רטיניטיס פיגמנטוזה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת רטיניטיס פיגמנטרית (מונח מדויק יותר הוא "דיסטרופיה פיגמנטרית של הרשתית", מכיוון שאין דלקת בתהליך זה, ניוון רשתית מפושט עם נזק דומיננטי למערכת המוטות. רטיניטיס פיגמנטרית (ניוון פיגמנטרי של הרשתית, ניוון טפטורטי) היא מחלה המאופיינת בנזק לאפיתל הפיגמנט ולקולטני אור עם סוגים שונים של תורשה: אוטוזומלי דומיננטי, אוטוזומלי רצסיבי או מקושר למין. שכיחות היא 1:5000. היא מתרחשת כתוצאה מהיווצרות פגמים בקוד הגנטי, מה שמביא להרכב חריג של חלבונים ספציפיים. למהלך המחלה עם סוגים שונים של תורשה יש כמה מאפיינים. גן הרודופסין הוא הגן הראשון שזוהה, שמוטציות שלו גורמות להתפתחות של רטיניטיס פיגמנטרית עם סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי.

[ 1 ]

דפוס תורשה של רטיניטיס פיגמנטוזה

גיל הופעת המחלה, קצב התקדמות המחלה, פרוגנוזה של תפקודי ראייה ומאפיינים אופתלמולוגיים נלווים קשורים לעיתים קרובות לאופן התורשה. מוטציות בגן רודופסין הן הנפוצות ביותר. אלקטרוקופוגרמה עשויה להתרחש באופן ספורדי או להיות בעלת אופן תורשה אוטוזומלי דומיננטי, אוטוזומלי רצסיבי או מקושר ל-X, ויכולה להיות גם חלק מתסמונות תורשתיות, בדרך כלל אוטוזומליות רצסיביות.

• מבודד, ללא נטל תורשתי, הוא נפוץ.
• אוטוזומלי דומיננטי הוא נפוץ ובעל פרוגנוזה טובה יותר.
• אוטוזומלי רצסיבי שכיח ובעל פרוגנוזה גרועה יותר.
• X-linked - הנדיר ביותר ובעל הפרוגנוזה הקשה ביותר. קרקעית העין של נשאיות עשויה להיות תקינה או בעלת רפלקס טפטלי מתכתי, מוקדים אטרופיים או פיגמנטיים.

תסמינים של רטיניטיס פיגמנטוזה

דלקת רטיניטיס פיגמנטרית מתבטאת בילדות המוקדמת ומאופיינת בשלישיית תסמינים: מוקדים פיגמנטיים אופייניים בפריפריה האמצעית של קרקעית העין ולאורך הוורידים (הם נקראים גופי עצם), חיוורון שעווה של דיסק הראייה והיצרות העורקים.

חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה עלולים בסופו של דבר לפתח שינויים פיגמנטריים באזור המקולרי עקב ניוון של קולטני אור, המלווה בירידה בחדות הראייה, היפרדות זגוגית אחורית ושקיעת פיגמנט עדין בה. בצקת מקולרית עלולה להתרחש עקב חדירת נוזל מהדמית דרך אפיתל הפיגמנט, וככל שהתהליך מתקדם, פיברוזיס מקולרי טרום-רשתית. חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה נוטים יותר מהאוכלוסייה הכללית לסבול מדרוזן של דיסק הראייה, קטרקט תת-קפסולרי אחורי, גלאוקומה בזווית פתוחה, קרטוקונוס וקוצר ראייה. הדמית נשארת שלמה לאורך זמן ומעורבת בתהליך רק בשלבים המאוחרים של המחלה.

עיוורון לילה, או ניקטלופיה, מתרחש עקב נזק למערכת המוטות. ההסתגלות לחושך נפגעת כבר בשלב הראשוני של המחלה, סף הרגישות לאור מוגבר הן בחלק המוט והן בחלק החרוט.

צורות לא טיפוסיות של רטיניטיס פיגמנטוזה

צורות נוספות של רטיניטיס פיגמנטוזה כוללות רטיניטיס פיגמנטוזה הפוכה (צורה מרכזית), רטיניטיס פיגמנטוזה לא פיגמנטית, רטיניטיס פיגמנטוזה נקודתית ורטיניטיס פסאודו-פיגמנטית. לכל אחת מצורות אלו תמונה אופיינית באופתלמוסקופיה ותסמינים אלקטרו-רטינוגרפיים.

1. רטיניטיס פיגמנטוזה סקטורלית מאופיינת בשינויים ברבע אחד (בדרך כלל ברבע האף) או בחצי (בדרך כלל ברבע התחתון). היא מתקדמת באיטיות או שאינה מתקדמת כלל.
2. רטיניטיס פיגמנטוזה פריצנטרלית, שבה הפיגמנטציה משתרעת מהדיסק האופטי ועד לארקדות הטמפורליות ולכיוון האף.
3. רטיניטיס פיגמנטוזה עם וסקולופתיה תפליטית מאופיינת בתמונה אופתלמוסקופית הדומה למחלת קואטס עם משקעי ליפידים ברשתית ההיקפית והיפרדות רשתית תפליטית.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

רטיניטיס פיגמנטוזה אינברטה (צורה מרכזית)

בניגוד לצורה האופיינית של רטיניטיס פיגמנטית, המחלה מתחילה באזור המקולרי והנזק למערכת החרוטים משמעותי יותר מאשר למערכת המוטות. ראשית, ראיית הראייה המרכזית והצבעונית פוחתת, מופיעה פוטופוביה (פוטופוביה). שינויים פיגמנט אופייניים נצפים באזור המקולרי, אשר יכולים להיות משולבים עם שינויים דיסטרופיים בפריפריה. במקרים כאלה, אחד התסמינים העיקריים הוא היעדר ראייה ביום. בשדה הראייה, יש סקוטומה מרכזית, על ה-ERG, רכיבי החרוט מופחתים משמעותית בהשוואה לרכיבי המוט.

רטיניטיס פיגמנטוזה ללא פיגמנט

השם קשור להיעדר משקעי פיגמנט בצורת גופי עצם, האופייניים לרטיניטיס פיגמנטוזה, בנוכחות תסמינים דומים לביטויים של רטיניטיס פיגמנטוזה, ו-ERG לא מתועד.

רטיניטיס פיגמנטוזה אלביקנס

הסימן האופייני לאפתלמוסקופיה הוא מספר נקודות לבנות מנוקבות ברחבי קרקעית העין עם או בלי שינויי פיגמנט נלווים ("רקמה אכולת עש"). תסמינים פונקציונליים דומים לאלה של רטיניטיס פיגמנטוזה. יש להבדיל את המחלה מעיוורון לילה מולד נייח ופונדוס אלביפונקטטוס.

רטיניטיס פסאודו פיגמנטית

דלקת רטיניטיס פיגמנטית פסאודו היא מחלה שאינה תורשתית. היא יכולה להיגרם כתוצאה מתהליכים דלקתיים ברשתית ובדמית העין, תופעות לוואי של תרופות (תיורידזין, מליריל, כלורוקין, דפרוקסמין, קלופזמין וכו'), מצבים לאחר טראומה, היפרדות רשתית וכו'. קרקעית העין מראה שינויים דומים לאלה שבדלקת רטיניטיס פיגמנטית. התסמין המובהק העיקרי הוא ERG תקין או מופחת מעט. בצורה זו, לעולם אין ERG לא מתועד או מופחת בחדות.

נכון לעכשיו, אין טיפול מבוסס פתוגנטית לרטיניטיס פיגמנטוזה. טיפול חלופי או גירוי אינו יעיל. מומלץ לחולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה להרכיב משקפי מגן כהים כדי למנוע את ההשפעות המזיקות של האור, לבחור את תיקון המשקפיים המקסימלי לחדות הראייה, ולקבוע טיפול סימפטומטי: במקרה של בצקת מקולרית - שימוש סיסטמי ומקומי בתרופות משתנות (מעכבי אנהידראז פחמני), כגון דיאקארב, דיאמוקס (אצטזולאמיד); בנוכחות עכירות עדשה, טיפול כירורגי בקטרקט לשיפור חדות הראייה, בנוכחות נאווסקולריזציה, מתבצע פוטוקואגולציה של כלי דם כדי למנוע סיבוכים, ותרופות וסקולריות נקבעות. חולים, קרוביהם וילדיהם צריכים לעבור ייעוץ גנטי, בדיקה של איברים ומערכות אחרים כדי לשלול נגעים סינדרומיים ומחלות אחרות.

זיהוי הגן הפתולוגי והמוטציות שלו הוא הבסיס להבנת הפתוגנזה של המחלה, לחיזוי מהלך התהליך ולמציאת דרכים לטיפול רציונלי.

כיום, נעשים ניסיונות להשתיל תאי אפיתל פיגמנטיים ותאי עצב ברשתית מעובר בן שבוע. גישה חדשה ומבטיחה לטיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה כוללת ריפוי גנטי המבוסס על מתן תת-רשתי של אדנווירוס המכיל מיניכרומוזומים בריאים בתוך הקפסולה שלו. מדענים מאמינים שהווירוסים, החודרים לתאי אפיתל הפיגמנטיים, מסייעים בהחלפת גנים מוטנטיים.

ניוון רשתית תורשתי כללי הקשור למחלות מערכתיות והפרעות מטבוליות

ישנן הפרעות מערכתיות רבות המשולבות עם צורות לא טיפוסיות של רטיניטיס פיגמנטית. עד היום ידועות כ-100 מחלות עם הפרעות עיניים שונות, הנגרמות על ידי הפרעה בחילוף החומרים של ליפידים, פחמימות וחלבונים. חוסר באנזימים תוך תאיים מוביל למוטציות גנטיות, הגורמות לפתולוגיות גנטיות שונות, כולל היעלמות או ניוון של תאי קולטני אור.

מחלות מערכתיות ספציפיות הקשורות לרטיניטיס פיגמנטוזה כוללות הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות (מוקופוליסכרידוזות), ליפידים (מוקוליפידוזות, פוקוזידוזיס, ליפופוסינוזות סרוזיות), ליפופרוטאינים וחלבונים, נגעים במערכת העצבים המרכזית, תסמונת אשר, תסמונת לורנס-מון-ברדה-בידל ועוד.

אבחון של רטיניטיס פיגמנטוזה

שיטות בדיקה פונקציונליות מאפשרות לזהות שינויים מתקדמים בפוטו-רצפטורים. במהלך פרימטריה בפריפריה האמצעית (30-50°) נמצאות סקוטומות טבעתיות מלאות ולא מלאות, המתרחבות לפריפריה ולמרכז. בשלב מאוחר של המחלה שדה הראייה מצטמצם באופן קונצנטרי ל-10°, ורק הראייה הצינורית המרכזית נשמרת.

היעדר או ירידה חדה של ERG כולל הם סימן פתוגומוני של רטיניטיס פיגמנטוזה.

ERG מקומי נשאר תקין למשך זמן רב, ושינויים מתרחשים כאשר מערכת הקונוסים של האזור המקולרי מעורבת בתהליך הפתולוגי. נשאים של הגן הפתולוגי סובלים מ-ERG מופחת ותקופה סמוי ארוכה יותר של גל B של ERG, למרות קרקעית קרקעית תקינה.

קריטריון האבחון לרטיניטיס פיגמנטוזה הוא נגעים דו-צדדיים, ירידה בראייה היקפית והידרדרות הדרגתית במצב התפקודי של קולטני האור של המוטות. השלישייה הקלאסית של רטיניטיס פיגמנטוזה: ירידה בקליבר העורקיקולרי.

• פיגמנטציה של הרשתית בצורת "גופי עצם"
• חיוורון שעווה של דיסק הראייה.

דלקת רטיניטיס פיגמנטרית מתבטאת כניקטלופיה בעשור השלישי לחיים, אך יכולה להופיע מוקדם יותר.

קריטריונים לאבחון רטיניטיס פיגמנטוזה

• היצרות העורקים, פיגמנטציה תוך-רשתית עדינה דמוית אבק ופגמים ברשתית הקדמית (RPE), תמונה אופתלמוסקופית של רטיניטיס פיגמנטית sine pigmenlo. פחות שכיחה היא רטיניטיס "נקודה לבנה" - נקודות לבנות, שצפיפותן מקסימלית באזור המשווה.
• בפריפריה האמצעית ישנם משקעי פיגמנט גדולים סביב כלי הדם בצורת "גופי עצם".
• התמונה האופתלמוסקופית היא מוזאית עקב ניוון של ה-RPE וחשיפת כלי דם כורואידיים גדולים, היצרות ניכרת של העורקים וחיוורון שעווה של דיסק הראייה.
• מקולופתיה יכולה להיות אטרופית, "צלופנית", או להתבטא כבצקת מקולרית ציסטית, אשר מקלה על ידי מתן סיסטמי של אצזולאמיד.
• האלקטרורטינוגרם הסקוטופי (מוט) והאלקטרורטינוגרם המעורב מצטמצמות; בהמשך, האלקטרורטינוגרם הפוטופי מצטמצם.
• האלקטרו-אוקולוגרמה אינה תקינה.
• הסתגלות לחושך היא איטית ונחוצה בשלבים המוקדמים כאשר האבחון דורש בירור.
• ראייה מרכזית נפגעת.
• פרימטריה מגלה סקוטומה בצורת טבעת במרכז הפריפריה, המתרחבת לכיוון המרכז והפריפריה. החלק המרכזי של שדה הראייה נשאר שלם, אך עלול להיעלם עם הזמן.
• FAG אינו הכרחי לאבחון. הוא מגלה היפרפלואורסצנציה מפושטת עקב פגמים "סופיים" של ה-PE, אזורים קטנים של היפופלואורסצנציה (מגן על ידי פיגמנט).

[ 5 ], [ 6 ]

אבחנה מבדלת של רטיניטיס פיגמנטוזה

רטינופתיה של כלורוקין בשלב סופני

• דמיון: ניוון RPE מפושט דו-צדדי שחושף כלי דם גדולים בכורואיד ודילול עורקנים.
• הבדלים: שינויים פיגמנטריים שונים משינויים ב"גוף העצם"; ניוון דיסק הראייה ללא חיוורון שעווה.

רטינופתיה סופנית של תיורידאזין

• דמיון: ניוון RPE מפושט דו-צדדי.
• הבדלים: שינויים פיגמנטיים בצורת פלאק, ללא ניקטלופיה.

נוירורטיניטיס עגבתית סופנית

• קווי דמיון: היצרות ניכרת של שדות הראייה, היצרות כלי הדם ושינויים פיגמנטריים.
• הבדלים: ניקטלופיה מתבטאת חלשה, השינויים אסימטריים, עם חשיפה קלה או בולטת של הכורואיד.

רטינופתיה הקשורה לסרטן

• קווי דמיון: ניקטלופיה, היצרות שדה ראייה, התכווצות כלי דם ואלקטרורטינוגרם דעיכה.
• הבדלים: התקדמות מהירה, שינויים פיגמנטריים קלים או ללא שינויים כלל.

מחלות מערכתיות נלוות

רטיניטיס פיגמנטוזה, במיוחד דלקת רטיניטיס לא טיפוסית, יכולה להיות מלווה במגוון רחב של מחלות סיסטמיות. הצירופים הנפוצים ביותר הם:

1. תסמונת באסן-קורנצוויג, הפרעה אוטוזומלית דומיננטית, נגרמת על ידי מחסור בליפופרוטאין בטא, מה שמוביל לספיגה לקויה במעיים.
   • תסמינים: אטקסיה ספינוצרבלרית ואקנתוציטוזה של דם היקפי;
   • רטינופתיה - בסוף העשור הראשון לחיים. גושי פיגמנט גדולים יותר מאשר ברטיניטיס פיגמנטוזה קלאסית ואינם מוגבלים לקו המשווה; שינויים היקפיים של "נקודות לבנות" אופייניים;
   • תסמינים אחרים: אופתלמופלגיה ופטוזיס;
   • נטילת ויטמין E מדי יום כדי להפחית שינויים נוירולוגיים.
2. מחלת רפסום היא תקלה מולדת אוטוזומלית רצסיבית של חילוף החומרים: מחסור באנזים חומצה פיטנית 2-הידרוקסילאז מוביל לרמות מוגברות של חומצה פיטנית בדם וברקמות.
   • תסמינים: פולינוירופתיה, אטקסיה צרבלרית, חירשות, איוסמיה, קרדיומיופתיה, איכטיוזיס ורמות חלבון מוגברות בנוזל השדרה בהיעדר פינוציטוזה (היפוך ציטואלבומין);
   • רטינופתיה מתבטאת בעשור השני לחיים עם שינויים כלליים מסוג "מלח ופלפל".
   • ביטויים אחרים: קטרקט, מיוזה, עיבוי עצבי הקרנית;
   • טיפול: קודם כל, פלסמפרזיס, בהמשך - תזונה ללא חומצה פיטנית, שיכולה למנוע את התקדמותן של הפרעות מערכתיות וניוון רשתית.
3. תסמונת אשר היא הפרעה אוטוזומלית רצסיבית המתבטאת ב-5% מהילדים כחירשות קשה ובכ-50% מהמקרים כשילוב של חירשות ועיוורון. רטיניטיס פיגמנטוזה מתפתחת בגיל טרום גיל ההתבגרות.
4. תסמונת קירנס-סייר היא ציטופתיה מיטוכונדריאלית הקשורה למחיקות DNA מיטוכונדריאליות. רטיניטיס פיגמנטוזה היא תסמונת לא טיפוסית ומאופיינת בהצטברות גושי פיגמנט, בעיקר ברשתית המרכזית.
5. תסמונת ברדה-בידל מאופיינת בפיגור שכלי, פולידקטיליה, השמנת יתר והיפוגונדיזם. רטיניטיס פיגמנטוזה היא מחלת עור חמורה: 75% מהחולים מתעוורים עד גיל 20, וחלקם מפתחים מקולופתיה מסוג עין השור.

[ 7 ], [ 8 ]

טיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה

נכון לעכשיו, אין תרופה לרטיניטיס פיגמנטוזה, אך קיימות טיפולים ואפשרויות ניהול הזמינות כדי להאט את התקדמות המחלה ולשפר את איכות חייהם של המטופלים.

טיפול שמרני

• טיפול בוויטמינים: מחקרים הראו כי נטילת ויטמין A יכולה להאט את התקדמות המחלה במקרים מסוימים. עם זאת, יש ליטול ויטמין A רק תחת פיקוחו של רופא עקב הסיכון להיפר-ויטמינוזיס.
• חומצות שומן אומגה 3: ישנן עדויות ראשוניות לכך שתוספי חומצות שומן אומגה 3 עשויים לסייע בהאטת אובדן ראייה.

מוצרי הגנה מפני השמש

שימוש במשקפי שמש להגנה על העיניים מפני קרינה אולטרה סגולה וכחול עשוי לסייע בהאטת התקדמות המחלה.

שיטות טיפול מתקדמות

• ריפוי גנטי: מחקרים עדכניים נועדו לתקן את הפגמים הגנטיים הגורמים לרטיניטיס פיגמנטוזה. לדוגמה, בשנת 2017, אישר ה-FDA את ריפוי הגנטי הראשון בעולם לטיפול בהפרעה תורשתית ברשתית הנגרמת על ידי מוטציות בגן ספציפי בשם RPE65.
• השתלת מכשירים מיקרואלקטרוניים: מחקרים ומפותחים על סוגים שונים של שתלים רשתית שיכולים לשקם את הראייה במידה מסוימת בחולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה.
• תאי גזע: מחקר על טיפול בתאי גזע שואף לתקן רשתיות פגועות.

טכנולוגיות תומכות

• השימוש במכשירים ויזואליים מיוחדים כגון משקפיים טלסקופיים, מכשירי הגדלה אלקטרוניים ותוכנות לקריאת מסך יכול לעזור למטופלים לנווט טוב יותר בסביבתם ולשמור על עצמאות.

סגנון חיים ותזונה

• שמירה על אורח חיים בריא, הכולל פעילות גופנית סדירה ותזונה מאוזנת עשירה בנוגדי חמצון, יכולה לתמוך בבריאות הכללית ולהאט את התקדמות המחלה.

הטיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה צריך להיות מקיף ואישי, תוך התחשבות בשלב המחלה, במאפיינים הגנטיים ובבריאותו הכללית של המטופל. מעקב קבוע של רופא עיניים חשוב לניטור המחלה ולהתאמת אסטרטגיית הטיפול.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה ארוכת הטווח גרועה, כאשר שינויים באזור הפובאלי גורמים לירידה הדרגתית בראייה המרכזית. תוספת יומית של ויטמין A עשויה להאט את ההתקדמות.

תחזית כללית

• כ-25% מהמטופלים שומרים על חדות הראייה הדרושה לקריאה לאורך כל גיל העבודה שלהם, למרות היעדר אלקטרורטינוגרם וצמצום שדה הראייה ל-2-3.
• עד גיל 20, חדות הראייה אצל רוב האנשים היא >6/60.
• עד גיל 50, לחדות ראייה של רבים מהמטופלים יש פחות מ-6/60.

פתולוגיה עינית קשורה

יש לעקוב באופן קבוע אחר חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה כדי לזהות גורמים אחרים לאובדן ראייה, כולל גורמים הניתנים לטיפול.

• קטרקט תת-קפסולרי אחורי מתגלה בכל סוגי רטיניטיס פיגמנטוזה, והתערבות כירורגית יעילה.
• גלאוקומה פתוחת זווית - ב-3% מהחולים.
• קוצר ראייה הוא נפוץ.
• קרטוקונוס מאובחן לעיתים רחוקות.
• שינויים בזגוגית: היפרדות זגוגית אחורית (נפוץ), דלקת ענבית היקפית (נדירה).
• דרוזן של דיסק הראייה שכיח יותר מאשר באוכלוסייה הרגילה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]