שחפת ומחלת כבד

הפרעות בתפקוד ובמבנה הכבד בחולי שחפת עשויות להיות תוצאה של השפעת הרעלת שחפת, היפוקסמיה, נטילת תרופות נגד שחפת, מחלות נלוות ונגעים שחפתיים במערכת הכבד והמרה.

השפעת הרעלת שחפת משפיעה על תפקודי האנזימטיקה, הסינתזה החלבונית, הקרישה וההפרשה של הכבד, גורמת לירידה בזרימת הדם הנפחית באיבר ולהאטה בקצב סילוק התרופות. צורות נפוצות של שחפת יכולות להיות מלווה בהפטו- וספלנומגליה. באופן כללי, בעמילואידוזיס, המתפתחת על רקע שחפת, נצפית נזק לכבד ב-70-85% מהמקרים.

ברמה התאית, היפוקסיה מובילה למעבר שרשרת הנשימה למסלול קצר ויעיל יותר מבחינה אנרגטית של חמצון חומצה סוקסינית, עיכוב מערכת המונואוקסידאז, מה שמוביל לפגיעה במבנה הרשתית האנדופלסמית ולשיבוש התחבורה התאית.

רצף אובדן תפקודי הכבד בהיפוקסיה נקבע: סינתזת חלבונים; יצירת פיגמנט; יצירת פרותרומבין; סינתזת פחמימות; הפרשה; יצירת אוריאה; יצירת פיברינוגן; אסטריפיקציה של כולסטרול; תפקוד אנזימטי. תפקוד ההפרשה נפגע תחילה; תפקוד הספיגה נפגע רק באי ספיקת נשימה בשלב III. קיים גם קשר הפוך: הוספת פתולוגיה בכבד למחלת ריאות מחמירה את הפגיעה באוורור ובחילוף הגזים, הנגרמת כתוצאה מנזק לתאים במערכות הרטיקולואנדותל והקרדיווסקולריות, ופגיעה בתפקוד ההפטוציטים.

שילוב של שחפת עם נזק לכבד

נזק לכבד הוא אחד הגורמים העיקריים לאי סבילות לתרופות בשחפת, בשל תפקידו המוביל של איבר זה במערכת ניקוי הרעלים. שכיחות דלקת כבד מושרה על ידי תרופות היא 4-16% מהסיבוכים של טיפול תרופתי, והיא עולה עם משך נטילת התרופה. דלקת כבד מושרה על ידי תרופות מאופיינת בתסמונת דיספפטית, כאבי בטן, הפטומגליה, לעיתים צרבת של הריריות והלובן, גירוד בעור; פרודרום אינו שכיח. תסמונות דלקתיות וציטוליטיות שולטות עם כולסטטיות בינונית. בדיקות מעבדה מגלות עלייה ברמת הטרנסאמינאזות, פוספטאז אלקליין, כולין אסטראזות, ולעתים רחוקות יותר בילירובין. בעת שימוש בתרופות נגד שחפת, עלולה להתפתח דלקת כבד סוערת, מנגנון ההתפתחות הוא אימונואלרגי ורעיל. תפקוד לקוי של הכבד נמשך 2-4 חודשים לאחר היעלמות הביטויים הקליניים. נצפה קשר בין סבילות לטיפול לגיל המטופל. בחולים קשישים, יש צורך לשנות את משטר הטיפול עקב תופעות לוואי, ובגיל מבוגר - להפחית את מינוני התרופה. נתונים על הפטוטוקסיות של תרופות נגד שחפת סותרים למדי, שכן תכונה זו קשורה לא רק למבנה הכימי של התרופה, אלא גם לתכונות היכולות המטבוליות של הכבד של כל מטופל, גודל זרימת הדם בכבד, רמת ההתפתחות של אנסטומוזות פורטו-קבאליות, מידת הקישור של תרופות לחלבוני פלזמה וכו'.

העלייה בשכיחות של פתולוגיה משולבת (שחפת ומחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות, מחלות במערכת העיכול, מערכת הכבד והמרה, סוכרת) מובילה לעלייה בשכיחות של נזק לכבד. במהלך העשורים האחרונים, שכיחות השחפת הריאתית המשולבת ומחלות הכבד גדלה פי 23 והיוותה 16-22% מחולי השחפת שאובחנו לאחרונה ו-38-42% בקרב חולים כרוניים. בחולים עם דלקת כבד משנית, מחלות כבד עצמאיות מאובחנות ב-1% מהמקרים, דלקת כבד משנית מהווה 10-15% מכלל הסיבוכים של טיפול תרופתי. מבנה דלקת הכבד המשנית: 36-54% - דלקת כבד תגובתית לא ספציפית. 16-28% - מושרה על ידי תרופות. 3-8% - שחפת ספציפית. 2% - אלכוהולית. השילוב של שחפת ריאתית עם מחלת כבד שאינה ויראלית מתקדם בצורה שלילית, עם נטייה להתקדמות.

בשילוב של הפטיטיס B נגיפית ושחפת, התקופה האיקטרית חמורה יותר, נרשמות לעתים קרובות עלייה בגודל הכבד וסטיות בפרמטרים ביוכימיים, המוגרמה, ישנה האטה בנטרול ובאינטאקטיביזציה של חומצה איזוניקוטינית הידראזיד (IAH), הפטוטוקסיות של ריפמפיצין ופיראזינמיד עולה, מהלך ממושך של הפטיטיס מתפתח פי 3 יותר. בקרב חולים עם שחפת ריאתית - נשאים של סמני הפטיטיס B, נצפות תגובות הפטוטוקסיות לתרופות שחפת ב-85% מהמקרים, המחלה מאופיינת בהופעה חריפה יותר, תמונה קלינית בולטת ויעילות טיפול נמוכה. תפקוד ההפרשה של הכבד בחולים כאלה נפגע עוד לפני תחילת הטיפול ואינו מתנרמל במהלך טיפול נגד שחפת. נזק להפטיטיס C אופייני ביותר לחולים עם שחפת ריאתית כרונית. תגובה חיובית לנוגדנים להפטיטיס C נחשבת לגורם סיכון להתפתחות תגובות הפטוטוקסיות בעת מרשם תרופות נגד שחפת.

אנשים עם שחמת כבד נמצאים בסיכון מוגבר לפתח שחפת, ולחולים עם שחפת חריפה ושחמת כבד יש פרוגנוזה גרועה.

כאשר שחפת ריאתית ואלכוהוליזם משולבים, סבילות נמוכה לתרופות נגד שחפת (עד 60%) ונזק לכבד (עד 80%) אפשריים. אלכוהול משבש את חילוף החומרים של שומנים, גורם לחדירת שומנים לכבד, מפחית את עוצמת חילוף החומרים של חומרים פעילים ביולוגית, מעכב את סינתזת החלבון בהפטוציטים ואת יכולתם להתחדש. השפעה נקרוביוטית ישירה של אתנול על הכבד אפשרית. חולים כאלה מאופיינים בתגובות רעילות, רעילות-אלרגיות ולא אלרגיות. עם שכיחות גבוהה של טוקסיקומניה והתמכרות לסמים, ניתן לחזות עלייה בבעיית התגובות הפטוטוקסיות.

שכיחות שחפת בחולי סוכרת גבוהה פי 5 מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. בחולים עם היפרגליקמיה, היפרליפידמיה וקטואצידוזיס בשילוב עם הרעלת שחפת, ב-100% מהמקרים, ביופסיה דקורה מגלה פתולוגיה בצורת ניוון חלבוני ושומני, שינויים דלקתיים ושחמתיים. זה מונע כימותרפיה יעילה לשחפת ריאתית, והיא אחת הסיבות לחוסר סבילות תכופה לטיפול. השילוב של שחפת ריאתית וסוכרת מאובחן פי 3 יותר בחולים עם שינויים הרסניים נרחבים בריאות מאשר בצורות מקומיות של שחפת ללא התפשטות והרס.

שחפת בכבד עשויה להיות הביטוי היחיד של המחלה או חלק מתהליך מפושט. מבחינה מורפולוגית, נבדלות שלוש צורות עיקריות של נזק לכבד: שחפת מיליארית מפושטת, שחפת כבד גבשושית גדולה ושחפת כבד דמוית גידול. המסלול העיקרי של נזק לכבד הוא המטוגני. בשחפת מיליארית, הכבד כמעט תמיד מעורב בדלקת גרנולומטוטית חריפה; שחפת בכבד דורשת טיפול סיסטמי סטנדרטי נגד שחפת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול במחלות כבד בשחפת

מניעת נזק לתפקודי כבד בשחפת ותיקון בזמן של הפרעות הן בעלות חשיבות עליונה, שכן הן קובעות את האפשרות של כימותרפיה, מניפולציות וניתוחים נאותים באמצעות הרדמה.

תהליך חמצון השומנים אינטנסיבי יותר בצורות חדירות של שחפת ריאתית מאשר בצורות הרסניות כרוניות נרחבות. עובדה זו מכתיבה את הכללתן של תרופות בעלות פעילות נוגדת חמצון ואנטי-היפוקסית, המגנות על פרנכימת הכבד, במכלול הטיפולי הנפוץ. יש להן תכונות אנטי-דלקתיות, אנטי-פיברוטיות ואנטי-רעילות, הגבלת היווצרות קולגן והפעלת ספיגתו. מומלץ להשתמש בהפטופרוטקטורים כדי להפחית חמצון שומנים ולייצב את קרומי הכבד. מטבוליטים של מעגל קרבס משמשים כמתקן של זרחון חמצוני. במקרה של תגובות רעילות בולטות, מומלץ לבטל טיפול ספציפי ולזריקת מעכבי פרוטאז תוך ורידיים. גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את ההשפעה הרעילה של תרופות אנטיבקטריאליות, וכאשר הם משולבים בטיפול מורכב, מפחיתים באופן אמין את שכיחות תפקוד לקוי של הכבד. שיטות של ניקוי רעלים בספיחה וחמצון היפרברי מצאו יישום נרחב במקרים של תפקוד לקוי של הכבד.

תיקון נזקי כבד בשחפת ללא תרופות הוא בעל חשיבות מעשית רבה. במקרה זה, יש צורך לקבוע את סוג האצטילציה - ככל שקצב הפעולה מהיר יותר, כך גדלה ההשפעה המזיקה של המטבוליטים של GINK. בחירת דרך מתן פרנטרלית, שיטת מתן תרופות לסירוגין. הפסקות במתן תרופות מקבוצת GINK למשך 1-2 ימים מפחיתות משמעותית את הרעילות הכבדית שלהן. שינויים דיסטרופיים בכבד נצפים בתדירות נמוכה יותר אם כל המינון היומי של איזוניאזיד ניתן פעם ביום, במיוחד באופן פרנטרלי. ניתן לתקן את האינטראקציה בין התרופות על ידי שינוי משטרי הטיפול. כאשר נרשמים ריפמפיצין, פיראזינמיד וסטרפטומיצין פעמיים בשבוע, הרעילות הכבדית של שילוב זה מצטמצמת. בפוליכימותרפיה באמצעות 4 עד 7 תרופות נגד שחפת, משטרי טיפול שונים מקובלים, אך בתנאי שלא נטלו יותר מ-3-4 תרופות ביום, והשימוש בו-זמני בריפמפיצין ואיזוניאזיד, פרותיונאמיד, אתיאנמיד ופיראזינמיד אינו נכלל.

יש לקחת בחשבון כי גסטרו- והפטופרוטקטורים עצמם יכולים להשפיע על חילוף החומרים של תרופות. בפרט, אלוכול מאיץ את חילוף החומרים של איזוניאזיד, מגביר את הרעילות הכבדית שלו ומפחית את האפקט הטיפולי, נוגדי חומצה המכילים אלומיניום מסוגלים לספוג איזוניאזיד ופלואורוקינולונים, מה שמפחית את הספיגה והריכוז שלהם בדם.

לפיכך, מצב תפקודי הכבד בשחפת תלוי בגורמים אנדוגניים ואקסוגניים רבים שרופא פטיזיאטרי חייב לקחת בחשבון בעבודתו.