הלם שדרתי בבני אדם

בנוירולוגיה, הלם ספינלי מוגדר כתסמונת קלינית המתרחשת כתוצאה מהתגובה הנוירולוגית הראשונית לפגיעה טראומטית בחוט השדרה - עם אובדן הפיך או צמצום של כל תפקודיו מתחת לרמת הפגיעה. [ 1 ]

לפי ICD-10, הקוד שלו הוא R57.8 (בסעיף על תסמינים וסימנים כלליים), אך לפגיעה בחוט השדרה עצמה (האבחנה העיקרית) יש את הקוד S14.109A.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מכיוון שקשה לרופאים להבחין בין תסמינים הנובעים ישירות מפגיעה בחוט השדרה לבין תסמינים של הלם שדרתי, הסטטיסטיקה הקלינית עבור תסמונת זו קשה ביותר.

ברחבי העולם, על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, 250-500 אלף איש סובלים מפגיעות בחוט השדרה מדי שנה (ממוצע של 10-12 מקרים לכל 100 אלף אוכלוסייה).

תאונות דרכים מהוות 38-46% ממקרי הלם בעמוד השדרה, כמעט 35% מהמקרים נובעים מפגיעות בעמוד השדרה במשפחה (וכל קורבן רביעי של פגיעה כזו היה נפילה), ו-10-15% מהחולים סבלו מפציעות ספורט.

גורם ל הלם שדרתי

פגיעות חריפות בחוט השדרה בגובה עמוד השדרה הצווארי (CI-CVII), החזי (ThI-ThXII) או המותני (LI-LV) הן סיבות או גורמים אטיולוגיים שכיחים להתפתחות הלם ספינלי. למרות שקיימת דעה שתסמונת קלינית זו נצפית רק בפגיעה בחוט השדרה הממוקמת בחוליה החזי השישית (ThVI). [ 2 ]

בנוסף לפגיעה בחוט השדרה עם הצטלבות (הפרת שלמות), ריסוק או הסחת דעת (מתיחה) של עצבים, הלם שדרתי יכול להתרחש עם תסמונת פגיעה רוחבית חריפה בחוט השדרה.

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות הלם ספינלי כוללים פגיעות בחוליות בית החזה והמותן - עם פריקה ו/או שבר של גופן, חבלות קשות (עם זעזוע מוח של חוט השדרה), שברים דחוסים של גופי חוליות הצוואר ועוד.

פציעות אלו יכולות להיגרם במהלך תאונת דרכים, תאונה תעשייתית, תאונת ספורט, כתוצאה מתאונות ביתיות, נפילה מגובה או פצע ירי. [ 3 ]

פתוגנזה

בהסבר הפתוגנזה של הדיכוי הזמני המיידי של כל הפונקציות העיקריות של חוט השדרה בפלחיו מתחת לרמת הנזק המתרחשת במהלך הלם שדרתי, מומחים הציגו מספר גרסאות מבוססות למדי מנקודת מבט של נוירופיזיולוגיה.

המנגנון העיקרי של הלם ספינלי הוא הפרעה פתאומית של המסלולים הפירמידליים והאקסטראפירמידליים היורדים, כמו גם של המסלולים הווסטיבולו-ספינליים והרטיקולוספינליים (מסלולי הולכה) של חוט השדרה. ביטויים כאלה של תסמונת זו, כמו אובדן טונוס ודיכוי רפלקסים, קשורים הן לשיבוש הקשרים הקורטיקוספינליים והן לירידה בעירור של נוירונים מוטוריים (נוירונים מוטוריים) של חוט השדרה, והן לירידה ברגישות של קולטני מתיחה והתכווצות שרירי הציר הנוירו-שרירי. התהליך יכול להיות מחמיר על ידי עיכוב פרה-סינפטי וחסימה של קשתות הרפלקס האוטונומיות - מסלולים להולכת אותות עצביים לנוירונים גנגליוניים משניים מחוץ לחוט השדרה.

בנוסף, תגובה נוירולוגית חדה לפגיעה בחוט השדרה עלולה להיגרם כתוצאה מקיטוב מוגבר של נוירונים מוטוריים ו/או עלייה בריכוז חומצה אמינואצטית (גליצין), נוירוטרנסמיטר המעכב הולכה עצבית.

קראו גם - מבנה מערכת העצבים

תסמינים הלם שדרתי

בהלם ספינלי, הסימנים הראשונים מתבטאים באובדן מלא או חלקי של רפלקסים ספינליים - היפורפלקסיה, כמו גם עלייה קצרת טווח בלחץ הדם ודופק איטי, אשר מוחלף במהירות בהיפוטנסיה עורקית נוירוגנית עם הפרעות קצב לב בצורת ברדיקרדיה. במקביל, חלק מהרפלקסים הפוליסינפטיים (פלנטריים, בולבוקברנוסיים) משוחזרים מספר ימים לאחר הפגיעה. [ 4 ]

כמו כן נצפים בהלם שדרתי התסמינים הבאים:

• היפותרמיה ועור חיוור;
• הפרעת הזעה בצורה של היפוהידרוזיס או אנהידרוזיס;
• חוסר תגובה חושית - אובדן תחושה (קהות) מתחת לרמת הפגיעה;
• טונוס שרירים לקוי ושיתוק רפוי עם דרגות שונות של חוסר תנועה;
• ספסטיות של שרירי השלד עם היפררפלקסיה (ביטוי מוגבר של רפלקסים עמוקים של גידים).

התמונה הקלינית עשויה להשתנות בהתאם למיקום ולחומרת הפגיעה בחוט השדרה. משך ההלם השדרתי משתנה גם הוא: ממספר שעות ועד מספר שבועות (בממוצע, תסמונת זו נצפית במשך חודש עד שלושה חודשים מרגע הפגיעה).

סיבוכים ותוצאות

במקרים של הלם ספינלי, חולים עלולים לחוות סיבוכים והשלכות בצורה של תפקוד לקוי של הדטרוזור (שריר שלפוחית השתן המבטיח את תהליך מתן השתן), הגורם לאצירת שתן, וכאשר שלפוחית השתן מלאה, בריחת שתן, כלומר תסמינים של מה שנקרא שלפוחית השתן נוירוגנית. במקרים מסוימים, חוסר טונוס וגטטיבי מוביל לחסימת מעיים.

סיבוכים עשויים לכלול: פרפרזיס ספסטי תחתון (שיתוק) של שרירי השלד או חוסר ניידות של כל הגפיים - טטרפרזיס (טטרפלגיה); התכווצויות, ירידה במשקל, ניוון שרירים ופצעי לחץ; כאבי שרירים או מפרקים; נפיחות בגפיים התחתונות עם סיכון לפקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי; לחץ דם אורתוסטטי; בעיות נשימה עם סיכון מוגבר לדלקת ריאות; דיכאון. [ 5 ]

אבחון הלם שדרתי

במקרה של פגיעה בחוט השדרה, אבחון של הלם ספינלי דורש בדיקה מקיפה של המטופל, בעיקר הערכת מצבו ובדיקת רפלקסים (גיד, כופף-יישור, עורי). [ 6 ]

אבחון אינסטרומנטלי משמש להדמיה:

• צילום רנטגן של עמוד השדרה וחוט השדרה;
• טומוגרפיה ממוחשבת של עמוד השדרה;
• MRI של עמוד השדרה.

בדיקות דם מבוצעות: כלליות, לקרישת דם, לרמות חומצת חלב (לקטט) בדם וגזי דם עורקיים.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחון מבדל במחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית, גידולים ממאירים או נגעים זיהומיים של חוט השדרה, אמיוטרופיה של השדרה, אוטם של חוט השדרה, תסמונת בראון-סיקארד, תסמונות מיאלופתיות או מיאסטניות. יש להבחין בין הלם נוירוגני, אובדן פתאומי של טונוס וגטטיבי עקב נזק לחוט השדרה, אך לא מתחת לרמת הפגיעה, אלא מעליה, לבין הלם שדרתי.

יַחַס הלם שדרתי

הטיפול בחולים עם פגיעות בחוט השדרה והלם ספינלי מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ. [ 7 ]

ככלל, אמצעי הטיפול כוללים קיבוע של עמוד השדרה (המבוצע גם במהלך טיפול חירום), הבטחת תפקוד נשימתי וניטור זרימת הדם. טיפול עירוי משתמש בתמיסה היפרטונית בתוספת אטרופין (לברדיקרדיה), דופמין ונוראפינפרין. כלומר, הטיפול מתמקד בפגיעה בחוט השדרה בכללותה.

המשימה הראשונה של נוירוטראומטולוג היא להקל על המטופל מתסמינים הנגרמים מהלם שדרתי. השימוש בקורטיקוסטרואידים, ובפרט מתילפרדניזולון, בפגיעה בחוט השדרה אינו נתמך על ידי כל המומחים, מכיוון שתופעות הלוואי שלהם עולות לעיתים קרובות על ההשפעה הטיפולית הצפויה. למרות זאת, תרופה זו ניתנת לחולים צעירים ב-24 השעות הראשונות לאחר הפציעה. [ 8 ]

יחד עם זאת, כפי שמראה בפועל, יותר ממחצית החולים זקוקים לייצוב עמוד השדרה בעזרת התערבות כירורגית.

הלם בעמוד השדרה ופגיעה בחוט השדרה דורשים מגוון טיפולים, כולל טיפול גופני לחיזוק השרירים ועיסוי טיפולי; פיזיותרפיה לגירוי הולכה עצבית; תזונה מאוזנת לשמירה על משקל גוף תקין; מניעת פצעי לחץ ועוד.

כל החולים זקוקים לשיקום כדי לשקם את תפקוד חוט השדרה. [ 9 ]

מְנִיעָה

מניעת התפתחות הלם ספינלי יכולה להיחשב כהפחתת הסיכון לפגיעה בעמוד השדרה ובחוט השדרה: חגרו חגורת בטיחות ברכב ופעל לפי חוקי התנועה; אל תצללו למים במקומות לא מוכרים ובבריכות רדודות; נקוט באמצעי זהירות בעת משחק ספורט וכו'. [ 10 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה הטובה ביותר היא עם נזק קל לחוט השדרה, כאשר ניתן לשחזר את תפקודיו באופן מלא ביותר. [ 11 ] אך חולים רבים, במיוחד אלו עם שבר בעמוד השדרה, נאלצים לנוע בכיסא גלגלים.