פגיעה בחוט השדרה: תסמינים, טיפול

טיפול בנפגעי פגיעות בחוט השדרה הוא בעיה דחופה ביותר של הרפואה המודרנית. מדי שנה באוקראינה סובלים כ-2000 איש מפגיעות בחוט השדרה, ובעיקר צעירים בגיל העבודה הופכים לנכים מקבוצות I (80%) ו-II. בארה"ב נרשמים מדי שנה 8000-10,000 מקרים של פגיעה מסוג זה. פגיעה בחוט השדרה היא לא רק רפואית, אלא גם חברתית.

לדוגמה, עלות הטיפול והתחזוקה של קורבן אחד עם פגיעה בחוט השדרה בארה"ב מוערכת בעד 2 מיליון דולר. שברים בעמוד השדרה עם נזק לחוט השדרה ולשורשי עמוד השדרה מתרחשים בחשיפה ישירה לכוח מכני (פגיעות ישירות), נפילה של הקורבן מגובה (קטטראומה), עם כיפוף או מתיחה מוגזמים של עמוד השדרה (פגיעות עקיפות), או בעת צלילה ראש קדימה למים.

תסמינים של פגיעה בחוט השדרה

חומרת הפגיעה בחוט השדרה, במיוחד בשלבים המוקדמים לאחר הפגיעה, תלויה במידה רבה בהתפתחות הלם שדרתי. הלם שדרתי הוא מצב פתופיזיולוגי המאופיין בהפרעה בתפקודים המוטוריים, התחושתיים והרפלקסיים של חוט השדרה מתחת לרמת הפגיעה. במקרה זה, הפעילות המוטורית של הגפיים אובדת, טונוס השרירים שלהן יורד, הרגישות והתפקוד של איברי האגן נפגעים. המטומות, שברי עצם וגופים זרים יכולים לשמר את הלם השדרה ולגרום להפרעות בנוזל השדרה ובהמודינמיקה. תאי עצב הממוקמים בסביבה הקרובה של הפגיעה נמצאים במצב של עיכוב קיצוני.

בין הצורות הקליניות של פגיעה בחוט השדרה ניתן למנות:

1. זעזוע מוח של חוט השדרה.
2. חבלה בחוט השדרה.
3. לחץ על חוט השדרה.
4. ריסוק חוט השדרה עם שיבוש חלקי או מלא של השלמות האנטומית של חוט השדרה (קרעים, קרעים בחוט השדרה).
5. המטומיאליה.
6. נזק לשורש חוט השדרה.

זעזוע מוח בחוט השדרה

זעזוע מוח בחוט השדרה מאופיין בתפקוד לקוי הפיך של חוט השדרה, תסמינים לא יציבים בצורת ירידה ברפלקסים של הגידים, חוזק שרירים ורגישות בגפיים בהתאם לרמת הנזק. התסמינים נעלמים תוך 1-7 ימים לאחר פגיעה בחוט השדרה. ניקור מותני אינו מראה שינויים בנוזל השדרה, ופתיחות החללים התת-עכבישיים אינה נפגעת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

חבלה בחוט השדרה

חבלה בחוט השדרה היא צורה חמורה יותר של פגיעה בחוט השדרה. מבחינה קלינית, חבלה בחוט השדרה מאופיינת בהפרעות בכל תפקודיה בצורה של שיתוק או שיתוק של הגפיים עם היפוטוניה וארלקסיה של השרירים, הפרעות רגישות ותפקוד לקוי של איברי האגן. עם חבלה בחוט השדרה, תסמיני הפגיעה עשויים להיעלם לחלוטין או באופן חלקי, בהתאם למידת הפגיעה. עם חבלה בחוט השדרה, הנוזל השדרתי מעורבב עם דם, ואין הפרעות דינמיות של נוזל השדרה.

דחיסת חוט השדרה

לחץ על חוט השדרה יכול להיגרם משברים של גופי החוליות והקשתות או מחלקיקי החוליות שלהם, רצועות ודיסקים פגומים, דימומים (המטומות), גופים זרים, בצקת מוחית-נפיחות וכו'. מבחינים בין לחץ על חוט השדרה הגבי הנגרמת משברים של קשתות החוליות, מערכות מפרקיות פגומות והרצועה הצהובה; לחץ על הגחון כתוצאה מפגיעה ישירה של גופי החוליות או חלקיהם, שברים של דיסק פגום, רצועה אורכית אחורית מעובה, ולחץ פנימי (עקב המטומה, הידרומה, בצקת-נפיחות של חוט השדרה וכו'). לעיתים קרובות, לחץ על חוט השדרה נגרמת משילוב של כמה מהגורמים הנ"ל.

פגיעת ריסוק בחוט השדרה

ריסוק חוט השדרה עם שיבוש חלקי שלמותו האנטומית (קרע בחוט השדרה) בימים, שבועות ואף חודשים הראשונים לאחר הפגיעה יכול לגרום לתמונה הקלינית של מה שנקרא קרע רוחבי פיזיולוגי של חוט השדרה (הלם שדרתי), המאופיין בירידה בטונוס שרירי הגפיים המשותקות ובהיעלמותם של רפלקסים סומטיים ווגטיביים כאחד, המבוצעים בהשתתפות מקטע הזנב של חוט השדרה. עם קרע אנטומי של חוט השדרה, מתפתחת תסמונת הפגיעה הרוחבית המלאה של חוט השדרה. במקרה זה, כל התנועות הרצוניות מתחת לרמת הפגיעה נעדרות, נצפה שיתוק רפוי, רפלקסים של גידים ועור אינם מעוררים, כל סוגי הרגישות נעדרים, אובדת שליטה על תפקודי איברי האגן (השתנה לא רצונית, הפרעה ביציאות), עצבוב וגטטיבי מושפע (הזעה וויסות טמפרטורה נפגעים). עם הזמן, שיתוק רפוי של השרירים יכול להיות מוחלף על ידי ספסטיות, היפררפלקסיה ואוטומיזם של תפקודי איברי האגן מתפתחים לעתים קרובות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

המטומיאליה

המטומיאליה היא דימום בחומר חוט השדרה. לרוב, דימום מתרחש כאשר כלי דם נקרעים באזור התעלה המרכזית והקרניים האחוריות בגובה העיבוי המותני והצווארי. ביטויים קליניים של המטומיאליה נגרמים על ידי דחיסה של החומר האפור והקרניים האחוריות של חוט השדרה על ידי דם שנשפך, המתפשט למקטע 3-A. בהתאם לכך, מופיעות באופן חריף הפרעות רגישות דיסוציאטיביות מקטעיות (טמפרטורה וכאב), הממוקמות על הגוף בצורת מעיל או חצי מעיל.

לעתים קרובות מאוד בתקופה האקוטית, נצפות לא רק הפרעות סגמנטליות, אלא גם הפרעות הולכה של רגישות ותסמינים פירמידליים עקב דחיסה של חוט השדרה. עם דימומים נרחבים, מתפתחת תמונה של נזק רוחבי מלא לחוט השדרה.

המטומיאליה מאופיינת במהלך רגרסיבי. תסמינים נוירולוגיים של פגיעה בחוט השדרה מתחילים לרדת לאחר 7-10 ימים. שיקום תפקודים לקויים יכול להיות מלא, אך לעיתים קרובות הפרעות נוירולוגיות נותרות.

נגע בשורש חוט השדרה

נזק לשורשי חוט השדרה יכול להופיע בצורה של מתיחה, דחיסה, חבלה עם דימום תוך-גזעי, או קריעה של שורש אחד או יותר מחוט השדרה. מבחינה קלינית, בהתאמה, מזוהים באזור הנזק הפרעות רגישות, שיתוק או שיתוק היקפי, והפרעות אוטונומיות.

באופן אובייקטיבי, הבדיקה מגלה: כאב מקומי ועיוות של עמוד השדרה, ניידותו הפתולוגית; שפשופים, חבורות, נפיחות של רקמות רכות, מתח שרירים בצורת רכסים משני צידי הזיז הקוצי - תסמין המושכות. במצב נוירולוגי, ישנן הפרעות תנועה ורגישות בגפיים העליונות והתחתונות (במקרה של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי), בגפיים התחתונות (במקרה של פגיעה בעמוד השדרה החזי והמותני), תפקוד לקוי של איברי האגן בצורת עצירת שתן חריפה.

תסמיני פגיעה בחוט השדרה תלויים ברמת הנזק ומתבטאים כתסמונת של נזק לחוט השדרה הרוחבי - מוטוריקה, הפרעות חושיות מסוג מוליך מתחת לרמת הנזק, תפקוד לקוי של איברי האגן, הפרעות וגטטיביות-טרופיות. הפרעות בכל חלק של חוט השדרה מאופיינות בתסמינים קליניים מסוימים.

לפיכך, נזק טראומטי לחוט השדרה בגובה האזור הצווארי העליון (CI-CIV) מאופיין בכאב רדיקולרי בצוואר ובאזור העורף, תנוחה מאולצת של הראש עם טווח תנועה מוגבל בעמוד השדרה הצווארי. מתפתחת טטרפלגיה ספסטית (או טטרפרזיס), כל סוגי הרגישות מתחת לרמת הנזק נפגעים, ומתווספים תסמינים של גזע המוח (הפרעות נשימה, בליעה, פעילות קרדיווסקולרית). עם נזק למקטעי צוואר הרחם האמצעיים (CIV-CV), נשימה סרעפתית נפגעת.

נגעים במקטעי הצוואר התחתונים (CV-CVIII) מאופיינים בתסמינים של נזק למקלעת הזרוע בצורת שיתוק היקפי (paresis) של הגפיים העליונות, התפתחות של פרפרזיס ספסטי תחתון (paraplegia). כאשר מרכז הציליוספינלי (CVIII-ThII) ניזוק, מתווספת תסמונת ברנרד-הורנר (ptosis, miosis, anophthalmos).

טראומה לחוט השדרה החזי מובילה להתפתחות תסמונת הנזק הרוחבי לחוט השדרה בצורה של פרפלגיה ספסטית תחתונה (פאראפרזיס), רגישות לקויה של הסוג המוליך מתחת לרמת הנזק, והופעת תסמונת טרופופרליטית.

ניתן להבחין בתפקוד לקוי של הלב כאשר התהליך ממוקם ברמת מקטעי ThIV-ThCI. עבור נזק למקטעי ThVII-ThII, היעדר כל הרפלקסים הבטןיים מאופיין, ברמת ThIX-ThX - היעדר רפלקסים בטניים אמצעיים ותחתונים, היעדר רפלקסים בטניים תחתונים בלבד ספציפי לנזק למקטעי ThXI-ThXII. נקודות הציון העיקריות בקביעת רמת הנזק לחוט השדרה הן: אזור הפגיעה ברגישות, כאב רדיקולרי ורמת אובדן הרפלקס, הפרעות מוטוריות. ניתן לקבוע את מיקום התהליך לפי רמת הפגיעה ברגישות: ThIV - רמת הפטמה, ThII - קשתות צלעות, ThX - רמת הטבור, ThXII - רמת הרצועה המפשעתית.

כאשר הנגע נמצא בגובה עיבוי המותני, מתפתחת פרפלגיה רפויה תחתונה עם היעדר רפלקסים ואטוניה של שרירי הגפיים, תפקוד לקוי של איברי האגן. רגישות לקויה נצפית מתחת לרצועה המפשעתית.

במקרה של פגיעה ב-LI-LII, בגובהו נמצאים החרוט (SIII-SV והאפיקון), נפגעת הרגישות בחיץ הנקבים ובאיברי המין (בצורת אוכף), מתרחשת תפקוד לקוי של איברי האגן כגון בריחת שתן וצואה, חולשה מינית.

נזק לזנב הסוס מלווה בתסמונת כאב רדיקולרי עזה בעלת גוון סיבתי, שיתוק היקפי של הגפיים התחתונות ותפקוד לקוי של איברי האגן כגון חוסר שליטה בשתיקה. הפרעות תחושתיות מאופיינות בהיפוסטזיה לא אחידה באזור השוקיים, הגניחות, גב הירכיים (חד צדדיות או דו צדדיות) והישבן.

אצל ילדים, פגיעות בחוט השדרה שכיחות למדי (18-20%) ללא שינויים רדיולוגיים במערכת השלד.

המאפיינים של פגיעה בחוט השדרה אצל ילדים נקבעים על ידי המבנה האנטומי והפיזיולוגי של עמוד השדרה שלהם:

1. ניידות מוגברת של עמוד השדרה הצווארי.
2. חולשת מנגנון הרצועות, תת-התפתחות של שרירי הצוואר ושרירי הגב.
3. כיוון אופקי של המשטחים המפרקיים של החוליות.
4. עצם התאבנות לא שלמה של החוליות עם היווצרות לא שלמה של מפרקי לושקה.

גמישות עמוד השדרה אצל ילדים הופכת אותו לעמיד יותר בפני שברים ופריקות, אך אינה שוללת את האפשרות של נזק לחוט השדרה עם כיפוף חד מוגזם או הארכה בעמוד השדרה הצווארי.

פגיעה בחוט השדרה: סוגים

מבחינים בין פגיעות סגורות (ללא פגיעה בשלמות העור) לפגיעות פתוחות של עמוד השדרה ו-SM, שבהן מקום הפגיעה ברקמות רכות חופף לאתר הפגיעה בעמוד השדרה וזה יוצר תנאים לזיהום של חוט השדרה וקרומיו. פגיעות פתוחות יכולות להיות חודרות ולא חודרות. הקריטריון לפגיעות חודרות של עמוד השדרה הוא פגיעה בשלמות הדופן הפנימית של תעלת עמוד השדרה או נזק לדורה מאטר.

סוגי פגיעות בחוט השדרה ובעמוד השדרה

1. פגיעה בחוט השדרה ללא פגיעה בחוט השדרה.
2. פגיעה בחוט השדרה ללא נזק לעמוד השדרה.
3. פגיעה בחוט השדרה עם נזק לחוט השדרה.

בהתאם לאופי הפגיעה בעמוד השדרה, נבדלים הדברים הבאים:

1. נזק למנגנון הרצועות (קרעים, קרעים).
2. נזק לגופי החוליות (סדקים, שברים דחיסה, שברים מרוסקים, רוחביים, אורכיים, שברים נפיצים, קרעים בלוחית הקצה); פריקות, שברים-פריקות של החוליות.
3. שברים בחצי המעגל האחורי של החוליות (קשתות, קוצים, רוחביים, תהליכים מפרקיים).
4. שברים של גופים וקשתות עם או בלי תזוזה.

על פי מנגנון ההתרחשות, פגיעות טראומטיות בעמוד השדרה ופגיעות בחוט השדרה, על פי סיווג האריס, מחולקות ל:

• נגעים בכיפוף.

כתוצאה מכיפוף חד, הרצועות האחוריות (הרצועות האורכיות האחוריות, הרצועות הצהובות, הרצועות הבין-ספינליות) נקרעות; פריקה מתרחשת לרוב בין חוליות CV-CVI או CVII.

• נגעים של היפר-אקסטנציה.

כתוצאה מהארכה פתאומית, מתרחש קרע ברצועה האורכית הקדמית, המלווה בדחיסה של חוט השדרה, בליטה של דיסק ותזוזה של גוף החוליה.

• שברי דחיסה אנכיים.

תנועות אנכיות חדות מובילות לשבר של גוף חוליה אחד או יותר וקשתות. דחיסה של חוט השדרה יכולה להיגרם משברים-פריקות של גופי החוליות והקשתות כאחד.

• שברים בכיפוף צידי.

מבחינים בין פגיעות בעמוד השדרה הלא יציבות ליציבות.

פגיעות בעמוד השדרה הלא יציב כוללות שברים רב-קטעיים (פרצים) של גופי החוליות, פגיעות סיבוביות, פריקות של החוליות, שברים ופריקות של התהליכים המפרקיים, קרעים של הדיסקים הבין-חולייתיים, המלווים בהפרה של השלמות האנטומית של המנגנון הרצוע ובהן אפשרית תזוזה חוזרת ונשנית של מבני עמוד השדרה עם פגיעה בחוט השדרה או בשורשיו.

פגיעות יציבות בעמוד השדרה נצפות לרוב עם שברים בצורת טריז של גופי החוליות, שברים בקשתות החוליות, תהליכים רוחביים וקוציים.

מבחינים בין פגיעות מירי לפגיעות שאינן מירי. בהתאם לקשר של תעלת הפצע לעמוד השדרה ולחוט השדרה, נבדלות הפגיעות הבאות: דרך (תעלת הפצע חוצה את תעלת השדרה), עיוורת (מסתיימת בתעלת השדרה), משיקית (תעלת הפצע עוברת, נוגעת באחד מדפנות תעלת השדרה, הורסת אותו, אך לא חודרת לתעלה), לא חודרת (תעלת הפצע עוברת דרך מבני העצם של החוליה, מבלי לפגוע בדפנות תעלת השדרה), פארא-ורטברלי (תעלת הפצע עוברת ליד עמוד השדרה, מבלי לפגוע בו).

לפי המיקום, ישנן פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, החזי, המותני, הלומבוסקרלי ובשורשי זנב הסוס.

תדירות הפגיעות בעמוד השדרה תלויה במאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של עמוד השדרה, הרצועות והניידות שלו. פגיעות בעמוד השדרה הצווארי מתרחשות ב-5-9% מהמקרים, בעמוד השדרה החזי - ב-40-45%, ובעמוד השדרה המותני - ב-45-52%. החוליות הפגועות בתדירות הגבוהה ביותר הן V, VI ו-VII בעמוד השדרה הצווארי, XI ו-XII בעמוד השדרה החזי, ו-I ו-V בעמוד השדרה המותני. בהתאם, גם חוט השדרה ניזוק ברמות אלו.

אבחון פגיעה בחוט השדרה

יש לבדוק את המטופל על ידי נוירוכירורג. יש להעריך את מצבם התפקודי של חולים עם פגיעה בחוט השדרה לפי פרנקל:

• קבוצה א' - חולים עם הרדמה ופליגיה מתחת לרמת הנגע;
• קבוצה ב' - חולים עם פגיעה תחושתית לא שלמה מתחת לרמת הפגיעה הטראומטית, ללא תנועה;
• קבוצה ג' - חולים עם פגיעה חושית חלקית, תנועות חלשות, אך כוח שרירים לא מספיק להליכה;
• קבוצה ד' - חולים עם פגיעה תחושתית לא שלמה מתחת לרמת הפגיעה הטראומטית, התנועות נשמרות, כוח השרירים מספיק להליכה עם סיוע;
• קבוצה E - חולים ללא ליקויים חושיים ומוטוריים מתחת לרמת הפגיעה.

האגודה האמריקאית לפגיעות בעמוד השדרה (ASIA scale; 1992) הציעה מערכת להערכת פגיעה נוירולוגית בפגיעות בחוט השדרה. מערכת זו מעריכה את חוזק השרירים בעשרה מיוטומים זוגיים חשובים בסולם בן שש נקודות:

• 0 - פלגיה;
• 1 - התכווצויות שרירים חזותיות או מוחשיות;
• 2 - תנועות אקטיביות שאינן יכולות לנטרל את כוח הכבידה;
• 3 - תנועות אקטיביות שיכולות לנטרל את כוח הכבידה;
• 4 - מגוון מלא של תנועות פעילות שיכולות לנטרל התנגדות מתונה;
• 5 - טווח מלא של תנועות פעילות שיכולות לנטרל התנגדות חזקה.

תפקודים מוטוריים מוערכים על ידי בדיקת כוח שרירים בעשר קבוצות שרירי ביקורת וביחס למקטעי חוט השדרה:

• C5 - כיפוף מרפקים (שריר דו-ראשי, שריר ברכיורדיאלי);
• C6 - הארכת שורש כף היד (extensor carpi radialis longus and brevis);
• C7 - הארכת מרפק (תלת ראשי);
• C8 - כיפוף אצבעות היד (flexor digitorum profundus);
• Th1 - אדוקציה של הזרת (abductor digiti minimi);
• L2 - כיפוף ירך (איליופסואס);
• L3 - פשיטת ברך (שריר הארבע ראשי);
• L4 - כפיפת גב כף הרגל (שוקה קדמית);
• L5 - הארכת שריר האגודל (extensor hallncis longus);
• S1 - גב כף הרגל (גסטרוקנמיוס, סולנס).

הציון המקסימלי בסולם זה הוא 100 נקודות (רגיל). כל הציונים נרשמים בטופס הרפואי.

השיטות האינפורמטיביות ביותר לבדיקת עמוד השדרה וחוט השדרה כיום הן MRI ו-CT, המאפשרות לנו לזהות לא רק שינויים מבניים גסים, אלא גם מוקדים קטנים של דימום בחומר חוט השדרה.

צילום רנטגן (ספונדילוגרפיה) של עמוד השדרה מאפשר לנו לזהות: פריקות, שברים-פריקות של החוליות, שברים בקשתות, תהליכים קוציים ורוחביים, שבר בתהליך האודונטואידי של חוליה C1, וגם לקבל מידע על מצב המפרקים הבין-חולייתיים, מידת ההיצרות של תעלת עמוד השדרה ונוכחות גופים זרים.

במקרה של חשד לדחיסה בחוט השדרה, חולים עם פגיעה בחוט השדרה עוברים ניקור מותני, שבמהלכו נמדדת לחץ הנוזל השדרתי, ונערכות בדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי (Queckenstedt, Stukey), המאפשרות לקבוע את פתיחות החללים התת-עכבישיים. פתיחות לקויה של החללים התת-עכבישיים מצביעה על דחיסה של חוט השדרה, המחייבת דקומפרסיה מיידית של חוט השדרה. במקרה של פגיעה בחוט השדרה הצווארי, בדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי הן בעלות חשיבות יחסית, שכן גם עם דחיסה גבלית או גחונית חמורה של המוח, פתיחות החללים התת-עכבישיים עשויה להישמר עקב נוכחות "כיסים" של נוזל מוחי שדרתי בצידי חוט השדרה. בנוסף, בדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי אינן מספקות מידע על מיקום וגורם לדחיסה בחוט השדרה.

בנוסף לבדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי, למיאלוגרפיה באמצעות חומרים רדיואקטיביים (אומניפק וכו') יש חשיבות רבה בקביעת הפטנטיות של החללים הסוברכנואידים ומצב תעלת השדרה, שכן היא מאפשרת להבהיר את רמת הלחץ על חוט השדרה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול טרום אשפוז לפגיעה בחוט השדרה

טיפול בפגיעה בחוט השדרה בשלב טרום-אשפוזי כולל ניטור והבטחת תפקודים חיוניים (נשימה, המודינמיקה), קיבוע עמוד השדרה, עצירת דימום, מתן נוירו-פרוטקטורים (מתילפרדניזולון), משככי כאבים ותרופות הרגעה. במקרה של עצירת שתן, מתבצע צנתור של שלפוחית השתן.

במקום הפציעה, אנשי הצוות הרפואי שמים לב למיקום הקורבן, לנוכחות פצעים, לשינויים מקומיים (ניידות מוגבלת בעמוד השדרה, נפיחות, כאבים בזמן מישוש והקשה על החוליות). הרופא מעריך את המצב הנוירולוגי של המטופל, בודק את התפקוד המוטורי של הגפיים העליונות והתחתונות, רגישות לקויה בהן, טונוס שרירים ורפלקסים. כדי למנוע זיהום בפצע, מנוהלים אנטוקסין וסרום נגד טטנוס, ומשתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח.

קיבוע אמין של עמוד השדרה כדי למנוע תזוזה חוזרת ונשנית של שברי עצם הוא תנאי חובה בעת הובלת קורבנות למחלקה נוירוכירורגית מיוחדת.

יש להעביר את המטופלים לבית החולים על אלונקה קשיחה או על מגן. נפגעים עם פגיעות בחוט השדרה החזי והמותני יש להניח על בטנם, עם כרית או משענת מתחת לראשם וכתפיהם.

יש להניח את הקורבן על אלונקה בעזרת שלושה או ארבעה אנשים. במקרה של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, על המטופל לשכב על גבו, כדי ליצור מתיחה מתונה של הצוואר, מוצב bolster קטן מתחת לכתפיים.

קיבוע עמוד השדרה הצווארי מתבצע באמצעות סד קנדריק, צווארון שאנץ, סד CITO, או צווארון קרטון, גבס או גזה-כותנה. טקטיקות כאלה מפחיתות את התמותה מפגיעות בעמוד השדרה ובחוט השדרה ב-12%.

הפרעות נשימה מסולקות על ידי ניקוי חלל הפה מגופים זרים, הקאות וריר; על ידי הזזת הלסת התחתונה קדימה מבלי להאריך את הצוואר באמצעות אוורור מלאכותי של הריאות. במידת הצורך, מוכנסת נתיב אוויר ומתבצעת אינטובציה של קנה הנשימה.

יש צורך לייצב את פעילות הלב. חוסר יציבות של מערכת הלב וכלי הדם, שיכולה להתבטא כסימפתקטומיה טראומטית, סימנים של הלם שדרתי (ברדיקרדיה, לחץ דם עורקי, תסמין של גפיים תחתונות חמות), אופיינית לפגיעה בחוט השדרה הצווארי ובחוט השדרה החזי העליון (כתוצאה מהפרעות במחזור הדם בעמודות הצדדיות של קלארק). לחץ דם עורקי יכול להתפתח גם כתוצאה מאיבוד דם, אך במקרה זה ייצפו טכיקרדיה ועור קר ודביק.

במקרה של הלם שדרתי, נקבעים אטרופין ודופמין, ניתנים תמיסות מלח (תמיסת נתרן כלורי 3-7%), ריאופוליגלוצין והמודז, ומבוצעת חבישה אלסטית של הגפיים התחתונות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בפגיעה בחוט השדרה

בתקופה האקוטית של פגיעה בחוט השדרה, טיפול שמרני אינטנסיבי מצוין במקביל לקביעת חומרת הפגיעה ואופייה וקביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי.

הוכח כי ניתן להשתמש במינונים גדולים (30 מ"ג/ק"ג) של מתיל פרדניזולון תוך ורידי ב-8 השעות הראשונות לאחר הפציעה, עוד 15 מ"ג/ק"ג ב-6 השעות הבאות, ולאחר מכן 5.0 מ"ג/ק"ג כל 4 שעות במשך 48 שעות. מתיל פרדניזולון, כמעכב חמצון שומנים, יעיל יותר מפרדניזולון או דקסמתזון רגילים. בנוסף, מתיל פרדניזולון מעכב הידרוליזה של שומנים, משפר את אספקת הדם לרקמות חוט השדרה ואת חילוף החומרים האנרגטי האירובי, משפר את סידן מהתאים, משפר את העירור העצבי ואת הולכת הדחפים. כדי למנוע בצקת מוחית, משתמשים בסלורטיקה יחד עם תמיסת נתרן כלורי היפרטונית. ויטמין E משמש כנוגד חמצון (5 מ"ל 2-3 פעמים ביום). דיפנין, סדוקסן ורלניום נקבעים כדי להגביר את עמידות המוח להיפוקסיה. שימוש מוקדם באנטגוניסטים לסידן (נימודיפין - 2 מ"ל), מגנזיום גופרתי הוא חובה. טיפול תרופתי בפגיעה בחוט השדרה מגביר את עמידות המוח להיפוקסיה, אך אינו מבטל את הדחיסה שלה.

במקרה של דחיסת חוט השדרה, יש לבצע דקומפרסיה של חוט השדרה בהקדם האפשרי, שהיא תנאי הכרחי לטיפול מוצלח בחולים עם פגיעה בחוט השדרה. יש לציין כי היעיל ביותר הוא התערבות כירורגית מוקדמת (ב-24 השעות הראשונות לאחר הפגיעה), כאשר עדיין ניתן לשקם את התפקודים הפגועים של חוט השדרה.

אינדיקציות לניתוח עקב פגיעה בחוט השדרה

1. לחץ על חוט השדרה או שורשי הזנב הסוסי, שאושר על ידי CT, MRI, ספונדילוגרפיה או מיאלוגרפיה.
2. חסימה חלקית או מלאה של מסלולי נוזל מוחי שדרתי במהלך ניקור מותני באמצעות בדיקות דינמיקה של נוזל מוחי שדרתי.
3. התקדמות של אי ספיקת נשימה משנית עקב בצקת עולה של חוט השדרה הצווארי.
4. חוסר יציבות של מקטע התנועה של עמוד השדרה, אשר מאיים להגביר את התסמינים הנוירולוגיים.

פגיעה בחוט השדרה: טיפול כירורגי כולל:

1. דקומפרסיה של חוט השדרה.
2. שחזור קשרים אנטומיים תקינים בין עמוד השדרה, חוט השדרה, הקרומים והשורשים. יצירת תנאים לשיפור זרימת נוזל השדרה ואספקת הדם לחוט השדרה.
3. ייצוב עמוד השדרה.
4. יצירת תנאים לשיקום תפקודים לקויים של חוט השדרה.

בחירת שיטת דקומפרסיה של חוט השדרה תלויה ברמת הנזק בו ובאופי הפגיעה. דקומפרסיה מתבצעת על ידי מיקום מחדש, כריתת קורנית (הסרת גוף החוליה), כריתת למינקטומיה (הסרת קשת החוליה, תהליך הקוצי). הניתוח מושלם על ידי ייצוב (קיבוע) של עמוד השדרה - ספונדילודזיס בין-גופי, בין-קוצי או בין-קשת (קורפורודזיס).

במקרה של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, מתבצעת מתיחה שלדית באמצעות פקעות הקודקוד או קשתות זיגומטיות, מופעלים מכשירי הילה, המסייעים בהפחתת לחץ על חוט השדרה (ב-80% מהמקרים). במקרים מסוימים, כאשר יש התוויות נגד למתיחת שלד, מבוצעת התערבות כירורגית לפירוק לחץ על חוט השדרה, הסרת שברי עצם ולאחר מכן קיבוע של הקטע הפגוע באמצעות מבנה מתכת עבור הזחלים המפרקיים, הקשתות או הזחלים הקוציים. במקרה של שברים בגופי החוליות הצוואריים ונזק לדיסקים הבין-חולייתיים, נעשה שימוש בגישה קדם-קנית קדמית, פירוק לחץ על חוט השדרה מתבצע באמצעות כריתת קורנית, כריתת דיסק ולאחר מכן ספונדילודזיס קדמית באמצעות השתלת עצם, כלוב טיטניום, לוחית מתכת על ברגים וכו'.

סיבוכים של פגיעה בחוט השדרה והטיפול בהם

התערבות כירורגית בטרם עת במקרה של לחץ על חוט השדרה אינה מקובלת ומסוכנת עבור המטופל, שכן סימנים של אי ספיקת איברים מרובת מתפתחים מוקדם - פצעי לחץ, סיבוכים זיהומיים ודלקתיים ממערכת השתן והנשימה וכו'.

סיבוכים המתפתחים כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה מחולקים ל:

1. הפרעות טרופיות;
2. תהליכים זיהומיים ודלקתיים;
3. תפקוד לקוי של איברי האגן;
4. דפורמציה של מערכת השרירים והשלד.

הפרעות טרופיות בצורת פצעי לחץ וכיבים מתרחשות כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה, וכן כתוצאה מפגיעה במחזור הדם ברקמות כאשר הן דחוסות.

כל פצעי הלחץ, ללא קשר לזמן ולמקום היווצרותם, עוברים את השלבים הבאים:

1. נמק (המאופיין בפירוק רקמות);
2. היווצרות גרנולציות (הנמק מואט ונוצרת רקמת גרנולציה);
3. אפיתליאליזציה;
4. כיב טרופי (אם תהליך ההתחדשות אינו מסתיים בצלקות של פצע הלחץ).

כדי למנוע פצעי לחץ, המטופל מתהפך כל שעה תוך עיסוי בו זמני של העור והשרירים, ולאחר מכן העור נמחק בחומרי חיטוי. במקומות של בליטות פיזיולוגיות (מתחת לשכמות, עצם העצה, עקבים) מונחים שקיות מיוחדות או גלילי צמר גפן. במקרה של פצעי לחץ עמוקים (שלבים 3-4), נדרשת התערבות כירורגית בלבד, שמטרתה ליצור תנאים לניקוי מהיר ככל האפשר של הפצע מרקמה נמקית.

סיבוכים זיהומיים-דלקתיים הם תוצאה של התפתחות זיהום ומחולקים למוקדם ומאוחר.

המוקדמים כוללים:

1. אפידוריטיס מוגלתית (התהליך הדלקתי מתפשט לרקמה האפידורלית);
2. דלקת קרום המוח מוגלתית (התהליך הדלקתי מתפתח בחוט השדרה ובקרומיו);
3. מורסה בחוט השדרה.

המאוחרים כוללים:

1. אפידוריטיס כרונית (מהלך המחלה ללא תגובת טמפרטורה בולטת);
2. ארכנואידיטיס (מהלך המחלה הוא תהליך דלקתי כרוני פרודוקטיבי עם דחיסה של חוט השדרה).

תפקוד לקוי של איברי האגן מתבטא בעצירת שתן וצואה או בריחת שתן. נבדלות הצורות הבאות של שלפוחית השתן הנוירוגנית:

1. נורמורפלקסיב;
2. היפורפלקסיבי (מאופיין בלחץ תוך-שלפוחתי נמוך, ירידה בעוצמת הדטרוזור ורפלקס מתן שתן איטי, וכתוצאה מכך מתיחה יתר של שלפוחית השתן והצטברות של כמות גדולה של שתן שיורי);
3. היפר-רפלקסיבי (ריקון שלפוחית השתן מתרחש באופן אוטומטי ומלווה בדליפת שתן);
4. ארלקסיקה (בהיעדר רפלקס שלפוחית השתן, מתיחת יתר של שלפוחית השתן או דליפת שתן אמיתית). תפקוד לקוי של שלפוחית השתן מסתבך עקב התפתחות זיהום בדרכי השתן, אשר, על רקע שינויים דיסטרופיים ברירית שלפוחית השתן, מוביל להתפתחות אורוזפסיס.

ריקון שלפוחית השתן מתבצע באמצעות צנתור; ניתן לשטוף את שלפוחית השתן באמצעות מערכת מונרו עם תמיסות חיטוי (ריבנול, פורצילין, קולרגול, פרוטארגול).

טיפול שמרני ממלא תפקיד חשוב במניעה ובטיפול בדלקות בדרכי השתן. משתמשים בפורגין, פוראזולידון, פוראדונין, 5-NOC, נביגרמון. בקביעת רגישות המיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה, משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח: צפלוספורינים מהדור הראשון, השני והשלישי, פלואורוקינולונים וכו'.

חולים עם תסמונת עצירת שתן על רקע שלפוחית השתן ארלקסית או היפר-רפלקסית מקבלים תרופות אנטי-כולין אסטראז (גלנטמיה, פרוזרין, קלמין), חוסמי אדרנרגיים (פנטולאמין), כולינומימטיקה (קרבכול, פילוקרפין, אקלידין), תרופות מקבוצת סטריכנין (סטריכנין, סקורינין). חולים עם תסמונת בריחת שתן על רקע שלפוחית השתן היפר-רפלקסית מטופלים בתרופות אנטי-כולינרגיות (אטרופין, בלדונה, פלטיפילין, מטאצין), נוגדי עוויתות (פפברין, נו-שפא), מרפי שרירים (בקלופן, מידוקלם), חוסמי גנגליונים (בנזוהקסוניום). חולים עם בריחת שתן על רקע היפו- או ארלקסיה של שלפוחית השתן מקבלים תרופות אפדרין.

שינויים במערכת השרירים והשלד מתבטאים בעיוותים שונים של עמוד השדרה, הקשורים ישירות למנגנון הפגיעה בחוט השדרה. בנוסף, עלולים להתפתח התכווצויות של הגפיים, התאוששות פארא-ארטיקולרית ופרא-אוזית, שלמניעתן חשובים מיקום נכון של הגפיים, עיסוי והתעמלות טיפולית.

יש להתחיל במניעת התכווצויות מהיום הראשון לאחר הפציעה. לפחות פעמיים ביום יש לבצע התעמלות גופנית כדי להבטיח טווח תנועה מלא במפרקים. יש לשמור על מפרקי הקרסול במצב כפוף כדי למנוע התכווצויות אקסצנטריות.

לחולים עם פגיעה בחוט השדרה יש סיכון משמעותי לסיבוכים תרומבואמבוליים (פקקת ורידים עמוקה של הרגל התחתונה, תסחיף ריאתי). כדי למנוע סיבוכים אלה, יש לחבוש את הגפיים התחתונות, לעיסוי, להפעיל את המטופל מוקדם, לתת פרקסיפרין - 0.3 מ"ל פעמיים ביום, ולאחר מכן טיקליד - טבליה אחת פעמיים ביום למשך 2-3 חודשים.

במקרה של סיבוכים מוגלתיים, מצב רעיל-ספטי, כדי למנוע חוסר חיסוני משני, נקבע T-activin (1 מ"ל של תמיסה 0.1% תת עורית או תוך שרירית כל יומיים, מינון כולל - 500 מק"ג) ובשילוב עם אימונוגלובולין (25 מ"ל בטפטוף במרווחים של 24 ו-48 שעות), 75 מ"ל לכל מהלך טיפול.

כדי להפחית ספסטיות אצל חולי עמוד שדרה, משתמשים במידוקלם, בקלופן, סירדלוד וגירוי חשמלי טרנסקוטי.

בתקופה הרחוקה יותר, מתבצע שיקום רפואי וחברתי מקיף של הקורבנות. טיפול גופני, עיסוי גפיים, שיטות פיזיותרפיה (יונטופורזה של לידאז, פרוזרין; גירוי חשמלי של שלפוחית השתן) נמצאים בשימוש נרחב. מסומנים תכשירים המשפרים את המיקרו-סירקולציה, נוטרופיקה, ויטמיני B, נוירומידין, ביו-סטימולנטים וכו'. בעתיד, מומלץ לקורבנות לעבור טיפול בבתי הבראה ייעודיים (סאקי, סלאביאנוק במחוז דונייצק, סולני לימן במחוז דנייפרופטרובסק וכו').

[ 15 ], [ 16 ]