דיברטיקולוזיס במעיים

דיברטיקולוזיס היא מצב קליני בו מתפתחות בליטות רבות דמויות שקיקים (דיברטיקולים) ברחבי מערכת העיכול. למרות שדיברטיקולים יכולים להיווצר בנקודות תורפה בדפנות המעי הדק והגס כאחד, רובם מופיעים במעי הגס (לרוב באזור הסיגמואיד).

רוב האנשים הסובלים מדיוורטיקולוזיס הם אסימפטומטיים. דיוורטיקוליטיס מתרחשת כאשר יש דיוורטיקולוזיס סימפטומטית (למשל, דימום מדיוורטיקולות); דיוורטיקוליטיס (למשל, דלקת חריפה או כרונית שעלולה להיות מסובכת על ידי היווצרות מורסה ופיסטולות,[ 1 ] חסימת מעיים או ניקוב); או קוליטיס סגמנטלית נלווית (למשל, דלקת במקטעי רירית המעי הגס בין הדיוורטיקולות).[ 2 ],[ 3 ]

דיוורטיקולום של מקל הוא בליטה מולדת באילאום הטרמינלי, שריד של צינור החלמון-מעי העוברי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הדיוורטיקולוזיס היא הגבוהה ביותר בעולם המערבי. דיוורטיקולוזיס משפיעה על בין 5% ל-45% מהאוכלוסייה בעולם המערבי. בסך הכל, שכיחות הדיוורטיקולוזיס עולה עם הגיל מפחות מ-20% בגיל 40 ל-60% בגיל 60. לכ-95% מהחולים בעולם המערבי עם דיוורטיקולוזיס יש דיוורטיקולים באזור הסיגמואיד. מבין כל החולים עם דיוורטיקולוזיס, ל-24% יש דיוורטיקולים הפוגעים בעיקר באזור הסיגמואיד, ל-7% יש דיוורטיקולים הפזורים באופן אחיד בכל רחבי המעי הגס, ול-4% יש דיוורטיקולים הממוקמים רק בפרוקסימלי לאזור הסיגמואיד. [ 4 ], [ 5 ]

באסיה, שכיחות הדיוורטיקולוזיס היא כ-13% עד 25%. לאנשים הסובלים מדיוורטיקולוזיס באזור זה יש גם דיוורטיקולות מעי גס בעיקר בצד ימין (בניגוד לעולם המערבי, שם דיוורטיקולות בצד שמאל שכיחות הרבה יותר). כ-5% עד 15% מהחולים עם דיוורטיקולוזיס חווים דימום. שליש מהם חווים דימום רב. ב-50% עד 60% מהחולים שחווים דימום מדיוורטיקולום, המקור הוא מדיוורטיקולות בצד ימין, ככל הנראה עקב הדופן הדקה יותר של המעי הגס בצד ימין או הצוואר והכיפה הרחבים יותר של הדיוורטיקולות בצד ימין (למשל, שטח פנים מוגדל לפגיעה בכלי הדם של פי הטבעת). [ 6 ]

דיברטיקוליטיס מופיעה בכ-4% עד 15% מהחולים עם דיברטיקולה, והשכיחות עולה עם הגיל. בממוצע, חולים המאושפזים עם דיברטיקוליטיס הם בני כ-63. השכיחות הכוללת של דיברטיקוליטיס ממשיכה לעלות, וקפצה ב-26% בין השנים 1998 ל-2005, כאשר העליות הגדולות ביותר נצפו בקרב חולים בגילאי 18 עד 44. מתחת לגיל 50, דיברטיקולוזיס שכיחה יותר אצל גברים, בעוד שבין הגילאים 50 ל-70, המחלה שכיחה מעט יותר אצל נשים. לאחר גיל 70, שכיחות הדיברטיקולוזיס גבוהה משמעותית אצל נשים. [ 7 ]

גורם ל דיברטיקולוזיס במעיים

דיברטיקולוזיס נחשבת כמתרחשת עקב הפרעות פריסטלטיות (למשל, עוויתות מעיים), דיסקינזיה מעיים או לחץ תוך-מקטעי גבוה. למרות שהסיבה המדויקת אינה ידועה, מספר גורמי סיכון סביבתיים ואורח חיים נקשרו למצב זה.[ 8 ] מספר מחקרים הראו כי תזונה דלת סיבים ועשירה בבשר אדום עשויה להיות קשורה לסיכון מוגבר לדיוורטיקולוזיס,[ 9 ] אם כי תזונה עשירה בסיבים אינה מפחיתה תסמינים של מחלת דיברטיקולוזיס לא מסובכת. בחולים עם מחלת דיברטיקולוזיס סימפטומטית מורכבת (למשל, דלקת או דימום), תזונה עשירה בסיבים עשויה להיות מועילה מכיוון שהיא מפחיתה דלקת כללית ומשנה לטובה את המיקרוביוטה של המעי.

הסיכון לדלקת דיברטיקוליטיס ודימום גבוה משמעותית בקרב חולים הסובלים מהשמנת יתר או היקף מותניים גדול. בקרב מעשנים נמצאה שכיחות מוגברת של מורסות או ניקובים בדיברטיקולריות. תרופות הקשורות לסיכון מוגבר לדלקת דיברטיקוליטיס או דימום כוללות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אופיואידים וסטרואידים.

פתוגנזה

דיברטיקולים מופיעים בנקודות תורפה בדופן המעי הגס, שם ה-vasa recta חודרים את ה-muscularis annularis. הרוב המכריע של הדיברטיקולים במעי הגס הם בדרך כלל דיברטיקולים "מדומים", שהם רירית ותת-רירית הבולטות דרך פגם או חולשה ב-muscularis, מכוסות מבחוץ רק על ידי סרוזה. דיברטיקולים אמיתיים שכיחים הרבה פחות (למשל, דיברטיקולום מקל) וכוללים בליטה של כל שכבות דופן המעי (למשל, רירית, מוסקולריס וסרוזה).[ 10 ]

הגורם העיקרי המשפיע על היווצרות דיוורטיקולות במעי הגס הוא תנועתיות לא תקינה במעי (למשל, עוויתות מעיים או דיסקינזיה), וכתוצאה מכך התכווצויות שרירים מקטעיות מוגברות, לחצים תוך-מעיים מוגברים וחלוקה של לומן המעי לתאים נפרדים. מכיוון שאזור הסיגמואיד של המעי הגס הוא בעל הקוטר הקטן ביותר, זהו גם המקטע עם הלחצים התוך-מעיים הגבוהים ביותר. הפרעות רקמות של הרצועות, כגון תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס או מחלת כליות פוליציסטית תורשתית, עשויות גם הן להוביל להיווצרות דיוורטיקולות במעי הגס, מכיוון שמחלות אלו כרוכות לעיתים קרובות בשינויים מבניים (למשל, חולשה) בדופן המעי.

דיוורטיקולים נוטים לדמם עקב קרבתה של הוואזה רקטה (Zava recta) ללומן המעי עקב הרירית והתת-רירית הבולטת דרך השריר השרירי (Muscularis propria). עם היווצרות הדיוורטיקולים, הוואזה רקטה מופרדת מלומן המעי רק על ידי השכבה הרירית ונמצאת בסיכון גבוה יותר לפציעה. כתוצאה מכך, נוצרת עיבוי אינטימלי אקסצנטרי, התנזלות מדיאלית ובסופו של דבר חולשות סגמנטליות לאורך עורקים אלה, מה שגורם לוואזה רקטה להיקרע ולדימום לתוך לומן המעי. דימום דיוורטיקולי מתרחש בדרך כלל בהיעדר דלקת או זיהום של הדיוורטיקולים (כלומר, דיוורטיקוליטיס).

דיברטיקוליטיס נובעת בדרך כלל מניקוב מיקרוסקופי או מקרוסקופי של דיוורטיקולום, שיכול לנבוע מחסימה (למשל, דלקת צואה). לחצים תוך-מעיים מוגברים או חומר מזון תפל (מעובה ודחוס), עם דלקת ונמק מוקדי שלאחר מכן, מובילים בסופו של דבר לניקוב הדיוורטיקולום. הדלקת הנלווית היא בדרך כלל קלה, ושומן פריקולי ואומנטום נוטים להפריד בין ניקובי הדיוורטיקולום. זה עשוי להוביל או לא להיווצרות מורסה או פיסטולה, או לחסימת מעיים. לעיתים רחוקות, ניקובים עשויים להיות גדולים ולא מוגבלים ולהוביל לדלקת הצפק.

היסטופתולוגיה. רירית הדיוורטיקולום ואזור המעי הגס שמסביב מציגים שינויים ברמה ההיסטולוגית והרקמתית. רירית הדיוורטיקולום עוברת התרחבות של הלמינה פרופריה עקב הצטברות של חדירות לימפופלסמטיות. שינויים היסטולוגיים כוללים גם דלדול ריר, התפתחות של קומפלקסים לימפוגלנדולריים ומטאפלזיה מוקדית של תאי פנת'. דלקת חריפה מתבטאת בצורה של קריפטיטיס ואבצסות קריפטה. דימום עשוי להיראות בדיוורטיקולה וברקמה שמסביב. באזור הרירית המקיפה את פתחי הדיוורטיקולום, אנו רואים שינויים נוספים, כולל פסאודוהיפרטרופיה של שריר האורביקולריס המוביל לעלייה בקפלי הרירית ולשריריזציה של הלמינה פרופריה, היפרפלזיה בלוטית ומשקעי המוסידרין הנראים בתת-רירית. מאפיינים אלה בדרך כלל אינם ניתנים להבחנה מאלה של מחלת מעי דלקתית.

תסמינים דיברטיקולוזיס במעיים

לרוב האנשים הסובלים מדיוורטיקולוזיס אין תסמינים, והמצב עצמו אינו מסוכן. עם זאת, חלק מהחולים עלולים לחוות כאבי בטן או התכווצויות בלתי מוסברים, שינויים בתפקוד המעיים או דם בצואה. כל דימום הקשור לדיוורטיקולוזיס הוא אסימפטומטי. דיוורטיקולוזיס חשוד אם לחולה יש היסטוריה של דימום רקטלי חסר תקדים או כאבי בטן או התכווצויות בלתי מוסברים, או שינויים בתפקוד המעיים.

דיוורטיקוליטיס חריפה (למשל, דלקת, זיהום או ניקוב) נחשדת בדרך כלל כאשר מטופל מגיע עם כאבי בטן תחתונה (במיוחד בצד שמאל). מטופלים עשויים גם להציג רגישות בבטן וספירת תאי דם לבנים מוגברת (לויקוציטוזיס). סריקת CT של הבטן תעזור להבחין בין מצבים מסובכים ללא מסובכים במצב זה.

טפסים

סיווג של דיברטיקולות מעיים

• דיוורטיקולה מולדת (למשל, דיוורטיקולום של מקל) ונרכשת.
• דיברטיקולה אמיתית ושקרית.
• לפי מיקום: דיברטיקולות של המעי הדק; דיברטיקולות של המעי הגס.

סיבוכים ותוצאות

• דיברטיקוליטיס חריפה (כרונית) מתרחשת כתוצאה ממיקרו-ניקוב של דופן הדיברטיקולום ותוספת של תהליך זיהומי, ומתפתחת ב-10-25% מהחולים עם מחלת דיברטיקולום;
• דלקת דיברטיקוליטיס - תהליך דלקתי מקומי, שלב ביניים בין דיברטיקוליטיס להיווצרות מורסה; [ 11 ]
• מורסה (אפשרית מיקרומורסה תוך-עורלית); היצרות מעיים וחסימת מעיים (תהליך ההידבקות סביב הדיוורטיקולום, בניגוד לסיבוכים אחרים, מתפתח בהדרגה);
• ניקוב הדיוורטיקולום עם התפתחות דלקת הצפק; דימום במעיים; פיסטולות; תסמונת צמיחת יתר של חיידקים.

אבחון דיברטיקולוזיס במעיים

דיוורטיקולוזיס נחשד על סמך תמונה קלינית (למשל, היסטוריה של דימום רקטלי או כאבי בטן והתכווצויות בלתי מוסברים, שינויים בתפקוד המעיים) וניתן לאשר זאת באמצעות קולונוסקופיה [ 12 ] או צילום רנטגן לאחר חוקן בריום. [ 13 ] עם זאת, אם למטופל יש כאבי בטן חמורים, עדיף לבצע CT בטני כדי למנוע את הסיכון לניקוב המעי במקרה של זיהום או דלקת מעיים.

קולונוסקופיה במעי מוכן נותרה הבדיקה הטובה ביותר לזיהוי מקור הדימום כאשר יש דם בצואה. אם קולונוסקופיה אינה חד משמעית, כמו במקרים של אובדן דם חריף או חמור, ניתן לשקול אנגיוגרפיה, CTA או סריקת רדיונוקלידים כדי לזהות את המקור. [ 14 ]

חולים עם דיברטיקוליטיס חריפה עשויים להזדקק לטיפול נוסף. דיברטיקוליטיס לא מסובכת מטופלת באופן שמרני באמצעות אנטיביוטיקה תוך ורידית או דרך הפה. דיברטיקוליטיס מסובכת (למשל, עם פיסטולה, מורסה, חסימה או ניקוב) עשויה להזדקק לאשפוז ו/או ניתוח לטיפול בסיבוכים בנוסף לטיפול אנטיביוטי. באופן דומה, חולים עם אלח דם, דיכוי חיסוני, גיל מתקדם, מחלות רקע משמעותיות, חום גבוה (מעל 39.2 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזיס משמעותית, חוסר יכולת לסבול צריכה דרך הפה, אי היענות או כישלון טיפול אמבולטורי עשויים להזדקק לאשפוז לצורך טיפול מתאים. [ 15 ]

אבחון דיפרנציאלי

דיברטיקולוזיס מתבטאת בדימום מהפי הטבעת, וברוב המקרים זהו התסמין היחיד. אבחנה מבדלת כוללת:

• טְחוֹרִים.
• כיבים בדופן המעי.
• מחלת מעי דלקתית.
• סדק אנאלי.
• מורסה אנאלית או פיסטולה.
• פוליפים במעי הגס.
• סרטן המעי הגס.
• עֲצִירוּת.
• טיפול בקרינה.
• אנגיודיספלזיה.
• קוליטיס.
• דלקת פרוקטיס.

יַחַס דיברטיקולוזיס במעיים

הטיפול מכוון בדרך כלל להפחתת עוויתות מעיים, שניתן להשיג על ידי הגברת צריכת סיבים תזונתיים ונוזלים. נפח המעי הגס מפחית את כמות העוויתות ולכן מפחית את הלחץ במעי. מחקרים לא הראו קשר חיובי או שלילי בין מחלת דיברטיקולוזיס לבין צריכת אגוזים, דגנים, אשלגן, בטא-קרוטן, ויטמין C ומגנזיום. הראיות בנוגע לקשר בין מחלת דיברטיקולוזיס לבין צריכת אלכוהול ובשר אדום שנויות במחלוקת. רוב הדימומים הקשורים לדיוורטיקולוזיס הם מוגבלים מעצמם ואינם דורשים התערבות. עם זאת, במקרים מסוימים, ייתכן שיידרש התערבות אנדוסקופית, רדיולוגית או כירורגית כדי לעצור דימום מתמשך (למשל, הזרקה, קרישה (צריבה, קרישת פלזמה של ארגון), או מכשירים מכניים (מלחציים, רצועות, מתלים)). אם לא ניתן לזהות את המקור במקרים של דימום חוזר, ניתן לשקול ניתוח להסרת חלקים מהמעי החולה (למשל, כריתה משותפת). באופן דומה, במקרה של דיברטיקולום ענק, עם סיכון מוגבר לזיהום וקרע, התערבות כירורגית סבירה יותר. [ 16 ], [ 17 ]

מְנִיעָה

ניתן למנוע דיברטיקולוזיס של המעי על ידי נקיטת אמצעי מניעה נגד עצירות: צריכת סיבים תזונתיים מספקת, פעילות גופנית טיפולית, עיסוי.

תַחֲזִית

לדיוורטיקולוזיס של המעי יש פרוגנוזה חיובית ברוב המקרים, אך במצבים מסוימים היא עלולה להוביל להתפתחות סיבוכים חמורים ומסכני חיים. ניתן להסביר זאת לא רק על ידי חומרת הסיבוכים עצמם, אלא גם על ידי הפגיעה השולטת של קשישים, שלעתים קרובות כבר יש להם מחלות נלוות.

דיברטיקוליטיס חריפה מופיעה ב-10-25% מהחולים עם מחלת דיברטיקוליטיס. שיעור ההצלחה של טיפול שמרני לדיוורטיקוליטיס חריפה הוא 70% באירוע הראשון ורק 6% באירוע השלישי.

בממוצע, 20-30% מהחולים עם מחלת דיברטיקולות מסובכת מדימום חווים דימום חוזר לאחר מספר חודשים או שנים. טיפול סימפטומטי מונע במחלה לא מסובכת עם צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים במקרים מסוימים (5-10%) מפחית את שכיחות הסיבוכים ומשפר את מהלך המחלה.