עגבת שלישונית - תסמינים.

עגבת שלישונית מתפתחת בחולים שלא קיבלו טיפול מספק או שלא קיבלו טיפול בשלבים הקודמים של העגבת. שלב זה מופיע בשנה השלישית-רביעית של המחלה ונמשך ללא הגבלת זמן. בניגוד לתקופה המשנית, בשלב השלישוני, איברים פנימיים, מערכת העצבים המרכזית ומערכת השרירים והשלד מעורבים בתהליך לעתים קרובות הרבה יותר. עגבות שלישוניות מאופיינות בקיום ארוך (חודשים ושנים), מספר קטן ביותר של טרפונמות בהירות שנמצאות בהן (בגלל זה לא מתבצעים כלל מחקרים על נוכחות הפתוגן), הדבקה נמוכה, נטייה לפתח נגעים ספציפיים במקומות של גירויים לא ספציפיים (בעיקר במקומות של פגיעות מכניות). תגובות סרולוגיות קלאסיות שליליות ב-1/3 מהחולים עם עגבת שלישונית. במהלך תקופה זו, עוצמת החסינות הספציפית פוחתת בהדרגה (זאת נובעת מירידה במספר הטרפונמות החיוורות בגוף המטופל), וכתוצאה מכך מתאפשרת זיהום-על אמיתי עם התפתחות של צ'אנקר קשה באתר של החדרת טרפונמות חיוורות חדשות.

עגבות של התקופה השלישונית מיוצגות על ידי אלמנטים שחפתיים וגומיים.

המרכיב העיקרי של עגבת שחפתית הוא פקעת קטנה, צפופה, בצורת חצי כדור, בגודל של חרצן דובדבן, בעלת משטח חלק או מבריק, בצבע אדום כהה או אדום-כחלחל. הפקעת מתרככת די מהר, תוך שבוע או חודש, ומתפתחת כיב, ויוצרת כיב עגול ועמוק למדי עם קצוות דמויי רכס וחצויים בתלילות. בהדרגה, תחתית הכיב מתנקה מריקבון, מכוסה בגרגירים והופכת לצלקת אטרופית פיגמנטית בשוליים, שעליה פריחות חדשות לעולם אינן מופיעות. לקבוצת הצלקות יש מראה פסיפס.

גומה מופיעה ברקמה התת עורית והיא כדור נייד מוגבל בגודל של אגוז מלך, בצבע אדום-כחלחל, בעלת עקביות אלסטית צפופה, עם גבולות חדים. תחושות סובייקטיביות נעדרות או חסרות משמעות. עם הזמן, נצפים ריכוך וריקבון של הגומה עם היווצרות ליבה נמקית ("ליבה גומית"). כתוצאה מכך, מופיע כיב עמוק, שתחתיתו מכוסה בשרידי חדירת הרקבה. לכיב קווי מתאר מעוגלים, תחתית עמוקה וקצוות אופייניים מאוד בצורת רכס, עבים וצפופים בצבע אדום-כחלחל אלסטי. לאחר מכן, מופיעות צלקות כיב, ומשאירות צלקת בצורת כוכב דהויה עם אזור היפרפיגמנטציה לאורך הפריפריה. גומות ממוקמות לרוב על הריריות של חלל האף והלוע. כאשר הגומה ממוקמת על הלשון, החיך הקשה והרך, האף, הלוע, הגרון, נצפות תוצאות חמורות ולעתים קרובות בלתי הפיכות (הפרעות דיבור, בליעה, נשימה, אף "אוכף", הרס מוחלט של האף, ניקוב החיך הקשה). לעיתים קרובות נצפית גומה אחת, גומה מרובת היא נדירה.

עגבת שלישונית

עגבת שלישונית מאופיינת בהופעת חניכיים או מעורבות קרדיווסקולרית, אך לא בסימנים של עגבת עצבית. יש לטפל בחולים שאינם אלרגיים לפניצילין ואינם סובלים מתסמינים של עגבת עצבית על פי משטר הטיפול הבא.

תוכנית מומלצת

בנזתין פניצילין G, סה"כ 7.2 מיליון יחידות, 3 מנות של 2.4 מיליון יחידות תוך שריריות במרווחים של שבוע.

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

חולים עם תסמינים של עגבת מאוחרת צריכים לעבור בדיקת נוזל ה-CSF שלהם לפני הטיפול. ישנם מומחים הממליצים לטפל בכל החולים עם עגבת קרדיווסקולרית באותו משטר טיפול כמו בעגבת עצבית. דיון מלא בטיפול בחולים עם עגבת קרדיווסקולרית או גומיטוטית חורג מתחום הנחיות אלה. הטיפול בחולים כאלה צריך להיות מונחה על ידי התייעצות עם מומחה.

תצפית מעקב

ישנם מעט מאוד נתונים על מעקב ארוך טווח אחר חולים עם עגבת מאוחרת. התגובה לטיפול תלויה, בין היתר, באופי הנגעים.

הערות מיוחדות

• אלרגיה לפניצילין

יש לטפל בחולים עם אלרגיה לפניצילין במשטרי הטיפול המומלצים לטיפול בעגבת סמויה מאוחרת.

• הֵרָיוֹן

יש לטפל בפניצילין בחולים בהריון הסובלים מאלרגיה לפניצילין, לאחר דה-סנסיטיזציה במידת הצורך (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין ועגבת בהריון).

נוירוסיפיליס

יַחַס

מעורבות של מערכת העצבים המרכזית עשויה להופיע בכל שלב של עגבת. אם לחולים עם עגבת יש סימנים קליניים של מעורבות של מערכת העצבים (למשל, תסמינים חזותיים ושמיעתיים, שיתוק עצבי גולגולת, סימנים של דלקת קרום המוח), יש לבדוק את נוזל ה-CSF.

דלקת ענבית עגבת או נגעים אחרים בעיניים קשורים לעיתים קרובות לנוירוסיפיליס, ויש לטפל בחולים כאלה בהתאם להנחיות לטיפול בנוירוסיפיליס. יש לבצע בדיקת נוזל שדרתי (CSF) בכל החולים הללו. אם מתגלות חריגות ב-CSF, יש לבדוק אותו שוב במהלך מעקב כדי לנטר את יעילות הטיפול.

יש לטפל בחולים עם נוירוסיפיליס או מחלת עיניים עגבתית (למשל, דלקת ענביה, נוירורטיניטיס או דלקת עצב הראייה) ללא אלרגיה לפניצילין באופן הבא.

תוכנית מומלצת

פניצילין גבישי מסיס במים G 18-24 מיליון יחב"ל ביום, 2-4 מיליון יחב"ל לווריד כל 4 שעות במשך 10-14 ימים.

ניתן לטפל בחולים במשטר החלופי הבא אם הם נסבלים.

תוכנית חלופית

פרוקאין פניצילין 2.4 מיליון יחידות באופן שרירי מדי יום בתוספת פרובנציד 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום, שניהם למשך 10-14 ימים.

משך הטיפול הזה קצר יותר מאלה המשמשים לטיפול בעגבת מאוחרת בהיעדר נוירו-עגבת. לכן, חלק מהמומחים מציעים להשתמש ב-2.4 מיליון פניצילין בנזאטין תוך שרירי לאחר השלמת מהלך טיפול זה עבור נוירו-עגבת כדי לספק משך טיפול כולל דומה.

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

שיקולים נוספים לטיפול בחולים עם נוירוסיפיליס כוללים:

• כל חולי עגבת צריכים להיבדק לנגיף HIV.
• מומחים רבים ממליצים לטפל בחולים עם ליקוי שמיעה עקב עגבת כנוירו-עגבת, ללא קשר לתוצאות בדיקת CSF. למרות שסטרואידים סיסטמיים משמשים לעתים קרובות כטיפול נלווה לנגעים עגבתיים באוזן, התועלת של גישה זו לא הוכחה.

תצפית מעקב

אם מתגלה פליאוציטוזיס של תאי ה-CSF בבדיקה הראשונית, יש לבדוק שוב את תאי ה-CSF אצל חולים אלו כל 6 חודשים עד שספירת התאים תחזור לנורמה. ניתן להשתמש במעקב גם כדי לקבוע שינויים ב-VDRL ובחלבון ה-CSF כדי להעריך את יעילות הטיפול, אם כי שני פרמטרים אלה משתנים לאט יותר וגילוי אנומליות פחות חשוב. אם ספירת תאי ה-CSF אינה יורדת תוך 6 חודשים או אם ערכי ה-CSF אינם מתנורמלים לחלוטין תוך שנתיים, יש לשקול טיפול חוזר.

הערות מיוחדות

• אלרגיה לפניצילין

אין נתונים שיטתיים המעריכים את יעילותם של משטרי טיפול חלופיים לטיפול בנוירוסיפיליס. לכן, יש לטפל בפניצילין בחולים עם אלרגיה לפניצילין, במידת הצורך לאחר דה-סנסיטיזציה או ייעוץ מומחה. במצבים מסוימים, בדיקת עור לאישור אלרגיה לפניצילין עשויה להיות מועילה (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין).

• הֵרָיוֹן

יש להפחית רגישות במידת הצורך בנשים בהריון הסובלות מאלרגיה לפניצילין ולאחר מכן לטפל בהן בפניצילין (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין ועגבת בהריון).