גורמים לדלקת ריאות אצל ילדים

גורמים לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ביתית) אצל ילדים

האטיולוגיה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה ב-50% מהמקרים מיוצגת על ידי מיקרופלורה מעורבת, וברוב המקרים (30% מהמקרים) דלקת ריאות נרכשת בקהילה נגרמת על ידי קשר ויראלי-חיידקי. סיבה זו נצפית לרוב אצל ילדים בגיל הרך ובגיל הגן. באחוז קטן מהמקרים (5-7%), האטיולוגיה מיוצגת על ידי מיקרופלורה מעורבת ויראלי-ויראלי וב-13-15% - קשר חיידקי-חיידקי, לדוגמה, קשר של סטרפטוקוקוס פנאומיונה עם האמופילוס אינפלואנזה אקאפסולרית. ב-50% הנותרים של המקרים, האטיולוגיה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה היא חיידקית בלבד. סוג החיידקים הגורמים תלוי בגיל הילד.

בששת החודשים הראשונים לחיים, התפקיד האטיולוגי של פנאומוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה אינו משמעותי, מכיוון שנוגדנים לפתוגנים אלה מועברים מהאם ברחם. התפקיד המוביל בגיל זה ממלאים חיידקי אי קולי, ק. פנאומוניה ו-S. אאורוס ואפידרמידיס. המשמעות האטיולוגית של כל אחד מהם קטנה ואינה עולה על 15-20%, אך הם גורמים לצורות הקשות ביותר של המחלה אצל ילדים, המסובכות על ידי התפתחות הלם רעיל זיהומי והרס ריאתי. מורקסלה קטארליס מתרחשת ב-3% מהמקרים. קבוצה נוספת של דלקות ריאות בגיל זה היא דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים, בעיקר כלמידיה טרכומטיס, שילדים נדבקים בה מהאם, בין אם תוך-לידתית (לרוב פחות טרום-לידתית), ובין אם בימים הראשונים לחיים. בנוסף, זיהום ב-Pneumocystis carinii אפשרי (במיוחד אצל פגים).

החל מגיל 6 חודשים ועד גיל 6-7 שנים כולל, דלקת ריאות נגרמת בעיקר על ידי סטרפטוקוקוס פנאומיונה, המהווה עד 60% מכלל מקרי דלקת הריאות. לעתים קרובות, כפי שכבר הוזכר, גם Haemophilus influenzae א-קפסולרית מאובחנת. Haemophilus influenzae מסוג b מתגלה בתדירות נמוכה יותר (ב-7-10% מהמקרים). פתוגן זה גורם בדרך כלל לדלקת ריאות קשה המסובכת על ידי הרס ריאתי ודלקת קרום הרחם. מחלות הנגרמות על ידי S. aureus, S. epidermidis ו-S. pyogenes מתפתחות בדרך כלל כסיבוך של זיהומים ויראליים חמורים כמו שפעת, אבעבועות רוח, חצבת, זיהום הרפס, ושכיחותן אינה עולה על 2-3%. דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים אצל ילדים בגיל זה נגרמת בעיקר על ידי M. pneumoniae ו-C. pneumoniae. יש לציין כי תפקידו של M. pneumoniae כגורם לדלקת ריאות אצל ילדים גדל באופן ברור בשנים האחרונות. זיהום מיקופלזמה מאובחן לעיתים קרובות בשנה השנייה או השלישית לחיים. C. pneumoniae מתגלה בדרך כלל אצל ילדים מעל גיל 5.

האטיולוגיה של דלקת ריאות אצל ילדים מעל גיל 7 כמעט ואינה שונה מזו שבמבוגרים. לרוב, דלקת ריאות נגרמת על ידי S. pneumoniae (עד 35-40% מכלל המקרים), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). פתוגנים כגון H. influenzae type b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו'), S. aureus ו- S. epidermidis כמעט ולא מזוהים.

וירוסים יכולים גם לגרום לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. הם יכולים להיות גם גורם עצמאי למחלה וגם (בתדירות גבוהה הרבה יותר) ליצור קשרים בין וירוסים לחיידקים. החשוב ביותר הוא נגיף PC, המופיע בכ-50% מהמקרים של מחלות ויראליות ויראליות-חיידקיות; ב-25% מהמקרים, הגורם למחלה הוא נגיפי פארא-אינפלואנזה מסוגים 3 ו-1. נגיפי שפעת A ו-B ואדנווירוסים ממלאים תפקיד מינורי. רינו-וירוסים, אנטרווירוסים וניגריות קורונה מתגלים בתדירות נמוכה יותר. יש לציין כי תוארו דלקות ריאות הנגרמות על ידי נגיפי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים (נוזוקומיאלית) אצל ילדים

דלקות ריאות בבתי חולים שונות באופן משמעותי מדלקות ריאות הנרכשות בקהילה בספקטרום הפתוגנים ובעמידותן לאנטיביוטיקה. ספקטרום הפתוגנים החיידקיים והפטרייתיים של דלקת ריאות שאינה קשורה למכונות הנשמה בבתי חולים תלוי במידה מסוימת בפרופיל בית החולים בו נמצא המטופל. לפיכך, בחולים במחלקה הטיפולית, דלקת ריאות בבתי חולים יכולה להיגרם על ידי פנאומוקוקוס, אך לרוב על ידי S. aureus, או S. epidermidis, או K. pneumoniae. בפגים בשלב השני של האשפוז - S. aureus, או S. epidermidis, או K. pneumoniae, או (במקרים נדירים יותר) Pneumocystis carinii.

אטיולוגיה חיידקית של דלקת ריאות בבית חולים הקשורה למכונות הנשמה בהתאם למחלקת שהות המטופל

אופי המחלקה	פתוגנים של דלקת ריאות
החייאה, טיפול נמרץ	פס. אירוגינוזה ס. אאורוס ואפידרמידיס אי קולי ק. דלקת ריאות אצינטובקטר spp. מיני קנדידה
כירורגיה, מחלקת כוויות	פס. אירוגינוזה ק. דלקת ריאות אי קולי אצינטובקטר spp. ס. אאורוס ואפידרמידיס אנאירובים
אונקהמטולוגיה	נ.ב. אירוגינוזה ק. דלקת ריאות אי קולי וחיידקי אנטרובקטריה אחרים ס. אאורוס ואפידרמידיס אספרגילוס spp
מחלקות טיפוליות	ס. אאורוס ואפידרמידיס דלקת ריאות ק. ס. דלקת ריאות
מחלקות שלב ב' לסיעוד פגים	ס. אאורוס ואפידרמידיס דלקת ריאות ק. פנאומוציסטיס קריני

באטיולוגיה של דלקת ריאות בבית חולים (כמו גם באטיולוגיה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה) אצל ילדים, וירוסים נשימתיים תופסים מקום משמעותי (עד 20% מהמקרים). פתוגנים אלה גורמים למחלה באופן עצמאי או בתדירות גבוהה יותר בצורה של קשר ויראלי-חיידקי, ב-7% מהמקרים - בצורה של קשר של פטריות קנדידה עם וירוסים או וירוסים וחיידקים. מבין הווירוסים הגורמים לדלקת ריאות בבית חולים, נגיפי שפעת A שולטים, בתדירות נמוכה יותר - שפעת B. נגיפי פארא-אינפלואנזה, אדנווירוסים ונגיפי קוקסאקי B נצפים בתדירות נמוכה עוד יותר, ונגיפי PC ונגיפי קוקסאקי A מזוהים בתצפיות בודדות.

בין דלקות ריאות בבתי חולים הקשורות למכונות הנשמה, מובחנות דלקות ריאות מוקדמות ומאוחרות. האטיולוגיה שלהן שונה. דלקות ריאות המתפתחות ב-72 השעות הראשונות לאחר האינטובציה בדרך כלל בעלות אותה אטיולוגיה כמו דלקות ריאות הנרכשות בקהילה אצל חולים באותו גיל. זאת בעיקר בשל העובדה שהפתוגנזה שלהן נקבעת בעיקר על ידי שאיפה מיקרוסקופית של תוכן הלוע-אופרינקס, ובהתאם, המיקרופלורה שזיהמה והתיישבה בריריות של דרכי הנשימה העליונות. לפיכך, אצל ילדים בגילאי שבועיים עד 6-7 חודשים, דלקות ריאות מוקדמות נגרמות בדרך כלל על ידי E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. אצל ילדים בגילאי 6-7 חודשים עד 6-7 שנים - S. pneumoniae, אם כי ייתכנו דלקות ריאות הנגרמות על ידי H. influenzae. אצל ילדים ובני נוער מעל גיל 7, דלקות ריאות נגרמות בדרך כלל על ידי M. pneumoniae ופחות על ידי S pneumoniae.

במצב של דלקת ריאות חסימתית מאוחרת (VAP) (כאשר דלקת ריאות מתפתחת לאחר 72 שעות של הנשמה), האטיולוגיה של דלקת ריאות בבית החולים נשלטת על ידי פתוגנים כגון Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, כמו גם S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, קנדידה וכו'. הסיבה לכך היא ש-VAP מאוחרת נגרמת על ידי מיקרופלורה של בית החולים המתיישבת בציוד הנשימה, ולכן חיידקים גרם-שליליים שאינם מתסיסים, בעיקר Pseudomonas aeruginosa, הם בעלי חשיבות עליונה כאן. האטיולוגיה של דלקת ריאות הקשורה למנשם מוצגת בטבלה 76-2.

גורמים לדלקת ריאות הקשורה למכונות הנשמה אצל ילדים בבית חולים

דלקת ריאות הקשורה למכונות הנשמה	פתוגנים של דלקת ריאות
מוּקדָם	האטיולוגיה תואמת את המבנה האטיולוגי הגילאי של דלקת ריאות נרכשת בקהילה
מְאוּחָר	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp, S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp

ראוי במיוחד להזכיר את האטיולוגיה של דלקת ריאות בחולים עם ליקוי חיסוני. בילדים עם ליקוי חיסוני תאי ראשוני, נשאי HIV וחולי איידס, דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי פטריות Pneumocystis carinii וקנדידה, כמו גם M. avium-intracellulare ונגיף הרפס, ציטומגלווירוס. בליקוי חיסוני הומורלי, דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי S. pneumoniae, כמו גם סטפילוקוקים ואנטרובקטריה, ובנויטרופניה - על ידי אנטרובקטריה ופטריות גרם-שליליות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים לדלקת ריאות אצל חולים עם חוסר חיסוני

קבוצות מטופלים	פתוגנים של דלקת ריאות
חולים עם כשל חיסוני תאי ראשוני	פנאומוציסטיס פטריות מהסוג קנדידה
חולים עם חוסר חיסוני הומורלי ראשוני	פנאומוקוקוס סטפילוקוקים אנטרובקטריה
חולים עם ליקוי חיסוני נרכש (נגועים ב-HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטיס, ציטומגלווירוסים, וירוסי הרפס, מיקובקטריום שחפת, פטריות קנדידה.
חולים עם נויטרופניה	אנטרובקטריה גראם-שלילית פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסריום

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

פתוגנזה של דלקת ריאות אצל ילדים

בפתוגנזה של דלקת ריאות, תפקיד מסוים ממלאת רמת ההגנה הנמוכה מפני זיהומים אצל ילדים (בהשוואה למבוגרים). זה אופייני במיוחד לילדים צעירים, ולכן הנטייה שלהם לפתח דלקת ריאות גבוהה יותר. בנוסף, חוסר היחסי של סילוק רירי של מערכת הנשימה חשוב, במיוחד עם התפתחות זיהום ויראלי נשימתי, שבו, ככלל, דלקת ריאות מתחילה אצל ילד, במיוחד בגיל צעיר. כמו כן יש לציין כי הקרום הרירי של דרכי הנשימה נוטה לבצקת ולהיווצרות כיח צמיג במהלך התפתחות דלקת, מה שגם משבש את סילוק הרירי אצל ילד.

ישנם 4 מנגנונים פתוגניים עיקריים ידועים להתפתחות דלקת ריאות: שאיפה מיקרוסקופית של הפרשות אורופרינגיאליות, שאיפת מיקרואורגניזמים המכילים אירוסול, התפשטות המטוגנית של מיקרואורגניזמים ממקור זיהום חוץ-ריאתי, והתפשטות ישירה של הזיהום מאיברים מושפעים סמוכים.

מבין המנגנונים הנ"ל, שאיפה למיקרו של הפרשות מהלוע או של הפה היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר אצל ילדים. היא ממלאת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ובבית חולים. חסימת דרכי הנשימה היא גם בעלת חשיבות רבה בשאיפה למיקרו (במיוחד במקרים של תסמונת ברונכו-חסימתית, הנפוצה כל כך אצל ילדים צעירים ובגיל הרך). שילוב של מנגנונים אלה נצפה לעיתים קרובות. שאיפה של כמויות גדולות של תוכן מדרכי הנשימה העליונות ו/או מהקיבה אופיינית לילודים ולילדים בחודשים הראשונים לחייהם ומתרחשת במהלך האכלה ו/או הקאות, כמו גם רגורגיטציה.

כאשר מיקרו-אספירציה (או שאיפה, או שאיפת אירוסול המכיל מיקרואורגניזמים) חופפת להפרה של מנגנוני העמידות הלא ספציפית של גוף הילד, למשל, עם ARVI, נוצרים תנאים נוחים להתפתחות דלקת ריאות. התפשטות המטוגנית של מיקרואורגניזמים ממוקד זיהום חוץ-ריאתי והתפשטות ישירה של זיהום מאיברים מושפעים סמוכים גם הן בעלות חשיבות רבה לפתוגנזה. עם זאת, לעתים קרובות יותר מנגנונים אלה ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות דלקת ריאות משנית.

גורמים הגורמים למיקרו-אספירציה וכתוצאה מכך להתפתחות דלקת ריאות:

• גיל עד 6 חודשים, במיוחד פגים;
• אנצפלופתיה ממקורות שונים (פוסט-היפוקסי, עם מומים במוח ומחלות תורשתיות, תסמונת עוויתית);
• דיספגיה (תסמונת הקאות ורגורגיטציה, פיסטולות ושט-קנה, אכלזיה, ריפלוקס גסטרו-ושט);
• תסמונת ברונכו-חסימתית בזיהומים נשימתיים, כולל זיהומים ויראליים;
• הפרות מכניות של מחסומי הגנה (צינור nasogastric, אינטובציה אנדוטרכאלית, טרכיאוסטומיה, גסטרודואודנוסקופיה);
• הקאות חוזרות ונשנות עם שיתוק מעיים, מחלות זיהומיות וסומטיות קשות;
• ביצוע הנשמה מלאכותית; התפתחות מצב קריטי עקב המחלה הבסיסית;
• נוכחות של פגמים התפתחותיים (במיוחד פגמים בלב ובריאות);
• חסימה עצבית-שרירית.