צירוזיס אלכוהולית של הכבד

הרעלת אלכוהול כרונית היא הגורם ל-50% מכלל מקרי שחמת הכבד.

המחלה מתפתחת ב-10-30% מהחולים עם שחמת כבד 10-20 שנים לאחר תחילת צריכת אלכוהול.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים צירוזיס אלכוהולית של הכבד

שחמת כבד אלכוהולית מאופיינת במאפיינים הייחודיים הבאים:

• בשלבים המוקדמים, שחמת כבד אלכוהולית היא בדרך כלל מיקרונודולרית; בדיקה היסטולוגית של ביופסיות כבד מגלה לעיתים קרובות הפטוזיס שומני וסימנים של הפטיטיס אלכוהולית חריפה (נמק הפטוציטים, היאלין אלכוהולי, הסתננות נויטרופילית);
• בשלבים מאוחרים יותר, מתפתחים גרסאות מקרונודולריות ומעורבות של שחמת הכבד, ותסמיני הפטוזיס השומני פוחתים;
• תסמינים של יתר לחץ דם פורטלי שולטים בתמונה הקלינית בהשוואה לתסמינים של אי ספיקה הפטוצלולרית;
• הבסיס להחמרת שחמת הכבד, ככלל, הם פרקים של דלקת כבד אלכוהולית חריפה, המתחדשים עם המשך צריכת אלכוהול;
• שיפור במצב הכללי והפוגה קלינית ומעבדתית לאחר הפסקת צריכת אלכוהול אופייניים ביותר;
• מוקדם משמעותית מאשר עם שחמת כבד ויראלית, מופיעים סימנים בולטים של מחסור בחלבון ובוויטמינים;
• ישנם ביטויים מערכתיים של הרעלת אלכוהול כרונית (פולינוירופתיה פריפריאלית; ניוון שרירים; נזק למערכת הלב וכלי הדם עם תסמונת היפרדינמית - טכיקרדיה, קוצר נשימה; דלקת לבלב כרונית; היפרמיה בפנים עם הרחבת נימים בעור, במיוחד באזור האף וכו').

"שחמת אלכוהול" קלאסית היא מיקרונודולרית. לא ניתן לזהות ארכיטקטורה אזורית תקינה בכבד וקשה לזהות ורידים באזור 3. היווצרות קשריות היא לרוב איטית, ככל הנראה בשל ההשפעה המעכבת של אלכוהול על התחדשות הכבד. הכבד עשוי לצבור כמויות משתנות של שומן; דלקת כבד אלכוהולית חריפה עשויה להופיע בשחמת. עם נמק ופיברוזיס מתמשכים המחליפים אותה, שחמת עשויה להתקדם ממיקרונודולרית למקרונודולרית, אך זה בדרך כלל מלווה בירידה בסטאטוזיס. בשלב הסופי, קשה לאשר את האטיולוגיה האלכוהולית של שחמת על סמך התמונה ההיסטולוגית.

שחמת הכבד עלולה להתפתח על רקע פיברוזיס פרי-תאי ללא נמק תאי ודלקת ברורים. בשרשרת האירועים המובילה להיווצרות שחמת כבד אלכוהולית, השינויים הראשונים הנראים לעין עשויים להיות התפשטות מיופיברובלסטים ושקיעת קולגן באזור 3.

רמות גבוהות של ברזל בכבד עשויות לנבוע מספיגת ברזל מוגברת, ברזל במשקאות (במיוחד יינות), המוליזה ושאנטינג פורטו-קבאלי; עם זאת, רמות הברזל במאגרים של הגוף עולות רק במידה בינונית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

יַחַס צירוזיס אלכוהולית של הכבד

שחמת הכבד היא מצב בלתי הפיך, ולכן הטיפול צריך להיות מכוון לתיקון סיבוכים. אלה כוללים יתר לחץ דם פורטלי, אנצפלופתיה ומיימת. קיימת הפרעה בחילוף החומרים של תרופות, במיוחד תרופות הרגעה, המחייבת זהירות מוגברת. נראה כי דיאזפאם היא התרופה הבטוחה ביותר.

תוספת דרך הפה של פולי סויה מטוהרים, חומצות שומן רב בלתי רוויות ותמצית לציטין המכילה 94-98% פוספטידילכולין (המרכיב הפעיל העיקרי של אסנשיאל) מנעה התפתחות של פיברוזיס מחיצה ושחמת בבבונים שנחשפו לאלכוהול במשך זמן רב. מנגנון ההשפעה אינו ידוע, אך ייתכן שהוא קשור לגירוי של קולגנאז ליפוציטים.

בחולים עם אלכוהוליזם, שאנטינג פורטו-קבאלי, כולל שאנטינג תוך-כבדי טרנס-ג'וגולרי עם סטנטים, קשור לירידה בדימום וריציאלי, אך אנצפלופתיה כבדית מתרחשת ב-30% מהמקרים, וההישרדות עולה רק במעט. התוצאות המתקבלות בשאנטינג סלקטיבי של הטחול גרועות יותר בחולים עם אלכוהוליזם מאשר בחולים שאינם שותים אלכוהול. באופן כללי, חולים עם אלכוהוליזם, במיוחד אם הם ממשיכים לשתות אלכוהול, אינם סובלים היטב כל התערבות כירורגית.

השתלת כבד עבור שחמת כבד אלכוהולית

בארצות הברית, 20,000 חולים מתים מדי שנה מאי ספיקת כבד כשלב סופי של מחלת כבד אלכוהולית. תמותה מוקדמת בהשתלת כבד בקרב חולים עם מחלת כבד אלכוהולית זהה לזו בקרב חולים עם מחלות כבד אחרות. בחירת חולים להשתלה היא קשה.

אלכוהוליסטים עצמם אשמים בהתפתחות שחמת הכבד. לאחר ההשתלה, החולה עשוי להתחיל לשתות שוב, מה שמסבך טיפול מדכא חיסון. האם אלכוהוליסטים צריכים להתחרות בחולים אחרים אם מספר האיברים התורמים מוגבל? חולים שנבחרו להשתלת כבד צריכים להיות בעלי מצב נפשי יציב ותנאים סוציו-אקונומיים מוקדמים הנדרשים, עבודה אליה יוכלו לחזור לאחר הניתוח, ואסור להם לסבול מפגיעות חוץ-כבדיות, כגון מוחיות, אלכוהוליות. עליהם להימנע מאלכוהול למשך 6 חודשים לפחות, שהוא הגורם הפרוגנוסטי המשמעותי ביותר להישנות לאחר ההשתלה. יש להתייעץ עם פסיכיאטר, לחתום על "חוזה נגד אלכוהול" בו הוא מתחייב להימנע מאלכוהול ולעבור תהליך שיקום לפני ואחרי הניתוח. ככל שהמעקב ארוך יותר, כך ההתקפים חמורים יותר. דלקת כבד אלכוהולית יכולה להתפתח במהירות בכבד "החדש". מתוך 23 מושתלי כבד שחזרו לשימוש לרעה באלכוהול, 22 היו בעלי ממצאי ביופסיה של כבד של דלקת כבד אלכוהולית תוך 177-711 ימים, ו-4 סבלו משחמת.

בחירת המטופלים חשובה ביותר. יש לעקוב אחר מטופלים שסורבו לעבור השתלה בטענה שמצבם עדיין טוב מספיק, מכיוון שמצבם עלול להידרדר לאחר מכן. מטופלים שלא עוברים השתלה עקב מצב חמור מדי או מצבם הנפשי אינו יציב, בעלי תוחלת חיים קצרה משמעותית בהשוואה למטופלים המושתלים. קשה הרבה יותר להצדיק השתלת כבד בחולה עם דלקת כבד אלכוהולית חריפה, שאצלו תקופת פיכחון לפני הניתוח פחות סבירה, מאשר בחולה עם שחמת כבד אלכוהולית סופנית אשר עומד בציפיות לטיפול. אין לבצע השתלת כבד בדלקת כבד אלכוהולית חריפה עד שיהיו שיטות אמינות לחיזוי הישנות המחלה, ובמיוחד הישנות אפשרית לאלכוהוליזם. מחקר של נושאים אלה דורש ניסויים מבוקרים מתוכננים היטב.

קריטריוני בחירה עבור חולים עם מחלת כבד אלכוהולית להשתלת כבד

• הימנעות מצריכת אלכוהול במשך 6 חודשים
• קבוצת ילדים ג'
• מצב סוציו-אקונומי יציב
• העבודה אליה יחזור המטופל לאחר הניתוח
• היעדר נזק לאיברים אחרים הנגרם על ידי אלכוהול

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לשחמת כבד אלכוהולית טובה בהרבה מאשר לצורות אחרות של שחמת, ותלויה במידה רבה ביכולתו של המטופל להתגבר על התלות באלכוהול. זה בתורו תלוי בתמיכה משפחתית, במשאבים כספיים ובמעמד סוציו-אקונומי. קבוצה גדולה של עובדים עם שחמת כבד אלכוהולית נחקרה בבוסטון, שרבים מהם חיו בשכונות עוני. זמן ההישרדות הממוצע בקבוצה זו היה 33 חודשים מהאבחון, בהשוואה ל-16 חודשים עבור חולים עם שחמת כבד לא אלכוהולית. מחקר בייל כלל חולים מקבוצה סוציו-אקונומית גבוהה יותר שסבלו משחמת כבד המסובכת על ידי מיימת, צהבת והקאות דרך הפה. זמן ההישרדות שלהם עלה על 60 חודשים ביותר מ-50% מהמקרים. אם החולים המשיכו לשתות אלכוהול, נתון זה ירד ל-40%, בעוד שאם הפסיקו לשתות אלכוהול, הוא עלה ל-60%. נתונים דומים התקבלו באנגליה. צריכה מרובה של אלכוהול מתמשכת נקשרה להישרדות נמוכה.

נשים עם שחמת כבד אלכוהולית חיות חיים קצרים יותר מגברים.

ממצאי ביופסיה של הכבד הם המנבא הטוב ביותר לפרוגנוזה. פיברוזיס באזור 3 וטרשת סביב ורידים הן מאפיינים פרוגנוסטיים שליליים ביותר. כיום, ניתן לזהות שינויים כאלה רק על ידי ביופסיה של הכבד עם צביעת רקמת חיבור מתאימה.

בדלקת כבד אלכוהולית, נוכחות סימנים היסטולוגיים של כולסטזיס משמשת כסימן פרוגנוסטי שלילי. בחולים ששרדו דלקת כבד אלכוהולית חריפה, ביופסיות כבד מגלות מספר גדול יותר של גורמי התפשטות הפטוציטים, TGF-α וגורם גדילה של הפטוציטים.

מחקר אחד מצא כי 50% מהחולים עם דלקת כבד אלכוהולית פיתחו שחמת לאחר 10 עד 13 שנים. במחקר אחר, 23% מהחולים עם מחלת כבד אלכוהולית אך ללא שחמת פיתחו שחמת לאחר 8.1 שנים בממוצע. כבד שומני כנראה אינו תורם לשחמת.

לחולים הסובלים רק מפיברוזיס וגושים בכבד ללא סימני דלקת כבד יש את אותה פרוגנוזה שנצפית בדרך כלל אצל חולים עם כבד שומני ללא שחמת הכבד והפטיטיס.

מאפיינים פרוגנוסטיים ירודים בלתי תלויים כוללים ככל הנראה אנצפלופתיה, אלבומין נמוך בסרום, רמת PT גבוהה והמוגלובין נמוך. חולים עם צהבת מתמשכת ואזוטמיה הנמצאים בטרום-קומטוזיס נמצאים בסיכון גבוה לפתח תסמונת הפטורנלית.

בחולים במצב של דקומפנסציה, השיפור מתרחש באיטיות. צהבת ברורה ומיימת במשך 3 חודשים או יותר מצביעים על פרוגנוזה חמורה. בשלב מאוחר, לא ניתן לצפות שהימנעות מאלכוהול תשפיע על הפרוגנוזה. הנזק בלתי הפיך. שיעור התמותה הגבוה ביותר בקרב חולים הסובלים משחמת הכבד או דלקת כבד אלכוהולית, כמו גם שילובם, נצפה בשנה הראשונה לתצפית.

גילוי מיטוכונדריה ענקית בביופסיה של כבד מצביע על מחלה "קלה" ועל הישרדות גבוהה יותר.

חולים עם דלקת כבד אלכוהולית חווים לעיתים קרובות החמרה בתסמינים במהלך השבועות הראשונים לאשפוז. החלמה של התהליך הדלקתי עשויה להימשך 1-6 חודשים, כאשר 20-50% מהחולים נפטרו. חולים שרמת ה-PV שלהם מוגברת באופן ניכר ואינה מגיבה לזריקת ויטמין K תוך שרירית ורמת הבילירובין בסרום שלהם עולה על 340 מיקרומול (20 מ"ג%) סובלים מפרוגנוזה גרועה במיוחד. דלקת כבד אלכוהולית חולפת באיטיות גם בחולים שנמנעים מאלכוהול.

מחקר רב-מרכזי שנערך בבית חולים לענייני חיילים משוחררים הראה כי הפרוגנוזה הגרועה ביותר נצפתה בחולים עם דלקת כבד אלכוהולית ושחמת הכבד. גורמי הפרוגנוזה להישרדות היו גיל, כמות האלכוהול שנצרכה, יחס AST/ALT וחומרת המחלה בהתבסס על ממצאים מורפולוגיים וקליניים. שיעור תמותה גבוה נצפה בחולים הסובלים מתת תזונה שצמו זמן קצר לפני האשפוז. בילירובין בסרום ורמת הפרוגנוזה שימשו לקביעת פונקציה מפלה להערכת הפרוגנוזה בדלקת כבד אלכוהולית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]