זיהום HIV ואיידס

זיהום HIV הוא זיהום הנגרם על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (זיהום HIV). זיהום HIV הוא מחלה אנתרופונוטית המתקדמת באיטיות עם הדבקה במגע, המאופיינת בפגיעה במערכת החיסון עם התפתחות איידס. ביטויים קליניים של איידס המובילים למוות של אדם נגוע הם זיהומים אופורטוניסטיים (משניים), גידולים ממאירים ותהליכים אוטואימוניים.

זיהום ב-HIV נגרם על ידי אחד משני רטרו-וירוסים (HIV-1 ו-HIV-2) אשר הורסים לימפוציטים מסוג CD4+ ופוגעים בתגובה החיסונית התאית, ובכך מגבירים את הסיכון לזיהומים וגידולים מסוימים. בתחילה, הזיהום עשוי להתבטא כחום חום לא ספציפי. הסבירות לביטויים נוספים תלויה במידת הכשל החיסוני והיא פרופורציונלית לרמת הלימפוציטים מסוג CD4+. הביטויים משתנים ממהלך אסימפטומטי ועד לתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס), המתבטאת בזיהומים אופורטוניסטיים חמורים או גידולים. אבחון זיהום ב-HIV מתבצע על ידי גילוי אנטיגנים או נוגדנים. מטרת הטיפול ב-HIV היא לדכא את שכפול ה-HIV באמצעות שילוב של תרופות המעכבות את פעילותם של אנזימים נגיפיים.

קודי ICD-10

• 820. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), המתבטאת בצורה של מחלות זיהומיות וטפיליות.
• 821. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), המתבטאת בצורת גידולים ממאירים.
• 822. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), המתבטאת בצורה של מחלות ספציפיות אחרות.
• 823. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) המתבטאת במצבים אחרים.
• 824. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), לא צוין.
• Z21. מצב זיהומי אסימפטומטי הנגרם על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV)

אפידמיולוגיה של זיהום HIV ואיידס

HIV מועבר באמצעות מגע עם נוזלי גוף אנושיים: דם, נוזל זרע, הפרשות נרתיקיות, חלב אם, רוק, המופרש מפצעים או נגעים בעור ובריריות המכילות ויריונים חופשיים או תאים נגועים. ככל שריכוז הויריונים גבוה יותר, שיכול להיות גבוה מאוד במהלך הדבקה ראשונית ב-HIV, גם אם היא אסימפטומטית, כך גדל הסיכוי שהנגיף יועבר. העברה דרך רוק או טיפות המיוצרות משיעול ועיטוש אפשרית, אך מאוד לא סבירה. HIV אינו מועבר באמצעות מגע רגיל או אפילו באמצעות מגע קרוב שאינו מיני בעבודה, בבית הספר או בבית. ההדבקה מתרחשת באמצעות העברה ישירה של נוזלים פיזיולוגיים במהלך מגע מיני, שימוש בפריטים ביתיים חדים מזוהמים בדם, במהלך לידה, הנקה והליכים רפואיים (עירויי דם, שימוש במכשירים מזוהמים).

חלק מהפרקטיקות המיניות, כגון מין אוראלי (Flatio) ולקיקת קקי, טומנות בחובן סיכון נמוך יחסית להעברת הנגיף, אך אינן בטוחות לחלוטין. הסיכון להעברת HIV אינו עולה באופן משמעותי עם בליעת זרע או הפרשות נרתיקיות. עם זאת, אם יש פצעים פתוחים בשפתיים, הסיכון להעברת HIV עולה. טכניקות מיניות הגורמות לטראומה לריריות (למשל, יחסי מין) טומנות בחובן סיכון גבוה מאוד. הסיכון הגבוה ביותר להעברת HIV הוא יחסי מין אנאליים. דלקת של הריריות מקלה על העברת הנגיף; מחלות מין כגון זיבה, כלמידיה, טריכומוניאזיס, כמו גם אלו הגורמות לכיבים של הריריות (צ'נקרואיד, הרפס, עגבת) מגבירות את הסיכון להעברת HIV.

נגיף ה-HIV מועבר מאם לילד דרך השליה או דרך תעלת הלידה ב-30-50% מהמקרים. נגיף ה-HIV עובר לחלב אם, ו-75% מהתינוקות שלא נדבקו בעבר ונמצאים בסיכון יכולים להידבק באמצעות הנקה.

הדבקה של מספר רב של נשים בגיל הפוריות הובילה לעלייה במקרי איידס בקרב ילדים.

הסיכון להידבקות ב-HIV לאחר פגיעה בעור באמצעות מכשיר רפואי מזוהם בדם נגוע הוא בממוצע 1/300 ללא טיפול ספציפי; טיפול אנטי-רטרוויראלי מיידי כנראה מפחית סיכון זה ל-1/1500. הסיכון להדבקה גבוה יותר אם הפצע עמוק או אם דם הוזרק (למשל, באמצעות מחט מזוהמת). הסיכון להדבקה מעובדי שירותי בריאות נגועים, בתנאי שננקטים אמצעי זהירות מתאימים כדי למנוע הדבקה של חולים, אינו מובן במלואו אך נראה מינימלי. בשנות השמונים, רופא שיניים אחד הדביק שישה או יותר ממטופליו ב-HIV דרך דרך לא ידועה. עם זאת, מחקרים מקיפים של חולים שטופלו על ידי רופאים נגועים ב-HIV, כולל מנתחים, מצאו מספר סיבות נוספות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיכון להידבקות ב-HIV באמצעות סוגים שונים של פעילות מינית

בהיעדר פצעים

אין סיכון להידבקות ב-HIV

• נשיקה ידידותית, ליטופים ועיסוי
• שימוש במכשירי מין אישיים
• (במהלך אוננות על ידי בן/בת זוג, ללא זרע והפרשות נרתיקיות)
• רחצה ומקלחת יחד
• מגע של צואה או שתן עם עור שלם

תיאורטית סיכון נמוך מאוד להידבקות ב-HIV

אם יש פצעים

• נשיקה רטובה
• מין אוראלי לגבר (עם/בלי שפיכה, בלי/עם בליעת זרע)
• מין אוראלי לאישה (עם/בלי מחסום)
• מגע אוראלי-אנאלי
• גירוי דיגיטלי של הנרתיק או פי הטבעת עם או בלי כפפות
• שימוש במכשירי מין מחוטאים שאינם אישיים

סיכון נמוך להעברת HIV

• יחסי מין בנרתיק או אנאלי (עם שימוש נכון בקונדום)
• שימוש במכשירי מין שאינם אישיים ולא מחוטאים

סיכון גבוה להעברת HIV

• יחסי מין וגינאליים או אנאליים (עם/בלי שפיכה, בלי או עם קונדום שנעשה בו שימוש שגוי)

למרות שבדיקות סקר לתורמים צמצמו את הסיכון להעברת הנגיף דרך עירויי דם, עדיין קיים סיכון קטן מכיוון שבדיקות סקר עשויות להיות שליליות בשלבים המוקדמים של זיהום HIV.

HIV מחולק לשתי קבוצות שונות מבחינה אפידמיולוגית. הקבוצה הראשונה כוללת בעיקר גברים הומוסקסואלים ואנשים שהיו במגע עם דם מזוהם (משתמשי סמים תוך ורידיים באמצעות מחטים לא סטריליות; מקבלי דם לפני שהונהגו שיטות סינון יעילות לתורמים). קבוצה זו שולטת בארה"ב ובאירופה. בקבוצה השנייה, ההדבקה ההטרוסקסואלית שולטת (שיעורי ההדבקה בקרב גברים ונשים שווים בקירוב).

קבוצה זו שולטת באפריקה, דרום אמריקה ודרום אסיה. במדינות מסוימות (למשל ברזיל, תאילנד) אין נתיב הדבקה דומיננטי. במדינות בהן ההדבקה ההטרוסקסואלית שולטת, הדבקה ב-HIV מתפשטת לאורך נתיבי סחר ותחבורה, כמו גם נתיבי הגירה כלכלית תחילה לערים ורק לאחר מכן לאזורים כפריים. באפריקה, במיוחד בדרום אפריקה, מגפת ה-HIV גבתה את חייהם של מיליוני צעירים. גורמים הקובעים מצב זה הם עוני, חינוך לקוי, מערכת בריאות לא מושלמת וחוסר בתרופות יעילות.

זיהומים אופורטוניסטיים רבים הם הפעלה מחדש של זיהומים סמויים, כך שאותם גורמים אפידמיולוגיים שמפעילים מחלות סמויות מגבירים גם את הסיכון לפתח זיהומים אופורטוניסטיים ספציפיים. טוקסופלזמוזיס ושחפת שכיחים באוכלוסייה הכללית ברוב המדינות המתפתחות, כמו גם קוקסידיואידומיקוזיס בדרום מערב ארצות הברית והיסטופלזמוזיס במערב התיכון של ארצות הברית. בארצות הברית ובאירופה, נגיף הרפס סימפלקס מסוג 8, הגורם לסרקומה של קפוסי, שכיח בקרב גברים הומוסקסואלים וביסקסואלים אך כמעט ואינו נדיר בקרב קטגוריות אחרות של אנשים נגועי HIV. ואכן, יותר מ-90% מהאנשים נגועי HIV בארצות הברית שפיתחו סרקומה של קפוסי היו בקבוצת סיכון זו.

מה גורם לזיהום HIV ואיידס?

זיהום ב-HIV נגרם על ידי רטרו-וירוסים. רטרו-וירוסים הם וירוסים המכילים RNA, שחלקם גורמים למחלות בבני אדם. הם נבדלים מווירוסים אחרים במנגנון השכפול שלהם, על ידי שעתוק הפוך של עותקי DNA, אשר לאחר מכן משולבים בגנום תא המארח.

זיהום בנגיף T-לימפוטרופי אנושי מסוג 1 או 2 גורם ללוקמיה ולימפומה של תאי T, לימפדנופתיה, הפטוספלנומגליה, נגעים בעור, ולעתים רחוקות, לחוסר חיסוני. חלק מהחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת מפתחים זיהומים דומים לאלה המתרחשים באיידס. HTLV-1 יכול גם לגרום למיאלופתיה. HTLV-1 יכול להיות מועבר באמצעות מגע מיני ודם. ברוב המקרים, הנגיף מועבר מאם לילד באמצעות הנקה.

איידס הוא זיהום HIV הגורם לאחת מההפרעות המפורטות בקטגוריות B, C או לירידה במספר הלימפוציטים CD4 (T-helpers) של פחות מ-200 לכל 1 מיקרוליטר. ההפרעות המפורטות בקטגוריות B, C הן זיהומים אופורטוניסטיים חמורים, גידולים מסוימים כמו סרקומה של קפוסי ולימפומה שאינה הודג'קין, הנגרמות מירידה בתגובה החיסונית התאית, ופתולוגיה של מערכת העצבים.

HIV-1 גורם לרוב המקרים בחצי הכדור המערבי, אירופה, אסיה, מרכז, דרום ומזרח אפריקה. HIV-2 נפוץ בחלקים ממערב אפריקה והוא פחות אלים מ-HIV-1. באזורים מסוימים במערב אפריקה, שני סוגי הנגיף נפוצים, כלומר אדם יכול להידבק גם ב-HIV-1 וגם ב-HIV-2 בו זמנית.

נגיף HIV-1 הופיע לראשונה בקרב חקלאים במרכז אפריקה במחצית הראשונה של המאה ה-20, כאשר הנגיף, שבעבר הופץ רק בקרב שימפנזים, הדביק לראשונה בני אדם. הנגיף החל להתפשט ברחבי העולם בסוף שנות ה-70, ואיידס אובחן לראשונה בשנת 1981. כיום, יותר מ-40 מיליון בני אדם נדבקים ברחבי העולם. שלושה מיליון חולים מתים מדי שנה, ו-14,000 בני אדם נדבקים מדי יום. 95% מהאנשים הנגועים ב-HIV חיים במדינות מתפתחות, מחציתם נשים, ו-1/7 הם ילדים מתחת לגיל 15.

מה קורה עם הדבקה ב-HIV?

HIV נצמד וחודר לתאי T של המארח על ידי אינטראקציה עם מולקולות CD4 וקולטני כימוקינים. לאחר שנכנס לתא המארח, ה-RNA הנגיפי והאנזימים מופעלים. שכפול הנגיף מתחיל בסינתזה של DNA פרו-ויראלי על ידי רוורס טרנסקריפטאז, DNA פולימראז תלוי RNA. במהלך העתקה זו, מתרחשות שגיאות רבות עקב מוטציות תכופות. ה-DNA הפרובירל נכנס לגרעין התא המארח ומשתלב ב-DNA שלו. תהליך זה נקרא אינטגרציה. עם כל חלוקת תא, ה-DNA הפרובירל המשולב משוכפל יחד עם ה-DNA של תא המארח. ה-DNA הפרובירל משמש כבסיס לתעתוק של RNA נגיפי, כמו גם לתרגום של חלבונים נגיפיים, כולל גליקופרוטאינים של מעטפת הנגיף dr40 ו-dr120. חלבונים נגיפיים מתאספים לווירונים של HIV בצד הפנימי של קרום התא ולאחר מכן נובטים מהתא. אלפי ויריונים נוצרים בכל תא. אנזים HIV נוסף, פרוטאז, מפרק חלבונים נגיפיים, והופך את הוויריון לצורה פעילה.

מעל 98% מוויריונים של HIV הנמצאים בפלזמה נוצרים בלימפוציטים מסוג CD4 נגועים. אוכלוסיית הלימפוציטים מסוג CD4+ נגועים מהווה מאגר של הנגיף וגורמת להפעלה מחדש של זיהום HIV (למשל, כאשר טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי מופסק). זמן מחצית החיים של ויריונים בפלזמה הוא כ-6 שעות. בממוצע, נוצרים ונהרסים ¹⁰⁸ עד 109 ^{ויריונים} ביום בזיהום HIV חמור. בהתחשב בשכפול המהיר של הנגיף, כמו גם בתדירות הגבוהה של שגיאות בתעתוק הפוך הנגרמות על ידי מוטציות, הסיכון לפתח עמידות לטיפול ולתגובה החיסונית של הגוף עולה.

התוצאה העיקרית של זיהום HIV היא דיכוי מערכת החיסון, דהיינו אובדן של לימפוציטים מסוג CD4+, אשר קובעים את החסינות התאית, ובמידה פחותה, את החסינות ההומוראלית. דלדול של לימפוציטים מסוג CD4+ נובע מהשפעה ציטוטוקסית ישירה של הנגיף, ציטוטוקסיות חיסונית תאית ונזק לבלוטת התימוס, אשר גורם לירידה ביצירת לימפוציטים. זמן מחצית החיים של לימפוציטים מסוג CD4+ נגועים הוא כ-2 ימים. מידת הירידה בלימפוציטים מסוג CD4+ מתואמת עם העומס הנגיפי. לדוגמה, בתקופת הזיהום הראשונית או הפרודומלית של HIV, העומס הנגיפי הוא מקסימלי (>106 עותקים/מ"ל), ובהתאם, מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ יורד במהירות. הרמה התקינה של לימפוציטים מסוג CD4+ היא 750 תאים/מיקרוליטר. כדי לשמור על תגובה חיסונית נאותה, רמת הלימפוציטים מסוג CD4+ חייבת להיות מעל 500 תאים/מיקרוליטר.

ריכוז הויריונים של HIV בפלזמה מתייצב ברמה מסוימת (נקודת ייחוס), המשתנה מאוד בין חולים (בממוצע 4-5 x 1010/מ"ל). ריכוז זה נקבע על ידי הגברת חומצות גרעין ונרשם כמספר עותקי RNA של HIV ב-1 מ"ל של פלזמה. ככל שנקודת הייחוס גבוהה יותר, כך רמת הלימפוציטים מסוג CD4+ יורדת מהר יותר לערכים שבהם החסינות נפגעת (<200 תאים/מיקרוליטר) וכתוצאה מכך מתפתחת איידס. עם כל עלייה של פי 3 בעומס הנגיפי (0.5 log ¹⁰ ) בחולים שאינם מקבלים טיפול אנטי-רטרוויראלי (ART), הסיכון לפתח איידס ומוות במהלך 2-3 השנים הבאות עולה כמעט ב-50% אלא אם כן מתחילים טיפול אנטי-רטרוויראלי.

גם חסינות הומורלית מושפעת. היפרפלזיה של תאי B (מייצרים נוגדנים) מתרחשת בבלוטות הלימפה, מה שמוביל ללימפדנופתיה ולסינתזה מוגברת של נוגדנים לאנטיגנים ידועים בעבר, מה שלעתים קרובות מוביל להיפרגלובולינמיה. המספר הכולל של נוגדנים (במיוחד IgG ו-IgA), כמו גם טיטר הנוגדנים כנגד אנטיגנים "ישנים" (לדוגמה, כנגד ציטומגלווירוס) יכולים להיות גבוהים באופן חריג, בעוד שהתגובה ל"אנטיגנים חדשים" נפגעת או נעדרת לחלוטין. התגובה לגירוי חיסוני פוחתת יחד עם ירידה ברמת הלימפוציטים מסוג CD4+.

ניתן לזהות נוגדנים ל-HIV מספר שבועות לאחר ההדבקה. עם זאת, נוגדנים אינם יכולים לחסל את הזיהום עקב היווצרות צורות מוטנטיות של HIV שאינן נשלטות על ידי הנוגדנים הנמצאים במחזור הדם בגוף החולה.

הסיכון והחומרה של זיהומים אופורטוניסטיים, איידס וגידולים הקשורים לאיידס נקבעים על ידי שני גורמים: רמת הלימפוציטים מסוג CD4+ ורגישות המטופל למיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים פוטנציאליים. לדוגמה, הסיכון לפתח דלקת ריאות מסוג Pneumocystis, דלקת מוח טוקסופלזמית, דלקת קרום המוח קריפטוקוקלית מתרחש ברמת לימפוציטים מסוג CD4+ של כ-200 תאים/μl, והסיכון לפתח זיהומים הנגרמים על ידי Mycobacterium avium או ציטומגלווירוס - ברמה של 50 תאים/μl. ללא טיפול, הסיכון להתקדמות זיהום HIV לאיידס הוא -2% לשנה ב-2-3 השנים הראשונות לאחר ההדבקה, ו-5-6% לשנה לאחר מכן. בכל מקרה, מתפתח איידס.

נגיף ה-HIV משפיע לא רק על לימפוציטים, אלא גם על תאים דנדריטים של העור, מקרופאגים, מיקרוגליה של המוח, קרדיומיוציטים ותאי כליה, וגורם למחלות במערכות המתאימות. ויריונים של HIV במערכות מסוימות, כגון מערכת העצבים (מוח ונוזל השדרה) ומערכת הרבייה (זרע), שונים גנטית מאלה הנמצאים בפלזמת הדם. ברקמות אלו, ריכוז הנגיף ויציבותו עשויים להיות שונים מאלה בפלזמת הדם.

מהם התסמינים של זיהום HIV ואיידס?

זיהום ראשוני ב-HIV עשוי להיות אסימפטומטי או לגרום לתסמינים חולפים ולא ספציפיים של זיהום ב-HIV (תסמונת רטרו-ויראלית חריפה). תסמונת רטרו-ויראלית חריפה מתחילה בדרך כלל 1-4 שבועות לאחר ההדבקה ונמשכת בין 3 ל-14 ימים. היא מופיעה עם חום, חולשה, פריחה, כאבי מפרקים, לימפדנופתיה כללית, ולעיתים מתפתחת דלקת קרום המוח אספטית. תסמינים אלה של זיהום ב-HIV טועים לעתים קרובות למונונוקלאוזיס זיהומית או לביטויים לא ספציפיים של תסמינים של זיהום נגיפי נשימתי.

רוב החולים חווים תקופה של חודשים עד שנים שבמהלכה תסמיני זיהום HIV כמעט ואינם מופיעים, הם קלים, לסירוגין ולא ספציפיים. תסמינים אלה של זיהום HIV מוסברים לאחר מכן על ידי התפתחות של ביטויים אחרים של HIV או זיהומים אופורטוניסטיים. התסמינים הנפוצים ביותר הם לימפדנופתיה כללית אסימפטומטית, קנדידה בחלל הפה, הרפס זוסטר, שלשולים, חולשה וחום. חלק מהחולים מפתחים ומתקדמים עד כדי תשישות. ציטופניה קלה אסימפטומטית (לויקופניה, אנמיה, טרומבוציטופניה) היא שכיחה.

בסופו של דבר, כאשר ספירת הלימפוציטים CD4+ יורדת מתחת ל-200 תאים/מ"מ³, תסמיני הדבקה ב-HIV מחמירים ולעתים קרובות מתפתחת מחלה אחת או יותר המגדירות איידס (קטגוריות B, C בטבלה 192-1). גילוי זיהומים עם Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinn), Cryptococcus neoformans או זיהומים פטרייתיים אחרים הוא קריטי. זיהומים אחרים אינם ספציפיים אך מרמזים על איידס עקב חומרה או הישנות חריגה. אלה כוללים הרפס זוסטר, הרפס סימפלקס, קנדידה נרתיקית ואלח דם חוזר של סלמונלה. חלק מהמטופלים מפתחים גידולים (למשל, סרקומה של קפוסי, לימפומות של תאי B), שהן שכיחות יותר, חמורות יותר או בעלות פרוגנוזה לא ודאית בחולים נגועים ב-HIV. חלק מהמטופלים עשויים לחוות תפקוד לקוי של מערכת העצבים.

קבוצות קליניות של זיהום HIV

קטגוריה א'

• מהלך אסימפטומטי
• תסמינים של זיהום ראשוני חריף ב-HIV
• לימפדנופתיה כללית מתמשכת
• קריפטוספורודיוזיס, זיהום כרוני במערכת העיכול (מעל חודש)
• זיהום CMV (ללא נזק לכבד, לטחול או לבלוטות הלימפה)

קטגוריה ב'

• אנגיומטוזיס חיידקית
• דלקת רטיניטיס של ציטומגלווירוס (עם אובדן ראייה)
• קנדידה אורופרינגיאלית
• קנדידה וגינלית: מתמשכת, תכופה, קשה לטיפול
• דיספלזיה צווארית (בינונית או חמורה)/קרצינומה צווארית במקום
• תסמינים כלליים - חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס או שלשולים שנמשכים יותר מחודש
• לויקופלקיה שעירה של חלל הפה
• הרפס זוסטר - לפחות 2 אירועים מוכחים של זיהום או מעורבות של יותר מדרמטום אחד
• פורפורה טרומבוציטופנית אוטואימונית
• ליסטריוזיס
• מחלות דלקתיות של איברי האגן, במיוחד אם הן מסובכות על ידי מורסה צינורית-שחלותית
• נוירופתיה פריפרית
• אנצפלופתיה הקשורה ל-HIV
• הרפס סימפלקס: פריחה כרונית (שנמשכת יותר מחודש) או ברונכיט, דלקת ריאות, דלקת ושט
• היסטופלזמוזיס מפושט או חוץ-ריאתי
• איזוספוריאזיס (מחלת מערכת העיכול כרונית מעל חודש)
• סרקומה של קפוסי
• לימפומה של בורקיט
• לימפומה אימונובלסטית
• לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית
• נגעים מפושטים או חוץ-ריאתיים הנגרמים על ידי Mycobacterium avium או Mycobacterium kansasii
• נגעים ריאתיים וחוץ-ריאתיים הנגרמים על ידי Mycobacterium tuberculosis
• נגעים מפושטים או חוץ-ריאתיים הנגרמים על ידי מיני Mycobacterium אחרים או שלא פורטו

קטגוריה ג'

• קנדידה של הסמפונות, קנה הנשימה, הריאות
• קנדידה בוושט
• סרטן צוואר הרחם פולשני
• קוקסידיואידומיקוזיס מופץ או חוץ-ריאתי
• קריפטוקוקוזיס חוץ-ריאתי
• דלקת ריאות פנאומוציסטיס (לשעבר P. carinii)
• דלקת ריאות חוזרת
• לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת
• סלמונלה חוזרת ונשנית - אלח דם
• טוקסופלזמוזיס של המוח
• קכקסיה הנגרמת על ידי HIV

התסמונות הנוירולוגיות הנפוצות ביותר בזיהום HIV

• דמנציה באיידס
• דלקת קרום המוח קריפטוקוקלית
• דלקת המוח של ציטומגלווירוס
• לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית
• לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת
• דלקת קרום המוח השחפתית או דלקת המוח המוקדית
• טוקסופלזמוזיס אנצפליטיס

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גידולים שכיחים בקרב חולים נגועים ב-HIV

סרקומה של קפוסי, לימפומה שאינה הודג'קין, סרטן צוואר הרחם הם גידולים המעידים על איידס אצל חולי HIV. גידולים אחרים: לימפומה של הודג'קין (במיוחד תת-סוגים מעורבים ולימפופניים), לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית, סרטן אנאלי, סרטן אשכים, מלנומה וגידולי עור אחרים, סרטן ריאות שכיחים יותר ומאופיינים במהלך חמור יותר. ליומיוסרקומה היא סיבוך נדיר של זיהום HIV בילדים.

לימפומה שאינה הודג'קין

שכיחות לימפומה שאינה הודג'קין בחולי HIV עולה פי 50-200. רובן לימפומות אגרסיביות של תאי B, בעלות התמיינות גבוהה מבחינה היסטולוגית. במחלה זו, מעורבים בתהליך מבנים חוץ-נודאליים כמו מח העצם האדום, מערכת העיכול ואיברים אחרים שנפגעים לעיתים רחוקות בלימפומה שאינה הודג'קין שאינה קשורה ל-HIV - מערכת העצבים המרכזית וחללים בגוף (פלורלי, קרום הלב והבטני).

המחלה מתבטאת בדרך כלל בהגדלה מהירה של בלוטות הלימפה או מסות חוץ-בלוטיות או ביטויים סיסטמיים כגון ירידה במשקל, הזעות לילה וחום. האבחון מתבצע באמצעות ביופסיה עם בדיקה היסטולוגית ואימונולוגית של תאי הגידול. לימפוציטים חריגים בדם או ציטופניה בלתי מוסברת מצביעים על מעורבות מח עצם ומחייבים ביופסיה של מח עצם. קביעת שלב הגידול עשויה לדרוש בדיקת CSF ו-CT או MRI של החזה, הבטן וכל אתר גידול חשוד אחר. הפרוגנוזה גרועה עם ספירת לימפוציטים CD4+ <100 תאים/μL, גיל מעל 35 שנים, מצב תפקודי ירוד, מעורבות מח עצם, היסטוריה של זיהומים אופורטוניסטיים ותת-סוג היסטולוגי ממוין היטב של לימפומה.

לימפומה שאינה הודג'קין מטופלת באמצעות פוליכימותרפיה סיסטמית (ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין, וינקריסטין ופרדניזולון), בדרך כלל בשילוב עם תרופות אנטי-רטרוויראליות, גורמי גדילה בדם, אנטיביוטיקה פרופילקטית ותרופות נגד פטריות. הטיפול עשוי להיות מוגבל עקב התפתחות דיכוי מח עצם חמור, במיוחד כאשר משתמשים בשילוב של תרופות אנטי-צינופלסטיות ותרופות אנטי-רטרוויראליות מדכאות מח עצם. אפשרות טיפול אפשרית נוספת היא שימוש בנוגדנים חד שבטיים אנטי-CD20 (ריטוקסימאב) תוך ורידיים, היעילים בטיפול בלימפומה שאינה הודג'קין בחולים ללא זיהום HIV. טיפול בקרינה מכווץ גידולים גדולים ומפחית כאב ודימום.

לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית

לימפומות ראשוניות של מערכת העצבים המרכזית מתפתחות אצל חולים נגועי HIV בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. הגידול מורכב מתאי B ממאירים בעלי התמיינות בינונית וגבוהה שמקורם ברקמת מערכת העצבים המרכזית. הוא מתבטא בתסמינים הבאים: כאב ראש, התקפים אפילפטיים, פגמים נוירולוגיים (שיתוק של עצבי הגולגולת), שינויים במצב הנפשי.

טיפול אקוטי כולל מניעת בצקת מוחית וטיפול בקרינה של המוח. הגידול בדרך כלל רגיש לטיפול בקרינה, אך זמן ההישרדות הממוצע אינו עולה על 6 חודשים. תפקידה של כימותרפיה נגד גידולים אינו ידוע. תוחלת החיים עולה עם השימוש ב-HAART.

סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם בחולות HIV קשה לטיפול. נשים נגועות ב-HIV סובלות מעלייה בשכיחות של נגיף הפפילומה האנושי, מתמשכות תת-הסוגים האונקוגניים שלו (סוגים 16, 18, 31, 33, 35 ו-39), ודיספלזיה תוך-אפיתליאלית צווארית (CIDD) (התדירות מגיעה ל-60%), אך אין עלייה משמעותית בשכיחות סרטן צוואר הרחם. סרטן צוואר הרחם בנשים אלו חמור יותר, קשה יותר לטיפול, ובעל שיעור הישנות גבוה יותר לאחר ריפוי. גורמי סיכון מוכרים בדרך כלל בחולות HIV הם: זיהום בתת-סוגים 16 או 18 של נגיף הפפילומה האנושי, ספירת לימפוציטים CD4+ <200 תאים/μl, גיל מעל 34 שנים. זיהום ב-HIV אינו מחמיר את מהלך CIDD וסרטן צוואר הרחם. כדי לעקוב אחר התקדמות התהליך, חשוב לקחת בדיקות לעתים קרובות לפי פפאניקולאו. ביצוע טיפול HAART יכול לגרום להפסקת זיהום בנגיף הפפילומה ולנסיגה של סרטן צוואר הרחם, אך השפעתו על סרטן צוואר הרחם לא נחקרה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קרצינומה של תאי קשקש של פי הטבעת והפות

קרצינומה של תאי קשקש של פי הטבעת והפות נגרמת על ידי נגיף הפפילומה האנושי ושכיחותה גבוהה יותר בקרב חולים ב-HIV. השכיחות הגבוהה של פתולוגיה זו בקרב חולים ב-HIV נובעת ככל הנראה משכיחות גבוהה של התנהגות בסיכון גבוה, כלומר יחסי מין אנאליים, ולא מ-HIV עצמו. דיספלזיה אנאלית שכיחה, מה שיכול להפוך את קרצינומה של תאי קשקש של פי הטבעת לאגרסיבית מאוד. הטיפול כולל כריתה כירורגית של הגידול, טיפול בקרינה וכימותרפיה משולבת עם מיטומיצין או ציספלטין בתוספת 5-פלואורורציל.

כיצד מאבחנים HIV ואיידס?

בדיקות סקר ל-HIV (לגילוי נוגדנים) מומלצות מעת לעת לאנשים בסיכון. אנשים בסיכון גבוה מאוד, במיוחד אלו הפעילים מינית, בעלי מספר פרטנרים מיניים ואינם מקיימים יחסי מין בטוחים, צריכים להיבדק כל 6 חודשים. בדיקה זו אנונימית, זמינה ולעתים קרובות בחינם, במוסדות ציבוריים ופרטיים רבים ברחבי העולם.

זיהום HIV חשוד בחולים עם לימפדנופתיה כללית מתמשכת בלתי מוסברת או כל אחד מהמצבים המפורטים בקטגוריות B או C. יש לחשוד בזיהום HIV גם בחולים בסיכון גבוה עם תסמינים לא ספציפיים שעשויים להעיד על זיהום HIV ראשוני חריף. לאחר קביעת האבחנה של זיהום HIV, יש לקבוע את שלב המחלה על ידי העומס הנגיפי בפלזמה וספירת לימפוציטים CD4+. ספירת הלימפוציטים CD4+ מחושבת מספירת תאי הדם הלבנים, אחוז הלימפוציטים ואחוז הלימפוציטים שיש להם CD4. ספירת הלימפוציטים CD4+ התקינה במבוגרים היא 750±250 תאים/μl. בדיקת נוגדנים ל-HIV רגישה וספציפית למעט במהלך השבועות הראשונים לאחר ההדבקה. בדיקת ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) - בדיקת נוגדנים ל-HIV - רגישה מאוד, אך לעיתים יכולה לתת תוצאות חיוביות שגויות. זו הסיבה שתוצאה חיובית של בדיקת ELISA חייבת להיות מאושרת על ידי בדיקה ספציפית יותר כמו Western blot. בדיקות מהירות חדשות לדם ולרוק מיוצרות במהירות, אינן דורשות מניפולציות וציוד מורכבים מבחינה טכנית, ומאפשרות בדיקה במגוון סביבות ותקשורת מיידית של התוצאה לחולה. תוצאות חיוביות מבדיקות אלו חייבות להיות מאושרות על ידי בדיקות דם סטנדרטיות.

אם יש חשד לזיהום HIV למרות היעדר נוגדנים בדם (במהלך השבועות הראשונים לאחר ההדבקה), ניתן לבדוק את הפלזמה ל-RNA של HIV. בדיקות הגברת חומצות גרעין בהן נעשה שימוש הן רגישות וספציפיות. גילוי אנטיגן p24 של HIV על ידי ELISA פחות ספציפי ורגיש מגילוי ישיר של HIV בדם. קביעת ריכוז RNA של HIV (ויריונים) דורשת שיטות מתוחכמות כגון PCR שעתוק הפוך (RT-PCR) או בדיקת DNA באמצעות מברשת, הרגישות לרמות נמוכות מאוד של RNA של HIV. כימות RNA של HIV בפלזמה משמש לקביעת הפרוגנוזה ולניטור יעילות הטיפול. רמת ה-HIV בפלזמה, או העומס הנגיפי, משקפת את פעילות השכפול. רמת נקודת מוצא גבוהה (רמת עומס נגיפי יציבה יחסית שנשארת באותה רמה כמו במהלך ההדבקה הראשונית) מצביעה על סיכון גבוה לירידה ברמת הלימפוציטים CD4+ ולהתפתחות זיהומים אופורטוניסטיים גם בחולים ללא ביטויים קליניים, כמו גם בחולים בעלי מערכת חיסון תקינה (חולים עם רמת לימפוציטים CD4+ > 500 תאים/μl).

זיהום HIV מחולק לשלבים על סמך ביטויים קליניים (לפי סדר חומרה עולה - קטגוריות A, B, C) ומספר הלימפוציטים מסוג CD4+ (>500, 200-499, <200 תאים/μl). הקטגוריה הקלינית מוקצית על סמך המצב החמור ביותר שהיה או נמצא לחולה. לפיכך, לא ניתן להעביר את החולה לקטגוריה קלינית נמוכה יותר.

אבחון של זיהומים אופורטוניסטיים שונים, גידולים ותסמונות אחרות המתפתחות בחולים נגועים ב-HIV מתואר ברוב ההנחיות. רוב השאלות ייחודיות לזיהום HIV.

אנומליות המטולוגיות שכיחות, ושאיבת מח עצם וביופסיה עשויות להיות שימושיות מאוד בהבהרת תסמונות מסוימות (למשל, ציטופניות, לימפומה, סרטן). הן גם מועילות באבחון זיהומים מפושטים הנגרמים על ידי MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, Human Parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii) ולישמניה. לרוב החולים יש מח עצם נורמו-גנרטיבי או היפר-רגנרטיבי למרות ציטופניות פריפריאליות המשקפות הרס פריפרי של אלמנטים נוצרים בדם. רמות הברזל הן בדרך כלל נורמליות או גבוהות, מה שמשקף אנמיה של מחלה כרונית (ניצול חוזר לקוי של ברזל). פלסמציטוזיס קלה עד בינונית, אגרגטים לימפואידיים, מספר גדול של היסטיוציטים ושינויים דיספלסטיים בתאים המטופויאטיים שכיחים.
לעיתים קרובות נדרשת סריקת CT או MRI עם חומר ניגוד לאבחון תסמונות נוירולוגיות הקשורות ל-HIV.

כיצד מטפלים בזיהום HIV ואיידס?

מטרת טיפול HAART היא דיכוי מקסימלי של שכפול נגיפי. דיכוי מלא של שכפול לרמות בלתי ניתנות לגילוי אפשרי אם המטופלים נוטלים את התרופות ביותר מ-95% מהזמן. עם זאת, השגת היענות כזו קשה. דיכוי חלקי של שכפול (אי הפחתת רמות ה-RNA של HIV בפלזמה לרמות בלתי ניתנות לגילוי) מצביע על עמידות ל-HIV ועל סבירות גבוהה לכישלון טיפול עתידי. לאחר תחילת טיפול HAART, חלק מהמטופלים חווים הידרדרות במצבם הקליני למרות עלייה במספר הלימפוציטים מסוג CD4+. זה קורה עקב תגובת מערכת החיסון לזיהומים אופורטוניסטיים שהיו בעבר תת-קליניים או אנטיגנים מיקרוביאליים שנותרו לאחר טיפול מוצלח. תגובות אלו יכולות להיות חמורות ונקראות תסמונות דלקתיות של התחדשות חיסונית (IRIS).

יעילות הטיפול ב-HAART מוערכת לפי רמת ה-RNA הנגיפי בפלזמה לאחר 4-8 שבועות בחודשים הראשונים, ולאחר מכן לאחר 3-4 חודשים. עם טיפול מוצלח, RNA של HIV מפסיק להתגלות תוך 3-6 חודשים. עלייה בעומס הנגיפי היא הסימן המוקדם ביותר לכישלון הטיפול. אם הטיפול אינו יעיל, על ידי לימוד הרגישות (עמידות) לתרופות, ניתן לקבוע את הרגישות של וריאנט ה-HIV הדומיננטי לכל התרופות הזמינות לצורך התאמת טיפול נאותה.

המספר ההולך וגדל של חולים המקבלים משטרי טיפול לא מספקים תורם להיווצרות צורות מוטנטיות של HIV בעלות עמידות גבוהה יותר לתרופות אך דומות ל-HIV מסוג בר ומפגינות יכולת פחותה להפחית את רמות הלימפוציטים CD4+.

תרופות משלוש מתוך חמש הקבוצות מעכבות רוורס טרנסקריפטאז על ידי חסימת פעילות הפולימראז התלויה ב-RNA או ב-DNA שלו. מעכבי רוורס טרנסקריפטאז נוקלאוזידיים (NRTIs) עוברים זרחון והופכים למטבוליטים פעילים המתחרים על שילובם ב-DNA הנגיפי. הם מעכבים באופן תחרותי רוורס טרנסקריפטאז של HIV ועוצרים את סינתזת גדילי ה-DNA. מעכבי רוורס טרנסקריפטאז נוקלאוזידיים מעכבים אותו באותו אופן כמו נוקלאוזידים, אך בניגוד לאחרונים, אינם דורשים זרחון מקדים. מעכבי רוורס טרנסקריפטאז שאינם נוקלאוזידים נקשרים ישירות לאנזים עצמו. מעכבי פרוטאז מעכבים פרוטאז נגיפי, שהוא קריטי להבשלת ויריונים בת של HIV עם יציאתם מתא המארח. מעכבי היתוך חוסמים את הקישור של HIV לקולטני לימפוציטים CD4+, שהוא הכרחי לכניסת הנגיף לתאים.

שילוב של 3-4 תרופות מקבוצות שונות נדרש בדרך כלל כדי לדכא לחלוטין את שכפול ה-HIV מסוג בר. טיפול אנטי-רטרוויראלי נבחר תוך התחשבות במחלות נלוות (למשל, תפקוד לקוי של כבד) ובתרופות אחרות בהן משתמש המטופל (כדי למנוע אינטראקציות בין תרופתיות). כדי להשיג הסכמה מרבית בין הרופא למטופל, יש צורך להשתמש במשטרי טיפול זמינים ונסבלים היטב, וכן להשתמש בתרופות פעם ביום (רצוי) או פעמיים ביום. המלצות מומחים לגבי התחלה, בחירה, שינוי וסיום טיפול, כמו גם הספציפיים של טיפול לנשים וילדים, מתעדכנות באופן קבוע ומוצגות באתר www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
כאשר תרופות אנטי-רטרוויראליות מקיימות אינטראקציה זו עם זו, יעילותן יכולה לעלות באופן סינרגטי. לדוגמה, ניתן לשלב מינון תת-תרפויטי של ריטונוויר (100 מ"ג) עם כל תרופה אחרת מקבוצת מעכבי פרוטאז (לופינוויר, אמפרנביר, אינדינביר, אטזונביר, טיפרונוויר). ריטונאביר מעכב את אנזימי הכבד שמפרקים מעכבי פרוטאז אחרים, ובכך מגביר את ריכוזם ויעילותם. דוגמה נוספת היא השילוב של למיבודין (3TC) וזידובודין (ZDV). כאשר תרופות אלו משמשות כמונותרפיה, מתפתחת עמידות במהירות. עם זאת, המוטציה הגורמת לעמידות ל-3TC מגבירה גם את הרגישות של HIV ל-ZDV. לפיכך, שתי התרופות סינרגטיות.

עם זאת, אינטראקציות בין תרופות אנטי-רטרוויראליות עלולות להוביל גם לירידה ביעילות של כל אחת מהן. תרופה אחת עשויה להאיץ את סילוקה של אחרת (על ידי גרימת אנזימי כבד של מערכת ציטוכרום P-450 האחראית על הסילוק). מנגנון אינטראקציה שני, שאינו מובן היטב, של חלק מה-NRTIs (זידובודין וסטבודין) הוא ירידה בפעילות האנטי-ויראלית מבלי להאיץ את סילוק התרופה.

שילוב תרופות מגביר לעיתים קרובות את הסיכון לתופעות לוואי בהשוואה לטיפול יחיד עם אותן תרופות. סיבה אפשרית אחת לכך היא חילוף החומרים של מעכבי פרוטאז בכבד במערכת ציטוכרום P-450, אשר מעכב את חילוף החומרים (ובהתאם, מגביר את הריכוז) של תרופות אחרות. מנגנון נוסף הוא סיכום רעילות התרופה: שילוב של תרופות נוגדות דלקת לא-רטרו-אינדוקריניות (NRTIs) כמו d4T ו-ddl מגביר את הסבירות לפתח תופעות מטבוליות לא רצויות ונוירופתיה פריפרית. בהתחשב בכך שתרופות רבות יכולות לתקשר עם תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, תמיד יש לבדוק את התאימות שלהן לפני תחילת השימוש בתרופה חדשה. בנוסף, יש לציין כי מיץ אשכוליות ותמצית של יערת סנט ג'ון מפחיתים את פעילותן של חלק מהתרופות האנטי-רטרו-ויראליות ולכן יש לשלול אותן.

תופעות לוואי: אנמיה קשה, דלקת לבלב, דלקת כבד, סבילות לקויה לגלוקוז - ניתן לאתר אותן בבדיקות דם עוד לפני הופעת הביטויים הקליניים הראשונים. יש לבדוק את המטופלים באופן קבוע (קלינית ובאמצעות בדיקות מעבדה מתאימות), במיוחד כאשר נרשמת תרופה חדשה או כאשר מופיעים תסמינים לא ברורים.

הפרעות מטבוליות כוללות את התסמונות הקשורות זו בזו של פיזור מחדש של שומן, היפרליפידמיה ועמידות לאינסולין. פיזור מחדש של שומן תת עורי מהפנים והגפיים הדיסטליות לגוף ולבטן הוא נפוץ. מצב זה גורם לעיוות וללחץ אצל חולים. טיפול קוסמטי עם זריקות קולגן או חומצה פוליאקטית בעל השפעה מיטיבה. היפרליפידמיה והיפרגליקמיה עקב עמידות לאינסולין וסטאטוהפטיטיס לא אלכוהולית עשויות להיות מלוות בליפודיסטרופיה. תרופות מכל הסוגים עלולות לגרום להפרעות מטבוליות אלו. תרופות מסוימות, כגון ריטונאביר או d4T, נוטות להעלות את רמות השומנים, בעוד שאחרות, כגון אטזאנאביר, בעלות השפעה מינימלית על רמות השומנים.

ככל הנראה ישנם מספר מנגנונים המובילים להפרעות מטבוליות. אחד מהם הוא רעילות מיטוכונדריאלית. הסיכון לפתח רעילות מיטוכונדריאלית, ובהתאם, הפרעות מטבוליות משתנה בהתאם לסוג התרופה (הגבוה ביותר עבור תרופות נוגדות דלקת מפריז (NRTIs) ו-PIs) ובתוך כל סוג: לדוגמה, בקרב תרופות נוגדות דלקת מפריז, הסיכון הגבוה ביותר הוא עם d4T. הפרעות אלו תלויות במינון ומופיעות בדרך כלל ב-1-2 השנים הראשונות לטיפול. לא נחקרו הפרעות מרוחקות וטיפול אופטימלי להפרעות מטבוליות. ניתן להשתמש בתרופות להורדת שומנים בדם (סטטינים) ובתרופות המגבירות את רגישות התאים לאינסולין (גליטזונים).

סיבוכי עצמות של HAART כוללים אוסטאופניה אסימפטומטית ואוסטאופורוזיס, שהן שכיחות בקרב חולים עם הפרעות מטבוליות. לעיתים רחוקות מתפתח נמק אווסקולרי של מפרקים גדולים (ירך, כתף), מלווה בכאב חמור ותפקוד לקוי של המפרקים. הגורמים לסיבוכי עצמות אינם מובנים היטב.

הפסקת טיפול HAART היא בטוחה יחסית, בתנאי שכל התרופות מופסקות בו זמנית. ייתכן שיהיה צורך בהפסקת הטיפול לצורך טיפול כירורגי או כאשר רעילות התרופה עמידה לטיפול או דורשת טיפול. לאחר הפסקת הטיפול לזיהוי התרופה הרעילה, אותן תרופות ניתנות כמונותרפיה למשך מספר ימים, דבר בטוח עבור רוב התרופות. יוצא מן הכלל הוא אבקביר: חולים שסבלו מחום ופריחה במתן הראשוני של אבקביר עלולים לפתח תגובות רגישות יתר קשות ואף קטלניות בעת חשיפה חוזרת אליו.

טיפול לכל החיים

למרות שטיפולים חדשים הגבירו מאוד את תקוות ההישרדות של אנשים עם HIV, מצבם של חולים רבים מידרדר ומתים. מוות כתוצאה מזיהום HIV הוא לעיתים רחוקות פתאומי. לחולים יש בדרך כלל זמן לשקול את כוונותיהם. עם זאת, יש לתעד את כוונותיהם מוקדם ככל האפשר בצורת ייפוי כוח מתמשך לטיפול עם הוראות ברורות לטיפול לכל החיים. כל המסמכים המשפטיים, כולל ייפוי כוח וצוואה, צריכים להיות קיימים. מסמכים אלה חשובים במיוחד עבור חולים הומוסקסואלים בשל היעדר מוחלט של הגנה על ירושה וזכויות אחרות (כולל ביקורים וקבלת החלטות) של בן/בת הזוג.

כאשר חולים גוססים, רופאים חייבים לרשום משככי כאבים, תרופות להקלה על אנורקסיה, חרדה וכל שאר תסמיני הלחץ. הירידה המשמעותית במשקל אצל חולים בשלבים האחרונים של איידס הופכת את טיפוח העור הטוב לחשוב במיוחד. תמיכה מקיפה בהוספיס היא אפשרות טובה עבור אנשים הגוססים מאיידס. עם זאת, הוספיסים עדיין נתמכים רק על ידי תרומות אישיות ועזרתם של כל מי שמוכן ויכול לעזור, כך שהתמיכה שלהם עדיין ניתנת בבית.

כיצד מונעים הדבקה ב-HIV ואיידס?

חיסוני HIV קשים מאוד לפיתוח עקב השונות הגבוהה של חלבוני השטח של HIV, המאפשרת מגוון רחב של וריאנטים אנטיגניים של HIV. למרות זאת, מספר רב של חיסונים פוטנציאליים נמצאים בשלבי מחקר שונים למניעה או שיפור הדבקה.

מניעת העברת HIV

חינוך אנשים יעיל מאוד. הוא הפחית משמעותית את שכיחות ההדבקה בכמה מדינות, בעיקר תאילנד ואוגנדה. בהתחשב בכך שמגע מיני הוא הגורם העיקרי להדבקה, חינוך שמטרתו לבטל מנהגי מין לא בטוחים הוא הצעד המתאים ביותר. גם אם ידוע ששני בני הזוג אינם נשאים של HIV ומעולם לא בגדו, יחסי מין בטוחים עדיין חיוניים. קונדומים מספקים את ההגנה הטובה ביותר, אך חומרי סיכה על בסיס שמן עלולים לפגוע בלטקס, ולהגביר את הסיכון לקריעת הקונדום. טיפול אנטי-רטרוויראלי עבור אנשים נגועי HIV מפחית את הסיכון להדבקה מינית, אך היקף ההפחתה אינו ידוע.

יחסי מין בטוחים נותרו מתאימים להגנה על אנשים נגועי HIV ועל בני זוגם כאחד. לדוגמה, מגע מיני לא מוגן בין אנשים נגועי HIV עלול לגרום להעברה של זנים עמידים או אלימים יותר של HIV, כמו גם של נגיפים אחרים (CMV, נגיף אפשטיין-בר, HSV, נגיף הפטיטיס B) הגורמים למחלה קשה בחולי איידס.

יש להזהיר משתמשי סמים תוך ורידיים לגבי הסיכונים הכרוכים בשימוש במחטים ומזרקים לא סטריליים. אזהרה עשויה להיות יעילה יותר בשילוב עם אספקת מחטים ומזרקים סטריליים, טיפול בהתמכרות לסמים ושיקום.

בדיקת HIV אנונימית עם אפשרות להתייעצות לפני או אחרי הבדיקה עם מומחה צריכה להיות זמינה לכולם. נשים בהריון שתוצאות הבדיקה חיוביות מודעות לסיכון להעברת הנגיף מהאם לעובר. הסיכון מצטמצם בשני שלישים עם טיפול יחיד עם ZDV או נוויראפין, ואולי אף יותר עם שילוב של שתיים או שלוש תרופות. הטיפול עלול להיות רעיל לאם או לעובר ואינו יכול למנוע באופן אמין את ההדבקה. חלק מהנשים בוחרות להפסיק את הריונן מסיבות אלה או אחרות.

בחלקים של העולם שבהם תרומות דם ואיברים נערכות באופן שגרתי בשיטות מודרניות (ELISA), הסיכון להעברת HIV באמצעות עירויי דם נע ככל הנראה בין 1:10,000 ל-1:100,000 עירויים. ההדבקה עדיין אפשרית מכיוון שבדיקות נוגדנים יכולות להיות שליליות כוזבות בשלב מוקדם של ההדבקה. בדיקות דם הן לנוגדנים והן לאנטיגן p24 הונהגו כעת בארצות הברית ועשויות להפחית עוד יותר את הסיכון להדבקה. כדי להפחית עוד יותר את הסיכון להעברת HIV, אנשים עם גורמי סיכון לזיהום ב-HIV, גם אלו שעדיין אין להם נוגדנים ל-HIV בדמם, מתבקשים לא לתרום דם או איברים.

כדי למנוע העברת HIV מחולים, על עובדי שירותי בריאות ללבוש כפפות במצבים בהם מגע עם ריריות המטופל או נוזלי הגוף אפשרי, ועליהם לדעת כיצד להימנע מדקירות וחתכים. עובדים סוציאליים המטפלים בחולים בבית צריכים ללבוש כפפות אם קיימת אפשרות למגע עם נוזלי גוף. יש לשטוף ולחטא משטחים או מכשירים מזוהמים בדם או בנוזלי גוף אחרים. חומרי חיטוי יעילים כוללים חום, מי חמצן, אלכוהולים, פנולים והיפוכלוריט (אקונומיקה). בידוד של חולים נגועים ב-HIV אינו הכרחי, אלא אם כן הדבר נדרש עקב זיהומים אופורטוניסטיים (למשל, שחפת). טרם הושגה הסכמה על אמצעים למניעת העברת הנגיף מעובדי שירותי בריאות נגועים ב-HIV לחולים.

פרופילקטיקה לאחר חשיפה לזיהום HIV

טיפול מונע בזיהום HIV מסומן בפצעים חודרים עם דם נגוע ב-HIV הנכנס לפצע (בדרך כלל עם חפצים חודרים) או עם מגע מסיבי של דם נגוע ב-HIV עם ריריות (עיניים, פה). הסיכון לזיהום עקב נזק לעור עולה על 0.3%, ולאחר מגע עם ריריות הוא כ-0.09%. הסיכון עולה באופן יחסי בהתאם לכמות החומר הביולוגי (גבוה יותר עם חפצים מזוהמים באופן גלוי, נזק עם חפצים חלולים וחדים), עומק הנזק והעומס הנגיפי בדם שנכנס. נכון לעכשיו, מומלץ שילוב של 2 תרופות נוגדות דלקת לא-נורמליות (ZDV ו-ZTC) או 3 תרופות (NRTI + PI או NNRTI; נביראפין אינו בשימוש, מכיוון שהוא גורם לדלקת כבד (נדיר, אך עם מהלך חמור)) למשך חודש אחד כדי להפחית את הסיכון לזיהום. בחירת השילוב תלויה במידת הסיכון עקב סוג המגע. טיפול יחיד ב-ZDV עשוי להפחית את הסיכון להעברה בעקבות פגיעות מחפצים חדים בכ-80%, אם כי אין ראיות חדות התומכות בכך.

מניעת זיהומים אופורטוניסטיים

כימופרופילקסיס יעיל לזיהום HIV זמין עבור זיהומים אופורטוניסטיים רבים. הוא מפחית את שכיחות המחלות הנגרמות על ידי P. jiroveci, קנדידה, קריפטוקוקוס ו-MAC. בחולים עם התחדשות חיסונית במהלך הטיפול, שחזור מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ מעל ערכי הסף למשך יותר מ-3 חודשים, ניתן להפסיק את הטיפול המונע.

חולים עם ספירת לימפוציטים מסוג CD4+ <200 תאים/מ"מ³ צריכים לקבל טיפול מונע ראשוני נגד דלקת ריאות מסוג P. jiroveci ודלקת מוח טוקסופלזמית. שילוב של טרימתופרים וסולפמתוקסאזול, הניתן מדי יום או 3 פעמים בשבוע, יעיל ביותר. ניתן למזער תופעות לוואי על ידי מתן התרופה 3 פעמים בשבוע או על ידי העלאה הדרגתית של המינון. חלק מהחולים שאינם סובלים טרימתופרים-סולפמתוקסאזול סובלים היטב דפסון (100 מ"ג פעם ביום). עבור החלק הקטן של חולים המפתחים תופעות לוואי מטרידות (חום, נויטרופניה, פריחה) במהלך הטיפול בתרופות אלו, ניתן להשתמש בפנטמידין בתרסיס (300 מ"ג פעם ביום) או באטובוקון (1500 מ"ג פעם ביום).

חולים עם ספירת לימפוציטים מסוג CD4+ <75 תאים/מ"מ³ צריכים לקבל טיפול מונע ראשוני כנגד התפשטות MAC באמצעות אזיתרומיצין, קלריתרומיצין או ריפאבוטין. אזיתרומיצין עדיף מכיוון שניתן לתת אותו כשתי טבליות של 600 מ"ג בשבוע והוא מספק הגנה (70%) דומה לזו שמספק קלריתרומיצין יומי. בנוסף, הוא אינו מגיב עם תרופות אחרות. חולים החשודים בשחפת סמויה (עם כל ספירת לימפוציטים מסוג CD4+) צריכים לקבל טיפול בריפאמפין או ריפאבוטין בתוספת פיראזינמיד מדי יום למשך חודשיים או באיזוניאזיד מדי יום למשך 9 חודשים כדי למנוע הפעלה מחדש.

למניעה ראשונית של זיהומים פטרייתיים (קנדידיאזיס בוושט, דלקת קרום המוח קריפטוקוקלית ודלקת ריאות), פלוקונאזול לשימוש אורוס משמש בהצלחה מדי יום (100-200 מ"ג פעם ביום) או שבועי (400 מ"ג). עם זאת, אין להשתמש בו לעתים קרובות עקב העלות הגבוהה של מהלך מניעתי, אבחון טוב וטיפול בפתולוגיה זו.

טיפול מניעתי משני עם פלוקונאזול ניתן לחולים שפיתחו קנדידה או זיהומים קריפטוקוקליים בחלל הפה, בנרתיק או בוושט. היסטוריה של היסטופלזמוזיס היא אינדיקציה לטיפול מניעתי עם איטראקונאזול. חולים עם טוקסופלזמוזיס סמוי שיש להם נוגדנים בסרום (IgG) לטוקסופלזמה גונדי מקבלים טרימתופרים-סולפמתוקסאזול (באותם מינונים כמו למניעת דלקת ריאות פנאומוציסטיס) כדי למנוע הפעלה מחדש של התהליך ודלקת מוח טוקסופלזמית לאחר מכן. זיהום סמוי פחות נפוץ בארצות הברית (כ-15% מהמבוגרים) בהשוואה לאירופה ולרוב המדינות המפותחות. טיפול מניעתי משני מסומן גם לחולים עם דלקת ריאות פנאומוציסטיס קודמת, זיהום HSV, ואולי אספרגילוזיס.

מהי הפרוגנוזה לזיהום HIV ואיידס?

כפי שצוין לעיל, הסיכון לפתח איידס ו/או למוות נקבע על ידי מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ בטווח הקצר ורמת ה-RNA של HIV בפלזמה בדם בטווח הארוך. עבור כל עלייה של פי שלושה (0.5 log10) בעומס הנגיפי, התמותה במהלך 2-3 השנים הבאות עולה ב-50%. אם זיהום HIV מטופל ביעילות, הדבר מוביל לעלייה במספר הלימפוציטים מסוג CD4+, ורמת ה-RNA של HIV בפלזמה יורדת במהירות רבה. תחלואה ותמותה הקשורות ל-HIV הן נדירות כאשר מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ הוא >500 תאים/μl, נמוכות ב-200-499 תאים/μl, בינוניות ב-50-200 תאים/μl וגבוהות כאשר מספר הלימפוציטים מסוג CD4+ יורד לפחות מ-50 ב-1 μl.

מאחר שטיפול אנטי-ויראלי הולם לזיהום HIV עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות וממושכות, אין לרשום אותו לכל החולים. האינדיקציות הנוכחיות להתחלת טיפול אנטי-ויראלי לזיהום HIV הן ספירת לימפוציטים CD4+ <350 תאים/μl ורמת RNA של HIV בפלזמה >55,000 עותקים/מ"ל. השימוש בשילובים קונבנציונליים של תרופות אנטי-רטרוויראליות לטיפול בזיהום HIV (טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל מאוד - HAART) נועד להפחית את רמת RNA של HIV בפלזמה ולהגדיל את ספירת הלימפוציטים CD4+ (החייאה או שיקום חיסוני). ירידה בספירת הלימפוציטים CD4+ ועלייה ברמת RNA של HIV בהשוואה לערכים אלה לפני הטיפול מפחיתות את הסבירות ליעילות הטיפול שנקבע. עם זאת, שיפור מסוים אפשרי גם בחולים עם דיכוי חיסוני חמור. עלייה בספירת הלימפוציטים CD4+ משמעותה ירידה מקבילה בסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים, סיבוכים אחרים ומוות. עם שיקום החסינות, אפילו מצבים שאינם מטופלים באופן ספציפי (למשל, תפקוד קוגניטיבי לקוי הנגרם על ידי HIV) או כאלה שנחשבו בעבר כבלתי ניתנים לריפוי (למשל, לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת) עשויים להשתפר. הפרוגנוזה של גידולים (למשל, לימפומה, סרקומה של קפוסי) וזיהומים אופורטוניסטיים משתפרת גם כן. חיסונים שיכולים לשפר את החסינות ל-HIV בחולים נגועים נחקרו במשך שנים רבות, אך הם עדיין אינם יעילים.