שברי דחיסה של גופי חוליות צוואריות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

שברי דחיסה מרוסקים של חוליות צוואר הרחם מתרחשים במנגנון דחיסה של אלימות, כאשר הכוח הטראומטי פועל אנכית לאורך ציר עמוד השדרה הצווארי המיושר.

מאחר שהמיקום הרגיל של עמוד השדרה הצווארי הוא לורדוזיס, פגיעות כאלה מתרחשות כאשר הראש והצוואר נמצאים במצב של כיפוף קדמי - במצב זה, הלורדוזיס נעלמת וגופי החוליות מותקנים אנכית. שמירה על שלמות המבנים התומכים האחוריים בפגיעות כאלה מאפשרת לסווג אותן כיציבות. למרות זאת, שבר אחורי שזוז מאחור של גוף חוליה שבורה או מסה של דיסק קרוע עלולים לגרום לדחיסה של החלקים הקדמיים של חוט השדרה.

[ 1 ]

תסמינים של שברי דחיסה מרוסקים של חוליות צוואר הרחם

תסמינים של שברי דחיסה מרוסקים של חוליות הצוואר נעים מתמונה של חבלה בעמוד השדרה ועד לפגיעה בעמוד השדרה המסובכת על ידי טטרפלגיה. פגיעות כאלה, המופיעות עם תסמינים קלים, לכאורה לא מזיקים, הן חתרניות במיוחד. אלימות נוספת קלה יחסית עלולה להוביל לאסון. נפגעים עם תלונות קלות ותמונה קלינית גרועה, עם מנגנון אלימות מתאים, בהחלט צריכים לעבור בדיקת רנטגן. לרוב, עם פגיעות לא מסובכות, הנפגעים מתלוננים על כאבים בצוואר, אשר גוברים עם התנועה. הם מחזיקים את ראשם בידיהם. כל סוגי התנועה מוגבלים וכואבים. ניתן לזהות שפשופים ודימומים באזורים העורפיים והקודקודיים. לעיתים מציינים קושי וכאב בבליעה. תסמינים נוירולוגיים עשויים להיעדר או להתגלות במהלך בדיקה מיוחדת. לבסוף, הם: יכולים לבוא לידי ביטוי באופן גס, עד לנוכחות של טטרפרזיס או טטרפלגיה.

אבחון שברי דחיסה מרוסקים של חוליות צוואר הרחם

התמונה הרדיולוגית מאופיינת בדרגות שונות של פרגמנטציה של גוף החוליה עם נזק ללוחות הקצה וקרע בדיסקים סמוכים. לעתים קרובות יותר, נראה בבירור שבר קדמי אחד, גדול יותר, שבדרך כלל בולט מעבר לקו השולי הקדמי של גופי החוליה. גובה הגוף מצטמצם. הוא עשוי להיות מורחב במקצת בהשלכה הצידית או הקדמית-אחורית. חללים בין-חולייתיים סמוכים מצטמצמים. בספונדילוגרפיה פרופילית ברמת הנזק, תעלת השדרה עשויה להיות מצטמצמת עקב בליטה אחורית של השבר האחורי של גוף החוליה השבור.

הערכה נכונה של האנמנזה והנתונים הקליניים והרדיולוגיים מאפשרת בדרך כלל אבחון נכון של הפגיעה.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול בשברי דחיסה מרוסקים של חוליות צוואר הרחם

השיטה הנפוצה והמקובלת ביותר לטיפול בשברי דחיסה מרוסקים של חוליות צוואר הרחם היא קיבוע ארוך טווח באמצעות גבס בתקווה להשיג חסימה ספונטנית של העצם הקדמית.

במקרה של דחיסה קלה של גוף החוליה השבור, מודבקת מיד גבס. במקרה של הפחתה משמעותית בגובה גוף החוליה השבור, ניתן לנסות לשחזר את הצורה והגובה האנטומיים של החוליה השבורה על ידי מתיחה לאורך הציר הארוך של עמוד השדרה עם היפר-אקסטנציה מתונה של עמוד השדרה הצווארי. לשם כך, מפעילים מתיחה שלדית על עצמות קמרון הגולגולת ומופעל עומס של 6-8-10-12 ק"ג. במקרה של פציעות טריות, ככלל, ניתן להשיג יישור של גוף החוליה השבור ושיקום צורתו האנטומית. מבוצעת ספונדילוגרפיה מבוקרת. הבדיקה הסופית ביותר היא ספונדילוגרפיה פרופילית, המאפשרת לקבוע ירידה או היעלמות של השטחה של גוף החוליה, יישור הקו השולי של החלק האחורי של גופי החוליה היוצרים את הדופן הקדמית של תעלת עמוד השדרה. שימור הרצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות הופך את המניפולציה הזו לבטוחה יחסית. מאותן סיבות, ניתן לאפס שבר של גוף חוליה שבור שזז אחורה, לכיוון תעלת השדרה.

לאחר השגת ההפחתה, מניחים גבס קרניוטורקלי למשך 4-6 חודשים. לאחר הסרת הגבס, בדרך כלל נקבעת באמצעות רנטגן חסימת עצם קדמית לאורך הרצועה האורכית הקדמית המסוידת. קיימת הגבלה מסוימת בתנועה בעמוד השדרה הצווארי, ודרגות כאב משתנות. כל התופעות הללו נעלמות במהרה תחת השפעת טיפולי עיסוי ופיזיותרפיה. יש לבצע התעמלות טיפולית בזהירות, תחת פיקוחו של מומחה מנוסה.

גבס גבס קרניוטורקלי מספק את הקיבוע הטוב ביותר של עמוד השדרה הצווארי הפגוע. עם זאת, ניתן להשתמש במקום זאת בתחבושת גבס מסוג צווארון עם "פסגות" מעוצבים היטב באזור החלק האחורי של הראש, הסנטר והחזה העליון.

כושר העבודה של הפצוע משוחזר במהירות לאחר הסרת יציקת הגבס. אנשים המבצעים עבודה נפשית יכולים לעיתים קרובות לחזור לעבודה לפני הסרת יציקת הגבס.

לא כל החולים חווים החלמה קלינית גם עם הופעת חסימת עצם קדמית ספונטנית. זאת בשל השינויים האנטומיים המתרחשים בסוג זה של פגיעה. לעתים קרובות, בפגיעות אלו, ישנה התערבות של מסות הדיסק הקרוע בין שברי גוף החוליה השבורה. חסימת העצם המתקבלת מכסה רק את השבר הקדמי של הגוף. מסות הדיסקים הבין-חולייתיים הקרועים מונעות היווצרות של מונולית עצם מוצקה. זה מוביל לכך שהחלקים החשובים ביותר של החוליה השבורה - השבר האחורי של הגוף - נשארים ניידים, מה שקובע מראש שינויים פתולוגיים עתידיים וסיבוכים מאוחרים. שינויים וסיבוכים מאוחרים אלה כוללים את האפשרות של דחיסה משנית של גוף החוליה השבורה, המובילה לעיוות צירי של עמוד השדרה, הופעת אוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי עם כל מגוון הביטויים הקליניים הבהירים והמגוון שלהם, דחיסה מתקדמת של החלקים הקדמיים והקדמיים של חוט השדרה ושורשי עמוד השדרה. במקרים מאוחרים יותר, ניתן גם לראות מיאלופתיה צידית מתקדמת כרונית.

טיפול שמרני בסיבוכים מאוחרים אלה לרוב אינו יעיל, וטיפול כירורגי כרוך בקשיים מסוימים.

לכן, במקרה של שברים דחוסים של גופי החוליות הצוואריים, במקרים מתאימים, מומלץ טיפול כירורגי ראשוני מוקדם, הכולל הסרת שברי גוף החוליה השבור, דיסקים בין-חולייתיים סמוכים שניזוקו, שחזור הגובה הרגיל של החלקים הקדמיים של מקטע עמוד השדרה הפגוע, תיקון העיוות הצירי של עמוד השדרה ויצירת תנאים להופעת חסימה מוחלטת של העצם הקדמית. שיטת טיפול זו היא ספונדילודזיס קדמית על ידי החלפה חלקית של גוף החוליה השבור, שהוצעה ופותחה על ידי יה. ל. ציביאן בשנת 1961. בהינתן התנאים הנדרשים וכישוריו של הרופא, אנו רואים בשיטה זו את השיטה המועדפת לטיפול בשברי דחיסה של גופי החוליות הצוואריים.

אם קיימות אינדיקציות מתאימות, ניתן להרחיב התערבות זו להסרה מלאה של גוף החוליה השבור ודקומפרסיה קדמית ולאחר מכן החלפה מלאה של גוף החוליה השבור.

ספונדילודזיס קדמית

אינדיקציות לניתוח: שברים מרוסקים וקצוץ בחוליות הצוואר. בהיעדר אינדיקציות מיוחדות להתערבות מיידית, הניתוח מתבצע ביום השלישי-ראשון לאחר הפציעה. ההכנה לפני הניתוח כוללת את הפעולות הבאות. מתבצעת מתיחת שלד לעצמות קמרון הגולגולת. הנפגע מונח על מיטה קשה עם מגן. מכיוון שפגיעות אלו כרוכות בדרך כלל בעיוות צירי של עמוד השדרה בזווית פתוחה לחזית, מתבצעת מתיחת הגולגולת במישור האופקי. מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי. טיפול במעיים ובשלפוחית השתן ומניעת פצעי לחץ נחוצים.

הקלה בכאב - הרדמה אנדוטרכאלית עם נשימה מבוקרת. הנפגע מונח על שולחן הניתוחים בשכיבה על הגב. מתיחה שלדית לעצמות קשת הגולגולת. כרית שטוחה מבד שעוונית קשיח בגובה 10-12 ס"מ מונחת מתחת לזרועותיו התחתונות של הנפגע. מתיחה לעצמות קשת הגולגולת מתבצעת לאורך ציר העובר מעט כלפי מטה מהמישור האופקי, וכתוצאה מכך ראש הנפגע מוטה מעט לאחור, והצוואר נמצא במצב של ישיבה. בנוסף, הראש מסובב מעט ימינה כך שהסנטר פונה ימינה בזווית של 15-20°.

גישה כירורגית. גישה רוחבית משמשת לאורך אחד מקפלי הצוואר או לאורך הקצה הקדמי-פנימי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד. יש לתת עדיפות לגישה בצד שמאל, אך ניתן להשתמש גם בגישה בצד ימין.

מניפולציות על עמוד השדרה. לאחר חשיפת אזור הנזק, לפני המשך במניפולציות על גופי החוליות, יש לוודא את מיקום הנזק המדויק.

בעזרת מיומנות מסוימת, גוף החוליה הפגועה נקבע על ידי נוכחות דימומים במבנים הפרה-ורטברליים הסובבים אותה, צבע ואופי הרצועה האורכית הקדמית, שבדרך כלל עמומה יותר במקום הפגיעה. לעיתים נמצאים בה קרעים אורכיים קטנים ופציעות סיבים, היא מעובה במקצת, מכוסה בשכבה דקה של פיברין. ניתן לזהות בליטה של החלק הקדמי של הגוף השבור קדימה, ירידה בגובה החלקים הקדמיים שלו, הצטמצמות או היעלמות מוחלטת של דיסקים בין-חולייתיים סמוכים המכוסים על ידי הלוחות הגחוניים של הגוף השבור וגופי החוליות הסמוכות. הנתונים המשכנעים ביותר נמצאים עם ניתוק הרצועה האורכית הקדמית: שבר של לוח הקצה הגחוני של הגוף, צבעו הכחול, צפיפות נמוכה יותר, אובדן מסות של גרעיני עיסת של דיסקים סמוכים פגומים. בהתחלה, עדיף, אפילו עם ביטחון ודיוק מלאים, כך נראה, של לוקליזציה של החוליה הפגועה, לפנות לספונדילוגרפיה מבוקרת עם סימון ראשוני עם חישורי מתכת עבים. לשם כך, לאחר חשיפת החלקים הקדמיים של עמוד השדרה, מוחדר חישור מתכת אחד לתוך הדיסקים הבין-חולייתיים הממוקמים מעל ומתחת לחוליה השבורה לכאורה ומבוצעת ספונדילוגרם צידי בקרה, שעל בסיסו נקבע המיקום הנכון של אתר הנזק.

הרצועה האורכית הקדמית מנותקת בצורת האות H המונחת על צידה. הקווים המקבילים שלה עוברים דרך גופי החוליות שמעליה ומתחתיה, והקו הרוחבי קרוב יותר לצד שמאל של גוף החוליה. אנו שמים לב לפרט טכני זה, שלכאורה חסר משמעות, משום שהניתוק של הקצה השמאלי של הרצועה האורכית הקדמית המנותקת מציב קשיים טכניים מסוימים. הרצועה האורכית הקדמית המנותקת מקולף בעזרת אזמל דק וחד מהמשטח הקדמי של הגוף השבור, דיסקים בין-חולייתיים סמוכים, החלק הזנבי של הגוף שמעליה והחלק הגולגולתי של גופי החוליה שמתחתיה. בפציעות טריות, כפי שצוין לעיל, הרצועה האורכית הקדמית מכוסה בדם ספוג בדם. ניתן למצוא קרישי דם מתחת לרצועה. דם ורידי כהה משתחרר מהגוף השבור. הוא יכול להיות רך ולהתמוטט מתחת לאזמל. בעזרת כפיות עצם ואזמלים, מוסרים שברי גוף החוליה השבור, קרישי פיברין, שאריות עצם והמוני דיסקים קרועים. שברי עצם בדרך כלל מוסרים בקלות אפילו בעזרת פינצטה. הסרת שאריות דיסקים פגומים, ובמיוחד הטבעות הסיביות שלהם, מציבה קשיים ידועים. דיסקים פגומים מוסרים במלואם ככל האפשר, למעט החלקים האחוריים-צדדיים של הטבעות הסיביות שלהם. בעת הסרת שברי עצם, יש לשמר את הלוחיות הקומפקטיות הצידיות של גופי החוליות. בעזרת אזמל דק וחד, מסירים את לוחות הקצה על גופי החוליות הסמוכים ומסירים אותם בכ-1/2 או 3/4 מקוטרם הקדמי-אחורי. בעת הסרת לוחות הקצה, יש צורך לשמר את הלימבוס שלהם, התלוי מעל הגופים כמו מגן קטן. שימור הלימבוס יסייע להחזיק את שתל העצם המוחדר לפגם החוליה במקומו, וימנע ממנו להחליק קדימה.

כתוצאה מהמניפולציות שבוצעו, נוצר פגם מלבני במקום הגוף הפגוע ובדיסקים הבין-חולייתיים הסמוכים. הדופן העליונה שלו היא גוף החוליה שמעליה, שבה נחשפת העצם הספוגית כתוצאה מהסרת לוחית הקצה, הדופן התחתונה היא השכבה הספוגית החשופה של החוליה שמתחת, והדופן האחורית היא השכבה הספוגית של החלק האחורי של החוליה השבורה. לפיכך, עם הסרה חלקית של גוף החוליה השבורה, נוצר מצע, שדפנותיו נחשפות עצם ספוגית מדממת.

כדי למלא את הפגם בעצם שנוצר, ניתן להשתמש בשתל עצם אוטופלסטי או הומופלסטי.

שתל עצמי קומפקטי-ספוגי, הנלקח בצורת מלבן מפסגת כנף הכסל, מוכנס לפגם שנוצר בגוף החוליה. גודלו האנכי של השתל צריך להיות גדול ב-1.5-2 מ"מ מאותו גודל של הפגם בחוליה. הדפנות האחוריות, העליונות והתחתונות של השתל צריכות להיות עצם ספוגית. ברגע החדרת השתל לפגם, עמוד השדרה הצווארי מקבל הארכה מעט גדולה יותר, וכתוצאה מכך גודלו האנכי של הפגם גדל מעט. לאחר התקנת השתל, עמוד השדרה הצווארי מוחזר למקומו הקודם. השתל מוחזק היטב בפגם על ידי גופי החוליות הסמוכות. מתלה של הרצועה האורכית הקדמית המקולפת מונח במקומו ומקובע בתפרי ניילון דקים. במהלך הניתוח מתבצעת המוסטאזיס זהיר. בדרך כלל, ככלל, אובדן דם קל מתרחש רק במהלך מניפולציות על גופי החוליה; כל שאר שלבי ההתערבות הכירורגית אינם מלווים באיבוד דם. ניתנת אנטיביוטיקה. קצוות הפצע נתפרים שכבה אחר שכבה. מניחים תחבושת אספטית. במהלך הניתוח, מתבצעת השלמה מלאה ובזמן של אובדן דם.

כל המניפולציות על עמוד השדרה צריכות להיות רכות וחלקות. אחרת, בצקת עולה של חוט השדרה עלולה להתרחש בתקופה שלאחר הניתוח. כל 8-10 דקות, יש לשחרר את הווים המותחים את קצוות הפצע (במיוחד את החיצוניים) כדי להחזיר את זרימת הדם לעורק התרדמה ואת זרימת הדם הוורידי מהמוח דרך מערכת ורידי הצוואר הפנימיים. יש לנקוט משנה זהירות עם הסיבים הסימפתטיים העולים. אם הם דחוסים, עלול להופיע תסמין הורנר מתמשך. יש לטפל בזהירות ועדינה בעצב החוזר כדי למנוע שיתוק של מיתר הקול.

לאחר חידוש הנשימה הספונטנית, מתבצעת אקסטובציה. הנפגע מועבר למחלקה לאחר הניתוח ומונח על מיטה קשה. ממוקמת מתחת לאזור הצוואר כרכוב אלסטי רך. מתבצעת מתיחת שלד לעצמות קמרון הגולגולת במישור האופקי עם עומס של 4-6 ק"ג. מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי, ניתנת אנטיביוטיקה. נעשה שימוש בטיפול התייבשות בהתאם לצורך. במחלקה לאחר הניתוח, יש להכין הכל לאינטובציה דחופה וטרכאוסטומיה במקרה של מצוקה נשימתית.

ביום ה-7-8, התפרים מוסרים ומפסיקים את המתיחה השלדית. מונח גבס קרניוטורקלי לתקופה של 3 חודשים. בהיעדר הפרעות נוירולוגיות נלוות או השפעות שיוריות של נזק לחוט השדרה או לחלקיו, כושר העבודה משוחזר 2-3 שבועות לאחר הסרת גבס הגבס.

ספונדילוגרפיות בקרה מראות את הציר הנכון של עמוד השדרה הצווארי ושיקום הצורה האנטומית של החלקים הקדמיים שלו. חסימת עצם קדמית של חוליות צוואר IV-VI.

בנוכחות תסמינים פטרולוגיים גסים של דחיסה של החלקים הקדמיים של חוט השדרה הנגרמים על ידי שבר אחורי של גוף החוליה השבור שזוז לצד תעלת השדרה או תסמינים אחרים המצביעים על דחיסה הדרגתית של חוט השדרה, ובתהליך ההתערבות הכירורגית שתוארה לעיל, ניתן לבצע דקומפרסיה קדמית של תעלת השדרה עם החלפה מלאה לאחר מכן של גוף החוליה. לסיכום, ניתוח כריתה חלקית והחלפה חלקית משלים את העובדה שבנוסף לחלקים הקדמיים של החוליה השבורה, מוסרים גם חלקים אחוריים שלה. אם יש שבר רב-מפוצל של הגוף, אז הסרת החלקים האחוריים שלו אינה מציגה קשיים. אם השבר האחורי של הגוף השבור הוא שבר בודד, אז יש לבצע את הסרתו בזהירות מסוימת כדי לא לפגוע בשק הדוראלי הממוקם מאחורי הרצועה האורכית האחורית. הניתוח החשוב והקשה ביותר הוא הסרת הלוח הקומפקטי האחורי של גוף החוליה. עם מידה מסוימת של מיומנות וזהירות, מניפולציה זו אפשרית, מכיוון שלפני השטח האחוריים של גוף החוליה יש קשרים חלשים עם הרצועה האורכית האחורית.

ידוע כי הרצועה האורכית הקדמית מחוברת היטב למשטח הקדמי של גופי החוליות ומונחת מעל הדיסקים הבין-חולייתיים בצורת גשר. לעומת זאת, הרצועה האורכית האחורית מחוברת היטב למשטח האחורי של הטבעות הסיביות של הדיסקים הבין-חולייתיים ומחוברת באופן רופף למדי למשטח האחורי של גופי החוליות.

דימום משמעותי מהסינוסים הוורידיים של גוף החוליה, ככלל, אינו מתרחש, שכן האחרונים ניזוקים בזמן הפציעה וסובלים מפקקת.

כדי לשקם את התמיכה והיציבות של עמוד השדרה, הניתוח מסתיים בהחלפה מלאה של גוף החוליה. מבחינה טכנית, החלפה מלאה של גוף החוליה מבוצעת באותו אופן כמו החלפה חלקית של הגוף. יש לציין כי הקוטר הקדמי-אחורי של המושתל קטן ב-2-3 מ"מ מקוטר הקדמי-אחורי של גוף החוליה שהוסר. בתנאי זה, יהיה מקום פנוי בין המשטח האחורי של המושתל למשטח הקדמי של שק הדורה.

כמו בהחלפת גוף חוליה חלקי, ניתן להשתמש הן באוטו-גרפט והן בהומו-בון להחלפת גוף חוליה צווארי מלאה. עם זאת, יש לתת עדיפות להשתלה עצמית.

התקופה שלאחר הניתוח מתבצעת באותו אופן כמו התקופה שלאחר הניתוח לאחר החלפה חלקית של גוף החוליה הצווארי.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]