שחפת ומחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות

בעבודתם הקלינית היומיומית, פטיזיולוגים ורופאי ריאות נתקלים לעתים קרובות בבעיית הקשר בין מחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות (CNLD) לבין שחפת. שכיחות CNLD בחולים עם שחפת ריאתית נעה בין 12-15% ל-90% עם נטייה לעלייה בשכיחות בצורות הרסניות וכרוניות. פרק זה בוחן שתי מחלות: אסתמה של הסימפונות ומחלת ריאות חסימתית כרונית - בשילוב עם שחפת של איברי הנשימה.

שחפת לעיתים קרובות מצטרפת לשחפת כרונית (תהליך פאראטוברקולוסי), שתי מחלות יכולות להופיע בו זמנית אצל אותו חולה (תהליך מטא-טוברקולוזיס). שחפת כרונית מתפתחת לעיתים כתוצאה משחפת על רקע שינויים שיוריים (תהליך פוסט-טוברקולוסי). שחפת כרונית תורמת להתפתחות הפרעות חסימתיות או מגבירה אותן, מחמירה הפרעות בסילוק רירי והופכת אותן לפיזור. השימוש בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים יכול להוביל להתפתחות או להחמרה של שחפת.

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מצב שניתן למנוע ולטפל בו, המאופיין בחסימת דרכי הנשימה שאינה הפיכה לחלוטין. חסימת דרכי הנשימה, שבדרך כלל מתקדמת, נובעת מתגובה דלקתית חריגה של הריאות לחשיפה לחלקיקים או גזים רעילים, בעיקר עשן טבק. למרות ש-COPD משפיעה על הריאות, המחלה גורמת גם לתפקוד מערכתי משמעותי.

מהלך השחפת בחולי COPD פחות נוח. יש צורך קודם כל לבדוק את הליחה לנוכחות מיקרופלורה לא-שחפתית ועמידותה לאנטיביוטיקה, וגם לקבוע את תפקוד הנשימה החיצונית (ספירוגרם ועקומת זרימה-נפח) עם הערכת ההפיכות של תסמונת ברונכו-חסימתית (בדיקת שאיפה של מרחיב ברונכודילטטור בנוכחות חסימה). ברוב המקרים, חולי COPD הם מעשנים. ידוע שעשן טבק משפיע לא רק על בני אדם, אלא גם על מיקובקטריה, ומגדיל, מצד אחד, את מקרי המוטציות שלהם עם היווצרות צורות עמידות לאנטיביוטיקה, ומצד שני, מפעיל את חילוף החומרים שלהם ואת נטייתם להתרבות, כלומר מגביר את יעילות הטיפול ביחס לזנים רגישים. עם הגיל, מספר החולים בשחפת ריאתית בשילוב עם COPD עולה.

בהתאם לחומרה, COPD מחולקת לארבעה שלבים המבוססים על ביטויים קליניים ופרמטרים של ספירוגרם.

טיפול במחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות בשחפת

טיפול בסיסי עבור COPD יציב בדרגה בינונית עד חמורה הוא אנטיכולינרגיות קצרות טווח (איפרטרופיום ברומיד) וארוכות טווח (טיוטרופיום ברומיד); ניתן להשתמש בשילוב קבוע עם אגוניסטים β2- _{אדרנרגיים} (איפרטרופיום ברומיד עם פנוטרול, איפרטרופיום ברומיד עם סלבוטמול). צורת מתן התרופה (משאף במינון מדוד, משאף אבקה יבשה או אינהלציה) נבחרת על ידי הרופא בהתבסס על זמינות התרופה, כישוריו ויכולותיו של המטופל וסבילות אישית. יעילותן של תרופות אלו הוכחה בחולים עם שחפת של איברי הנשימה עם תסמונת ברונכו-חסימתית. יש להשתמש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה (IGCS) רק עם תוצאה חיובית בבדיקה (טיפול IGCS תחת פיקוח ספירומטריה לפני ואחרי הטיפול). עם עלייה ב-FEV1 _ב- 12-15% (ולא פחות מ-200 מ"ל), מומלץ להשתמש ב-ICS או בשילובים קבועים של ICS ואגוניסטים β2-אדרנרגיים ארוכי טווח ₍ בודסוניד עם פורמוטרול, פלוטיקזון עם סלמטרול). תרופות הבחירה הן תרופת תיאופילין בשחרור איטי, אך בשל הסבירות הגבוהה לתופעות לוואי, ניתנת עדיפות לתרופות בשאיפה. מטבוליזם של תאופילין נפגע על ידי ריפמיצינים. גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים, המומלצים ל-COPD כטיפול ניסוי של שבועיים, משמשים בזהירות בשחפת ורק על רקע טיפול אתיוטרופי מורכב מלא. תרופות מוקוליטיות ומוקורגולטורים (אמברוקסול, אצטילציסטאין) נקבעים רק בנוכחות כיח קשה להפרדה.

במקרה של החמרה של COPD, משתמשים באגוניסטים קצרי טווח של β2- _{אדרנרגיים} או בתרופות משולבות (משאף במינון מדוד עם מרווח או באמצעות אינפלולייזר). טיפול קצר של סטרואידים סיסטמיים (לדוגמה, פרדניזולון במינון 30 מ"ג ליום דרך הפה למשך 14 ימים) ניתן רק לחולים תואמים המקבלים טיפול מורכב מלא ואין להם התוויות נגד לטיפול בקורטיקוסטרואידים. במקרים חמורים, מומלץ לבצע הנשמה מכנית לא פולשנית, להעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ ושימוש בטיפול חמצן בזרימה נמוכה.

טיפול אנטיבקטריאלי ניתן לחולים עם COPD בנוכחות סימנים של זיהום חיידקי (עלייה בכמות הליחה, שינוי בצבע הליחה - צהוב או ירוק, מראה או עלייה בחום). התרופות המועדפות הן אמינופניצילינים עם מעכבי β-לקטמאז, מקרולידים חדשים (אזיתרומיצין, קלריתרומיצין), פלואורוקינולונים "נשימתיים" (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין, גמיפלוקסצין). יש לציין כי פלואורוקינולונים רבים יעילים כנגד Mycobacterium tuberculosis וניתן לשלב אותם במשטרי טיפול לצורות עמידות של שחפת.

אסתמה של הסימפונות היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה המערבת תאים ואלמנטים תאיים רבים. דלקת כרונית קשורה להיפר-תגובתיות של הסימפונות, המובילה לאפיזודות חוזרות ונשנות של צפצופים, קוצר נשימה, לחץ בחזה ושיעול, במיוחד בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. היא קשורה בדרך כלל לחסימת זרימת אוויר מפושטת אך משתנה, שלעתים קרובות הפיכה, באופן ספונטני או עם טיפול. חולים עם אסתמה נוטים יותר לפתח תגובות אלרגיות לתרופות.

על פי הפרוטוקולים הפדרליים, לאסתמה הסימפונית יש ארבע דרגות חומרה.

שלב 1 - תרופות "לפי דרישה".

חולים עם תסמינים קצרי טווח במהלך היום המופיעים מעת לעת (≤2 בשבוע במהלך היום). ללא תסמינים בלילה.

• _{אגוניסט β2 אדרנרגי} בשאיפה בעל פעולה מהירה להקלה על תסמינים (פחות מ-2 פעמים בשבוע במהלך היום).
• אם התסמינים הופכים תכופים יותר ו/או חומרתם עולה מעת לעת, מומלץ טיפול קבוע ומתמשך (שלב 2 ומעלה).

שלב 2. אחת התרופות של טיפול רציף + טיפול

• ICS במינון נמוך כטיפול כרוני ראשוני בכל גיל.
• טיפול חלופי רציף עם אנטגוניסטים של לויקוטריאן כאשר מטופלים אינם מסוגלים/לא מוכנים להשתמש ב-ICS.

שלב 3. תרופה אחת או שתיים לטיפול רציף + תרופות "לפי דרישה".

• _{למבוגרים - שילוב של מינונים נמוכים של ICS עם אגוניסט β2-} אדרנרגי ארוך טווח בשאיפה במשאף אחד (פלוטיקזון + סלמטרול או בודסוניד + פורמוטרול) או במשאפים נפרדים.
• אין להשתמש באגוניסט בטא ₂ -אדרנרגי בשאיפה בעל פעולה ארוכת טווח (סלמטרול או פורמוטרול) כטיפול יחיד.
• לילדים - להעלות את מינון ה-ICS לממוצע.

רמה 3 נוספת - אפשרויות למבוגרים.

• הגדל את מינון ה-ICS לבינוני.
• מינונים נמוכים של ICS בשילוב עם אנטגוניסטים של לויקוטריאן.
• תאופילין בשחרור מושהה במינון נמוך.

שלב 4. שתי תרופות (תמיד) או יותר לטיפול רציף + תרופה "לפי דרישה".

• מינונים בינוניים או גבוהים של ICS בשילוב עם אגוניסט β2 אדרנרגי בשאיפה בעל פעולה _ארוכה.
• מינונים בינוניים או גבוהים של ICS בשילוב עם אנטגוניסט ללויקוטריאן.
• תאופילין במינון נמוך של שחרור מושהה בנוסף למינונים בינוניים או גבוהים של ICS בשילוב עם אגוניסט β2-אדרנרגי בשאיפה בעל פעולה _ארוכה.

שלב 5. תרופות נוספות לטיפול רציף + טיפול לפי דרישה.

• תוספת של גלוקוקורטיקואידים דרך הפה לתרופות אחרות בטיפול כרוני עשויה להיות יעילה, אך תופעות לוואי משמעותיות אפשריות.
• הוספת טיפול נוגד IgE לתרופות אחרות בטיפול רציף משפרת את השליטה באסתמה אטופית במקרים בהם לא הושגה שליטה.

הטיפול באסתמה הסימפונית בחולי שחפת מתבצע על פי אותם עקרונות, אך תוך התחשבות במספר מאפיינים. מתן גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים ו-ICS צריך להיות מלווה בהכרח בצריכה מבוקרת של תרופות נגד שחפת. הסרת תכשירי תאופילין בעת נטילת תרופות נגד שחפת (במיוחד ריפמפיצינים) נמוכה יותר, זמן מחצית החיים ארוך יותר, מה שמחייב הפחתה במינון של תרופות מקבוצת התאופילין, במיוחד בחולים מבוגרים יותר.