליכים משולבים, יש צורך קודם כל למנוע את החמרת מחלת מערכת העיכול ולהבטיח את האפשרות של טיפול רציף, ארוך טווח ומלא נגד שחפת. ניתן להשיג זאת על ידי שמירה על עקרונות היסוד של טיפול מורכב:

• מחלות גסטרואנטרולוגיות הקשורות לשחפת אינן מהוות התווית נגד למתן תרופות נגד שחפת;
• הטיפול צריך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, להיות מקיף ולכלול הן תרופות נגד שחפת והן טיפול במחלות במערכת העיכול;
• משטר הטיפול מפותח תוך התחשבות בצורת, בשלב, בפאזה ובשכיחות התהליך, במצב התפקודי של איברים ומערכות, אופי הספיגה והמטבוליזם של תרופות, עמידות לתרופות, נוכחות סיבוכים ומחלות נלוות אחרות;
• בתקופות של החמרה של מחלות, הטיפול מתבצע בתנאי בית חולים;
• במקרה של החמרה של מחלות במערכת העיכול, יש לתת עדיפות למתן פרנטרלי (תוך שרירי, תוך ורידי, תוך קנה, תוך-חללי, רקטלי) של תרופות נגד שחפת. הפרעות קשות בתהליכי ספיגה במהלך החמרה של כיב פפטי וכריתת קיבה מחייבות שימוש בשיטות פרנטרליות למתן תרופות נגד שחפת, היוצרות ריכוזים גבוהים בדם ומוקדי נגעים בשחפת;
• מומלץ לרשום תרופות אשר משפיעות בו זמנית לטובה על כל אחת מהמחלות המשולבות;
• במהלך הפוגה של מחלות גסטרו-דואודנליות, טיפול נגד שחפת מתבצע בשיטות מקובלות; טיפול אמבולטורי אפשרי;
• בחולים בתקופות של החמרה של המחלות, יש להימנע במידת האפשר מהתערבויות כירורגיות נרחבות.

טיפול נגד שחפת מתבצע בהתאם לעקרונות בסיסיים.

תופעות לוואי של תרופות נגד שחפת מתפתחות בעיקר כאשר הן משמשות בתקופות של החמרה של מחלות במערכת העיכול וכאשר משתמשים בתרופות המגרות את הקרום הרירי.

לקנמיצין, סטרפטומיצין ומטזיד יש הכי פחות תופעות לוואי על הקיבה. אתמבוטול גורם לכאבי בטן ולהפרעות בעיכול ב-3% מהמקרים: איזוניאזיד ופטיבזיד - ב-3-5%. ריפמפיצין, תיואצטזון - ב-6-10%. פיראזינמיד - ב-12%.

מטרות הטיפול במחלות במערכת העיכול:

• הקלה בתסמיני החמרה של המחלה, דיכוי דלקת פעילה של רירית הקיבה והתריסריון, ריפוי נגעים כיביים;
• מניעת החמרות, סיבוכים והישנות של מחלות.

טיפול שנערך בצורה נכונה מאפשר להקל על החמרה של מחלת מערכת העיכול והדואודנאל תוך 1.5-2 חודשים. הבסיס לטיפול המורכב הוא:

• משטר שיוצר שלווה נפשית ותפקודית;
• דִיאֵטָה;
• טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים;
• טיפול ספא:
• תצפית בבית מרקחת.

במהלך תקופת החמרה של המחלות, לחולה נקבעת מנוחה חלקית במיטה למשך 7-10 ימים; ארוחות חלקיות חמש פעמים ביום, עדינות מכנית, תרמית וכימית. התזונה מורחבת בהדרגה, אך גם בשלב ההפוגה יש צורך לעקוב אחר משטר הארוחות החלקיות תוך הימנעות ממזון חריף, מעושן, מטוגן ומרקים עשירים.

במקרה של התפתחות הפרעות תפקודיות של תסמונת פוסט-רסקציה בתקופה שלאחר הניתוח, התזונה הטיפולית צריכה להיות מלאה מבחינה פיזיולוגית, אך לא חוסכת מכנית. יש להימנע ממוצרי חלב, ממתקים ומזונות מגרים.

המשמעות העיקרית בהתפתחות גסטרודואודניטיס וכיב פפטי מיוחסת כיום לזיהום הליקובקטר פילורי. הדלקת הנובעת מהשפעת חיידקים אלה מפחיתה את עמידות רירית הקיבה והתריסריון, ויוצרת תנאים מוקדמים להגברת גורמי תוקפנות אנדוגניים (היווצרות מוגזמת של חומצה ופפסין, עלייה בריכוז יוני המימן עם דיפוזיה הפוכה שלהם). התוצאה היא הפרה של מחסום הרירי, זרימת הדם ומחסום החומצה האנטרודואודנלי. הליקובקטר פילורי מזוהה בדלקת קיבה וכיב פפטי ב-90-100% מהמקרים. המיקרואורגניזם שורד בבני אדם במשך תקופה ארוכה, גורם לשינויים דלקתיים, ובתנאים מתאימים - להישנות של תהליך הכיב.

גורמים מועדים להתפתחות מחלות במערכת העיכול כוללים:

• תוֹרָשָׁה;
• הרעלת מזון;
• הפרעות בקצב ובאיכות התזונה;
• שימוש ארוך טווח בתרופות;
• השפעות נוירו-רפלקסיות על הקיבה והתריסריון מאיברים ומערכות אחרים;
• עומס יתר נוירופסיכי ופיזי.

הבסיס לטיפול התרופתי הבסיסי הוא נוגדי חומצה ותרופות נוגדות הפרשה. אלה כוללים בעיקר נוגדי חומצה. הם מאופיינים בהשפעה מהירה אך קצרת טווח מאוד, ולכן הם משמשים כסוכנים סימפטומטיים (להקלה על כאבים והפרעות בעיכול). מומלץ להשתמש בנוגדי חומצה שאינם נספגים (מגנזיום הידרוקסיד, אלומיניום פוספט, גסטאל, גסטרופארם וכו'). יש להם גם השפעה עוטפת, סופחת וחלקית השפעה מתקנת.

התרופות נוגדות הפרשה הבאות משמשות: חוסמי קולטני H2 _{רניטידין} (150 מ"ג פעמיים ביום); פמוטידין (20 מ"ג פעמיים ביום). הן מדכאות את ייצור החומצה הידרוכלורית, פפסין; מגבירות את ייצור ריר הקיבה, הפרשת ביקרבונט, משפרות את המיקרו-סירקולציה בקרום הרירי ומנרמלות את תנועתיות הקיבה והתריסריון.

היעילים ביותר כיום נחשבים למעכבי משאבת פרוטונים; אומפרזול (20-40 מ"ג); פנטופרזול (40-80 מ"ג); לנסופרזול (30 מ"ג). פעילותם נוגדת הפרשה נשמרת למשך 18 שעות, מה שמאפשר שימוש בתרופות פעם ביום. בנוסף לנוגדות הפרשה, לקבוצת תרופות זו יש גם פעולה אנטיבקטריאלית מסוימת, המגבירה את פעילותן של תרופות "אנטי-הליקובקטר".

טיפול "אנטי-הליקובקטר" הוא המרכיב השני של הטיפול. מיגור הליקובקטר פילורי באמצעות תרופות אנטיבקטריאליות מתאימות מקדם נסיגה של שינויים דלקתיים וכיבים ברירית מערכת העיכול, שחזור תכונות ההגנה שלה ומונע סיבוכים והישנות. הרשימה העיקרית של תרופות בעלות פעילות אנטי-הליקובקטר כוללת מטרונידזול (500 מ"ג 3 פעמים ביום); ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט (120 מ"ג 4 פעמים ביום); קלריתרומיצין (250-500 מ"ג 2 פעמים ביום); אמוקסיצילין (500 מ"ג 3 פעמים ביום); טטרציקלין (500 מ"ג 4 פעמים ביום).

מומלץ להשתמש באפשרויות טיפול משולש להכחדת מחלות (ERADICATION) בן 7 ימים הכוללות ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט, מטרונידזול וטטרציקלין (טיפול משולש קלאסי) ואפשרויות עם תרופה אחת נוגדת הפרשה בשילוב עם אנטיביוטיקה ומטרונידזול. אם הטיפול אינו יעיל מספיק או שמהלך המחלה מסובך, נעשה שימוש במשטר טיפול בן ארבעה רכיבים בן 7-10 ימים (תרופה נוגדת הפרשה, ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט, אנטיביוטיקה, מטרונידזול). טיפול נוסף נמשך עם תרופה אחת נוגדת הפרשה בחצי מהמינון עד להצטלקות הנגע הכיבי, ביטול החמרה של תהליך השחפת וניתן ליטול תרופות נגד שחפת דרך הפה.

משטר הטיפול במחלת גסטרו-דואודנאל בחולה עם שחפת ריאתית נקבע בכל מקרה לגופו, תוך התחשבות בעומס התרופות ובחומרת מחלת הגסטריטיס או כיב פפטי. במקרה של מהלך חיובי, משתמשים בהחמרות קצרות טווח ונדירות, פגמים כיביים קטנים, תרופות בעלות פעילות אנטי-פרשית פחותה. במקרים של תסמינים קליניים בולטים, פגמים כיביים גדולים ובנוכחות סיבוכים, מומלץ להשתמש בתרופות בעלות השפעה אנטי-פרשית ארוכת טווח בשילוב עם חומרים אנטי-הליקובקטריים יעילים ביותר.

יש לאשר את יעילות הטיפול באמצעות בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה ממוקדת וקביעת מיגור הליקובקטר פילורי.

גישה שונה באופן מהותי לטיפול בדלקת קיבה כרונית עם אי ספיקה של הפרשה. בצורה זו, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• חומרי טיפול תחליפיים (מיץ קיבה טבעי, בטאין + פפסין וכו');
• תרופות המגרות את תפקוד ההפרשה של הקיבה (אינסולין, אמינופילין, תכשירי סידן);
• תרופות המשפיעות על חילוף החומרים של רקמות, טרופיזם ותהליכי התחדשות של הקרום הרירי (נוקלינט נתרן, אנזימים, ויטמינים); במקרים של אנמיה מגלובלסטית - ויטמינים B12 _, הידרוקסוקובלמין, ציאנוקובלמין.

טיפול בסנטוריום מצוין לחולים עם הפוגה או החמרה דהויה של שחפת ומחלות במערכת העיכול.

טיפול אפשרי גם במחלות קיבה ותריסריון המאובחנות לראשונה בסנטוריום, עם מהלך תסמיני נמוך, לא מסובך ופגם כיב קטן.

טיפול בסנטוריום נועד לאחד תוצאות שהושגו בעבר, לגייס את יכולות ההסתגלות של הגוף, להגביר את הביצועים ולהשלים את הכנת המטופל לפעילות מקצועית פעילה.

במהלך תקופת המעקב בבית המרקחת לפני ביצוע טיפול מונע נגד שחפת, מומלץ לרשום משטר תזונתי, נוגדי חומצה ותרופות נגד כאבים.