שלפוחית השתן נוירוגנית - תסמינים ואבחון

תסמינים של שלפוחית השתן הנוירוגנית

תסמינים של שלפוחית שתן נוירוגנית מיוצגים בעיקר על ידי סימנים אופייניים של הצטברות: מתן שתן דחוף (חובה) ותכוף במהלך היום והלילה, כמו גם דליפת שתן דחופה. תסמינים אלה אופייניים לפעילות יתר נוירוגנית של הדטרוזור.

תסמיני ריקון שלפוחית השתן כוללים זרם שתן דק וחלש, צורך בלחץ בטני במהלך מתן שתן, מתן שתן לסירוגין ותחושה של ריקון שלפוחית השתן לא שלם. הם מתרחשים עם ירידה בכיווץ הדטרוזורים והרפיה לא מספקת של הסוגר המשורטט של השופכה.

לעיתים קרובות, נצפה שילוב של תסמינים של אגירה והתרוקנות של שלפוחית השתן. תמונה קלינית זו אופיינית לדיסינרגיה של הדטרוזור-ספינקטר.

כמו כן, יש לשים לב לתסמינים של שלפוחית השתן נוירוגנית כמו כאב, דם בשתן, חום וצמרמורות. הם מופיעים בדלקת פיאלונפריטיס חריפה וכרונית, אורטרוהידרונפרוזיס, דלקת של הערמונית, שק האשכים והשופכה, אשר לעיתים קרובות מלווים בתפקוד נוירוגני של דרכי השתן התחתונות.

אבחון שלפוחית השתן הנוירוגנית

חשוב לזכור כי אבחון מאוחר של שלפוחית השתן הנוירוגנית מסוכן עקב שינויים בלתי הפיכים במצב האנטומי והתפקודי של שלפוחית השתן ודרכי השתן העליונות, לכן יש להתחיל באבחון ובטיפול לאחר מכן בהפרעות נוירוגניות של דרכי השתן התחתונות מוקדם ככל האפשר.

הבדיקה מתחילה בסקר ואיסוף אנמנזה, ומתבררות תלונות המטופל. לעיתים קרובות, מטופלים נוירולוגיים, עקב לקויות דיבור או קוגניטיביות, אינם יכולים לתאר בבירור את תלונותיהם ואת היסטוריית המחלות שלהם. לכן, בנוסף ללימוד התיעוד הרפואי, יש צורך לתשאל את קרובי משפחתו של המטופל בפירוט.

התוצאות המתקבלות, יחד עם נתוני בדיקות נוירולוגיות קודמות, חשובות ביותר, שכן רק נוירולוג יכול לקבוע במיומנות מחלה נוירולוגית, לבצע אבחון מקומי, לקבוע את שכיחות הנזק למערכת העצבים ולקבוע פרוגנוזה. בנוסף, הם מעריכים את מצבו הנפשי של המטופל ואת האינטליגנציה שלו, הזיכרון, הקשב, היחס למצבו שלו, היכולת לנווט במרחב ובזמן וכו'.

כדי לקבוע את שלמות העצבוב החושי, מתבצע מחקר של רגישות העור בחיץ הנקבים, באזור הפריאנל, בחלק האחורי של הירכיים באזור הדרמטום S2, ובאזור הישבן באזורים S3 ו-S4. ירידה או אובדן מוחלט של רגישות העור מצביעים על נוירופתיה פריפרית כללית (עקב סוכרת, הרעלת אלכוהול, השפעות רעילות), נזק לחוט השדרה או לשורשי העצבים.

בדיקת רפלקסים של הגידים מספקת מידע שימושי על תפקודים סגמנטליים וסופר-סגמנטליים של חוט השדרה. פעילות מוגברת של רפלקס הגיד העמוק (רפלקס בבינסקי) מצביעה על נזק למסלולי העצבים מהמוח לקרניים הקדמיות של חוט השדרה מעל רמת S1-S2 (נוירון מוטורי עליון) ובדרך כלל קשורה לפעילות יתר של הדטרוזורים העצביים. פעילות מופחתת של רפלקס זה מצביעה על נזק למסלולי העצבים מהקרניים הקדמיות של חוט השדרה ברמה S1-S2 לאיברים ההיקפיים (נוירון מוטורי תחתון).

קביעת הרפלקסים האנאליים והבולבוקברנוסיים (או הדגדגן) מסייעת בהערכת שלמות חוט השדרה הסקראלי. כאשר רפלקסים אלה משוחזרים, גירוי לאורך הסיבים המביאים של עצב הפודנדל ו/או האגן נכנס לחוט השדרה הסקראלי וחוזר לאורך הסיבים המוציאים של עצב הפודנדל.

הרפלקס האנאלי נקבע על ידי נגיעה קלה בצומת המוקוקוטאני של פי הטבעת, מה שבדרך כלל גורם לרפלקס, הנראה לעין, של הסוגר האנאלי. היעדר התכווצות בדרך כלל מצביע על נזק לעצב הסקרל (היוצא מן הכלל הוא קשישים, שעבורם היעדרו אינו תמיד מהווה סימן פתולוגי).

רפלקס הבולבוקברנוס (או הדגדגן) נקבע על ידי רישום התכווצות הסוגר האנאלי ושריר רצפת האגן בתגובה ללחיצה על הדגדגן או ראש הפין עם האצבעות. היעדר רפלקס הבולבוקברנוס נחשב כתוצאה של נזק לעצבים הסקרליים או למקטעי S2-S4 של חוט השדרה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שכ-20% מהאנשים בדרך כלל אינם סובלים מרפלקס בולבוקברנוס.

חשוב להעריך את הטונוס של הסוגר האנאלי ואת יכולתו להתכווץ באופן רצוני. נוכחות של טונוס בהיעדר התכווצויות רצוניות של פי הטבעת מצביעה על פגיעה סופרסקרלית של מסלולי העצבים, שבה ניתן לחשוד בהיפראקטיביות של דיסטרוזור נוירוגנית.

בדיקה נוירולוגית כוללת לעיתים קרובות פוטנציאלים מעוררים (evoked potentials) מהעצב הטיביאלי האחורי (posterior tibia) כדי לקבוע את פתיחות סיבי העצב.

בדיקה אורולוגית מתחילה בהערכת תסמינים האופייניים למחלות בדרכי השתן התחתונות. מנותחים זמן הופעתם והדינמיקה שלהם, דבר שחשוב בקביעת הגורמים להפרעות במתן שתן.

תסמינים של שלפוחית השתן הנוירוגנית עשויים להופיע מיד לאחר הופעת מחלה נוירולוגית (שבץ מוחי ואחרות) או נזק למערכת העצבים (פגיעה בחוט השדרה), או בשלב מאוחר יותר. ראוי לציין כי בכ-12% מהחולים עם טרשת נפוצה, התסמין הראשון של המחלה הוא הפרעה בפעולת מתן השתן.

יומן מתן שתן ושאלון בינלאומי על פי מערכת הניקוד IPSS משמשים להערכת תסמינים של מחלות בדרכי השתן התחתונות. ניהול יומן מתן שתן כרוך ברישום מספר מתן השתן ופרקי דחיפות, נפח כל מתן שתן ופרקי דליפת שתן דחופה במשך 72 שעות לפחות. יומן מתן השתן חשוב בהערכת תלונות של חולים עם תפקוד לקוי של אגירת שלפוחית השתן.

בתחילה, שאלון ה-IPSS הוצע להערכת הפרעות במתן שתן במחלות ערמונית, אך כיום הוא משמש בהצלחה להערכת תסמינים של מחלות בדרכי השתן התחתונות הנגרמות ממחלות אחרות, כולל מחלות נוירולוגיות. שאלון ה-IPSS כולל 7 שאלות הנוגעות לתסמינים של הפרעות אגירה וריקון שלפוחית השתן.

תסמינים האופייניים למחלות בדרכי השתן התחתונות עשויים להיות תוצאה לא רק של מחלות והפרעות נוירולוגיות, אלא גם של מגוון נוזולוגיות אורולוגיות, ולכן חשוב לערוך בדיקה אורולוגית מלאה, במיוחד אצל גברים.

אבחון מעבדתי של שלפוחית השתן הנוירוגנית כולל בדיקות דם ביוכימיות וקליניות, ניתוח משקעי שתן וניתוח בקטריולוגי של שתן. תוצאות בדיקות הדם הביוכימיות עשויות לחשוף רמות מוגברות של קריאטינין ואוריאה עקב תפקוד לקוי של הפרשת חנקן מהכליות. מצב זה נגרם לעיתים קרובות על ידי ריפלוקס שלפוחית השתן ואורטרוהידרונפרוזיס בחולים נוירולוגיים עם תפקוד לקוי של ריקון שלפוחית השתן. בבדיקת משקעי שתן, הדגש העיקרי הוא על נוכחות חיידקים ומספר לויקוציטים. ניתוח בקטריולוגי של שתן מאפשר לקבוע את סוג המיקרואורגניזמים ואת רגישותם לאנטיביוטיקה.

סריקת אולטרסאונד של הכליות, שלפוחית השתן והערמונית אצל גברים וקביעת שתן שיורי היא שיטת בדיקה חובה של כל החולים עם תפקוד לקוי נוירוגני של דרכי השתן התחתונות. תשומת לב ניתנת למצב האנטומי של דרכי השתן העליונות (הקטנת גודל הכליות, דילול הפרנכימה, הרחבת אגן הכליה והשופכנים), נקבע נפח שלפוחית השתן ושתן שיורי. כאשר מתגלה אדנומה של הערמונית אצל חולים נוירולוגיים, חשוב לקבוע את הגורם הדומיננטי לתסמינים של הפרעות ריקון שלפוחית השתן.

אבחון רנטגן של שלפוחית השתן הנוירוגנית בצורה של אורוגרפיה מופרשת ואורתרוציסטוגרפיה רטרוגרדית משמש לפי האינדיקציות. אורטרוציסטוגרפיה רטרוגרדית משמשת לרוב כדי לשלול היצרות של השופכה.

השיטה המודרנית העיקרית לאבחון תפקוד נוירוגני של דרכי השתן התחתונות היא UDI. חוקרים סבורים כי טיפול בקטגוריה זו של חולים אפשרי רק לאחר קביעת צורת התפקוד הלקוי של דרכי השתן התחתונות באמצעות בדיקה אורודינמית. 48 שעות לפני UDI, יש צורך לבטל (אם אפשר) תרופות שעלולות להשפיע על תפקוד דרכי השתן התחתונות. כל החולים עם נזק לעמוד השדרה הצווארי והחזה צריכים לעבור ניטור לחץ דם במהלך המחקר, מכיוון שיש להם סיכון מוגבר לדיסרפלקסיה אוטונומית (רפלקס סימפתטי) בתגובה למילוי שלפוחית השתן בצורה של כאב ראש, לחץ דם מוגבר, סומק בפנים והזעה.

UFM היא שיטה אורודינמית לא פולשנית לקביעת פרמטרי זרימת שתן. UFM, יחד עם קביעת אולטרסאונד של נפח שתן שיורי, הן השיטות האינסטרומנטליות העיקריות להערכת תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות. כדי לקבוע נכון את פרמטרי זרימת השתן ואת נפח השתן השיורי, מומלץ לחזור עליהן מספר פעמים בשעות שונות של היום ותמיד לפני ביצוע שיטות מחקר פולשניות. תפקוד לקוי של ריקון שלפוחית השתן מאופיין בירידה בקצב זרימת השתן המרבי והממוצע, הפרעה בזרימת השתן, עלייה בזמן מתן שתן ובזמן זרימת השתן.

ציסטומטריה היא רישום של הקשר בין נפח שלפוחית השתן ללחץ בה במהלך מילוי וריקון. ציסטומטריה מבוצעת בדרך כלל עם EMG סימולטני של שרירי רצפת האגן. היכולת של הדטרוזור להימתח בתגובה לנוזל הנכנס לשלפוחית השתן ולשמור על לחץ בו ברמה נמוכה מספיק (לא יותר מ-15 ס"מ H2O), שאינה גורמת להתכווצות של הדטרוזור, נקראת יכולת ההסתגלות של הדטרוזור. פגיעה ביכולת זו מתרחשת בפגיעות סופראסקרליות ומובילה להיפראקטיביות פאזית או סופנית של הדטרוזור (עלייה בלחץ ביותר מ-5 ס"מ H2O).

ציסטומטריית מילוי קובעת את רגישות שלפוחית השתן בתגובה להחדרת נוזלים. בדרך כלל, המטופל, בתגובה למילוי שלפוחית השתן, מציין עלייה בדחף להשתין עד לדחף בולט ובלתי ניתן לעמוד בפניו, אך אין התכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור. רגישות מוגברת של שלפוחית השתן מאופיינת בהופעת התחושה הראשונה של מילויה, כמו גם בדחף הראשון והחזק להשתין בתגובה לנפח מופחת של נוזל המוכנס לשלפוחית השתן. עם ירידה ברגישות של שלפוחית השתן, נצפית היחלשות בדחף להשתין כאשר שלפוחית השתן מתמלאת עד להיעדרה המוחלט.

הפרמטר החשוב ביותר בציסטומטריית מילוי הוא לחץ נקודת הדליפה של הדטרוזור. זהו לחץ הדטרוזור הנמוך ביותר שבו שתן דולף דרך השופכה בהיעדר מאמץ בטני או התכווצות הדטרוזור. אם לחץ נקודת הדליפה של הדטרוזור גדול מ-40 ס"מ H2O, קיים סיכון גבוה לרפלוקס שלפוחית השתן ולפגיעה בדרכי השתן העליונות.

היעדר עלייה בפעילות האלקטרומיוגרפית של שרירי רצפת האגן במהלך ציסטומטריה של מילוי, במיוחד עם כמויות גדולות של נוזל מוזרק, כמו גם עם עלייה בלחץ הבטן, מצביע על היעדר פעילות התכווצות של הסוגר המשורטט של השופכה.

מחקר הלחץ/זרימה כולל רישום סימולטני של לחצים תוך-שלפוחיתיים ולחצים בטניים (עם חישוב אוטומטי של ההפרש ביניהם, לחץ הדטרוזור), כמו גם פרמטרי זרימת שתן. בחולים נוירולוגיים, הפעילות האלקטרומיוגרפית של הסוגר המשורטט של השופכה נרשמת תמיד בו זמנית. מחקר הלחץ-זרימה מאפשר להעריך את התיאום בין התכווצות הדטרוזור להרפיית הסוגר המשורטט של השופכה ושרירי רצפת האגן במהלך מתן שתן. תוצאות מחקר הלחץ-זרימה משמשות לקביעת תפקוד הדטרוזור והסוגר המשורטט של השופכה. בדרך כלל, עם התכווצות רצונית של הדטרוזור, הסוגר המשורטט של השופכה ושרירי רצפת האגן נרגעים, ולאחר מכן מתרוקן שלפוחית השתן ללא שתן שיורי. ירידה בפעילות הדטרוזור מאופיינת בהתכווצות הדטרוזור בעוצמה או באורך מופחתים במהלך ריקון שלפוחית השתן. חוסר פעילות הדטרוזור מתבטא באי-התכווצות הדטרוזור במהלך ניסיון לרוקן את שלפוחית השתן. תפקוד לקוי של הסוגר המשורטט של השופכה מתבטא בהיעדר הרפיה מספקת שלו במהלך מתן שתן (פעילות אלקטרומיוגרפית נרשמת). רק במהלך מחקר "לחץ/זרימה" ניתן לזהות מצב אורודינמי כמו דיסינרגיה חיצונית של הסוגר-דטרוזור, כלומר התכווצות לא רצונית של הסוגר המשורטט של השופכה ושרירי רצפת האגן במהלך התכווצות הדטרוזור. דיסינרגיה חיצונית של הסוגר-דטרוזור מתבטאת בפעילות אלקטרומיוגרפית מוגברת במהלך ריקון שלפוחית השתן.

בדיקה אורודינמית בווידאו מאפשרת להקליט את הפרמטרים הנ"ל של שלבי המילוי (ציסטומטריה) והריקון ("לחץ-זרימה" ו-EMG של הסוגר המשורטט של השופכה ושרירי רצפת האגן) של שלפוחית השתן עם הדמיה רדיולוגית בו זמנית של דרכי השתן העליונות ודרכי השתן התחתונות. במהלך בדיקה אורודינמית בווידאו, בניגוד לבדיקה אורודינמית סטנדרטית, ניתן לזהות הרפיה לקויה של מבני השרירים החלקים של צוואר שלפוחית השתן (דיסינרגיה של הסוגר הפנימי-דטרוזור) ורפלוקס שלפוחית-שחלה.

על פי האינדיקציות, במהלך בדיקת UDI מבוצעות בדיקות מיוחדות: בדיקת מים קרים. בדיקת המים הקרים מורכבת ממדידת לחץ הדטרוזור על ידי החדרה מהירה של מים מזוקקים מקוררים לשלפוחית השתן. בחולים עם נזק לנוירון מוטורי עליון, מתרחשת התכווצות חדה של הדטרוזור בתגובה להחדרה מהירה של נוזל מקורר, שלעתים קרובות מלווה בדליפת שתן דחופה.

תוצאה חיובית בבדיקה מצביעה על נזק לחלקים התחתונים של חוט השדרה או לעצבי שלפוחית השתן.

לפיכך, שיטות בדיקה אורודינמיות מאפשרות לחשוף את כל הצורות הקיימות של תפקוד נוירוגני לקוי של דרכי השתן התחתונות. ציסטומטריית מילוי מאפשרת להעריך את שלב ההצטברות של שלפוחית השתן ולקבוע ירידה או עלייה ברגישות שלפוחית השתן, ירידה ביכולת ההסתגלות (הציות) של הדטרוזור, עלייה בנפח שלפוחית השתן, היפראקטיביות של הדטרוזור ואקנטיליטי של הסוגר.

"לחץ-זרימה" עם EMG סימולטני של שרירי רצפת האגן מסייע בהערכת שלב ריקון שלפוחית השתן ובזיהוי ירידה או היעדר פעילות התכווצות של הדטרוזור, דיסינרגיה חיצונית של הדטרוזור-ספינקטר, והפרה של הרפיה מספקת של הסוגר המשורטט של השופכה.

בדיקה וידאו-אורודינמית מאפשרת אבחון דיסינרגיה של הדטרוזור-ספינקטר הפנימי והרפיה מספקת לקויה של צוואר שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]