תסמונת Goodpasture: גורם, תסמינים, אבחון, טיפול

תסמונת Goodpasture היא תסמונת אוטואימונית הכוללת  דימום ריאתי ריאתי ו glomerulonephritis שנגרם על ידי מחזורי נוגדנים נוגדי GBM. תסמונת Goodpasture מתפתחת לרוב אצל אנשים עם נטייה תורשתית, המעשנים סיגריות, אך גורמים נוספים אפשריים הם שאיפת הידרוקרבונים וזיהומים ויראליים של מערכת הנשימה. סימפטומים של תסמונת Goodpasture כוללים קוצר נשימה, שיעול, עייפות, hemoptysis ו / או hematuria. תסמונת Goodpasture חשודה בחולים עם hemoptysis או hematuria והוא מאושר על ידי נוכחות של נוגדנים נגד GVM בדם. טיפול תסמונת Goodpacers כולל plasmapheresis, glucocorticoids ו immunosuppressants כגון cyclophosphamide. ההנחה היא חיובית אם הטיפול הוא התחיל לפני התפתחות של אי ספיקה נשימתית או כלית.

תסמונת Goodpasture תוארה לראשונה על ידי Goodpasther בשנת 1919. תסמונת Goodpasture הוא שילוב של glomerulonephritis ודימום alveolar בנוכחות נוגדנים נגד GVM. תסמונת Goodpasture מתבטאת לרוב על ידי שילוב של דימום המכתשית מפוזר גלומרולונפריטיס, אבל לפעמים גורמת גלומרולונפריטיס המבודד (10-20%) או מחלת ריאות (10%). גברים חולים לעתים קרובות יותר מאשר נשים.

[1], [2]

מה גורם לתסמונת Goodpasture?

הגורם למחלה לא בדיוק הוקמה. הנטייה הגנטית לתסמונת Goodpasture אמורה, הסמן שלה נחשב לנוכחות של HLA-DRW2. יש נקודת מבט על התפקיד האפשרי של זיהום הנגיף המועבר (וירוס הפטיטיס A ומחלות ויראליות אחרות), מפגעי ייצור, סמים (במיוחד D-Penicillamine).

הבסיס לפתוגנזה של תסמונת גודפאסטור הוא היווצרות נוגדנים עצמיים לקרום הבסיסי של נימים של glomeruli של הכליות ואת alveoli. נוגדנים אלה שייכים למחלקה IgG, הם נקשרים לנוגדנים של הממברנות הבסיסיות בנוכחות מרכיב C3 המשלים, ולאחר מכן התפתחות של דלקת חיסונית של הכליות וראות הריאות.

Anti-GVM-נוגדנים המכוונים נגד רשתות OS תחום שאינו collagenous (NC-1) של IV סוג קולגן, המהווה את הריכוז הגבוה ביותר נמצא קרום במרתף של נימים כלייתי ריאתי. חשיפה לגורמים סביבתיים - עישון, ביקרבונט ARI ושאיפת ויראלי והכלומניקים (לעתים קרובות יותר) - ו, בתדירות נמוכה, דלקת ריאות מפעיל נימים המכתשית מצגת אנטיגן במחזור נוגדנים אצל אנשים עם נטייה תורשתית (לרוב נשאים HLA-DRwl5, - DR4 ו - אללים DRB1 ). במחזור אנטי GVM-נוגדנים הנקשרים הממברנה במרתף, לתקן ולהשלים ולגרום לתגובה דלקתית הסלולר וכתוצאה מכך להתפתחות של גלומרולונפריטיס, ו / או kapillyarita ריאתי.

ככל הנראה, יש בכלליות כללית של אנטיגנים אוטומטיים של הממברנה הבסיסית של נימים של glomeruli של הכליות ואת alveoli. האוטואנטגן נוצר בהשפעת ההשפעה המזיקה של הגורם האטיולוגי. גורם אטיולוגי לא ידוע פוגע ומשנה את מבנה הממברנות הבסיסיות של הכליות והריאות. הפרשת תוצרי פירוק נוצר קרום במרתף של glomeruli כליות בתבוסה שלהם מאט וירידות, אשר, כמובן, תנאי הכרחי לפיתוח של הרס אוטואימונית של הכליות והריאות עדיין לא ידוע לחלוטין אשר מרכיב של קרום הבסיס הופך-אנטיגן אוטומטי. כיום, ההנחה היא כי זהו מרכיב מבניים פנימי של הממברנה הבסיסית של glomerulus של כליה a3 שרשרת של סוג 4 קולגן.

המתחמים החיסוניים נוצרו מופקדים לאורך הממברנה במרתף גלומרולרי של הנימים, שמובילים את תהליך פיתוח glomeruli כליות immunoinflammatory (גלומרולונפריטיס), ו alveoli (alveolitis). התאים העיקריים המעורבים בפיתוח של דלקת חיסונית זו הם T- לימפוציטים, מונוציטים, endotheliocytes, leukocytes polyorphonuclear, מקרופאגים alveolar. האינטראקציה ביניהם מסופקת על ידי מתווכים מולקולריים, ציטוקינים (גורמי גדילה - טסיות, אינסולין דמוי, b-transforming, interleukin-1, גורם נמק הגידול, וכו '). תפקיד מרכזי בהתפתחות של דלקת החיסון הוא שיחק על ידי מטבוליטים של חומצה ארכידונית, רדיקלים חופשיים חופשיים, אנזימים proteolytic, מולקולות הדבקה.

בהתפתחות של alveolitis בתסמונת Goodpasture, ההפעלה של מקרופאגים alveolar הוא בעל חשיבות רבה. במצב מופעל, הם משחררים כ 40 ציטוקינים. ציטוקינים של קבוצת I (chemotaxins, leukotrienes, interleukin-8) מגבירים את זרימתם של לוקיאוציטים פולימורפונו-גרעיניים לריאות. ציטוקינים של קבוצה II (גורמי גדילה - טסיות, מקרופאג) מקדמים את תנועת הפיברובלסטים לתוך הריאות. מקרופאגים אלוואליים מייצרים גם צורות פעילות של חמצן, פרוטאזות הפוגעות ברקמת הריאה.

Pathomorphology של תסמונת Goodpasture

הביטויים הפתומורפולוגיים העיקריים לתסמונת גודפסטור הם:

• את הנגע העיקרי של המיטה microcirculatory של הכליות והריאות. הריאות יש תמונה של ורידים, arteriolites, קפילריטיס עם הרס ניכר שגשוג; התבוסה של נימים הוא ציין בעיקר ספטה intervalveolar, alveolitis עם exodate hemorrhagic מפתחת alveoli. נזקי כליה מאופיינת על ידי התפתחות של glomerulonephritis שגשוג extracapillary ואחריו היווצרות של hyalinosis ו פיברוזיס, מה שמוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות;
• דימום חמור תוך-אלבי;
• פיתוח של hemosiderosis של הריאות pneumosclerosis של חומרת משתנה, כתוצאה של האבולוציה של alveolitis.

סימפטומים של תסמונת Goodpasture

המחלה מתחילה לרוב עם ביטויים קליניים של פתולוגיה ריאתית. Hemoptysis הוא הסימפטום הבולט ביותר; hemoptysis אך עלול להיעדר בנוכחות גילויים המורגי, והמטופל עלול להתגלות רק שינויים infiltrative בחזה רנטגן או מסתננים תסמונת מצוקה נשימתית ו / או כישלון. לעתים קרובות מתפתח קוצר נשימה (בעיקר עם פעילות גופנית), שיעול, חולשה, נכות, כאבים בחזה, חום וירידה במשקל. עד ל -40% מהחולים יש מקרו-מטוריה, אם כי דימום ריאתי עשוי להקדים גילויים כליים במשך שבועות ושנים.

קוצר נשימה עלול לעלות במהלך hemoptysis. דאגות הן גם חולשה, נכות.

הסימפטומים של תסמונת Goodpasture להשתנות לאורך תקופה ארוכה של זמן, החל ריאות טהורות כדי האכלה כדי פיצוח ויבשות יבשות. חלק מהחולים חווים בצקת היקפית וחיוורון עקב אנמיה.

בבדיקה, תשומת הלב מופנית לחיוורון העור, לציאנוזה של הממברנות הריריות, לדבקות או לבצקת הפנים, לצמצום כוח השרירים, לאיבוד משקל הגוף. טמפרטורת הגוף היא בדרך כלל מוגברת ספרות feber.

עם כלי הקשה של הריאות, קיצור של כלי הקשה על פני מוקדי העצבים של דימום ריאתי ניתן לקבוע, אבל זה נדיר, אין בדרך כלל שום שינוי של כלי הקשה.

סימן אופייני של תסמונת Goodpasture הוא צפצופים יבשים ורטובים, מספרם גדל באופן משמעותי במהלך או לאחר hemoptysis.

במחקר של מערכת הלב וכלי הדם מזוהה לחץ דם עלול להגביר את גבולות הקהות היחסית של הלב בצד השמאל, לב עמום נשמע, מלמול הסיסטולי רך, עם ההתפתחות של אי ספיקה כלייתית חמורה מופיע חיכוך קרום לב. עם מחלת כליות מתקדמת על הרקע של יתר לחץ דם משמעותי עלולים לפתח אי ספיקת חדר שמאל חריפה עם תמונה של אסטמה לב ובצקת ריאות. בדרך כלל מצב זה מתפתח בשלב הטרמינלי של המחלה.

ככלל, נזק לכליות מתבטא מאוחר יותר, לאחר זמן מסוים לאחר התפתחות הסימפטומים הריאתיים. סימנים קליניים אופייניים של פתולוגיה כלית הם המטוריה (לפעמים macrohematuria), אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, אוליגואנוריה, לחץ דם עורקי.

בשנת 10-15% מהמקרים, תסמונת Goodpasture מתחילה עם סימנים קליניים של פתולוגיה כליות - יש גלומרולונפריטיס במרפאה (oliguria, בצקת, לחץ דם, חיוורון מסומן) ולאחר מכן הצטרף סימפטומים הנגע ריאות. מטופלים רבים עשויים להיות בעלי מיאלגיה, ארתרלגיה.

ללא קשר לאפשרויות, תסמונת Goodpasture ברוב המקרים קשה, המחלה מתקדמת בהתמדה, אי ספיקת ריאות חמורה וכשל מתפתח. תוחלת החיים של החולים מתחילת המחלה נע בין מספר חודשים ל 1-3 שנים. ברוב המקרים, חולים מתים מ uremia או דימום ריאתי.

אבחון תסמונת גודפאסטורה

אבחון דורש זיהוי-GVM-נוגדנים אנטי סרום תסמונת Goodpasture ידי immunofluorescence עקיפה או, אם קיים, על ידי enzyme-linked ישירה immunosorbent assay (ELISA) עם NC-1 כמו רקומביננטי אנושי. בדיקות סרולוגיות אחרות כגון בדיקת נוגדנים antinuclear (ANA), המשמשים לאיתור SLE titre antistreptolisin-O - לזהות גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי, אשר עשוי להיות הגורם במקרים רבים של תסמונת ריאתית-ספיקת כליות. אנקה חיובית (ב דגימות הפריפריה) ב 25% מהמקרים של תסמונת Goodpasture. בנוכחות גלומרולונפריטיס (המטוריה, פרוטאינוריה, אריתרוציטים בוצה ב assay של שתן ו / או אי ספיקת כליות) ניתן להקצות ביופסיה כליה. במהירות גלומרולונפריטיס נמקית פרוגרסיבי מוקד המגזרי עם פרוגרסיבי זוהה על ידי ביופסיה ב תסמונת Goodpasture וכל הגורמים האחרים של תסמונת ריאתית-ספיקת כליות. מכתים immunofluorescence של רקמת הכליה או ריאות קלאסי מגלה בתצהיר ליניארי לאורך IgG גלומרולרי או נימים המכתשית. זה קורה גם כליות סוכרתיות גלומרולונפריטיס סִיבִי - מחלה נדירה הנגרמת תסמונת ריאתית-ספיקת כליות, אבל GBM-תיקון נוגדנים למחלות אלה הוא ספציפי.

בדיקות תפקוד ריאתי שטיפה ברונכואלוואולרית אינם אבחון של תסמונת Goodpasture, אך ניתן להשתמש בהם כדי לאשר את קיומו של דימום המכתשית דיפוזי בחולים עם גלומרולונפריטיס ו מחלחל ריאתי אבל בלי hemoptysis. נוזל שטיפה אשר נותר לאחר המורגי כביסות חוזרות ונשנות מאפשר לאשר תסמונת המורגי דיפוזי, במיוחד עם הירידה המקבילה המטוקריט.

[3],

אבחון מעבדה של תסמונת גודפאסטורה

1. בדיקת דם כללית. מחסור בברזל אופייני אנמיה היפוכרומית, היפוכרומיה, anisocytosis, poikilocytosis של אריתרוציטים. יש גם leukocytosis, שינוי של הנוסחה leukocyte משמאל, עלייה משמעותית ב ESR.
2. ניתוח כללי של שתן. בשתן, חלבון מזוהה (מידת החלבון יכולה להיות משמעותית), צילינדרים (גרגירי, היאליני, אריתרוציט), אריתרוציטים (עשויים להיות macrohematuria). כמו התקדמות של אי ספיקת כליות כרונית, הצפיפות היחסית של שתן, במדגם Zimnitsky מפתחת isohypostenuria.
3. בדיקת דם ביוכימית. יש גידול בדם אוריאה, קריאטינין, haptoglobin, seromucoid, A2 ו- globulins גמא, הפחתה של ברזל.
4. מחקר אימונולוגי. לא יכול להיות ירידה במספר לימפוציטים T- מדכאים, מחזורי מתחמי החיסון מתגלים . נוגדנים לקרום הבסיסי של נימים של glomeruli ו alveoli מזוהים על ידי immunofluorescence עקיף או על ידי radioimmunayay.
5. ניתוח כיח. יש הרבה תאי דם אדומים ב כיח, hemosiderin, siderophages נמצאו.

ניתוח אבחוני של תסמונת גודפאסטורה

1. בדיקת רנטגן של הריאות. סימנים רדיוגרפיים אופייניים הם חדירת ריאות באזור הבסיס עם התפשטות אל החלקים התחתונים והאמצעיים של הריאות, כמו גם חדירת מסתורין דו-סימטריים דמויי ענן דו-צדדי.
2. בחינת תפקוד הנשימה החיצונית. ספירוגרפיה מגלה סוג מכריע של כשל נשימתי (ירידה ב- GEL), ככל שהמחלה מתקדמת, מתוסף סוג חסימתי של כשל נשימתי (הפחתה של FEV1, מדד Tiffno).
3. א.ק.ג. ישנם סימנים של ניוון שריר לב בולט של anemic ו hypesisic בראשית (ירידה משרעת של גל T ו- ST המרווח מוביל רבים, לעתים קרובות יותר בבית החזה השמאלית). עם יתר לחץ דם עורקי חמור, ישנם סימנים של היפרטרופיה שריר הלב של החדר השמאלי.
4. חקירת הרכב הגז של הדם. היפוקמיה עורקית מתגלה.
5. חקירת דגימות ריאות וכליות ביופסיה. ביופסיה של רקמת הריאה (ביופסיה פתוחה) וכליות נעשית לאימות סופי של האבחנה, אם אי אפשר לאבחן במדויק את המחלה בשיטות לא פולשניות. בדיקה היסטולוגית וחיסונית של דגימות ביופסיה מבוצעת. אופייני לתסמונת Goodpasture הם הסימפטומים הבאים:
   • נוכחות של סימנים מורפולוגיים של גלומרולונפריטיס (לרוב תולעת), דלקת אלמוגית hemorrhagic, hemosiderosis ו fibrosis interstitial;
   • גילוי על ידי השיטה immunofluorescence של בתצהיר ליניארי של IgG ו C3 רכיבים השלמה על ממברנות הבסיס של alveoli ריאתי glomeruli הכליות.

קריטריונים אבחוניים לתסמונת Goodpasture

כאשר עושים את האבחנה של תסמונת Goodpasture, מומלץ להשתמש בקריטריונים הבאים.

1. השילוב של פתולוגיה ריאתית ופתולוגיה כלית, כלומר hemoptysis (לעתים קרובות דימום ריאתי), קוצר נשימה ותסמינים של glomerulonephritis.
2. קורס מתקדם בהתמדה של המחלה עם התפתחות של אי ספיקת נשימה וכליות.
3. פיתוח של אנמיה חוסר ברזל.
4. זיהוי של מספר רב של עננים דמויי ענן דו-צדדי בבדיקת הרנטגן של הריאות על רקע דפורמציה ברשתית של התבנית הריאותית.
5. איתור בדם של titres גבוה של נוגדנים במחזור לקרום הבסיסית של glomeruli כליות ו alveoli.
6. איתור של הפקדות ליניארי של IgG ו C3 רכיבים השלמה על קרום הבסיס של נימים גלומרולרי ו alveoli.
7. היעדר תופעות מערכתיות אחרות (למעט ריאות וכליות).

[4], [5], [6], [7]

אבחון דיפרנציאלי של תסמונת Goodpasture

תסמונת Goodpasture צריך להיות מובחן עם מספר מחלות המתבטאת hemoptysis או דימום ריאתי. יש צורך לכלול סרטן של הסמפונות והריאות, שחפת, אבצס ריאות, bronchiectasis, מחלות לב וכלי דם (שמוביל קיפאון ויתר לחץ דם במעגל קטן), וסקוליטיס מערכתית, diathesis מדמם.

[8], [9], [10]

תוכנית הבדיקה בתסמונת Goodpasture

1. בדיקות דם שכיחות, בדיקות שתן.
2. בדיקת דם ביוכימית: קביעת תכולת החלבון הכולל ושברים חלבוניים, קריאטינין ואוריאה, טרנסמינאזות, סרומוקואידים, הפטוגלובין, פיברין, ברזל.
3. ניתוח כיח: בדיקה ציטולוגית, הגדרת siderophages.
4. מחקרים חיסוניים: קביעה תת-אוכלוסיות לימפוציטים B ו- T של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים, במחזור מתחמי חיסון, נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף וניצנים המכתשית.
5. בדיקת רנטגן של הריאות.
6. Less 49
7. ספירוגרפיה.
8. חקירת דגימות ריאות וכליות ביופסיה.

טיפול בתסמונת גודפאסטורה

טיפול Goodpasture תסמונת כוללת יומית או כל לפלזמפרזיס יום אחר שנערך במשך 2-3 שבועות (plazmozameschenie 4 L) כדי להסיר aHTH-GBM-נוגדן בשילוב עם עירוי לוריד של גלוקוקורטיקואידים (methylprednisolone בדרך כלל 1 גרם לפחות 20 דקות ביום שלוש פעמים עם פרדניזון 1 מ"ג / ק"ג משקל גוף ביום) ו- cyclophosphamide (2 מ"ג / ק"ג 1 פעם ביום) במשך 6-12 חודשים על מנת למנוע היווצרות של נוגדנים חדשים. ניתן להפחית את הטיפול כאשר השיפור בתפקוד הריאתי והכליות נפסק. תמותה לטווח ארוך קשורה למידת תפקוד הכליות לקוי עם תחילת המחלה; חולי דיאליזה בהתחלה, כמו גם אלה שהיו להם יותר מ 50% של nephrons סהרונים על ביופסיה, יש שיעור הישרדות של פחות מ 2 שנים ולעתים קרובות דורשים דיאליזה אם נותרו השתלת הכליה. Hemoptysis יכול להיות סימן פרוגנוסטי טוב, כי זה מוביל לגילוי מוקדם של המחלה; מיעוט של מטופלים בעלי ANCA חיובי מגיבים טוב יותר לטיפול בתסמונת Goodpasture. הישנות מתרחשת באחוז קטן של מקרים והיא קשורה להמשך עישון ודלקת בדרכי הנשימה. בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית, אשר השתלת כליה, המחלה עלולה לחזור על עצמה ב ההשתלה בוצעה.

מהי תסמונת גודפאסטור?

תסמונת Goodpasture מתפתחת לעיתים קרובות במהירות ויכולה להיות קטלנית אם לא נעשה אבחון מהיר וטיפול בתסמונת Goodpasture; הפרוגנוזה חיובית כאשר הטיפול מתחיל לפני התפתחות של אי ספיקת נשימה או כליות.

הישרדות מיידית בזמן דימום ריאתי וכישלון נשימתי קשורה בהבטחת פטנט בדרכי הנשימה; אנדות שמיעה ואוורור מלאכותי מומלצות לחולים עם רמה גבולית של גזים בדם עורקים וכישלון נשימתי.