היפותרמיה

היפותרמיה היא ירידה בטמפרטורת הגוף הפנימית מתחת ל-35 מעלות צלזיוס. התסמינים מתקדמים מרעידות ונמנום לבלבול, תרדמת ומוות.

בהיפותרמיה בינונית, ייתכן שיהיה מספיק להישאר בסביבה חמה ולהתחמם בעזרת שמיכות (חימום פסיבי). היפותרמיה חמורה דורשת חימום אקטיבי של פני הגוף (בפרט, במערכות עם זרימת אוויר חם, תנורי חימום, כריות חימום חשמליות) או הסביבה הפנימית של הגוף (לדוגמה, שטיפת חללי גוף, חימום דם חוץ גופי).

היפותרמיה מתרחשת כאשר אובדן החום עולה על ייצור החום. היפותרמיה נפוצה לרוב במזג אוויר קר או כאשר אדם שקוע במים קרים, אך היא אפשרית גם במזג אוויר חם, לאחר שאדם שכב ללא תנועה על משטח קריר במשך זמן רב מאוד (לדוגמה, כאשר הוא שיכור) או לאחר שהייה במים בטמפרטורה רגילה לשחייה (לדוגמה, 20-24 מעלות צלזיוס) במשך זמן רב מאוד.

היפותרמיה ראשונית גורמת לכ-600 מקרי מוות בארצות הברית מדי שנה. להיפותרמיה יש גם השפעה משמעותית, ולא תמיד מובנת, על הסיכון למוות במחלות לב וכלי דם ונוירולוגיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים להיפותרמיה

חוסר תנועה, בגדים לחים, תנאים סוערים ושכיבה על משטח קר מגבירים את הסיכון להיפותרמיה. מצבים הגורמים לאובדן הכרה, חוסר תנועה או שניהם (למשל, טראומה, היפוגליקמיה, התקפים, שבץ מוחי, הרעלת סמים או אלכוהול) הם הגורמים הנפוצים ביותר להיפותרמיה.

היפותרמיה מאטה את כל התפקודים הפיזיולוגיים, כולל תפקוד הלב וכלי הדם והנשימה, הולכה עצבית, פעילות מנטלית, זמן תגובה עצבית-שרירית וקצב חילוף חומרים. ויסות תרמי נפסק בטמפרטורת הגוף מתחת ל-30 מעלות צלזיוס בערך; מעבר לנקודה זו, חימום מחדש אפשרי רק ממקור חיצוני. תפקוד לקוי של תאי הכליה ורמות נמוכות של הורמון אנטי-משתן גורמים לייצור כמויות גדולות של שתן מדולל (דיאורזה קרה). דיאורזה בתוספת דליפת נוזלים לחלל הבין-רצפטיאלי גורמים להיפווולמיה. התכווצות כלי הדם המתרחשת עם היפותרמיה עשויה להסוות היפווולמיה, אשר עלולה להתבטא אז כהלם פתאומי או דום לב במהלך חימום מחדש (קריסת חימום מחדש) כאשר כלי דם היקפיים מתרחבים.

טבילה במים קרים עלולה לגרום לרפלקס "צלילה", עם התכווצות כלי דם בשרירים הבטניים; דם מועבר לאיברים חיוניים (למשל, לב, מוח). הרפלקס בולט במיוחד אצל ילדים צעירים וייתכן שיש לו השפעה מגנה. בנוסף, טבילה מוחלטת במים בטמפרטורות קרובות לקיפאון עשויה להגן על המוח מפני היפוקסיה על ידי הפחתת הדרישות המטבוליות. תופעה זו כנראה עומדת בבסיס מקרים של הישרדות לאחר דום לב ממושך עקב היפותרמיה קריטית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של היפותרמיה

בהתחלה מתרחשת רעד עז, אך הוא נפסק כאשר טמפרטורת הגוף יורדת מתחת ל-31 מעלות צלזיוס, מה שתורם לירידה מהירה עוד יותר בטמפרטורת הגוף. ככל שטמפרטורת הגוף יורדת, תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית מתקדם; אנשים אינם חשים בקור. נמנום וחוסר תחושה מלווים בבלבול, עצבנות, לעיתים הזיות ובסופו של דבר, תרדמת. האישונים מפסיקים להגיב לאור. הנשימה והתכווצויות הלב מואטות ובסופו של דבר נעצרות. ברדיקרדיה בסינוסים ופרפור פרוזדורים איטי מתפתחים תחילה, הקצב הסופי הוא פרפור חדרי ואסיסטולה. עם זאת, הפרעות קצב כאלה עלולות להיות פחות מסוכנות מאשר עם נורמותרמיה.

אבחון היפותרמיה

האבחנה נקבעת באמצעות תרמומטריה רקטלית. מדחומים אלקטרוניים עדיפים, מכיוון שלמדחומים סטנדרטיים של כספית יש גבול מדידה נמוך יותר של 34 מעלות צלזיוס, אפילו למדחומים מיוחדים לטמפרטורה נמוכה. חיישני ושט וחיישני תרמיסטור עבור צנתרים בעורקי הריאה מספקים את המידע המדויק ביותר, אך לא תמיד זמינים.

יש צורך לזהות את הגורמים. בדיקות מעבדה כוללות ספירת דם מלאה, קביעת ריכוזי גלוקוז בפלזמה, אלקטרוליטים, חנקן אוריאה, קריאטינין והרכב גזי דם. הרכב גזי דם בטמפרטורות נמוכות אינו מתוקן. אק"ג מאופיין בהופעת גל J (גל אוסבורן), והארכת מרווחי PR, QT ו-QRS, אם כי זה לא תמיד קורה. אם הגורם להיפותרמיה אינו ברור, נקבעת תכולת האלכוהול והסמים בדם, ונבדקת תפקוד בלוטת התריס. יש לשקול אלח דם, טראומה שלד או מוח נסתרת.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פרוגנוזה וטיפול בהיפותרמיה

מטופלים שהיו שקועים במים קרח במשך שעה או יותר (במקרים נדירים) עברו חימום חוזר בהצלחה ללא פגיעה מוחית שיורית (ראה סעיף רלוונטי), גם כאשר טמפרטורת הליבה שלהם הייתה 13.7 מעלות צלזיוס ואישוניהם לא הגיבו לאור. ניבוי התוצאה קשה ואין לעשות זאת באמצעות סולם Glasgow Coma Scale. סמנים פרוגנוסטיים חזקים כוללים עדויות לתאוריה של תאים (היפרקלמיה >10 mEq/L) ותרומבוז תוך-וסקולרי (פיברינוגן <50 mg/dL). ילדים נוטים יותר להחלים ממבוגרים עבור דרגה ומשך נתון של היפותרמיה.

הצעד הראשון הוא לעצור אובדן חום נוסף, להסיר בגדים לחים, לעטוף את המטופל בשמיכות ולבודד את הראש. אמצעים נוספים תלויים בחומרת ההיפותרמיה, בנוכחות חוסר יציבות המודינמית או דום לב. החזרת המטופל לטמפרטורת גוף תקינה לאחר היפותרמיה אינה דחופה כמו לאחר היפרתרמיה חמורה. עבור מטופלים יציבים, עלייה בטמפרטורת הגוף הליבה של 1 מעלות צלזיוס לשעה מקובלת.

אם ההיפותרמיה בינונית והוויסות התרמי אינו נפגע (זה מתבטא ברעידות וטמפרטורת הגוף בטווח של 31-35 מעלות צלזיוס), חימום באמצעות שמיכות ומשקאות חמים מספיק.

חידוש נוזלים בהיפווולמיה הוא חיוני. למטופלים ניתנת 1-2 ליטר של תמיסת נתרן כלורי 0.9% דרך הווריד (20 מ"ל/ק"ג משקל גוף לילדים); מחומם ל-45 מעלות צלזיוס במידת האפשר. ייתכן שיהיה צורך ביותר נוזלים כדי לשמור על זרימת דם תקינה באיברים.

חימום חוזר אקטיבי נדרש אם למטופלים יש חוסר יציבות המודינמית, טמפרטורת גוף <32.2°C, אי ספיקה אנדוקרינית או היפותרמיה כתוצאה מטראומה, הרעלה או מחלה. אם טמפרטורת הגוף קרובה יותר לגבול העליון של הטווח הקריטי, ניתן להשתמש בכריות חימום או בנפיחת אוויר חם לחימום חוזר חיצוני. מטופלים עם חום נמוך יותר, במיוחד אלו עם לחץ דם נמוך או דום לב, זקוקים לחימום חוזר פנימי. השיטה המועדפת היא שטיפה של חללי הבטן ובית החזה עם תמיסת נתרן כלורי חמה 0.9%. חימום דם במעגל עורקי-ורידי או ורידי (כמו בהמודיאליזה) יעיל יותר אך קשה הרבה יותר לביצוע. היעיל ביותר הוא מכונת לב-ריאה. אמצעים חוץ-גופיים אלה דורשים פרוטוקול טיפול מוכן מראש וצוות רפואי מיומן.

החייאה לב-ריאה אינה מבוצעת אם קצב הלב מספיק לאספקת דם לאיברים, גם בהיעדר דופק; מתן נוזלים וחימום חוזר נמשכים כמתואר לעיל. תת לחץ דם עורקי וברדיקרדיה צפויים בטמפרטורת גוף נמוכה ואינם דורשים טיפול אגרסיבי בהיפותרמיה מבודדת. חולים עם פרפור חדרי או אסיסטולה מטופלים בהחייאה לב-ריאה, עיסוי לב סגור ואינטובציה לקנה הנשימה. בטמפרטורת גוף נמוכה, דפיברילציה קשה. אם הניסיון הראשון או השני אינם יעילים, יש לדחות את הדפיברילציה עד לעלייה במגבלות הטמפרטורה ל-28 מעלות צלזיוס. טיפול נמרץ נמשך עד שטמפרטורת הגוף מגיעה ל-32 מעלות צלזיוס, בהיעדר פציעות או מחלות שאינן תואמות חיים. עם זאת, בדרך כלל לא משתמשים בתרופות קרדיוטרופיות (כגון תרופות אנטי-אריתמיות, סוזופרסורים, חומרים אינוטרופיים). מינונים קטנים של דופמין (1-5 מק"ג/ק"ג x דקות) או עירוי של קטכולאמינים אחרים ניתנים לחולים עם לחץ דם עורקי חמור באופן לא פרופורציונלי או שאינם מגיבים לקריסטלואידים ולחימום. היפרקלמיה חמורה (>10 mEq/L) במהלך החייאה בדרך כלל מצביעה על תוצאה קטלנית ועשויה לשמש כאחד הקריטריונים להפסקת אמצעי החייאה.