ניתוח להסרת אבנים בשלפוחית השתן: שיטות ושיקום

ציסטוליתיאזיס או נוכחות של אבנים בשלפוחית השתן אינה מגיבה לטיפול שמרני ברוב המקרים. נכון להיום, אין תרופות שמובטחות להמיס משקעי אבן או למנוע את היווצרותם.

שיטות מודרניות להסרת אבנים משלפוחית השתן הן פחות טראומטיות מניתוח בטן מסורתי. ניתוח פתוח משמש לעתים רחוקות ביותר בימינו, רק במקרים בהם השימוש בטכניקות זעיר פולשניות נחשב כלא יעיל. תוכניות ציסטקטומיה טרנסורטרלית באמצעות ציוד אנדוסקופי משמשות בעיקר.

אבנים יכולות להיווצר ישירות בשלפוחית השתן, או שהן יכולות לרדת לשם מהכליות. בכל מקרה, הסרתן היא השלב הראשון בטיפול בפתולוגיות בדרכי השתן שהובילו להיווצרות אבנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אינדיקציות להליך

אם טיפול שמרני אינו יעיל, זיהומים כרוניים שלפוחית השתן המחמירים מעת לעת, כאבים קבועים בבטן התחתונה, דם בשתן או עצירת שתן חריפה, הם פונים להסרת אבנים משלפוחית השתן.

שיטות טרנסאורטרליות של מיצוי אבנים מסומנות כאשר הן מוצגות באופן אינסטרומנטלי ואין מכשולים לחילוץ או יציאה עצמאית של חלקיקים קטנים של תצורות מקוטעות.

אינדיקציה לניתוח פתוח היא גילוי של תהליך דלקתי מוגלתי או היצרות של השופכה אצל המטופל, חוסר יכולת לראות אבנים, כמו גם נוכחות של אבנים גדולות שלא ניתן למעוך.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הכנה

באמצעות אולטרסאונד ו/או ציסטוסקופיה, מתבצעת הדמיה של אבנים, הערכת גודלן, מיקומן, מצב האיברים והסבירות לסיבוכים. נקבעת שיטת הטיפול הכירורגי.

נבדקים הדם והשתן של המטופל. שיטת ההרדמה (מקומית, ספינלית, כללית) נבחרת על ידי הרופא המרדים, תוך התחשבות בסוג ההתערבות הכירורגית ובפתולוגיות הנלוות של המטופל.

ראשית, על המטופל לנקות את המעיים מהצואה באמצעות חוקן או תרופות מיוחדות.

לפני ציסטוליתוטומיה פתוחה, מסירים את שיער הערווה.

[ 7 ]

טֶכנִיקָה הסרת אבנים בשלפוחית השתן

הסרה כירורגית של אבנים בשלפוחית השתן אצל גברים, הסובלים מאורוליתיאזיס לעתים קרובות הרבה יותר מנשים עקב המאפיינים האנטומיים של השופכה, היא הדרך האמינה ביותר להיפטר מתצורות אלו.

השיטה הנפוצה ביותר להסרתן בשני המינים כיום היא ציסטוליתולאפקסיה טרנסורטרלית (הסרה אנדוסקופית של אבן משלפוחית השתן דרך הפתחים הטבעיים של הגוף). ציסטוסקופ דק מפיברגלס (גמיש) או מתכת (קשיח) מוחדר לשלפוחית השתן דרך השופכה, המצויד במצלמת וידאו המאפשרת הדמיה של האובייקט ובקרה על הניתוח. הציסטוסקופ מובא ישירות לאבן העצם, דרכה מועבר דחף אנרגיה. אנרגיית אולטרסאונד ולייזר משמשים כיום לריסוק, המאפשרת לריסוק האבנים למצב של חול, אשר נשטף משלפוחית השתן עם נוזל סטרילי. אולטרסאונד מומלץ לאבנים בצפיפות נמוכה. טכנולוגיית לייזר נחשבת ליעילה ולמדויקת ביותר. השימוש בקרן לייזר אינו פוגע ברקמות סמוכות, אלא משפיע במדויק על אובייקט הריסוק.

שיטת הציסטוליתוטריפסיה האלקטרו-הידראולית, אשר מוחצת אבן נייחת בצד אחד (הפחות חזקה), נחשבת יעילה יותר בעת הנחת אבנים בשופכן ובכליות. אך היא משמשת גם להסרת תצורות מוצקות משלפוחית השתן.

כמו כן, נעשה שימוש בליטוטריפטר מכני, אשר מוחץ את האבנים בשלבים. המומחה תופס את האבן, לוקח אותה למרכז שלפוחית השתן ומרסק אותה שם, תוך שטיפה תקופתית של שלפוחית השתן כדי להבטיח שליטה ויזואלית טובה. ההליך נמשך עד להרס מוחלט של התצורות. חסרונות השיטה הפנאומטית הם הסבירות לפגיעה ברקמות רכות או זריקת אבנים לכליה.

לאחר כל הליך אנדוסקופי, מוסרים שברים קטנים באמצעות מכשירים מיוחדים או נשאבים מהשופכה באמצעות ואקום. מכיוון שהניתוח מתבצע תחת שליטה ויזואלית מוחלטת, כמעט ואין נזק לשופכה. ליטוטריפּסיה באמצעות מגע מבוצעת בבית חולים במחלקת אורולוגיה תחת הרדמה כללית או ספינלית, שם המטופל מבלה בדרך כלל יומיים-שלושה. לעיתים לאחר ההליך, יש צורך להתקין קטטר בשלפוחית השתן.

ליטוטריפּסיה מרחוק מבוצעת באמצעות דחף קצר טווח בלחץ גבוה (גל הלם אקוסטי). שיטה זו מסומנת במקרה של משקעים משניים, בהיעדר חסימות לזרימת השתן וממוקמים בצוואר השופכה. אבנים שנוצרו על רקע היפרפלזיה של הערמונית אינן מוסרות בשיטה זו.

שיטת הסרה זו היא העדינה מכולן, אינה דורשת הרדמה מקדימה או, במקרה של סף כאב נמוך של המטופל, מספיקה הזרקת משככי כאבים. כאשר משתמשים בה, שלמות הרקמות אינה נפגעת. הליך גרימת גל הלם נשלט על ידי ציוד אולטרסאונד או רנטגן. טיפול בגלי הלם חוץ-גופי יכול להתבצע על בסיס אמבולטורי. עם זאת, החיסרון העיקרי שלו הוא ששברים לא תמיד מוסרים לחלוטין משלפוחית השתן. שיעור ההצלחה של הליך זה הוא מעט יותר מ-50%. אם שברי האבנים אינם מוסרים לחלוטין, המטופל חווה סיבוכים בצורה של התקפי כאב תקופתיים. שיטה זו טובה להסרת אבנים משלפוחית השתן אצל נשים, מכיוון שהשופכה הקצרה והרחבה מקלה על הסרת שברי אבנים מרוסקות. אצל גברים, ניתן להסיר שברים 1-1.5 שעות לאחר הליך הריסוק באמצעות לפרוסקופ (דרך חתכים זעירים) או ניקור מלעורי (ניקור מדויק).

ציסטוליתולאפקסיה סופרפובית דרך העור היא ניתוח הבחירה בילדות, מכיוון שהוא מאפשר שמירה על ניקוז השופכה. אצל מבוגרים, ניתוח זה מבוצע להסרת אבנים גדולות ללא ריסוק (אם ריסוק אינו מומלץ) או בשילוב עם ליטוטריפּסיה מרחוק להסרת שברים גדולים שלא יעברו דרך השופכה. האבנים מוסרות דרך חתך זעיר בבטן התחתונה וברירית שלפוחית השתן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית בבית חולים, ונדרש זמן מה להתאוששות לאחר ההתערבות.

ניתוח פתוח להסרת אבנים מבוצע כאשר לא ניתן להגיע אליהן דרך השופכה (דלקת, היצרות, אדנומה של הערמונית). ההליך שונה מהניתוח הקודם בנפחו הגדול יותר, ובהתאם, בטראומה. המנתח מבצע חתך בבטן התחתונה וברירית שלפוחית השתן, המאפשר בדיקה פנימית והסרת תצורות קשות, ולאחר מכן תפרים אותו לפצע.

על מנת למנוע דיספלזיה של שלפוחית השתן והתפתחות של גידולים בה בנוכחות טרנספורמציות בולטות ויזואלית של הציפוי הפנימי של האיבר, לאחר הסרת האבן, נלקחת ביופסיה של רקמות לבדיקה היסטולוגית לאחר מכן.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, לאחר הניתוח מותקן קטטר למשך מספר ימים. במהלך הניתוח מוסרות אבנים גדולות מ-4 ס"מ או כאלה שגדלו לתוך רירית שלפוחית השתן. סוג זה של טיפול כירורגי נבחר כאשר יש צורך לחסל בו זמנית פתולוגיות אחרות - אדנומה של הערמונית, דיוורטיקולום שלפוחית השתן.

החסרונות העיקריים של ניתוח בטן הם טראומה ושיקום ארוך טווח.

התוויות נגד

שיטות הסרה באמצעות ציוד אנדוסקופי אינן משמשות לטיפול בחולים עם מאפיינים אנטומיים במבנה השלד ואיברי השתן החוסמים גישה דרך הפתחים הטבעיים של הגוף לאבנים, גדולות (בגודל של יותר מ-4 סנטימטרים) ואבנים שאינן ניתנות לזיהוי.

ליטוטריפּסיה במגע ובמרחוק אינה מותרת לחולים עם קוצבי לב, תהליכים סרטניים של איברי המין והשתן, תפקוד כלייתי סופי וירידה ברמת המוסטטיקה.

נוכחות של מפרצת בכלי דם באזור פגיעת הגל ומחלת נפש גם הם גורמים שאינם נוחים לביצוע ניתוחים.

התוויות נגד יחסית הן הריון, שחפת פעילה, מחלות זיהומיות ודלקתיות חריפות של מערכת גניטורינארית, דרמטוזות ודלקת עור באזור פגיעת הגלים, לחץ דם גבוה בלתי מבוקר ומחלות מפוצות אחרות של מערכת הלב וכלי הדם.

ליתולפקסיה סופראפובית דרך העור אסורה בחולים שעברו בעבר התערבויות כירורגיות באיברי האגן ובחלק התחתון של הצפק, מילוי וקיבולת לא מספקים של שלפוחית השתן.

לא מומלץ לחולי סוכרת לעבור ציסטוליתוטומיה פתוחה. כדאיותה של התערבות כירורגית מסוג זה נבחנת באופן פרטני, התוויות נגד לכך שכיחות בניתוחי בטן.

סיבוכים לאחר ההליך שכיחים ביותר בקרב חולים מעל גיל 55 ועקב אי-הקפדה על התזונה המומלצת. קבוצת הסיכון הגבוהה לסיבוכים לאחר הניתוח כוללת אנשים הסובלים מאלכוהוליזם, שחמת הכבד, גידולים סרטניים במיקומים שונים, אי ספיקת לב ותפקוד כבד לקוי חמור.

התערבות כירורגית באמצעות טכניקות אנדוסקופיות היא עדינה הרבה יותר. היכולת לעבוד ולחיות בקצב רגיל אצל חולים שעברו ניתוח משוחזרת שבוע לאחר הניתוח. ההשלכות של הליך ציסטוליתוטומיה פתוח מאריכות את תקופת ההחלמה לכחודש או יותר. עם זאת, לאחר ניתוח זה, אחוז נמוך יותר של אבנים בשלפוחית השתן חוזרות.

היתרון של ציסטוליתולאפקסיה טרנסאורטרלית על פני ניתוח פתוח הוא הפחתת נזק לרקמות טראומטי והיעדר כמעט לחלוטין של סיבוכים. תצפיות עוקבות על חולים מצביעות על כך שיותר מ-90% מהניתוחים האנדוסקופיים שבוצעו היו מוצלחים.

הסיבוכים הנפוצים ביותר שתועדו הם זיהומים בדרכי השתן, בתדירות נמוכה בהרבה - נזק לדופן שלפוחית השתן, התפתחות מחסור בנתרן ודימום.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ניתוח בהרדמה כללית, המטופל בדרך כלל ישן במחלקה למשך זמן מה. טמפרטורת הגוף יורדת בדרך כלל כתוצאה מהרדמה, לכן יש לכסות את המטופל היטב ולא להפריע לו. עם זאת, עליו להיות תחת פיקוח של צוות רפואי, אשר עוקב אחר טמפרטורת הגוף ומראהו של המטופל. לאחר הניתוח, ניתן להבחין בעלייה בטמפרטורת הגוף. זוהי תופעה נורמלית לאחר הרדמה, הן כללית והן ספינלית, אך יש לקבוע את הסיבה לה. פעילות מערכות הלב וכלי הדם, הנשימה והעצבים מנוטרת גם כן.

במידת הצורך, לאחר ניתוח פתוח ולעיתים לאחר הסרה דרך השופכה, מתבצעת תקופתית קטטר קצר של שלפוחית השתן עד להיעלמות השפעות ההרדמה הרב-רכיבית. ניתן לרשום נטילת אנטיביוטיקה למשך כחמישה ימים למניעת זיהום בדרכי השתן או אם קיים כזה לפני הניתוח.

לאחר הליכי ריסוק האבנים, המטופל נמצא במעקב במשך שלושה שבועות באמצעות בדיקת אולטרסאונד של שלפוחית השתן כדי לוודא ששברי האבנים הוסרו. התרופות שרשם הרופא והתזונה לאחר הסרת האבנים משלפוחית השתן יסייעו בהסרתן.

במקרה של אורוליתיאזיס, יש לגוון את התזונה, וכמות המוצרים הנצרכת צריכה להתאים לנורמות היומיות הסטנדרטיות של תכולת חלבון, שומן ופחמימות. יש לשתות נוזלים בנפח כזה שמבוגר מפריש בין ליטר וחצי לשני ליטר שתן ביום.

הגבלות מזון תלויות בהפרעות מטבוליות. אם אתם נוטים להיווצרות אבני שתן, עליכם להגביל בשר מעושן ומנות פסולת, לא להיסחף עם מרקים חזקים, בשר ג'לי ואספיק. עדיף גם להגביל את צריכת הבשר המטוגן. אל תסתמכו על בשר ודגים משומרים, תבלו בנדיבות את המנות בתבלינים. עדיף לאכול דגים רזים. היווצרות שתן מקודמת על ידי חלבונים צמחיים - פטריות וקטניות, כמו גם אגוזים. אלכוהול מזיק באופן כללי, אך במקרה זה עדיף להעדיף יין לבן ובירה קלה.

אבני סידן אוקסלט נגרמות ממוצרי בשר ודגים משומרים, חמוצים ומזון מעושן. יש להפחית את צריכת גבינת קוטג' וגבינה. אסור להיסחף עם חסה ותרד, סלרי וחמציץ. יש להגביל את צריכת תבשילי תפוחי אדמה וכרובית. יש לצרוך גם ירקות כמו פלפלים, צנוניות וגזר בכמויות מוגבלות. יש להוציא פטל, תותים, דומדמניות שחורות ותאנים מרשימת פירות היער והפירות האהובים עליכם. יש להפחית למינימום מוצרי קונדיטוריה עם קקאו, ולא מומלץ להיסחף עם תה וקפה חזקים.

מוצרי חלב, במיוחד גבינת קוטג' וכל גבינות אחרות, תורמים להיווצרות אבני סידן פוספט. יש צורך להגביל את צריכת רוב הירקות והפירות. בעת בניית תזונה, יש לתת עדיפות לבשר, דגים, שומן חזיר וכרוב כבוש, ושומנים ממקור צמחי. ניתן לצרוך כל תבשיל מקמח ללא הגבלות.

על המטופל לבדוק מעת לעת את חילוף החומרים ואת מערכת השתן כדי למנוע הישנות של אורוליתיאזיס.

[ 11 ]