נוירורטיניטיס

נוירורטיניטיס היא לרוב תהליך דלקתי חד-צדדי (לרוב פחות דו-צדדי) המאופיין בפגיעה בעצב הראייה ובשכבת סיבי העצב ברשתית, פגיעה בראייה, פגיעה ברשתית החיצונית ובאפיתל הפיגמנט של הרשתית. המקור המדויק של המחלה אינו ידוע, אם כי מקובל כי שיכרות מעורבת בהתפתחות דלקת. נוירורטיניטיס היא סוג של דלקת עצב הראייה, המאופיינת במהלך מתקדם באיטיות ודורשת טיפול ארוך טווח. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נוירורטיניטיס מתגלה בשכיחות משוערת של 1 עד 5 חולים לכל מאה אלף תושבים. מבין כל מחלות האופתלמולוגיות, הפתולוגיה נרשמת בפחות מ-3% מהמקרים.

במקרים רבים, נוירורטיניטיס מסתיימת בשיקום תפקוד הראייה, אך 25% מהחולים חווים השלכות בלתי הפיכות בצורה של אובדן או הידרדרות ראייה. חלק מהחולים סובלים ממוגבלויות.

המחלה משפיעה על גברים ונשים בכל הגילאים באופן שווה פחות או יותר. הגיל הממוצע של החולים הוא 25-35 שנים. ברוב המקרים, נוירורטיניטיס מתפתחת על רקע תהליך זיהומי ודלקתי אחר בגוף. [ 2 ]

גורם ל של נוירורטיניטיס

נוירורטיניטיס הנגרמת על ידי ציטומגלווירוס מתפתחת בחולים עם הפרעות חיסוניות - למשל HIV. התגובה הדלקתית מתפתחת באזור קרקעית העין, ומתפשטת הלאה לרשתית. אם המחלה לא מתגלה בזמן, קיים סיכון להיפרדות רשתית בעתיד.

נוירורטיניטיס של עגבת היא תוצאה של השלב השלישי של עגבת, כאשר הפתוגן חודר למבנה הפנימי של העין. לעיתים הפתולוגיה מתפתחת אצל תינוקות: במקרה זה, נוירורטיניטיס היא תוצאה של פתולוגיה תורשתית.

טוקסופלזמוזיס יכולה לעבור לילד גם ברחם. נוירורטיניטיס היא תוצאה של נגע זה ומופיעה אצל אדם מספר שנים לאחר הלידה.

נוירורטיניטיס ספטית היא סיבוך של תהליכים דלקתיים מוגלתיים באיברים פנימיים.

נגע ויראלי מתרחש כתוצאה ממהלך קשה של שפעת, הרפס וכן הלאה. במצב כזה, לרוב מתפתחת צורה קלה של נוירורטיניטיס, אשר חולפת ככל שהמחלה הבסיסית שוככת.

לעיתים הגורמים הם פתולוגיות מולדות של כלי הדם - לדוגמה, דלקת רטיניטיס דימומית (מחלת קואטס, רטיניטיס פיגמנטוזה ). מחלות אלו נגרמות על ידי שינויים פתולוגיים בגנים. [ 3 ]

סיבות נוספות עשויות לכלול:

• זיהום מאתרים אחרים בגוף;
• טראומה לעין;
• חשיפה ממושכת לקרינה מייננת;
• חשיפה קבועה לאור אולטרה סגול.

גורמי סיכון

הגורמים המדויקים להתפתחות נוירורטיניטיס לא נקבעו. עם זאת, לרוב מדובר בתהליכים דלקתיים זיהומיים רינוגניים, ודלקת יכולה לנבוע ממקורות שונים: חיידקיים, ויראליים, פטרייתיים, טפיליים, רעילים. באופן כללי, כל מחלה זיהומית חריפה או כרונית יכולה תיאורטית לגרום לנוירורטיניטיס.

בנוסף, פתולוגיה יכולה להתפתח כחלק מתגובה אוטואימונית - בפרט, אצל חולים במחלות ראומטולוגיות. הבעיה נגרמת לעיתים רחוקות יותר עקב נזק טראומטי לאיברי הראייה.

גורמים נוספים:

• גיל - הסיכונים לנוירורטיניטיס עולים עם הגיל (המחלה שכיחה יותר בקרב קשישים).
• נטייה תורשתית - חלק מהפתולוגיות המעוררות עוברות בתורשה.
• הרגלים מזיקים, תזונה לקויה, נוירופתולוגיות.
• מחלות כלי דם, יתר לחץ דם, טרשת עורקים.
• מחלות ספציפיות (HIV, עגבת וכו').
• סוכרת, אנמיה מזיקה, אופתלמופתיה.

פתוגנזה

נוירורטיניטיס היא תהליך דלקתי הכרוך בעצב הראייה ובשכבת סיבי העצב של הרשתית. עצב הראייה הוא מקטע של הנוירון ההיקפי של מסלול הראייה. תחילתו מוגדרת באזור קרקעית העין, וסיומו - בגומה הגולגולתית האמצעית. הוא נוצר על ידי הגלילים הציריים של הגרעינים הרשתית ומיוצג על ידי כמיליון סיבי עצב. העצב יוצא מהארובה דרך פתח הראייה, ולאחר מכן שני העצבים מופנים אל האוכף הטורקי. [ 4 ]

התפתחות נוירורטיניטיס יכולה להיגרם הן מזיהום חריף והן מזיהום כרוני. לרוב המקורות העיקריים הם מחלות אף אוזן גרון ( סינוסיטיס קסילרית, סינוסיטיס ודלקת שקדים ), פתולוגיות שיניים (דלקת חניכיים או שיניים עששת), דלקות של המוח וקרומי המוח ( דלקת קרום המוח - סרוזית, עגבתית או שחפתית, דלקת המוח - ויראלית, ריקטציאלית, חיידקית או פרוטוזואלית), כמו גם שפעת, שחפת, עגבת, שיפון וכו'). [ 5 ]

מבין מחלות האיברים הפנימיים, מקורות פתולוגיים הם לעתים קרובות מחלות כליות ודם, תהליכים אלרגיים, סוכרת, גאוט, קולגנוזיס, אביטמינוזיס. גם להרעלה - למשל, אלכוהול-טבק, עופרת, מתנול - יש חשיבות רבה. אחוז גדול ממקרי נוירורטיניטיס מקורם אינו מוסבר. [ 6 ]

תסמינים של נוירורטיניטיס

נוירורטיניטיס של ציטומגלווירוס מאופיינת בסימנים כגון:

• הופעת כתמים קטנים, עפים מול העיניים;
• הופעת הבזקים נוצצים (אשר בולטת במיוחד בלילה);
• ירידה בחדות הראייה, היווצרות כתמים עיוורים;
• הידרדרות בתפקוד הראייה ההיקפי.

בנוירורטיניטיס עגבתית, נצפית עכירות זגוגית, נפיחות של הרשתית ועצב הראייה. דימומים ברשתית אפשריים.

בסיבוכים ספטיים, מתפתחת עכירות של הגוף הזגוגי, בצקת עצב הראייה, ובמקרים מתקדמים דלקת מוגלתית בולטת.

נוירורטיניטיס הקשורה לשינויים פתולוגיים בגנים מלווה לעיתים קרובות בתפיסת צבע לקויה, טשטוש התמונה הנראית לעין, היצרות חדה של שדה הראייה ופגיעה באוריינטציה מרחבית.

באופן כללי, מטופלים לרוב מתלוננים על הידרדרות חדה בתפקוד הראייה, היצרות ואובדן שדות ראייה, תפיסת צבעים לקויה (במיוחד ספקטרום כחול-ירוק). מטופלים רבים חווים הבזקי אור וכאב בגלגל העין. [ 7 ]

סיבוכים ותוצאות

נוירורטיניטיס יכולה להוביל לפגיעה בראייה, החל מהחמרה ועד לאובדן מוחלט של תפקוד הראייה בעין אחת או בשתי העיניים. הראייה יכולה להידרדר באופן דרמטי במשך מספר ימים. לפעמים מספיקים 1-2 ימים כדי שהמטופל יאבד יותר מ-50% מתפקוד הראייה.

תפיסת הצבעים מושפעת במיוחד, אך ייתכן שהמטופל לא ישים לב לכך או לא ישים לב לכך במשך זמן רב. רוב החולים עם נוירורטיניטיס חווים כאב תוך עיני, המתגבר במהלך תנועות גלגל העין. בנוסף, המחלה נוטה להישנות.

בתהליך הדחיסה או הנזק לאקסונים של עצב הראייה, ההובלה האקסופלזמית מופרעת. בצקת בעצב הראייה מתפתחת, הסיבים ניזוק ויכולת הראייה נפגעת, מה שעלול לגרום לניוון חלקי או מלא של עצב הראייה אם מטופל בצורה שגויה או מאוחרת. [ 8 ]

אבחון של נוירורטיניטיס

האבחנה של נוירורטיניטיס נקבעת על סמך בדיקה אופתלמולוגית. בשלב האבחון הראשון, הרופא מראיין את המטופל, מנתח את ההיסטוריה של המחלה, מבהיר את תוצאות הבדיקה של מומחים אחרים (נוירולוג, אנדוקרינולוג, נוירוכירורג), מבצע בדיקה אופתלמולוגית מלאה ומעריך את ההסתברות לתסמינים אפשריים של נוירופתולוגיות שונות. במידת הצורך, הוא קובע מספר בדיקות נוספות וקובע משטר טיפול נוסף.

בדיקות חובה לאבחון נוירורטיניטיס:

• בדיקת דם כללית (לשלול דלקת כרונית ותהליך אוטואימוני מערכתי);
• בדיקת שתן;
• בדיקת דם ביוכימית עם קביעת גלוקוז, AST, ALT;
• זריעה בקטריולוגית מחלל הלחמית עם קביעת הגורם הסיבתי ורגישותו לטיפול אנטיביוטי;
• בדיקות דם לעגבת (RW) ו-HIV באמצעות ELISA;
• ניתוח ELISA של סמני הפטיטיס B ו-C;
• בדיקת Ig A, M, G לנגיפי הרפס סימפלקס, כלמידיה, ציטומגלווירוס וטוקסופלזמוזיס.

המלצות נוספות עשויות לכלול:

• בדיקת דם לחלבון C-ריאקטיבי;
• בדיקת דם לבדיקות ראומטיות.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לרוב על ידי הליכי אבחון בסיסיים כגון:

• ויסומטריה היא שיטה מסורתית להערכת חדות ראייה;
• ביומיקרוסקופיה - טכניקה לגילוי עכירות עדשה, עכירות זגוגית מוקדית או מפושטת, דימומים בזגוגית, תאים, אקסודאט, היפופיון;
• טונומטריה היא שיטה לקביעת לחץ תוך עיני;
• אופטלמוסקופיה - בדיקת שינויים במקטע העין האחורי, מוקדים דלקתיים, מופים לאורך כלי הדם, דימומים תוך-רשתיים, משקעים קשים, בצקת מקולרית, נוירופתיה, שינויים אטרופיים של עצב הראייה האופייניים לדלקת כוריורטינאלית;
• פרימטריה - הערכת היצרות אפשרית של שדה הראייה, גילוי סקוטומות, אבחון הפרעות בתפקוד הראייה המרכזי והפריפריאלי;
• רפרקטומטריה - גילוי הפרעות שבירה עינית;
• צילום רנטגן של הסינוסים והחזה - כדי לשלול תהליכים פתולוגיים שעלולים לגרום להתפתחות נוירורטיניטיס.

במידת הצורך, ניתן לרשום ביומיקרוסקופיה של קרקעית העין, גוניוסקפיה, בדיקת פריפריה של קרקעית העין, אופתלמוכרומוסקופיה, אלקטרו-רטינוגרם, בדיקת אולטרסאונד של גלגל העין וכלי הדם המוחיים, רטינוטומוגרפיה קוהרנטית אופטית, אנגיוגרפיה פלואורסצנטית, צילום רנטגן של ארובת העין והגולגולת בהשלכות שונות.

רישום של פוטנציאלים חזותיים מעוררים משמש לעתים קרובות, והוא הכרחי להערכת מצב עצב הראייה ולאבחון מבדל של נוירורטיניטיס מהפרעות ראייה תפקודיות ואורגניות. [ 9 ]

אבחון דיפרנציאלי

פָּתוֹלוֹגִיָה	בסיס לאבחנה מבדלת של נוירורטיניטיס
תהליך דיסטרופי כוריורטיניאלי מרכזי משני	ישנן עדויות לדלקת עינית קודמת. ישנה סקוטומה מרכזית בשדה הראייה.
תהליך ניווני הקשור לגיל במקולה	יש סקוטומה מרכזית בשדה הראייה, נצפית ירידה בחדות הראייה.
רטיניטיס פיגמנטוזה	ישנם פגמים בשדה הראייה, ירידה בחדות הראייה. אופטלמוסקופיה מגלה מוקדים פתולוגיים שונים באזור הרשתית.
גידולי כוריואידים	יש ירידה בחדות הראייה, ואופתלמוסקופיה מגלה אזור מוקדי עם קווי מתאר לא ברורים, שקע.
כוריורטינופתיה, בעלת אופי סרוזי מרכזי	ישנה הידרדרות חדה בראייה, שלעיתים קשורה למחלה ויראלית.
אפיתליופתיה, סוג רב-מוקדי פלקואידי חריף	הראייה פוחתת לאחר מחלה ויראלית, נצפות סקוטומות פארא-צנטרליות או מרכזיות. ניתן לזהות פוטופסיה ומטמורפופסיה.
דימומים תת-רשתיים ותת-כורואידליים	הראייה יורדת בחדות, סקוטומה מופיעה בשדה הראייה. אופטלמוסקופיה מגלה מוקד עם קווי מתאר לא ברורים.
היפרדות רשתית דימומית	הראייה יורדת בחדות, סקוטומה מופיעה בשדה הראייה. אופטלמוסקופיה מגלה מוקד פתולוגי באזור הרשתית.

יַחַס של נוירורטיניטיס

טיפול שמרני עשוי לכלול תרופות שונות, בהתאם לסיבת נוירורטיניטיס.

אם יש צורך בהרחבת אישונים, נקבעות תרופות ציקלופלוגיות ומידריאטיות:

• טרופיקמיד 1% - 2 טיפות פעמיים ביום, למשך שבוע;
• פנילאפרין 1%, 2 טיפות פעמיים ביום למשך שבוע.

גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים לחסימת התגובה הדלקתית בנוירורטיניטיס, להפחתת חדירות נימית, לעכב ייצור פרוסטגלנדינים, ולהאטת תהליכי התפשטות:

• 2 טיפות דקסמתזון 0.1%. 4-5 פעמים ביום;
• דקסמתזון 0.4% פעם ביום, 1.2-2 מ"ג מתחת ללחמית או 2-2.8 מ"ג מתחת לבולבר;
• פרדניזולון 5 במינון של 30-80 מ"ג מדי יום דרך הפה (בבוקר) עם הפחתה הדרגתית נוספת של המינון במשך 10 ימים (מצוין בנוירורטיניטיס חוזרת ונשנית באופן קבוע, פתולוגיות סיסטמיות);
• מתילפרדניזולון 250-1000 מ"ג בטפטוף תוך ורידי יומי למשך 4-5 ימים (במקרה של טיפול מקומי שאינו יעיל, או שיש דלקת כוריורטינלית חמורה עם סיכון גובר לאובדן תפקוד ראייה, או בנוירורטיניטיס דו-צדדית הקשורה לפתולוגיות מערכתיות).

בנוירורטיניטיס עקב תהליכים זיהומיים, טיפול אנטיביוטי מצוין:

• 2 טיפות של טוברמיצין 0.3%, 5 פעמים ביום;
• ציפרופלוקסצין 0.3% 2 טיפות. 5 פעמים ביום במשך שבוע;
• לבופלוקסאצין או מוקסיפלוקסצין 2 טיפות. 5 פעמים ביום במשך שבוע;
• ציפרופלוקסצין 250-500 מ"ג מדי יום דרך הפה למשך שבוע;
• אמוקסיצילין 250-500 מ"ג מדי יום דרך הפה למשך שבועיים;
• קלינדמיצין 150 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 1-2 שבועות;
• צפטריאקסון 1 גרם מדי יום כזריקות תוך שריריות, מהלך של 1-2 שבועות;
• לינקומיצין 30% 600 מ"ג פעמיים ביום כזריקות תוך שריריות, משך שבוע אחד.

אם נוירורטיניטיס נגרמת על ידי מחלה ויראלית, נקבע טיפול אנטי-ויראלי:

• אציקלוביר 200 מ"ג 5 פעמים ביום למשך שבוע;
• ולציקלוביר 500 מ"ג שלוש פעמים ביום במשך שבוע.

אם נוירורטיניטיס נגרמת על ידי פתוגן פטרייתי, טיפול אנטי-פטרייתי מתאים:

• קטוקונזול 200 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, למשך 1-2 שבועות;
• פלוקונאזול 150 מ"ג פעמיים ביום למשך 10 ימים.

כאשר נוירורטיניטיס משולבת עם לחץ תוך עיני מוגבר, נקבעים משתנים:

• פורוסמיד 40 מ"ג מדי יום במשך שלושה ימים רצופים;
• פורוסמיד 1% במינון של 2 מ"ל בזריקות תוך שריריות מדי יום במשך 2-3 ימים.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מיועדות לחסימת תגובה דלקתית:

• דיקלופנק נתרן 25-75 מ"ג מדי יום תוך שרירי למשך 5 ימים;
• מלוקסיקם 15 מ"ג מדי יום כזריקות תוך שריריות למשך 5 ימים;
• אינדומטצין 25 מ"ג שלוש פעמים ביום דרך הפה למשך שבועיים.

במקרים מורכבים של נוירורטיניטיס, פתולוגיות סיסטמיות וחוזרות לעיתים קרובות, היעדר תגובה חיובית מגלוקוקורטיקוסטרואידים, ניתן לרשום אנטי-מטבוליטים (מתוטרקסט, 5-פלואורורציל בחלל הסאבטנון). [ 10 ]

יעילות הטיפול מוערכת על ידי האינדיקטורים הבאים:

• ראייה משופרת;
• סילוק התגובה הדלקתית;
• ספיגה של החדירה;
• ירידה בחומרת עיוות האובייקט, פוטופזיה, סקוטומה.

ניתוח אינו מומלץ עבור נוירורטיניטיס.

מְנִיעָה

יש לנקוט באמצעי מניעה עבור כל האנשים הנוטים לפתח נוירורטיניטיס (כולל נטייה גנטית לפתולוגיה):

• בצע בדיקות והתייעצויות סדירות עם מומחי עיניים;
• הימנעו מפגיעות ראש ועיניים;
• אין לטפל במחלות זיהומיות באופן עצמאי (כולל הצטננות);
• שמרו על פעילות גופנית, הימנעו מהיפודינמיה;
• לוותר על הרגלים רעים;
• לאכול תזונה מגוונת ומאוזנת;
• אל תעמיסו על העיניים יתר על המידה, הימנעו מבילוי זמן רב מול מסך מחשב או גאדג'טים;
• מנוחה מספקת, לפחות 7-8 שעות שינה בלילה;
• בצע בדיקות דם ושתן באופן קבוע כדי להעריך ביצועים;
• צאו לטיולים תכופים באוויר הצח;
• הימנעו מפעילויות הכרוכות במאמץ ראייה מוגזם;
• בקרו באופן קבוע אצל רופא השיניים, מונעים התפתחות של עששת, דלקת חניכיים.

בנוסף, כדי למנוע נוירורטיניטיס, מומלץ להשתמש במשקפי שמש כדי להגן על הרשתית מפני אור אולטרה סגול, ולבדוק מעת לעת עם מומחים כדי למנוע גורמי סיכון.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בעיקר בסיבה הבסיסית לנוירורטיניטיס - כלומר, במהלך הפתולוגיה הבסיסית. חלק מהתהליכים הדלקתיים הקלים חולפים מעצמם, והראייה חוזרת תוך מספר שבועות (חודשים). בהיעדר מחלות לא יציבות באופן דינמי ומערכתיות (פתולוגיות של רקמת חיבור), ניתן לשקם את תפקוד הראייה, אך לעיתים קרובות הבעיה הופכת לחוזרת, ומשפיעה על אותה עין או על עין אחרת.

כדי לייעל את הפרוגנוזה, יש צורך לטפל בזמן בתהליכים פתולוגיים חריפים וחוזרים, להיפטר מהרגלים רעים, לבקר באופן קבוע אצל מומחים ולבצע בדיקות מונעות. [ 11 ]

אם נוירורטיניטיס מתקדמת לצורה כרונית, הסיכון לסיבוכים ותופעות לוואי עולה באופן דרמטי.