שלפוחית השתן הנוירוגנית - טיפול

טיפול בשלפוחית השתן נוירוגנית צריך לשאוף למטרות הבאות: שימור תפקוד הכליות, יצירת תנאים לריקון מספק של שלפוחית השתן או שליטה במתן שתן, ושיפור איכות החיים. בכל מקרה ספציפי, גישה אינדיבידואלית חשובה לקביעת טקטיקות הטיפול. הטיפול בשלפוחית השתן נוירוגנית תלוי בסוג התפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות, תוך התחשבות בתפקוד הדטרוזור והסוגרים של שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הפרעה בהצטברות שתן בשלפוחית השתן

פגיעה בהצטברות שתן בשלפוחית השתן עקב מחלות ופגיעות נוירולוגיות מתבטאת כפעילות יתר נוירוגנית של הדטרוזורים (אחת מצורות של פעילות יתר של שלפוחית השתן). גישות לטיפול בשלפוחית השתן מתוארות בפירוט בפרק המתאים במדריך זה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ריקון שלפוחית השתן לקוי

דיסינרגיה בין הדטרוזור לסוגר, פעילות התכווצות לקויה של הדטרוזור ופגיעה בהרפיה מספקת של הסוגרים מובילים לפגיעה בריקון שלפוחית השתן.

צנתור עצמי לסירוגין של שלפוחית השתן, שהוצע על ידי לפידס בשנת 1972, עדיין מהווה את השיטה הטובה ביותר לטיפול בחולים עם ריקון שלפוחית השתן לקוי עקב מחלות נוירולוגיות. עם זאת, בחולים עם תפקוד לקוי של הידיים (שאינם יכולים לבצע צנתור עצמי לסירוגין), כמו גם בחולים אשר מסיבה זו או אחרת מסרבים לריקון שלפוחית השתן מסוג זה, נעשה שימוש בשיטות אחרות.

השרירים החלקים של צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית נשלטים על ידי גירויים סימפתטיים טוניים דרך קולטנים אלפא-אדרנרגיים. חסימת קולטנים אלפא-אדרנרגיים יכולה לשפר את ריקון שלפוחית השתן. למרות שחוסמי אלפא-אדרנרגיים (טמסולוזין, אלפוסזין, דוקסאזוסין ואחרים) משמשים בהצלחה בטיפול בחולים עם אדנומה של הערמונית, הם לא מצאו יישום נרחב בהפרעות תפקודיות של ריקון שלפוחית השתן. אף על פי כן, רוב המחברים רואים לנכון להשתמש בחוסמי אלפא-אדרנרגיים בצורות קלות של תפקוד לקוי של ריקון שלפוחית השתן.

במקרה של דיסינרגיה של הדטרוזור-ספינקטר, המלווה בלחץ גבוה בדטרוזור (מעל 40 ס"מ H2O), חשוב מאוד לבחור שיטה מתאימה לריקון שלפוחית השתן במהלך מתן שתן.

טיפול תרופתי בשלפוחית השתן נוירוגנית כולל בנזודיאזפינים ומרפי שרירים הפועלים במרכז. מרפי שרירים הפועלים במרכז הם הנפוצים ביותר. הם מפחיתים את העירור של נוירונים מוטוריים ואינטרנוירונים ומסוגלים לעכב את העברת הדחפים העצביים בחוט השדרה, ובכך להפחית את הספסטיות של השרירים המשורטטים. עם זאת, כאשר משתמשים בתרופות אלו, אפילו במינונים המרביים המותרים, השפעה חיובית נצפית רק ב-20% מהחולים.

טיפול תרופתי בשלפוחית השתן נוירוגנית (מטוקלופרמיד) גם הוא אינו בעל חשיבות משמעותית בטיפול בחולים עם פעילות התכווצות מופחתת או היעדר של הדטרוזור. חלק מהחולים עם פעילות התכווצות מופחתת או היעדר של הדטרוזור ועם מצב של שיתוק של הסוגר המשורטט של השופכה יכולים לרוקן את שלפוחית השתן על ידי הגברה מלאכותית של הלחץ התוך-בטני באמצעות דחיסה דיגיטלית של הבטן התחתונה (טכניקת קרדה). במקרה של מצב ספסטי של הסוגר החיצוני של השופכה, השימוש בקרדה אינו מוביל לריקון מספק של שלפוחית השתן.

אם אוטוקטטריזציה אינה אפשרית או שהמטופל מסרב לה, ואם טיפול תרופתי אינו יעיל, חולים הסובלים הן מדיסינרגיה של הדטרוזור-ספינקטר והן פעילות התכווצות לקויה של הדטרוזור בשילוב עם מצב ספסטי של הסוגר החיצוני של השופכה, מקבלים שיטות טיפול כירורגיות כדי לחסל חסימה באזור הסוגר האמור. בפרט, הם משתמשים בזריקה של נוירוטוקסין בוטולינום מסוג A לאזור הסוגר המשורטט של השופכה. ניתוח ציר של צוואר שלפוחית השתן, חתך של הסוגר המשורטט של השופכה והשתלת סטנטים מיוחדים לאזור הסוגר החיצוני של השופכה.

100 יחידות של נוירוטוקסין בוטולינום מסוג A מדוללות ב-8 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי סטרילית 0.9%. התרופה מוזרקת לתוך הסוגר החיצוני של השופכה. אצל גברים, התרופה מוזרקת דרך השופכה בארבע נקודות בשעה 3, 6, 9 ו-12 על גבי לוח שעון קונבנציונלי, ואצל נשים - דרך השופכה בשתי נקודות משמאל ומימין לשופכה. כימודנרבציה של הסוגר החיצוני של השופכה מפחיתה את ההתנגדות התוך-שופכתית, ובכך משפרת את ריקון שלפוחית השתן, ובמקרים מסוימים משיבה את מתן השתן הספונטני.

ניתוח אורודינמי-ורודינמי של צוואר שלפוחית השתן (TUR) משמש במקרים של חסימה של צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית, כפי שנקבע על ידי תוצאות מחקר וידאו-אורודינמי. צוואר שלפוחית השתן מנותח דרך כל השכבות בשעה 5 ו/או 7 על פני שעון קונבנציונלי (אצל גברים - מבסיס שלפוחית השתן ועד לחריץ הזרע).

חתך של הסוגר המשורטט של השופכה (ספינקטרוטומיה) מתבצע באמצעות סכין קרה או באמצעות לייזר בשעה 12 על גבי לוח שעון קונבנציונלי. תוצאות חיוביות נצפות ב-70% מהמטופלים. סיבוכים אפשריים: דימום, אימפוטנציה, דליפות שתן.

טיפול בשלפוחית השתן נוירוגנית דורש גם שימוש בתומכנים קבועים ממתכת. התומכים מותקנים דרך השופכה באופן שיוצר קיבוע רק של הסוגר המשורטט של השופכה. במיקום זה, סיבי השריר החלקים של צוואר שלפוחית השתן מבטיחים אצירת שתן. הסיבוכים הנפוצים ביותר הם נדידת תומכן ספונטנית והצטברות מלחים על התומכן.

גירוי חשמלי של שורשי העצה הקדמיים משמש גם לטיפול בחולים נוירולוגיים עם תפקוד לקוי של ריקון שלפוחית השתן. הטכניקה הוצעה לראשונה על ידי ברינדלי. היא משמשת בחולים עם פגיעה מלאה בחוט השדרה. גירוי חשמלי של שורשי העצה הקדמיים מגרה בו זמנית את הסיבים האוטונומיים של הדטרוזור ואת הסיבים הסומטיים של הסוגר החיצוני של השופכה וסרעפת האגן. בשל העובדה שסיבי שריר משורשרים אינם מסוגלים להתכווצות טונית ממושכת, יש ירידה בלחץ התוך-שופכי, והתכווצות סיבי השריר החלק של הדטרוזור מקדמת מתן שתן.

במקרים מיוחדים של תפקוד נוירוגני חמור של דרכי השתן התחתונות ומוגבלות חמורה של המטופל, השתן מוסט משלפוחית השתן על ידי התקנת קטטר קבוע לשופכה או ציסטוסטומיה סופרפובית.

טיפול בדליפת שתן עקב סוגר עם עצבוב לקוי של הסוגר המשורטט של השופכה מתבצע באמצעות התערבות כירורגית. אצל נשים משתמשים במתלה לשופכה ובסוגר מלאכותי, אצל גברים - בסוגר מלאכותי.

לפיכך, הביטויים של הפרעות במתן שתן בחולים עם תפקוד נוירוגני לקוי של דרכי השתן התחתונות מגוונים למדי. בכל המקרים, יש צורך לבצע בדיקת שתן מקיפה (UDI) כדי להבהיר את המצב התפקודי של שלפוחית השתן והסוגרים שלה. למרבה הצער, טיפול מודרני בשלפוחית השתן הנוירוגני ברוב המוחלט של החולים אינו מאפשר שחזור מלא של תפקוד תקין של דרכי השתן התחתונות, ולאחר מכן הטיפול מורכב מבחירת שיטה נאותה ומתאימה לריקון שלפוחית השתן עבור מטופל מסוים.

[ 11 ], [ 12 ]