דלקת ריאות אצל ילד

דלקת ריאות אצל ילד היא מחלה זיהומית חריפה שמקורה בעיקר בחיידקים, המאופיינת בפגיעות מוקדיות בחלקי הנשימה של הריאות, הפרעות נשימה והפרשה תוך-אלוואולרית, כמו גם שינויים מסתננים בצילומי רנטגן של החזה. נוכחות סימנים רדיוגרפיים של חדירת פרנכימה ריאתית היא "סטנדרט הזהב" לאבחון דלקת ריאות, המאפשרת להבחין בינה לבין ברונכיט וברונכיוליטיס.

קוד ICD-10

• J12 דלקת ריאות ויראלית, לא מסווגת במקום אחר.
• J13 דלקת ריאות כתוצאה מסטרפטוקוקוס פנאומוניה.
• J14 דלקת ריאות הנגרמת על ידי Haemophilus influenzae.
• J15 דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר.
• J16 דלקת ריאות כתוצאה מאורגניזמים זיהומיים אחרים, שלא סווגה במקום אחר.
• J17 דלקת ריאות במחלות המסווגות במקום אחר.
• J18 דלקת ריאות, לא מוגדר.

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות אצל ילדים

דלקת ריאות מאובחנת בכ-15-20 מקרים לכל 1000 ילדים בשנה הראשונה לחייהם, כ-36-40 מקרים לכל 1000 ילדים בגיל הגן, ובבית הספר ובגיל ההתבגרות, האבחנה של "דלקת ריאות" נקבעת בכ-7-10 מקרים לכל 1000 ילדים ומתבגרים.

שכיחות דלקת ריאות בבית חולים תלויה במספר החולים ובגילם (היא מהווה עד 27% מכלל הזיהומים הנוזוקומיאלים), היא הגבוהה ביותר אצל ילדים צעירים, במיוחד יילודים ופגים, כמו גם אצל ילדים שעברו ניתוח, טראומה, כוויות וכו'.

התמותה מדלקת ריאות (כולל שפעת) עומדת בממוצע על 13.1 לכל 100,000 תושבים. יתר על כן, התמותה הגבוהה ביותר נצפית בארבע השנים הראשונות לחיים (מגיעה ל-30.4 לכל 100,000 תושבים), הנמוכה ביותר (0.8 לכל 100,000 תושבים) נצפית בגילאי 10-14 שנים.

התמותה מדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים, על פי המערכת הלאומית למעקב אחר זיהומים נוזוקומיאלים של ארה"ב, בתחילת המאה הקודמת והעתידית הייתה 33-37%. בפדרציה הרוסית, התמותה מדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים אצל ילדים בתקופה זו לא נחקרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לדלקת ריאות אצל ילדים

הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הם סטרפטוקוקוס פנאומיונה (20-60%), מיקופלזמה פנאומיונה (5-50%), כלמידיה פנאומיונה (5-15%), כלמידיה טרכומטיס (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli וכו' - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti וכו'. עם זאת, יש לקחת בחשבון שהאטיולוגיה של דלקת ריאות אצל ילדים ובני נוער קשורה קשר הדוק לגיל.

בששת החודשים הראשונים לחייו של ילד, התפקיד האטיולוגי של פנאומוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה אינו משמעותי, מכיוון שנוגדנים לפתוגנים אלה מועברים מהאם ברחם. התפקיד המוביל בגיל זה ממלאים אי קולי, ק. פנאומיה ו-S. אאורוס. המשמעות האטיולוגית של כל אחד מהם אינה עולה על 10-15%, אך הם אלה שגורמים לצורות הקשות ביותר של המחלה, המסובכות על ידי התפתחות הלם רעיל זיהומי והרס ריאתי. קבוצה נוספת של דלקות ריאות בגיל זה היא דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים, בעיקר ק. טרכומטיס, שילדים נדבקים בהם מאמם תוך-לידתית, לעיתים רחוקות בימים הראשונים לחייהם. זיהום ב-P. carinii אפשרי גם כן, דבר משמעותי במיוחד עבור פגים.

החל מגיל 6 חודשים ועד גיל 6-7 שנים, דלקת ריאות נגרמת בעיקר על ידי S. pneumoniae (60%). לעיתים קרובות, מבודד גם Haemophilus influenzae א-קפסולרי. H. influenzae מסוג b מתגלה בתדירות נמוכה יותר (7-10%), הוא בדרך כלל גורם לדלקת ריאות חמורה המסובכת על ידי הרס ריאתי ופלאוריטיס.

דלקת ריאות הנגרמת על ידי S. aureus ו- S. pyogenis מתגלה ב-2-3% מהמקרים, בדרך כלל כסיבוך של זיהומים ויראליים חמורים כמו שפעת, אבעבועות רוח, חצבת והרפס. דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים אצל ילדים בגיל זה נגרמת בעיקר על ידי M. pneumoniae ו- C. pneumoniae. יש לציין שתפקידו של M. pneumoniae גדל באופן ברור בשנים האחרונות. זיהום במיקופלזמה מאובחן בעיקר בשנה השנייה או השלישית לחיים, וזיהום ב- C. pneumoniae מאובחן אצל ילדים מעל גיל 5.

אצל ילדים בקבוצת גיל זו, וירוסים יכולים להיות גם גורם עצמאי למחלה וגם משתתף בקשרים ויראליים-חיידקיים. נגיף הסינציטיאל הנשימתי (RS) הוא בעל החשיבות הגדולה ביותר, והוא מופיע בכמחצית מהמקרים ממקור ויראלי ויראלי-חיידקי. ברבע מהמקרים, הגורם האטיולוגי הוא נגיפי פארא-אינפלואנזה מסוג 1 ו-3. נגיפי שפעת A ו-B ואדנווירוסים ממלאים תפקיד מינורי. רינו-וירוסים, אנטרווירוסים וניגרי קורונה מתגלים לעיתים רחוקות. דלקת ריאות הנגרמת על ידי נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח תוארה גם כן. כפי שכבר צוין, בנוסף למשמעותה האטיולוגית העצמאית, זיהום ויראלי נשימתי אצל ילדים צעירים ובגיל הרך הוא רקע כמעט הכרחי להתפתחות דלקת חיידקית.

הגורמים לדלקת ריאות אצל ילדים מעל גיל 7 ובני נוער כמעט ואינם שונים מאלה אצל מבוגרים. לרוב, דלקת ריאות נגרמת על ידי S. pneumoniae (35-40%) ו-M. pneumoniae (23-44%), בתדירות נמוכה יותר על ידי C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae סוג b, ופתוגנים כגון Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו') ו-S. aureus כמעט ולא נתקלים בהם.

דלקת ריאות בחולים עם חוסר חיסוני ראויה לאזכור מיוחד. בילדים עם חוסר חיסוני תאי ראשוני, בחולי HIV וחולי איידס, דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי פטריות Pneumocysticus carinii וקנדידה, כמו גם M. avium-intracellare וציטומגלווירוס. בכשל חיסוני הומורלי, S. pneumoniae מבודד לרוב, כמו גם סטפילוקוקים ואנטרובקטריה, ובנויטרופניה, אנטרובקטריה ופטריות גרם-שליליות.

גורמים לדלקת ריאות נרכשת בקהילה בחולים עם חוסר חיסוני

קבוצות מטופלים	פתוגנים
חולים עם כשל חיסוני תאי ראשוני	פטריות קנדידה פנאומוציסטיס
חולים עם חוסר חיסוני הומורלי ראשוני	פנאומוקוקים סטפילוקוקים אנטרובקטריה
חולים עם ליקוי חיסוני נרכש (נגועים ב-HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטיס, ציטומגלווירוסים, מיקובקטריום שחפת, פטריות קנדידה
חולים עם נויטרופניה	אנטרובקטריה גראם-שלילית פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסריום

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה של דלקת ריאות אצל ילדים

בין המאפיינים של הפתוגנזה של דלקת ריאות אצל ילדים צעירים, החשוב ביותר הוא רמת ההגנה הנמוכה מפני זיהומים. בנוסף, ניתן לציין את חוסר היחסי של סילוק רירי, במיוחד בזיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה, שבהם, ככלל, מתחילה דלקת ריאות אצל ילד. הנטייה לבצקת של הקרום הרירי של דרכי הנשימה והיווצרות כיח צמיג תורמת גם היא לשיבוש סילוק הרירי.

ישנם ארבעה גורמים עיקריים ידועים לדלקת ריאות:

• שאיבת הפרשות אורופרינגיאליות;
• שאיפת תרסיס המכיל מיקרואורגניזמים;
• התפשטות המטוגנית של מיקרואורגניזמים ממקור זיהום חוץ-ריאתי;
• התפשטות ישירה של הזיהום מאיברים נגועים סמוכים.

אצל ילדים, מיקרו-אספירציה של הפרשות מהלוע והפה היא בעלת חשיבות עליונה. שאיפה של כמויות גדולות של דרכי הנשימה העליונות ו/או תוכן הקיבה אופיינית לילודים ותינוקות. פחות שכיחה היא שאיפה במהלך האכלה ו/או הקאות וגלישה. אצל ילדים צעירים ובגילאי גן חובה, חסימת דרכי הנשימה היא בעלת חשיבות עליונה, במיוחד במקרה של תסמונת ברונכו-חסימתית.

גורמים המשפיעים על שאיפה/מיקרו-שאיפה

• אנצפלופתיה ממקורות שונים (פוסט-היפוקסי, עם מומים במוח ומחלות תורשתיות, תסמונת עוויתית).
• דיספגיה (תסמונת הקאות ורגורגיטציה, פיסטולות ושט-קנה, אכלזיה של הלב, ריפלוקס גסטרו-ושט).
• תסמונת ברונכו-חסימתית בזיהומים נשימתיים, כולל זיהומים ויראליים.
• הפרות מכניות של מחסומי הגנה (צינור nasogastric, אינטובציה קנה, טרכיאוסטומיה, esophagogastroduodenoscopy).
• הקאות חוזרות ונשנות עם שיתוק מעיים, מחלות זיהומיות וסומטיות קשות.

מה גורם לדלקת ריאות?

תסמיני דלקת ריאות אצל ילדים

תסמינים קלאסיים של דלקת ריאות אצל ילדים אינם ספציפיים - קוצר נשימה, שיעול (עם או בלי כיח), חום, חולשה ותסמיני שכרות. יש לחשוד בדלקת ריאות אם אצל ילד מתפתח שיעול ו/או קוצר נשימה, במיוחד בשילוב עם חום. שינויים תואמים בקולות הקשה והאזנה בריאות, כלומר קיצור צליל ההקשה, היחלשות או להפך, הופעת נשימה סימפונית, קריפיטציה או צלצולים עדינים של בועות נקבעים רק ב-50-77% מהמקרים. יש לזכור שבגיל הרך, במיוחד אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם, ביטויים אלה אופייניים כמעט לכל זיהום בדרכי הנשימה החריפות, ושינויים פיזיים בריאות עם דלקת ריאות ברוב המקרים (למעט דלקת ריאות אונתית) כמעט ולא ניתנים להבחנה משינויים בברונכיט.

תסמינים של דלקת ריאות בבית חולים (נוזוקומיאלית) אצל ילדים

על פי ארגון הבריאות העולמי, תסמיני דלקת ריאות אצל ילדים מאופיינים בסימנים הבאים:

• מצב חום עם חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס במשך 3 ימים או יותר;
• קוצר נשימה (עם קצב נשימה של יותר מ-60 לדקה לילדים מתחת לגיל 3 חודשים, יותר מ-50 לדקה לילדים מתחת לגיל שנה, יותר מ-40 לדקה לילדים מתחת לגיל 5);
• נסיגת האזורים הגמישים של בית החזה.

מִיוּן

דלקת ריאות אצל ילדים מחולקת בדרך כלל, בהתאם לתנאי הופעתה, לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה (בית) ולדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים (בית חולים, נוזוקומיאלית). היוצא מן הכלל הוא דלקת ריאות בילודים, המחולקת למולדת ונרכשת (לאחר לידה). דלקת ריאות לאחר לידה, מצידה, יכולה גם להירכש בקהילה ולנרכש בבית חולים.

דלקת ריאות נרכשת בקהילה (CAP) היא מחלה המתפתחת בתנאים הרגילים של חייו של ילד. דלקת ריאות נרכשת בבית חולים (HAP) היא מחלה המתפתחת לאחר שהייה של ילד בבית חולים במשך שלושה ימים או במהלך שלושת הימים הראשונים לאחר השחרור.

נהוג להתייחס לדלקת ריאות בבית חולים הקשורה למנשם (VAHP) ולדלקת ריאות בבית חולים שאינה קשורה למנשם (VnAHP). ישנן VAHP מוקדמת, המתפתחת בשלושת הימים הראשונים של הנשמה מלאכותית (ALV), ו-VAHP מאוחרת, המתפתחת החל מהיום הרביעי של ALV.

דלקת ריאות עשויה להשפיע על אונה שלמה של הריאה (דלקת ריאות אונתית), על מקטע אחד או יותר (דלקת ריאות מקטעית או רב-מקטעית), על נאדיות או קבוצות של נאדיות (דלקת ריאות מוקדית), הסמוכות לסמפונות (ברונכופנומוניה), או לכלול את הרקמה הבין-מקומית (דלקת ריאות אינטרסטיציאלית). הבדלים אלה מתגלים בעיקר על ידי בדיקה גופנית ורנטגן.

בהתבסס על חומרת המחלה, מידת הנזק לפרנכימה הריאה, נוכחות של שכרות וסיבוכים, נבדלים דלקת ריאות קלה וחמורה, לא מסובכת ומסובכת.

סיבוכים של דלקת ריאות כוללים הלם רעיל זיהומי עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת, הרס של פרנכימה של הריאה (בולות, מורסות), מעורבות של הצדר בתהליך הזיהומי עם התפתחות של פלוריטיס, אמפימה או פנאומוטורקס, דלקת במדיאסטיניטיס וכו'.

סוגי דלקת ריאות

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים של דלקת ריאות אצל ילדים

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

הרס תוך-ריאתי

הרס תוך-ריאתי הוא מוגלות עם היווצרות בולות או מורסות באתר חדירת התאים לריאות, הנגרמת על ידי כמה סרוטיפים של פנאומוקוקוס, סטפילוקוקוס, H. influenzae type b, סטרפטוקוקוס המוליטי, קלבסיאלה ופסאודומונס אירוגינוזה. מוגלות ריאתיות מלווה בחום ובלויקוציטוזיס נויטרופילי עד להתרוקנות, המתרחשת או לתוך הסמפונות, מלווה בשיעול מוגבר, או לתוך חלל הצדר, וגורמת לפיופנומוטורקס.

דלקת פלאוריטיס סינפאומונית

דלקת פלאוריטיס סינפאומונית יכולה להיגרם על ידי כל חיידק ווירוס, החל מפנאומוקוקוס ועד מיקופלזמה ואדנווירוס. תפרשות מוגלתיות מאופיינות ב-pH נמוך (7.0-7.3), ציטוזה מעל 5000 לויקוציטים ב-1 מיקרוליטר. בנוסף, התפרשות יכולות להיות מוגלתיות-פיבריניות או דימומיות. עם טיפול אנטיבקטריאלי הולם, התפרשות מאבדות את אופיין המוגלתי ודלקת פלאוריטיס חולפת בהדרגה. עם זאת, החלמה מלאה מתרחשת תוך 3-4 שבועות.

דלקת ריאות מטאפנאומונית

דלקת ריאות מטאפנאומונית מתפתחת בדרך כלל בשלב של החלמה של דלקת ריאות פנאומוקוקלית, בתדירות נמוכה יותר - דלקת ריאות המופילית. התפקיד העיקרי בהתפתחותה שייך לתהליכים אימונולוגיים, ובפרט להיווצרות קומפלקסים חיסוניים בחלל הצדר על רקע התפוררות תאים מיקרוביאליים.

כפי שכבר צוין, דלקת ריאות מטאפנאומונית מתפתחת בשלב של החלמת דלקת ריאות לאחר 1-2 ימים של טמפרטורה תקינה או נמוכה מהרגיל. טמפרטורת הגוף עולה שוב ל-39.5-40.0 מעלות צלזיוס, והמצב הכללי נפגע. תקופת החום נמשכת בממוצע 7 ימים, ולטיפול אנטיבקטריאלי אין השפעה עליה. מבחינה רדיולוגית, מתגלה דלקת ריאות עם פתיתי פיברין; אצל חלק מהילדים, אקו לב מגלה דלקת פריקרדי. בבדיקת דם היקפי, מספר הלויקוציטים תקין או נמוך, ו-ESR עולה ל-50-60 מ"מ/שעה. ספיגת הפיברין מתרחשת באיטיות, במשך 6-8 שבועות, עקב פעילות פיברינוליטית נמוכה של הדם.

פיו-פנאומוטורקס

פיופנומוטורקס מתפתח כתוצאה מפריצת מורסה או בולה לחלל הצדר. ישנה עלייה בכמות האוויר בחלל הצדר וכתוצאה מכך, תזוזה של המדיאסטינום.

פיונאומוטורקס מתפתח בדרך כלל באופן בלתי צפוי: תסמונת כאב, אי ספיקת נשימה עד אי ספיקת נשימה מופיעים באופן אקוטי. במקרה של פיונאומוטורקס מסתם מתוח, יש צורך בדחיפות בטיפול בלחץ לחץ.

תסמינים של דלקת ריאות

אבחון דלקת ריאות אצל ילדים

במהלך הבדיקה הגופנית, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לזיהוי הסימנים הבאים:

• קיצור (עמימות) של צליל ההקשה מעל האזור הפגוע בריאה;
• נשימה מקומית של הסימפונות, רעשים עדינים וצליליים או קריפיטציות שאיפה במהלך האזנה;
• ברונכופוניה מוגברת ופרמיטוס קולי אצל ילדים גדולים יותר.

ברוב המקרים, חומרת התסמינים הללו תלויה בגורמים רבים, כולל חומרת המחלה, שכיחות התהליך, גיל הילד, נוכחות מחלות נלוות. חשוב לזכור שתסמינים גופניים ושיעול עשויים להיעדר בכ-15-20% מהחולים.

יש לבצע בדיקת דם היקפית בכל החולים עם חשד לדלקת ריאות. ספירת תאי דם לבנים של כ-10-12x10 ⁹ /l מצביעה על סבירות גבוהה לזיהום חיידקי. לויקופניה נמוכה מ-3x10 ⁹ /l או לויקוציטוזיס גדולה מ-25x10 ⁹ /l הם סימנים פרוגנוסטיים שליליים.

צילום רנטגן של בית החזה הוא שיטת האבחון העיקרית לדלקת ריאות. הסימן האבחוני העיקרי הוא חדירת דלקת. בנוסף, נבחנים הקריטריונים הבאים, המצביעים על חומרת המחלה ומסייעים בבחירת טיפול אנטיבקטריאלי:

• חדירת ריאות ושכיחותה;
• נוכחות או היעדר של תפליט פלאורלי;
• נוכחות או היעדר הרס של פרנכימה של הריאה.

צילום רנטגן חוזר מאפשר לנו להעריך את הדינמיקה של התהליך על רקע הטיפול המבוצע ואת שלמות ההחלמה.

לפיכך, הקריטריונים הקליניים והרדיולוגיים לאבחון דלקת ריאות שנרכשה בקהילה נחשבים לנוכחות של שינויים בריאות בעלי אופי חדיר, המתגלים על ידי צילום רנטגן של החזה, בשילוב עם לפחות שניים מהסימנים הקליניים הבאים:

• התחלה חריפה של המחלה עם חום (טמפרטורת יתר > 38.0 מעלות צלזיוס);
• לְהִשְׁתַעֵל;
• סימני השמיעה של דלקת ריאות;
• לויקוציטוזיס > 10x10 ⁹ /l ו/או היסט פס > 10%. חשוב לזכור כי לא ניתן להשוות אבחנה קלינית ורדיולוגית לאבחנה אטיולוגית!

בדיקת דם ביוכימית היא שיטה סטנדרטית לבדיקת ילדים עם דלקת ריאות קשה הזקוקים לאשפוז. נקבעת פעילות אנזימי הכבד, רמת הקריאטינין והאוריאה והאלקטרוליטים בדם. בנוסף, נקבע מאזן חומצה-בסיס בדם. אצל ילדים צעירים מבוצעת אוקסימטריית דופק.

תרבית דם מבוצעות רק במקרים של דלקת ריאות קשה, ואם אפשר, לפני השימוש באנטיביוטיקה על מנת לקבוע אבחנה אטיולוגית.

בדיקה מיקרוביולוגית של ליחה ברפואת ילדים אינה בשימוש נרחב עקב קשיים טכניים באיסוף ליחה מילדים מתחת לגיל 7-10. היא מתבצעת בעיקר במהלך ברונכוסקופיה. החומר למחקר הוא ליחה שנשאבה, שאיבות מהאף והלוע, מהטרכאוסטומיה ומהצינור האנדוטרכאלי, ותרביות של ניקור פלאורלי.

שיטות מחקר סרולוגיות משמשות גם לקביעת האטיולוגיה של המחלה. עלייה ברמות הנוגדנים הספציפיים בסרום מזווג שנלקח במהלך התקופה האקוטית ובמהלך תקופת ההחלמה עשויה להצביע על זיהום מיקופלזמה, כלמידיה או לגיונלה. שיטה זו, עם זאת, אינה משפיעה על טקטיקות הטיפול ויש לה משמעות אפידמיולוגית בלבד.

לטומוגרפיה ממוחשבת יש רגישות גבוהה פי שניים בגילוי מוקדי הסתננות באונות התחתונות והעליונות של הריאות. היא משמשת באבחון דיפרנציאלי.

פיברוברונכוסקופיה וטכניקות פולשניות אחרות משמשות להשגת חומר לבדיקה מיקרוביולוגית בחולים עם הפרעות חיסוניות קשות ולאבחון מבדל.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של דלקת ריאות אצל ילדים קשורה קשר הדוק לגיל הילד, שכן היא נקבעת על ידי מאפייני הפתולוגיה הריאתית בתקופות גיל שונות.

בינקות, הצורך באבחון מבדל עולה במחלות שקשה לטפל בהן בטיפול סטנדרטי. במקרים אלה, יש לזכור כי ראשית, דלקת ריאות עלולה לסבך פתולוגיה אחרת, ושנית, ביטויים קליניים של אי ספיקת נשימה יכולים להיגרם על ידי מצבים אחרים:

• שְׁאִיפָה;
• גוף זר בסמפונות;
• פיסטולה טרכאואסופאגית שלא אובחנה בעבר, ריפלוקס קיבתי-ושטי;
• מומים בריאות (אמפיזמה אונית, קולובומה), לב וכלי דם גדולים;
• סיסטיק פיברוזיס וחסר באגניסטריפסין.

אצל ילדים בגילאי 2-3 שנים ומעלה, יש לשלול את הדברים הבאים:

• תסמונת קרטגנר;
• המוסידרוזיס ריאתי;
• דלקת נאדית לא ספציפית;
• IgA של חוסר חיסוני סלקטיבי.

חיפוש אבחוני בחולים בגיל זה מבוסס על בדיקה אנדוסקופית של קנה הנשימה והסמפונות, סינטיגרפיה ואנגיוגרפיה של הריאות, בדיקות לסיסטיק פיברוזיס, קביעת ריכוז האגאניטריפסין וכו'. לבסוף, בכל קבוצות הגיל יש צורך לשלול שחפת ריאתית.

בחולים עם ליקויים חמורים במערכת החיסון, כאשר מופיעים קוצר נשימה ושינויים חדירים מוקדיים בריאות, יש צורך לשלול:

• התקדמות המחלה הבסיסית;
• מעורבות הריאות בתהליך הפתולוגי הבסיסי (לדוגמה, במחלות מערכתיות של רקמת חיבור);
• השלכות הטיפול (פגיעה בריאות הנגרמת על ידי תרופות, דלקת ריאות כתוצאה מקרינה).

אבחון דלקת ריאות

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טיפול בדלקת ריאות אצל ילדים

הטיפול בדלקת ריאות אצל ילדים מתחיל בקביעת המקום בו יבוצע הטיפול (במקרה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה) ובמתן מיידי של טיפול אנטיבקטריאלי לכל חולה החשוד בדלקת ריאות.

אינדיקציות לאשפוז עקב דלקת ריאות אצל ילדים הן חומרת המחלה, וכן נוכחות גורמי סיכון למהלך שלילי של המחלה (גורמי סיכון משנים). אלה כוללים:

• גיל הילד פחות מחודשיים, ללא קשר לחומרת התהליך ולשכיחותו;
• הילד מתחת לגיל 3 עם נזק ריאתי אוני;
• נזק לשתיים או יותר מאונות הריאה (ללא קשר לגיל);
• ילדים עם אנצפלופתיה חמורה מכל סוג שהוא;
• ילדים בשנה הראשונה לחייהם עם זיהום תוך רחמי;
• ילדים עם היפוטרופיה בדרגה II-III מכל גזע;
• ילדים עם מומים מולדים, במיוחד עם מומים מולדים של הלב וכלי הדם הגדולים;
• ילדים הסובלים ממחלות ריאה כרוניות (כולל דיספלזיה ברונכופולמונרית ואסטמה), מערכת הלב וכלי הדם, כליות, כמו גם מחלות אונקוהמטולוגיות;
• חולים עם חוסר חיסוני (טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה);
• חוסר האפשרות של טיפול הולם ועמידה בכל המרשמים הרפואיים בבית (משפחות מוחלשות חברתית, תנאי חיים וחברה ירודים, השקפות דתיות של הורים וכו');

האינדיקציה לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) או ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), ללא קשר לגורמי סיכון משתנים, היא חשד לדלקת ריאות בנוכחות התסמינים הבאים:

• קצב נשימה של יותר מ-80 לדקה לילדים בשנה הראשונה לחייהם ויותר מ-60 לדקה לילדים מעל גיל שנה;
• נסיגת גומת הצוואר במהלך הנשימה;
• גונחות נשימה, הפרעות בקצב הנשימה (דום נשימה, התנשפויות);
• סימנים של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה;
• היפותרמיה בלתי נשלטת או מתקדמת;
• הפרעות תודעה, עוויתות.

אינדיקציה לאשפוז במחלקה כירורגית או ביחידה לטיפול נמרץ/יחידה לטיפול נמרץ עם אפשרות למתן טיפול כירורגי הולם היא התפתחות סיבוכים ריאתיים (פלאוריטיס סינפאומונית, פלאוריטיס מטאפאומונית, אמפימה פלאורלית, הרס ריאתי וכו').

טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ריאות אצל ילד

השיטה העיקרית לטיפול בדלקת ריאות בילדים היא טיפול אנטיבקטריאלי, הניתן באופן אמפירי עד לקבלת תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. כידוע, תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית מתבררות 2-3 ימים או יותר לאחר איסוף החומר. בנוסף, ברוב המכריע של מקרי המחלה הקלה, ילדים אינם מאושפזים ובדיקות בקטריולוגיות אינן מבוצעות. זו הסיבה שחשוב כל כך לדעת על האטיולוגיה הסבירה של דלקת ריאות בקבוצות גיל שונות.

אינדיקציות להחלפת האנטיביוטיקה/אנטיביוטיקה הן היעדר השפעה קלינית תוך 36-72 שעות, וכן התפתחות תופעות לוואי.

קריטריונים לחוסר השפעה של טיפול אנטיבקטריאלי:

• שמירה על טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס;
• הידרדרות במצב הכללי;
• שינויים גוברים בריאות או בחלל הצדר;
• קוצר נשימה גובר והיפוקסמיה.

אם הפרוגנוזה אינה טובה, הטיפול מתבצע על פי עקרון ההסלמה, כלומר מתחילים בתרופות אנטיבקטריאליות בעלות ספקטרום פעולה רחב ככל האפשר, ולאחר מכן עוברים לתרופות בעלות ספקטרום צר יותר.

האטיולוגיה של דלקת ריאות אצל ילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם הופכת את התרופות למועדפות אפילו עבור דלקת ריאות קלה - אמוקסיצילין (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית) או צפלוספורין דור שני (צפורוקסים או צפאזולין) המוגן על ידי מעכבי תרופה, ובעבור דלקת ריאות קשה - צפלוספורינים דור שלישי (צפטריאקסון, צפוטאקסים) במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, או בשילוב אמוקסיקלב + חומצה קלוולנית עם אמינוגליקוזידים.

אצל ילד מתחת לגיל 6 חודשים עם חום תקין או תת-חום, במיוחד בנוכחות תסמונת חסימתית וסימנים של כלמידיה נרתיקית אצל האם, ניתן לחשוב על דלקת ריאות הנגרמת על ידי C. trachomatis. במקרים אלה, מומלץ לרשום מיד אנטיביוטיקה מקרולידית (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין או ספירמיצין) דרך הפה.

אצל פגים, יש לזכור את האפשרות של דלקת ריאות הנגרמת על ידי P. carinii. במקרה זה, ניתן טיפול בקו-טרימוקסאזול יחד עם אנטיביוטיקה. אם אטיולוגיה של פנאומוציסטיס מאושרת, ניתן להשתמש בקו-טרימוקסאזול כטיפול יחיד למשך 3 שבועות לפחות.

בדלקת ריאות המסובכת על ידי נוכחות של גורמים משתנים או עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית, התרופות המועדפות הן אמוקסיצילין מוגן על ידי מעכבים בשילוב עם אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים מדור שלישי או רביעי (צפטריאקסון, צפוטקסים, צפפים) בטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים בהתאם לחומרת המחלה, קרבפנמים (אימיפנם + צילסטטין מהחודש הראשון לחיים, מרופנם מהחודש השני לחיים). במקרה של אטיולוגיה סטפילוקוקלית, לינזוליד או ונקומיצין נקבעים בנפרד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים בהתאם לחומרת המחלה.

תרופות חלופיות, במיוחד במקרים של תהליכים הרסניים בריאות, הן לינזוליד, ונקומיצין, קרבפנמים.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות בילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם עם דלקת ריאות

צורה של דלקת ריאות	תרופות לפי בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה אופיינית	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או צפלוספורינים מהדור השני	צפלוספורינים מדור II ו-III במונותרפיה
דלקת ריאות אופיינית חמורה	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית + אמינוגליקוזיד או צפלוספורינים מדור III או IV במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לינזוליד או ונקומיצין במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.	קרבפנמים
דלקת ריאות אטיפית	אנטיביוטיקה של מקרולידים	—
דלקת ריאות אטיפית אצל תינוק פג	קו-טרימוקסאזול

בגילאי 6-7 חודשים עד 6-7 שנים, בעת בחירת טיפול אנטיבקטריאלי ראשוני, מובחנות שלוש קבוצות של חולים:

• חולים עם דלקת ריאות קלה שאין להם גורמים משנה או שיש להם גורמים משנה בעלי אופי חברתי;
• חולים עם דלקת ריאות קשה וחולים עם גורמים משנה המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה;
• חולים עם דלקת ריאות קשה וסיכון גבוה לתוצאות שליליות.

עבור חולים מהקבוצה הראשונה, עדיף לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה (אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או צפורוקסים דור שני של צפלוספורין). אך במקרים מסוימים (חוסר ביטחון בביצוע ההוראות, מצב חמור למדי של הילד, כאשר ההורים מסרבים לאשפוז וכו'), שיטת טיפול שלב אחר שלב מוצדקת: ב-2-3 הימים הראשונים, אנטיביוטיקה ניתנת באופן פרנטרלי, ולאחר מכן, כאשר המצב משתפר או מתייצב, אותה תרופה נקבעת דרך הפה. לשם כך, משתמשים באמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, אך יש לתת אותם דרך הווריד, דבר שקשה לעשות בבית. לכן, צפורוקסים נרשמת לעתים קרובות יותר.

בנוסף ל-β-lactam, ניתן לבצע טיפול באמצעות מקרולידים. עם זאת, בהתחשב במשמעות האטיולוגית של Haemophilus influenzae (עד 7-10%) בילדים בקבוצת גיל זו, התרופה המועדפת לטיפול אמפירי ראשוני היא רק אזיתרומיצין, שאליה H. influenzae רגיש. מקרולידים אחרים הם אלטרנטיבה במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה β-lactam או חוסר יעילותם, למשל, בדלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים M. pneumoniae ו-C. pneumoniae, דבר נדיר למדי בגיל זה. בנוסף, אם התרופות המועדפות אינן יעילות, משתמשים בצפלוספורינים מדור שלישי.

לחולים בקבוצה השנייה מוצג מתן אנטיביוטיקה פרנטרלי או שימוש בשיטה מדורגת. התרופות המועדפות, בהתאם לחומרת התהליך ולשכיחותו, ואופי הגורם המשנה, הן אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, צפטראקסון, צפוטקסים וצפורוקסים. תרופות חלופיות אם הטיפול הראשוני אינו יעיל הן צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי, קרבפנמים. מקרולידים משמשים לעיתים רחוקות בקבוצה זו, מכיוון שרובן המכריע של דלקות ריאות הנגרמות על ידי פתוגנים לא טיפוסיים אינן חמורות.

חולים עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית או עם סיבוכים מוגלתיים-הרסניים חמורים מקבלים תרופות אנטיבקטריאליות לפי עקרון ההפחתה, הכולל שימוש בלינזוליד בתחילת הטיפול, לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד, וכן שילוב של גליקופפטיד או צפלוספורין דור רביעי עם אמינוגליקוזידים. חלופה היא שימוש בקרבפנמים.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות אצל ילדים מגיל 6-7 חודשים עד 6-7 שנים

צורה של דלקת ריאות	תרופת בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה	אמוקסיצילין. אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית. צפורוקסים. אזיתרומיצין	צפלוספורינים מהדור השני. מקרולידים
דלקת ריאות קשה ודלקת ריאות בנוכחות גורמים משתנים	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית. צפורוקסים או צפטריאקסון. צפוטאקסים	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי, לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד. קרבפנמים
דלקת ריאות קשה עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית	לינזוליד לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד. ונקומיצין לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד. צפפים לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד.	קרבפנמים

בבחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בילדים מעל גיל 6-7 ובמתבגרים, מובחנות שתי קבוצות של חולים:

• עם דלקת ריאות קלה;
• עם דלקת ריאות קשה הדורשת אשפוז, או עם דלקת ריאות אצל ילד או מתבגר עם גורמים משתנים.

אנטיביוטיקה מועדפת עבור הקבוצה הראשונה היא אמוקסיצילין ואמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או מקרולידים. תרופות חלופיות הן צפורוקסים או דוקסיציקלין, כמו גם מקרולידים אם נרשמו בעבר אמוקסיצילין או אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית.

האנטיביוטיקה המועדפת עבור הקבוצה השנייה היא אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או צפלוספורינים מדור שני. תרופות חלופיות הן צפלוספורינים מדור שלישי או רביעי. יש להעדיף מקרולידים במקרים של אי סבילות לאנטיביוטיקה מסוג β-lactam ובדלקת ריאות הנגרמת ככל הנראה על ידי M. pneumoniae ו-C. pneumoniae.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים ובני נוער (7-18 שנים)

צורה של דלקת ריאות	תרופת בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה	אמוקסיצילין, אמוקסיצילין 4-חומצה קלוולנית. מקרולידים	מקרולידים. צפורוקסים. דוקסצילין
דלקת ריאות קשה, דלקת ריאות אצל ילדים ובני נוער עם גורמים משתנים	אמוקסיצילין 4-חומצה קלוולנית. צפלוספורינים דור II	צפלוספורינים דור III או IV

בחולים עם מערכת חיסונית לקויה, טיפול אמפירי לדלקת ריאות מתחיל עם צפלוספורינים מדור שלישי או רביעי, ונקומיצין או לינזוליד בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לאחר מכן, כאשר הפתוגן מזוהה, הטיפול ממשיך, למשל, אם דלקת הריאות נגרמת על ידי Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו'), S. aureus או Streptococcus pneumoniae, או שרושמים קו-טרימוקסאזול (20 מ"ג/ק"ג של טרימתופרים) אם מתגלה פנאומוציסטוזיס, או שרושמים פלוקונאזול לקנדידה ואמפוטריצין B למיקוזות אחרות. אם דלקת הריאות נגרמת על ידי גורמים ויראליים, רושמים תרופות אנטי-ויראליות.

משך הטיפול האנטיביוטי תלוי ביעילותם, בחומרת התהליך, בסיבוך של דלקת ריאות וברקע הטרום-מורבידי. משך הזמן הרגיל הוא 2-3 ימים לאחר השגת אפקט יציב, כלומר כ-6-10 ימים. דלקת ריאות מסובכת וחמורה דורשת בדרך כלל טיפול אנטיביוטי של לפחות 2-3 שבועות. בחולים עם חסינות לקויה, משך הטיפול בתרופות אנטיבקטריאליות הוא לפחות 3 שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בחולים עם מערכת חיסונית לקויה

אופי הכשל החיסוני	אטיולוגיה של דלקת ריאות	תרופות לטיפול
חוסר חיסוני תאי ראשוני	פנאומוציסטה קריני. פטריות מהסוג קנדידה	קו-טרימוקסאזול 20 מ"ג/ק"ג כטרימתופרים. פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים, החל מ-150 יחידות/ק"ג ועד 500 או 1000 יחידות/ק"ג.
חוסר חיסוני הומורלי ראשוני	חיידקי אנטרובקטריה (K. pneumoniae ו-E. coli וכו'). סטפילוקוקים (S. aureus, S. epidermidis וכו'). פנאומוקוקים	צפלוספורינים מהדור ה-111 או הרביעי במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לינזוליד או ונקומיצין במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.
חוסר חיסוני נרכש (נגיף HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטיס. ציטומגלווירוסים. הרפסווירוסים. פטריות קנדידה.	קו-טרימוקסאזול 20 מ"ג/ק"ג כטרימתופרים. גנציקלוביר. אציקלוביר. פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים, החל מ-150 יחידות/ק"ג ועד 500 או 1000 יחידות/ק"ג.
נויטרופניה	אנטרובקטריות גראם שליליות. פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסריום	צפלוספורינים מדור שלישי או רביעי במינון או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים, החל מ-150 יחידות לק"ג ועד 500 או 1000 יחידות לק"ג.

מינונים, דרכי מתן ותדירות מתן תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים ובמתבגרים

הֲכָנָה	מינונים	דרך מתן	תדירות מתן
פניצילין ונגזרותיו
אמוקסיצילין	25-50 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 8 שעות.	בְּתוֹך	3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	20-40 מ"ג/ק"ג משקל גוף (לאמוקסיצילין). לילדים מעל גיל 12 עם דלקת ריאות קלה, 0.625 גרם כל 8 שעות או 1 גרם כל 12 שעות.	בְּתוֹך	2-3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	30 מ"ג/ק"ג משקל גוף (לאמוקסיצילין). לילדים מעל גיל 12, 1.2 גרם כל 8 או 6 שעות.	I/V	2-3 פעמים ביום
צפלוספורינים דור I ו-II
צפאזולין	60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם כל 8 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפורוקסים	50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.75-1.5 גרם כל 8 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפורוקסים	20-30 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות.	בְּתוֹך	פעמיים ביום
צפלוספורינים מהדור השלישי
צפוטקסים	50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 2 גרם כל 8 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפטריאקסון	50-75 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם פעם ביום.	אני/מ, תוך ורידי	פעם אחת ביום
צפלוספורינים מדור IV
צפפימה	100-150 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם כל 12 שעות.	I/V	3 פעמים ביום

קרבפנמים
אימיפנם	30-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.5 גרם כל 6 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	4 פעמים ביום
מרופנם	30-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1 גרם כל 8 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
גליקופפטידים
ונקומיצין	40 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1 גרם כל 12 שעות.	אני/מ, תוך ורידי	3-4 פעמים ביום
אוקסאזולידינונים
לינזוליד	10 מ"ג/ק"ג משקל גוף	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
אמינוגליקוזידים
גנטמיצין	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום
אמיקצין	15-30 מ"ג/ק"ג משקל גוף	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום
נטילמיצין	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום
מקרולידים
אריתרומיצין	40-50 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 6 שעות.	בְּתוֹך	4 פעמים ביום
ספירמיצין	15,000 יחב"ל/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 500,000 יחב"ל כל 12 שעות.	בְּתוֹך	פעמיים ביום
רוקסיתרומיצין	5-8 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות.	בְּתוֹך	פעמיים ביום
אזיתרומיצין	10 מ"ג/ק"ג משקל גוף ביום הראשון, לאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום למשך 3-5 ימים. לילדים מעל גיל 12, 0.5 גרם פעם ביום בכל יום.	בְּתוֹך	פעם אחת ביום

טטרציקלינים
דוקסיציקלין	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.5-1 גרם כל 8-12 שעות.	בְּתוֹך	פעמיים ביום
דוקסיציקלין	2.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות.	I/V	פעמיים ביום
תרופות אנטיבקטריאליות מקבוצות שונות
קו-טרימוקסאזול	20 מ"ג/ק"ג משקל גוף (כטרימתופרים)	בְּתוֹך	4 פעמים ביום
אמפוטריצין B	התחל עם 100,000-150,000 יחב"ל, והגדל בהדרגה ב-50,000 יחב"ל למנה אחת ל-3 ימים עד ל-500,000-1,000,000 יחב"ל.	I/V	פעם אחת ב-3-4 ימים
פלוקונאזול	6-12 מ"ג/ק"ג משקל גוף	תוך ורידי, דרך הפה	פעם אחת ביום

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול אנטי-ויראלי לדלקת ריאות אצל ילד

תרופות אנטי-ויראליות נקבעות במקרים הבאים:

• ראיות מעבדתיות או קליניות משכנעות לאטיולוגיה ויראלית של דלקת ריאות;
• דלקת ריאות ויראלית-חיידקית קשה.

במקרה של אטיולוגיה מבוססת או סבירה מאוד של שפעת, ילדים מעל גיל שנה מקבלים רימנטדין. בנוסף, החל מימי החיים הראשונים, ניתן להשתמש באינטרפרון רקומביננטי α - ויפרון. האינדיקציות לשימוש בו הן זיהומים של ריינו, קורונה, RS ואדנווירוס, שפעת ופאראינפלואנזה. ויפרון נרשמת לילדים מתחת לגיל 3 במינון של 150,000 יחידות בינלאומיות פעמיים ביום בנרות במשך 5 ימים, לילדים מעל גיל 3 במינון של 500,000 יחידות בינלאומיות פעמיים ביום בנרות במשך 5 ימים. יש לתת 2-3 קורסים כאלה במרווח של 5 ימים.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

טיפול אימונוקורקטיבי

המלצות למתן תרופות אימונוקורטיביות לטיפול בדלקת ריאות בילדים עדיין נמצאות במחקר.

אינדיקציות למינוי טיפול אימונוקורקטיבי:

• גיל עד חודשיים;
• נוכחותם של גורמים משנים, למעט חברתיים וחברתיים-ביתיים;
• סיכון גבוה לתוצאה שלילית של דלקת ריאות;
• דלקת ריאות מסובכת, במיוחד הרסנית.

במקרים אלה, יחד עם אנטיביוטיקה, חובה לתת טיפול אימונותרפי חלופי בפלזמה טרייה קפואה ובאימונוגלובולינים למתן תוך ורידי. אימונוגלובולינים ניתנים מוקדם ככל האפשר - ביום הראשון או השני. הם ניתנים במינונים טיפוליים רגילים (500-800 מ"ג/ק"ג), לפחות 2-3 מנות בכל טיפול, מדי יום או כל יומיים. במקרה זה, רצוי להשיג עלייה ברמת הדם של המטופל של יותר מ-800 מ"ג/ד"ל.

בדלקת ריאות הרסנית, מומלץ לתת אימונוגלובולינים המכילים IgM, כלומר פנטגלובין-4.

טיפול סימפטומטי בדלקת ריאות אצל ילד

טיפול נוגד שיעול הוא אחד מכיווני הטיפול הסימפטומטי העיקריים. התרופות המועדפות הן תרופות מוקוליטיות, אשר מדללות היטב את הפרשות הסימפונות על ידי שינוי מבנה הריר (אמברוקסול, אצטילציסטאין, ברומהקסין, קרבוציסטאין). הן משמשות באופן פנימי ובשאיפה במשך 7-10 ימים.

טיפול מוריד חום

נכון לעכשיו, רשימת התרופות להורדת חום המשמשות בילדים מוגבלת לפרצטמול ואיבופרופן. האינדיקציה לשימוש בהן היא חום גבוה (מעל 38.5 מעלות צלזיוס). בטמפרטורת גוף מעל 40 מעלות צלזיוס, משתמשים בתערובת ליטית (0.5-1.0 מ"ל של תמיסת אמינזין 2.5% + 0.5-1.0 מ"ל של תמיסת פיפולפן תוך שרירית או תוך ורידית). במקרים חמורים, מוסיפים לתערובת 0.2 מ"ל לכל 10 ק"ג של תמיסת אנלגין 10%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

הערכת יעילות הטיפול בדלקת ריאות בילדים

יש לדון בחוסר היעילות של הטיפול ובסיכון הגבוה לפרוגנוזה שלילית למחלה אם נצפים הדברים הבאים בתוך 24-48 השעות הקרובות:

• הגברת אי ספיקת נשימה, הפחתת יחס PaO2/P1O2;
• ירידה בלחץ הסיסטולי, דבר המצביע על התפתחות של הלם זיהומי;
• עלייה בגודל חדירת הריאות ביותר מ-50% בהשוואה לערך ההתחלתי;
• ביטויים אחרים של אי ספיקת איברים מרובת איברים.

במקרים אלה, לאחר 24-48 שעות, מצוין מעבר לתרופות חלופיות ותמיכה תפקודית מוגברת באיברים ומערכות.

התייצבות המצב תוך 24-48 השעות הראשונות מתחילת הטיפול ונסיגה מסוימת של שינויים רדיולוגיים והפרעות הומאוסטטיות ביום השלישי-חמישי לטיפול מצביעים על הצלחת הטקטיקות שנבחרו.

המעבר לנטילת תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה מצוין:

• עם נורמליזציה מתמשכת של טמפרטורת הגוף;
• כאשר קוצר נשימה ושיעול מופחתים;
• עם ירידה בלויקוציטוזיס ונויטרופיליה בדם.
• בדרך כלל זה אפשרי עם דלקת ריאות קשה ביום ה-5-10 של הטיפול.

בדיקת רנטגן דינמית בתקופה האקוטית של המחלה מתבצעת רק בנוכחות התקדמות תסמינים של נזק ריאתי או הופעת סימני הרס ו/או מעורבות של הפלאורה בתהליך הדלקתי.

במקרה של דינמיקה חיובית ברורה של הביטויים הקליניים שאושרה על ידי צילומי רנטגן דינמיים, אין צורך בצילום רנטגן מבוקר עם השחרור. מומלץ יותר לבצעו באופן אמבולטורי לא לפני 4-5 שבועות מתחילת המחלה. בדיקה רדיולוגית חובה לפני שחרור המטופל מבית החולים מוצדקת רק במקרים של דלקת ריאות מסובכת.

בהיעדר דינמיקה חיובית של התהליך תוך 3-5 (מקסימום 7) ימים של טיפול, מהלך ממושך, עכירות בטיפול, יש צורך להרחיב את טווח הבדיקות הן מבחינת זיהוי פתוגנים יוצאי דופן (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) והן מבחינת זיהוי מחלות ריאה אחרות.

קראו גם: טיפול בדלקת ריאות טיפול בדלקת ריאות בבית חולים

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

מניעת דלקת ריאות אצל ילדים

הבסיס למניעת דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הוא טיפול הולם בזיהומים בדרכי הנשימה העליונות, במיוחד אצל ילדים החולים לעיתים קרובות ובילדים עם תסמונת ברונכו-חסימתית. תשומת לב מיוחדת בטיפול בזיהומים בדרכי הנשימה החריפות יש להקדיש גם לילדים הסובלים מאנצפלופתיה, מומים מולדים, ילדים עם היפוטרופיה בדרגה II-III. בנוסף, ילדים הסובלים ממחלות ריאה כרוניות (דיספלזיה ברונכו-ריאתית, אסתמה), מחלות לב וכלי דם, מחלות כליות (נפריטיס), מחלות אונקוההמטולוגיות וחולים עם חוסר חיסוני.

הפניות

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM ואחרים. טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ריאות בילדים: מדריך לרופאים. - M., 2001.

טיפול תרופתי רציונלי במחלות ילדות: מדריך לרופאים מטפלים: ספר 1 / בעריכת AA ברנוב, NN וולודין, GA סמסיגינה. - M.: ליטרה, 2007. - עמ' 451-168.

זיהומים בדרכי הנשימה אצל ילדים צעירים / עורך GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - עמ' 187-250.

בסיס טכני להמלצות ארגון הבריאות העולמי לטיפול בדלקת ריאות בילדים: מסמך WHO/ARI/91/20. - ז'נבה: ארגון הבריאות העולמי, 1991.

בקינגהאם SC שכיחות ואטיולוגיות של תפליט ריאתי מסובך בילדים 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - כרך 22, מס' 6. - עמ' 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. ואחרים. אטיולוגיה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה ב-254 ילדים מאושפזים // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - כרך 19. - עמ' 293-296.

הנריקסון ק.ג. // סמינרים במחלות זיהומיות בילדים. - 1998. - כרך 9, גיליון 3 (יולי) - עמ' 217-233.

הנחיות לטיפול בזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות שנרכשו בקהילה בקרב מבוגרים. מחקר אירופאי על דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ESOCAP) // הוועדה. Eur. Resp. J. - 1998. - כרך 14. - עמ' 986-991.

בוש א., קרלסן ר.-ה., זאק מ.ס. התבגרות עם מחלת ריאות: הריאה במעבר לחיי הבגרות // ERSM. - 2002. - עמ' 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF דלקת ריאות בילדים // פרמקולוגיה ילדים. - 2006. - ו' 3, מס' 3. - עמ' 38-46.

[ 48 ]