פגיעות בחוליות בית החזה והמותן: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות בחוליות בית החזה והמותן נדונות במאמר אחד, שכן למנגנון הופעתן, למהלך הקליני ולבעיות הטיפול יש הרבה מן המשותף.

זה נכון במיוחד לגבי חוליות המותניות והחזה התחתונות, שם מתרחשות פציעות לרוב.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פגיעות בעמוד השדרה החזי והמותני הן שכיחות. על פי פלדיני-טיאנלי, שברים בחוליות בית החזה מהווים 33.7% מכלל שברי עמוד השדרה, בעוד ששברים מותניים מהווים 41.7%. בסך הכל, פגיעות בעמוד השדרה החזי והמותני מהוות 75.4%, כלומר יותר משלושה רבעים מכלל שברי עמוד השדרה. עם זאת, התמותה מפגיעות בחוליות בית החזה והמותני נמוכה משמעותית מאשר מפגיעות בחוליות צוואר. לפיכך, התמותה משברים בעמוד השדרה החזי היא 8.3%, בעוד ששברים מותניים מהווים 6.2%. שברים מרובים בחוליות בית החזה והמותני מתרחשים בטטנוס. בשנים האחרונות נצפו שברים בעמוד השדרה אצל טייסים הנפלטים. מבין הפגיעות בעמוד השדרה המותני והחוזי, הנפוצות ביותר הן שברים בודדים של גופי החוליות, אשר, על פי מ.ל. ח'בקין, נצפו ב-61.6% מכלל פגיעות עמוד השדרה. הנדירים ביותר הם שברים בודדים של הקשתות, אשר, על פי ז.ו. בזילבסקאיה, מהווים 1.2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל פגיעות בחוליות בית החזה והמותן.

מנגנוני האלימות הנפוצים ביותר הגורמים נזק לעמוד השדרה המותני והחזי הם כיפוף, כיפוף-סיבוב ודחיסה. מנגנון האלימות המתיחה ביצירת הנזק לאזורי עמוד השדרה הללו משחק תפקיד פחות.

לרוב, שברים בגופי החוליות ממוקמים באזור חוליות בית החזה XI, XII, I, II המותני - בחלק הנייד ביותר של עמוד השדרה, אותו כינה שולטהס "הנקודה הקריטית" (הפער בין חוליות בית החזה XII לחוליות המותני I).

בין הפגיעות בעמוד השדרה החזי והמותני, קיימות צורות מגוונות, שלכל אחת מהן ביטויים קליניים ורדיולוגיים אופייניים משלה והיא נגרמת על ידי מנגנון אלימות מיוחד. סיכמנו את הצורות הקליניות של פגיעות בעמוד השדרה המותני והחוזי בסיווג מיוחד, שיעזור למנתח הטראומה לנווט נכון את אופי הפגיעה ולבחור את שיטת הטיפול הרציונלית ביותר. נתעכב על סיווג זה להלן.

במקרה של פגיעות באזורי החזה והמותן, חלוקת כל פגיעות עמוד השדרה ליציבות ולא יציבות נותרת בעלת חשיבות מהותית.

חלוקת הפגיעות בעמוד השדרה המותני והחזי לפגיעות מסובכות ובלתי מסובכות נותרה גם היא בעלת חשיבות מהותית.

בטיפול בצורות קליניות שונות של פגיעות בעמוד השדרה, נעשה שימוש בשיטות טיפול לא ניתוחיות וניתוחיות כאחד, שבסיסן הוא שחזור הצורה האנטומית של החלק הפגוע בעמוד השדרה וקיבוע אמין שלו במצב התיקון שהושג עד לריפוי הפגיעה. עמידה בשני תנאים בסיסיים אלה מהווה נטל על שיפור תוצאות הטיפול.

המבנה האנטומי של חוליות בית החזה והמותן זהה למבנה חוליות הצוואר האמצעיות והתחתונות. כל חוליה בית חזה ומותנית מורכבת מגוף, שתי קשתות למחצה, חוליה קוצית אחת, שתיים רוחביות וארבעה תהליכים מפרקים. ההבדלים האנטומיים העיקריים הם כדלקמן. גופי חוליות בית החזה גבוהים מעט מגוף החוליה הצווארית השביעית. גובהם עולה בהדרגה, ככל שהם קרובים יותר לאזור המותני. גופי חוליות בית החזה התחתונות דומים בגודלם ובצורתם לגופי חוליות המותניות העליונות. הפאות העליונות והתחתונות ממוקמות על המשטח האחורי-צדדי של גופי חוליות בית החזה. הפאה התחתונה של החוליה שמעליה, יחד עם הפאה העליונה הסמוכה של החוליה שמתחת, יוצרות פאה שלמה לחיבור עם ראש הצלע. לגוף חוליית בית החזה הראשונה יש רק פאה שלמה אחת לחיבור עם הצלע הראשונה. כתוצאה מכך, ראשי הצלעות II-X מתחברים עם גופי שתי חוליות סמוכות וחופפים את פתח הדיסק הבין-חולייתי. יציאת ראש הצלע פותחת גישה לחלקים האחוריים-צדדיים של הדיסק הבין-חולייתי ולגופי חוליות סמוכים. לגופי חוליות בית החזה XI-XII יש פאה אחת למפרק עם ראש הצלע.

גופי החוליות המותניות מסיביים יותר ובעלי צורת שעועית. בניגוד לחוליות בית החזה, למשטחים האחוריים-צדדיים שלהם חסרים את הפאות שהוזכרו לעיל.

ככל שחוליות בית החזה והמותן ממוקמות יותר בקו האחורי, כך הקשתות למחצה שלהן מסיביות יותר. הקשתות למחצה של החוליות המותניות התחתונות הן המאסיביות והחזקות ביותר.

הזחלים הקוציים של חוליות בית החזה הם בצורת משולש עם קצה מחודד ומופנים לכיוון הזנב. הזחלים הקוציים של חוליות בית החזה האמצעיות מסודרים בצורה דמוית אריחים.

התהליכים הקוציים של חוליות המותניות הם המאסיביים ביותר ובו זמנית קצרים יותר מאשר חוליות בית החזה. הם רחבים למדי, בעלי קצוות מעוגלים וממוקמים בניצב לציר הארוך של עמוד השדרה.

הזחלים המפרקיים של חוליות בית החזה והמותני התחתון ממוקמים במישור הקדמי. המשטח המפרקי של הזחל המפרקי העליון פונה לאחור, והתחל פונה קדימה.

סידור זה של הזחלים המפרקיים אינו מאפשר הצגת המרחב הבין-חולייתי המפרקי בספונדילוגרמה הקדמית.
לעומת זאת, הזחלים המפרקיים של החוליות המותניות העליונות, החל מהקשת החצייתית, מכוונים לאחור וממוקמים כמעט אנכית. המשטחים המפרקיים שלהם ממוקמים במישור הסגיטלי, ולכן המרחב המפרקי של מפרקי החוליות המותניות מוצג היטב בספונדילוגרמה הקדמית. בקצה החיצוני-אחורי של הזחל המפרקי העליון של החוליות המותניות ישנו זחל ממילר קטן.

הזחלים הרוחביים של חוליות בית החזה מופנים החוצה ומעט אחורה ונושאים פאה למפרק עם שבכת הצלע. הזחלים הרוחביים של חוליות המותניות ממוקמים לפני הזחלים המפרקיים, עוברים לרוחב ומעט אחורה. רוב הזחלים הרוחביים המותניים מיוצגים על ידי גזע צלע - הזחל הצלעי. הזחלים הרוחביים של חוליות המותניות הראשונה והחמישית מכוסים על ידי הצלע האחרונה וכנף הכסל, שבגללן שברים של הזחלים הרוחביים הללו אינם מתרחשים מאלימות ישירה.

מבנה הדיסקים הבין-חולייתיים באזורי בית החזה והמותני דומה למבנה הדיסקים הבין-חולייתיים באזור הצווארי. באזור המותני, הדיסקים הבין-חולייתיים הם מסיביים וחזקים במיוחד.

נוכחותן של עקומות פיזיולוגיות בעמוד השדרה החזי והמותני מובילה לכך שגרעין הפולפוסוס של הדיסקים הבין-חולייתיים החזיים ממוקם אחורית, וגרעין הדיסקים המותניים ממוקם קדמית. כתוצאה מכך, החלקים הגחוניים של הדיסקים החזיים מצטמצמים, ואלה של הדיסקים המותניים מורחבים.

קודקוד הקיפוזיס הפיזיולוגי של בית החזה נמצא בגובה חוליות בית החזה VI-VII. עם הגיל, קיפוזיס פיזיולוגי נוטה לעלות אצל נשים. קודקוד הלורדוזיס המותני הפיזיולוגי הוא החוליה המותנית הרביעית. עם הגיל, הלורדוזיס המותני הפיזיולוגי אצל גברים נוטה להתיישר. טענתו של יה. א. רוטנברג (1929, 1939) שלורדוזיס המותני גוברת עם הגיל אינה נכונה.

על פי אלהרוק (1957), מרכז הכובד של גוף האדם עובר קדימה מהמשטח הגחוני של גוף החוליה המותנית הרביעית. על פי אותו מחבר, החוליה המותנית הרביעית היא הניידת ביותר.

מידת הביטוי של עקומות פיזיולוגיות של עמוד השדרה החזי והמותני קשורה ישירות לסוגים קונסטיטוציוניים מסוימים של מבנה גוף האדם והיא מכרעת מבחינת עמידות עמוד השדרה לאלימות טראומטית.

הארכיטקטורה הפנימית של גופי החוליות, בשל ייעודה, מעניקה להם חוזק ניכר. גופי חוליות הצוואר הם הכי פחות עמידים לאלימות, גופי חוליות המותניות הם העמידים ביותר. לדברי מסאייר, גופי חוליות הצוואר נשברים תחת השפעת כוח השווה ל-150-170 ק"ג, גופי חוליות החזה - 200-400 ק"ג, וגופי חוליות המותניות - 400-425 ק"ג.

מחקרו של נחמסון הראה כי עם הגיל, עקב התפתחות תהליכים ניווניים בעמוד השדרה, הלחץ התוך-דיסקלי יורד באופן משמעותי. דבר זה משפיע על מאפייני פגיעות בעמוד השדרה המתרחשות אצל אנשים מבוגרים. לעומת זאת, לחץ תוך-דיסקלי גבוה ובמיוחד מוגבר במצבים של טבעת פיברוטית שעברה שינוי ניווני תורם להופעת קרע חריף וצניחת דיסק.

תפקידן של הרצועות הצהובות בעמוד השדרה המותני אינו מוגבל להחזקת קשתות החוליות זו בזו. מספר רב של סיבים אלסטיים הנמצאים בהן מפתחים כוחות אלסטיים חזקים למדי, אשר ראשית, מחזירים את עמוד השדרה למיקומו ההתחלתי הרגיל לאחר עיוותים המתרחשים במהלך תנועת עמוד השדרה, ושנית, נותנים משטח חלק לדפנות האחוריות-צדדיות של תעלת עמוד השדרה בתנוחות שונות של עמוד השדרה. נסיבות אחרונות אלו הן גורם מגן חזק מאוד לתוכן תעלת עמוד השדרה.

חשיבות רבה היא לעצבוב של מבנים מסוימים בעמוד השדרה המותני ומידת השתתפותו בתפיסת הכאב הנובע מפציעות וממצבים פתולוגיים אחרים של עמוד השדרה. בהתבסס על הנתונים שסיפק הירש, נמצאו קצות עצבים רגישים בדיסקים הבין-חולייתיים, בקפסולה של המפרקים הבין-חולייתיים, במבנים רצועות ופאשיאליים. במבנים אלה נמצאו סיבים דקים וחופשיים, קומפלקסים לא-מקומיים וסגורים של קצות עצבים.

הקפסולה של המפרקים הבין-חולייתיים הסינוביאליים מתפרשת על ידי שלישיית קצות עצבים: קצות עצבים חופשיים, קומפלקסים של קצות עצבים לא עטופים וקצות עצבים עטופים. לעומת זאת, רק בשכבות השטחיות של הטבעת הסיבית הסמוכה מיד לרצועה האורכית האחורית נמצאו קצות עצבים חופשיים. גרעין הפולפוסוס אינו מכיל קצות עצבים.

כאשר גירו את הקפסולה של המפרקים הבין-חולייתיים הסינוביאליים ואת החלקים האחוריים של הטבעת הסיבית בתמיסת מלח 11%, התפתח קומפלקס תסמינים קליני מלא של כאב מותני.

ברצועה הצהובה נמצאו קצות עצבים חופשיים בשכבות החיצוניות ביותר של המשטח הגבי של הרצועות, ומעולם לא בשכבות העמוקות של רצועה זו. עדיין אין נתונים על הקשר והתפקוד של מבני חישה עצביים אלה. ההנחה היא שקצות עצבים חופשיים קשורים לתפיסת כאב, קצות מורכבים לא ארוזים - למיקום הרקמות והמפרקים, וקצות עצבים ארוזים - לתפיסת לחץ.

נתונים אנטומיים של צילומי רנטגן הנוגעים לעמוד השדרה החזי והמותני, כמו גם פרשנות אבחנתית דיפרנציאלית של ספונדילוגרפיות בנורמה ובפתולוגיה, מתוארים בפירוט מספק במדריכים מיוחדים ובמונוגרפיות של השנים האחרונות. ידע באנטומיה של צילומי רנטגן של עמוד השדרה החזי, החזי-מותני, המותני והמונוגרפיה הלומבוסקרלית יאפשר לכם להעריך נכון את תסמיני הרנטגן הקיימים ולזהות את השינויים בעמוד השדרה שנוצרו כתוצאה מהנזק. בפועל, למרבה הצער, אנו מגבילים את עצמנו לעתים קרובות לשתי תחזיות אופייניות בלבד, מה שללא ספק מצמצם מאוד את אפשרויות שיטת הרנטגן. במקרים שצוינו, יש צורך להשתמש באופן נרחב הרבה יותר בבדיקת רנטגן מלאה בצורה של תחזיות מיוחדות נוספות, ספונדילוגרפיות פונקציונליות, ספונדילוגרפיות ניגודיות, ולפעמים טומוגרפיה. יש לזכור שספונדילוגרפיה פונקציונלית אינה מקובלת לחלוטין במקרה של פגיעות בעמוד השדרה לא יציבות.

בין הסטיות הנדירות יחסית מהנורמה שיכולות לדמות נזק לאלמנטים בודדים של החוליות, יש לציין את הדברים הבאים. היעדר מולד של הזחלים המפרקיים המותניים הוא נדיר למדי. בספרות הזמינה לנו, ישנם דיווחים לפיהם רואו בשנת 1950 תיאר שני הכנות של עמוד השדרה המונבו-סקרלי שבהן מצא היעדר מולד של הזחלים המפרקיים. שני הכנות אלו נמצאו בין 1539 הכנות תקינות. בשנת 1961, פוראי תיאר 2 מקרים של היעדר הזחל המפרקי התחתון של החוליה המותנית השלישית, שנצפו אצל צעירים עם כאבים מותניים שהתפתחו לאחר פגיעה בינונית. לבסוף, קיים וקיג' (1967) תיארו 3 מקרים של היעדר חד-צדדי של הזחל המפרקי התחתון באזור החוליה המותנית החמישית והחוליה המותנית הראשונה.

בדרך כלל, אנומליות אלו התגלו במהלך ספונדילוגרפיה שבוצעה על חולים שהתלוננו על כאב לאחר פציעה.

מה שנקרא אפופיזיטיס מתמשכת, הנצפית בחוליות המותניות, טועים לעתים קרובות גם כשברים בתהליך המפרק. הפער הברור, האחיד והרחב למדי האופייני לאנומליות אלו מאפשר להבחין ביניהן משבר בתהליך המפרק. בניגוד לתפיסה הקיימת של אפופיזיטיס מתמשכת כהפרה של תהליך ההתאבנות הרגיל של האפופיזה, ריינליארט (1963) רואה בהן עצמות עזר באנלוגיה לעצמות העזר של כף הרגל והיד.

תסמונת באסטרופ, או מחלת באסטרופ, שבה במקרים מסוימים ניתן לראות אזור של הארה באזור הזיז הקוצי, יכולה להיחשב בטעות גם כשבר של הזיז הקוצי. אחידות ה"פער" הזה ונוכחותם של לוחות קצה על "שברי" הזיז הקוצי יאפשרו פירוש נכון של השינויים שנמצאו.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טפסים

הסיווגים הקיימים של פגיעות בעמוד השדרה המותני והחזי מכסים את כל צורות הפגיעות הקליניות. יחד עם זאת, סיווג כזה, שיכסה את כל סוגי הפגיעות המתרחשות בעמוד השדרה המותני, החזי והמעברי, נראה לנו חשוב, שימושי ומתאים מאוד. סיווג כזה יסייע לא רק לאבחן במהירות ובצורה נכונה את הפגיעה הקיימת, אלא גם לבחור את שיטת הטיפול הרציונלית והנחוצה ביותר במקרה ספציפי נתון.

מושגים מודרניים של פגיעות בעמוד השדרה והידע שנצבר בתחום זה אינם מאפשרים לאורתופד טראומטולוג להגביל את עצמו לאבחון כללי כמו "שבר בעמוד השדרה", או "שבר דחיסה של עמוד השדרה", או "שבר-פריקה של עמוד השדרה" וכו'. הוספת המושג של פגיעות מסובכות ולא מסובכות לאבחנות הנ"ל אינה חושפת את התמונה המלאה של הפגיעה הקיימת.

הסיווג מבוסס על שלושה עקרונות: עקרון היציבות וחוסר היציבות, העיקרון האנטומי של מיקום הנזק (חלקי עמוד השדרה הקדמיים והאחוריים) ועקרון העניין בתוכן תעלת השדרה. מסורבלות מסוימת של הסיווג המוצע מוצדקת בשל העובדה שהוא כולל את כל הצורות הקליניות הידועות של פגיעות בעמוד השדרה המתרחשות בחלקי עמוד השדרה החזי והמותני.

סיווג פגיעות בעמוד השדרה המותני והחזי (על פי יה. ל. ציביאן)

נזק יציב.

א. עמוד שדרה אחורי.

1. קרע מבודד של הרצועה הסופרספינוזית.
2. קרע מבודד של הרצועה הבין-ספינלית.
3. קרע ברצועות הסופרספינוזיות והבין-ספינוזיות.
4. שבר מבודד של הזיז/ים הקוציים עם תזוזה.
5. שבר מבודד של הזיז/ים הקוציים ללא תזוזה.
6. שבר מבודד של הזיז/ים הרוחביים עם תזוזה.
7. שבר מבודד של הזיז/ים המפרקיים ללא תזוזה.
8. שבר מבודד של הזיז/ים המפרקיים עם תזוזה.
9. שבר מבודד של הקשת/ות ללא תזוזה וללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה.
10. שבר מבודד של הקשת/ות ללא תזוזה עם מעורבות של תוכן תעלת השדרה.
11. שבר מבודד של הקשת/ות עם תזוזה ומעורבות של תוכן תעלת השדרה.
12. שבר מבודד של הקשת/ות עם תזוזה וללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה.

ב. עמוד שדרה קדמי.

1. שבר טריז דחיסה של גוף/י החוליה עם דרגות שונות של הפחתה בגובהו ללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה.
2. שבר טריז דחיסה של גוף/י החוליה עם דרגות שונות של הפחתה בגובהו ומעורבות תוכן תעלת השדרה.
3. שבר טריז דחיסה של גוף/י החוליה עם פריקה של הזווית הקרניו-גנטרלית ללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה.
4. שבר טריז דחיסה של גוף/י החוליה עם פריקה של הקרניוונטרל/זווית ומעורבות תוכן תעלת השדרה.
5. שבר טריז דחיסה של גוף/י החוליה עם נזק ללוחית הקצה.
6. שבר דחיסה של גוף החוליה ללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה או השורשים.
7. שבר דחיסה ומרסק של גוף החוליה עם מעורבות של תוכן תעלת השדרה או השורשים.
8. שברים אנכיים של הגופות.
9. קרע בטבעת הסיבית של הדיסק עם צניחה של גרעין הפולפוסוס מלפנים.
10. קרע בטבעת הסיבית של הדיסק עם צניחה של גרעין הפולפוסוס לצד.
11. קרע בטבעת הסיבית של הדיסק עם צניחת גרעין הפולפוסוס אחורה והחוצה.
12. קרע בטבעת הסיבית של הדיסק עם צניחה של גרעין הפולפוסוס מאחור.
13. קרע (נרולומה) של לוחית הקצה עם צניחת גרעין הפולפוסוס לעובי גוף החוליה (צומת שמורל חריפה).

נזק לא יציב.

א. פריקות.

1. סבלוקסציה חד צדדית.
2. סבלוקסציה דו-צדדית.
3. פריקה חד-צדדית.
4. פריקה דו-צדדית.

ב. שברים ונקעים.

1. שבר של הגוף (בדרך כלל זה שמתחתיו) או גופי החוליות בשילוב עם פריקה של שני הזחלים המפרקיים.
2. פריקה של שני התהליכים המפרקיים ללא תזוזה של גוף החוליה עם שבר העובר דרך חומר גוף החוליה.
3. פריקה של זוג אחד של תהליכים מפרקיים עם קו שבר העובר דרך שורש הקשת או החלק הבין-מפרקי של הקשת או בסיס התהליך המפרקי עם קו שבר המשתרע בווריאציות שונות עד לדיסק הבין-חולייתי או לגוף החוליה.
4. "פריקה" של גוף החוליה - "ספונדילוליסטזיס טראומטית".

הערה: ייתכנו שתי אפשרויות:

• קו השבר עובר דרך אזור שורשי שתי הקשתות למחצה, ולאחר מכן קדימה דרך הדיסק הבין-חולייתי עם או בלי שבר בגוף החוליה שמתחת;
• קו השבר עובר דרך החלק הבין-מפרקי של שתי הקשתות למחצה, ולאחר מכן קדימה דרך הדיסק הבין-חולייתי עם או בלי שבר בגוף החוליה שמתחת.

יש לסווג את הגרסה הראשונה כפגיעה יציבה, אך מכיוון שלעתים קרובות לא ניתן להבחין בבירור בין שני הגרסה, ראוי לסווג אותה כפגיעה לא יציבה.

קרעים מבודדים של הרצועה הסופרספינוזית

על פי ריסנן (1960), הרצועה הסופרספינוזית, המורכבת מ-3 שכבות, מסתיימת ב-5% מהמקרים בגובה הזיז הקוצי של החוליה המותנית החמישית. לעתים קרובות הרבה יותר (ב-73% מהמקרים) היא מסתיימת בגובה הזיז הקוצי של החוליה המותנית הרביעית וב-22% מהמקרים - בגובה הזיז הקוצי של החוליה המותנית השלישית. בחלק התחתון של הקטע המותני של עמוד השדרה, הרצועה הסופרספינוזית נעדרת ומוחלפת בתפר גידי של שרירי עמוד השדרה.

מנגנון. קרעים בודדים ברצועה הסופרספינוזית מתרחשים אצל צעירים עם כיפוף חד, פתאומי ומוגזם של עמוד השדרה באזור המותני. הרבה פחות הם מתרחשים כתוצאה מאלימות ישירה בצורת מכה ברצועה מתוחה עם כיפוף משמעותי של עמוד השדרה.

לעתים קרובות הרבה יותר, הרצועה הסופרספינוזית ניזוקה בבידוד, בפגיעות בעמוד השדרה הלא יציב.

תלונות של נפגעים כוללות כאב פתאומי באזור הקרע, אשר גובר עם התנועה. באופן אובייקטיבי, נצפות נפיחות וכאב מקומיים במקום הפציעה. מישוש, ולפעמים גם חזותית בעת כיפוף בגובה הקרע, מגלה עלייה בחלל הבין-קוצי עקב סטייה של הזחלים הקוציים ונסיגה של רקמות רכות. בעת מישוש, במקום חוט חזק, אלסטי ובעל קווי מתאר טובים האופייני לרצועה תקינה, האצבעות הבודקות חודרות בחופשיות לעומק. נתונים קליניים אלה מספיקים בהחלט לאבחון נכון. מבחינה רדיולוגית, בספונדילוגרפיה פרופילית, ניתן לזהות עלייה בחלל הבין-קוצי בגובה הפגיעה.

טיפול שמרני מורכב מיצירת מנוחה למשך 3-4 שבועות בתנוחת יישור קלה. מנוחה זו נוצרת על ידי השכבת הנפגע במיטה בשכיבה על הגב, או על ידי קיבוע עמוד השדרה המותני בתנוחת יישור קלה באמצעות מחוך גבס.

במקרים אחרונים, יש להזריק 16-20 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% למקום קרע הרצועה.

ריפוי הרצועה במקום הקרע מסתיים ביצירת צלקת, אשר במידה מסוימת מחליפה את הרצועה הקרועה.

טיפול כירורגי משמש בתדירות נמוכה בהרבה ומבוצע לעתים קרובות יותר במקרה של קרעים ישנים ברצועות, שלא אובחנו בזמן ולכן לא טופלו. יש לנקוט בהתערבות כירורגית בנוכחות כאב המופיע אצל נבדקים עם עומסים מוגזמים על חלק זה של עמוד השדרה - אצל מתעמלים, ספורטאים.

מהות ההתערבות הכירורגית המבוצעת (בדרך כלל בהרדמה מקומית) מורכבת מחשיפת אזור הקרע, ניתוח הפאשיה המותנית באמצעות שני חתכים אנכיים מקבילים משני צידי הזחלים הקוציים ושיקום הרציפות של הרצועה הקרועה באמצעות הפאשיה המותנית (אוטופלסטיה מקומית), או הפאשיה הרחבה של הירך, או מתלה עור Kallio (הומופלסטיה או אוטופלסטיה חופשית), או סרט לבסן (אלופלסטיה).

הטיפול לאחר הניתוח כולל קיבוע למשך 1-6 שבועות עם מצע גבס אחורי או מחוך גבס במצב של יישור בינוני.

לאחר הפסקת הקיבוע, כמו בטיפול שמרני, נקבעים עיסויים ונהלים תרמיים.

כושר העבודה משוחזר זמן קצר לאחר הפסקת הקיבוע.

[ 11 ], [ 12 ]

שברים של הזחלים הרוחביים

שברים בודדים של הזחלים הרוחביים מתרחשים באזור המותני ונובעים ממנגנון עקיף של אלימות - התכווצות מוגזמת פתאומית של שריר ה-quadratus lumborum, המחובר לצלע ה-12 ולזחלים הרוחביים של חוליות המותני 1-4 ולשריר המותני. בתדירות נמוכה בהרבה, פציעות אלו מתרחשות כתוצאה מאלימות ישירה - מכה. אלימות ישירה אינה גורמת נזק לזחלים הרוחביים של חוליות המותני 1 ו-5, מכיוון שהזחל הרוחבי של החוליה הראשונה מוגן על ידי הצלע ה-12, והחמישית - על ידי ציצית הכנף הכסל. הזחל הרוחבי של החוליה המותנית השלישית שבר לרוב, מכיוון שהוא ארוך יותר מהאחרות. עשויים להתרחש שברים בודדים ושברים מרובים, גם חד-צדדיים וגם דו-צדדיים של הזחלים הרוחביים.

תלונות

הקורבן מתלונן על כאב חמור בגב התחתון, המתעצם כאשר מנסים לשחזר באופן פעיל כיפוף קדימה או צידי. התסמין של נויר אופייני - כאב בעת כיפוף לצד הבריא. כאב זה מתעצם בחדות כאשר הקורבן מנסה לכופף את רגליו הישרות לפי הצעת הרופא. במקרים מסוימים, הכאב ממוקם באזור הבטן. ייתכנו תלונות על עצירת שתן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים ואבחון של שברים בתהליך הרוחב

סימנים חיצוניים של הנזק הקיים בדרך כלל אינם מתגלים. הקורבן ערני, נמנע משינויים בתנוחה ובתנועות. מישוש מגלה כאב מקומי לאורך הקווים הפרה-ורטברליים - 8-4 ס"מ החוצה מקו הזחלים הקוציים. אצל נבדקים רזים יותר, כאב מתגלה במהלך מישוש דרך דופן הבטן: היד הבודקת נחה על גוף החוליה, ולאחר מכן זזה הצידה לאורך פני הגוף. הכאב הבולט ביותר מורגש על פני השטח האחוריים-חיצוניים של גופי החוליות המותניות. ככלל, מתבטא הסימפטום של "עקב תקוע" - הקורבן אינו יכול להרים את הרגל הישרה במפרק הברך, או להרים את העקב מפני השטח של המיטה.

במקרים מסוימים, ייתכנו נפיחות ודיסוריה במעיים.

התסמינים המתוארים נובעים כתוצאה מדימום רטרופריטונאלי, קרע וקרע של תצורות שרירים ופשיאליות, גירוי של תצורות עצבים פארא-ורטברליות.

ספונדילוגרפיה קדמית מבהירה את האבחנה הקלינית של מספר הזחלים הרוחביים הפגועים, נוכחות או היעדר תזוזה. בדרך כלל התזוזה מתרחשת כלפי מטה ולרוחב. בהיעדר התוויות נגד, יש לנקות היטב את המעיים לפני בדיקת הרנטגן, מכיוון שצללים מגזי מעיים, כמו גם צל הרנטגן משרירי המותניים, עלולים להיחשב בטעות כקו השבר. קו השבר יכול להיות רוחבי, אלכסוני, ופחות נפוץ, אורכי.

טיפול בשברים רוחביים של תהליך

הטיפול מורכב מהקלה על כאבים ומנוחה למשך 3 שבועות. הקלה על הכאב לפי AV Kaplan מורכבת מהזרקות נפרדות של 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.0-1% לאזור של כל תהליך רוחבי פגום. במקרה של כאב מתמשך, יש לחזור על זריקות נובוקאין. שימושי מאוד הוא בלוק נובוקאין פרנפרי לפי AV Vishnevsky (60-80 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25%). טיפול UHF נותן אפקט משכך כאבים טוב.

הקורבן מונח על מיטה קשה בשכיבה על הגב. הוא מקבל תנוחת "צפרדע" - הרגליים כפופות בברכיים ובמפרקי הירך ופשוקות מעט זו מזו. מתחת לברכיים הכפופות מניחים משענת. תנוחת "צפרדע" מרפה את שרירי המותניים, מה שעוזר להפחית את הכאב. הקורבן נשאר בתנוחה זו במשך 3 שבועות. לאחר חלוף ההשפעות החריפות של הפציעה, נקבע עיסוי רגליים, תנועות פעילות במפרקי כפות הרגליים, מפרקי הקרסול, בסוף השבוע השני - תחילת השבוע השלישי - תנועות פעילות במפרקי הברך והירך.

בהתאם לגיל ולמקצוע של הקורבן, כושר העבודה משוחזר תוך 4-6 שבועות.

קרעים מבודדים של הרצועה הבין-ספינלית

פגיעה מסוג זה מתרחשת בעמוד השדרה המותני. קרעים ברצועות המותניות הבין-קוציות הן אחת הסיבות לכאבים בעמוד השדרה המותני.

רצועה בין-ספינוסית בריאה ולא משתנה אינה נוטה לקרעים טראומטיים. רק רצועה שעברה שינוי ניווני יכולה להיקרע. הוכח שמגיל 20 הרצועה הבין-ספינוסית עוברת שינויים ניווניים חמורים, הכוללים את העובדה שתאים סחוסיים מופיעים בין צרורות הקולגן, ובגיל 40 השכבות העמוקות והאמצעיות של הרצועה מורכבות מרקמה סחוסית פיברוטית. הרצועות עוברות ניוון שומני, פרגמנטציה, נמק, קרעים וחללים מופיעים בהן. שינויים אלה, בנוסף לתהליכים ניווניים, נגרמים מטראומה מתמדת לרצועות אלו במהלך מתיחת עמוד השדרה.

מַנגָנוֹן

קרעים ברצועות אלו מתרחשים עם כיפוף מוגזם של עמוד השדרה המותני, ועל פי מחקרו של ריסנן, ב-92.6% מהמקרים הם ממוקמים הזנבית לתהליך הקוצי של החוליה המותנית הרביעית, הנגרמת מחולשה של מנגנון הרצועות בחלקים האחוריים של האזור המותני עקב היעדר הרצועה הסופרספינוזית באזור זה, כפי שהוזכר לעיל.

קרעים ברצועות הבין-ספינליות מתרחשים אצל אנשים מגיל 25 ומעלה. הם מתבטאים ככאב מותני חריף או מתפתח בהדרגה, שהופעתו עשויה להיות קודמת לכיפוף מאולץ של האזור המותני. תסמינים אובייקטיביים משכנעים כוללים כאב מקומי במהלך מישוש החלל הבין-ספינלי וכאב במהלך תנועות כיפוף-פשיטה. האישור המשכנע ביותר לאבחנה החשודה הוא "ליגמנטוגרפיה" עם ניגודיות.

ליגמנטוגרפיה

המטופל מונח על בטנו. העור מטופל בתמיסת יוד 5%. בגובה הקרע החשוד ברצועה הבין-ספינלית, בחלל הבין-ספינלי מימין או שמאל לקו הזחלים הקוציים (לא לאורך קו הזחלים הקוציים!), מוזרקת מחט דרך העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והמותנית. מוזרקים 15-20 מ"ל של חומר ניגוד באמצעות מזרק. המחט מוסרת. מבוצעת ספונדילוגרפיה פאזית. אישור קיומו של קרע ברצועה הבין-ספינלית הוא מעבר חומר הניגוד מצד ההזרקה והחדרתו לצד הנגדי מאחורי קו האמצע. במקרים האופייניים ביותר, הליגמנטוגרפיה מיוצגת כשעון חול השוכב על צידו. החלק הצר - המצר - מציג את הפגם ברצועה הבין-ספינלית.

טיפול בקרעים ברצועות הבין-ספינליות

הטיפול בקרעים ברצועות הבין-ספינליות מוגבל ברוב המקרים למנוחה, עיסוי וטיפולים תרמיים. במקרים עקשניים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, ניתן לבצע טיפול כירורגי בצורה של כריתה של הרצועה הקרועה והחלפה פלסטית בפאשיה או לבסן. קאליו משתמש במתלה עור למטרות אלה.

שברים של הזחלים הקוציים

שברים בתהליך הקוצי מתרחשים בעמוד השדרה המותני. הם יכולים להיגרם מכוח ישיר או עקיף; לעתים קרובות הם מרובים. עם שברים בתהליך הקוצי, התהליך או התהילים השבורים עלולים להיות תזוזה, אך גם שברים ללא תזוזה עלולים להתרחש.

תסמינים של שבר בפרוזדור הקוצי

תלונות הקורבן מוגבלות לכאב במקום הפציעה, אשר גובר עם הכיפוף. כאשר שואלים אותו על נסיבות הפציעה, יש לשים לב לנוכחות באנמנזה של מכה ישירה באזור הפציעה החשודה או היפר-אקסטנציה מוגזמת של עמוד השדרה המותני.

באופן אובייקטיבי, נצפית נפיחות מקומית כואבת לאורך קו הזחלים הקוציים בגובה הנזק, המתפשטת לצדדים. מישוש הזחל השבור גורם לכאב עז יותר. לעיתים ניתן לזהות את ניידות הזחל או הזחלים השבורים.

ספונדילוגרפיה של הפרופיל מכרעת באישור האבחון ובבירור נוכחות או היעדר תזוזה.

טיפול בשברים בפרוזדור הקוצי

5-7 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1-2% מוזרקים לאזור הפציעה. הקורבן חייב להישאר במיטה במשך 7-12 ימים. אם הכאב חמור, מוזרק שוב תמיסת הנובוקאין.

ככלל, מתרחשת היתוך עצם של התהליך השבור.

בהיעדר איחוי עצם ונוכחות תסמונת כאב בשלב מאוחר לאחר הפציעה, יש להסיר את השבר הדיסטלי של התהליך. ההתערבות מתבצעת בהרדמה מקומית. בעת הסרת תהליך קוצי שבור, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשמירה על שלמות הרצועה התת-קוצית.

שברים של התהליכים המפרקיים

שברים מבודדים של התהליכים המפרקיים של חוליות בית החזה והמותני הם נדירים ביותר. הם ממוקמים לרוב באזור המותני ומתבטאים כתסמונת כאב במהלך תנועות סיבוביות. האבחון נעשה בדרך כלל על סמך ספונדילוגרפיה. בין התסמינים הקליניים, ראוי להזכיר את תסמין ארדן, המאופיין בנוכחות כאב נקודתי באזור התהליך המפרקי השבור. במקרים קשים לאבחון, כדאי לפנות להטלה אלכסונית. יש לזכור כי אפופיזיטים מתמשכים יכולים לחקות שבר מבודד של התהליך המפרקי. גלים מתרחשים עקב גירוי של הקפסולה הסינוביאלית של המפרקים הבין-חולייתיים.

הטיפול מורכב מהקלה על כאבים ומנוחה.

שברים מבודדים של הקשתות

שברים בודדים של קשתות החוליות מתרחשים הן בעמוד השדרה המותני והן בעמוד השדרה החזי. הם עשויים לנבוע מהפעלת כוח ישירה (מנגנון ישיר) או ממתיחת יתר של עמוד השדרה (מנגנון עקיף). במקרה האחרון, עלול להתרחש שבר דו-צדדי של הקשת באזור השורש. במקרים כאלה, עלולה להתרחש תזוזה קדמית של גוף החוליה המותני, בדומה לספונדילוליסטזיס טראומטית בחוליות הצוואר. שבר של קשת או קשתות החוליות עשוי להיות מלווה בתזוזה של הקשת השבורה. תזוזה של הקשת השבורה לכיוון תעלת השדרה נגרמת בדרך כלל מכוח טראומטי או עלולה להתרחש באופן משני במהלך תנועות או הובלה רשלניות. פגיעות בקשתות החוליות עשויות להיות מלוות במעורבות של תוכן תעלת השדרה, אך עלולות להתרחש גם ללא תסמינים נוירולוגיים. אין הקבלה בין נוכחות או היעדר תזוזה של הקשת השבורה לבין ביטויים נוירולוגיים. ייתכנו שברים של קשתות ללא תזוזה עם תסמינים נוירולוגיים חמורים, ולהיפך. תסמינים נוירולוגיים בהיעדר תזוזה של הקשת השבורה לכיוון תעלת השדרה מוסברים על ידי זעזוע מוח וחבלה של חוט השדרה או שורשיו, דימומים סופרה ותוך-תכליתיים, כמו גם דימומים תוך-מוחיים.

תלונות הקורבן תלויות באופי השינויים. שברים בודדים של הקשתות ללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה מתבטאים בצורת כאב המתעצם עם התנועה. התמונה הנוירולוגית תלויה באופי הנזק לתוכן תעלת השדרה ומתבטאת מתסמינים רדיקולריים קלים ועד לתמונה של קרע בחוט השדרה.

האבחון מבוסס על זיהוי נסיבות הפגיעה, אופי ומיקום האלימות, ונתוני בדיקה אורתופדית ונוירולוגית. ספונדילוגרפיה בשתי השלכות אופייניות לפחות מבהירה ומפרטת את אופי הפגיעה בקשת או בקשתות. במקרים המצוינים, מתבצע ניקור ספינלי עם בדיקות זרימת נוזל מוחי שדרתי, וכן פנאומומיאלוגרפיה.

במקרה של נזק לקשתות, יש לבדוק את החלל הסאבארכנואידי האחורי בצורה יסודית ביותר. לשם כך, מבוצעת פנאומומיאלוגרפיה כאשר הנפגע שוכב על בטנו (במצב זה, אוויר או גז ממלאים את החלל הסאבארכנואידי האחורי). הקסטה עם סרט הרנטגן מונחת בצד - מתבצעת ספונדילוגרפיה פרופילית.

טיפול בנזק לקשתות

שיטות הטיפול לשברים מבודדים לא מסובכים ומסובכים של קשת או קשתות חוליות המותני והחזה שונות באופן משמעותי.

במקרים של שברים בודדים של הקשתות ללא מעורבות של תוכן תעלת השדרה, הטיפול מורכב מקיבוע על ידי הנחת מחוך גבס במצב ניטרלי (מבלי לתת לעמוד השדרה מצב של כיפוף או מתיחה) למשך תקופה של 3-1 חודשים.

נוכחות של נזק נלווה לתוכן תעלת השדרה מסבכת משמעותית את שיטת הטיפול. אם ישנן ראיות משכנעות לנזק מכני לחוט השדרה ולקרומיו, יש צורך לפנות מיד לניתוח חוזר של תעלת השדרה על ידי למינקטומיה. הגברת הלחץ של חוט השדרה היא גם אינדיקציה לניתוח למינקטומיה ללא לחץ ולתיקון מצב תוכן תעלת השדרה. במקרים של נסיגה מהירה וברורה של תסמינים נוירולוגיים, ניתן להשתמש בגישה של "המתן וראה".

[ 16 ], [ 17 ]