נפרופתיה סוכרתית - סקירת מידע

נפרופתיה סוכרתית היא פגיעה ספציפית בכלי הדם הכלייתיים בסוכרת, המלווה בהיווצרות גלומרולוסקלרוזיס נודולרית או מפושטת, שבשלב הסופי שלה מאופיין בהתפתחות אי ספיקת כליות כרונית.

סוכרת היא קבוצה של מחלות מטבוליות המאופיינות בהתפתחות היפרגליקמיה מתמשכת עקב פגם בהפרשת אינסולין, בפעילות האינסולין או בשניהם (ארגון הבריאות העולמי, 1999). בפרקטיקה הקלינית, הקבוצה העיקרית של חולי סוכרת היא חולי סוכרת מסוג 1 (סוכרת תלויה באינסולין) וסוכרת מסוג 2 (סוכרת שאינה תלויה באינסולין).

עם חשיפה ממושכת להיפרגליקמיה לכלי הדם ולרקמות העצבים של הגוף, מתרחשים שינויים מבניים ותפקודיים ספציפיים באיברי המטרה, המתבטאים בהתפתחות סיבוכים של סוכרת. באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק סיבוכים אלה למיקרואנגיופתיות (נזק לכלי דם קטנים ובינוניים), מקרואנגיופתיות (נזק לכלי דם גדולים) ונוירופתיה (נזק לרקמת העצבים).

נפרופתיה סוכרתית מסווגת כמיקרואנגיופתיה. היא נחשבת לסיבוך מאוחר של סוכרת מסוג 1 וסוג 2 כאחד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית

ברחבי העולם, נפרופתיה סוכרתית עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית נחשבת לגורם המוות העיקרי בחולי סוכרת מסוג 1. בקרב חולי סוכרת מסוג 2, נפרופתיה סוכרתית היא גורם המוות השני בשכיחותו לאחר מחלות לב וכלי דם. בארצות הברית וביפן, נפרופתיה סוכרתית היא מחלת הכליות הנפוצה ביותר (35-40%), ודוחפת מחלות כליות ראשוניות כמו גלומרולונפריטיס, פיילונפריטיס ומחלת כליות פוליציסטית למקום השני או השלישי. במדינות אירופה, "מגפת" הנפרופתיה הסוכרתית פחות מאיימת, אך היא מהווה 20-25% מהגורמים לטיפול חוץ-גופי באי ספיקת כליות כרונית.

ברוסיה, התמותה מאי ספיקת כליות בסוכרת מסוג 1, על פי מרשם המדינה (1999-2000), אינה עולה על 18%, הנמוכה פי 3 מהרמה שנרשמה בעולם ב-30 השנים האחרונות. בסוכרת מסוג 2, התמותה מאי ספיקת כליות כרונית ברוסיה היא 1.5%, הנמוכה פי 2 מהרמה העולמית.

נפרופתיה סוכרתית הפכה לסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות כרונית בארצות הברית ובמדינות אירופה. הסיבות לתופעה זו הן בעיקר הצמיחה המהירה של סוכרת מסוג 2 והעלייה בתוחלת החיים של חולי סוכרת.

שכיחות הנפרופתיה הסוכרתית תלויה בעיקר במשך המחלה. זה ניכר במיוחד בחולים עם סוכרת מסוג 1, בעלי תאריך התחלה מדויק יחסית. נפרופתיה מתפתחת לעיתים רחוקות ב-3-5 השנים הראשונות בחולים עם סוכרת מסוג 1, והיא מתגלה בכמעט 30% מהחולים לאחר 20 שנה. לרוב, נפרופתיה סוכרתית מתפתחת 15-20 שנים לאחר תחילת המחלה. עבור חולים עם סוכרת מסוג 1, גיל הופעת המחלה חשוב מאוד. השכיחות המקסימלית של נפרופתיה סוכרתית היא אצל אנשים עם תחילת סוכרת בגילאי 11-20 שנים, אשר נקבעת על ידי ההשפעה הפתולוגית על הכליות בשילוב עם שינויים הורמונליים הקשורים לגיל בגוף.

שכיחות הנפרופתיה הסוכרתית בסוכרת מסוג 2 נחקרה פחות, בעיקר בשל חוסר הוודאות לגבי זמן הופעת סוכרת מסוג 2, אשר מתפתחת בדרך כלל לאחר 40 שנה ולעתים קרובות מחמירה מחלות כליות קיימות. לכן, כבר בזמן אבחון סוכרת מסוג 2, ניתן לזהות מיקרואלבומינוריה ב-17-30% מהחולים, חלבון בשתן ב-7-10% ואי ספיקת כליות כרונית ב-1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים ופתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית

התפתחות נזק לכליות בסוכרת קשורה להשפעה בו זמנית של שני גורמים פתוגניים - מטבוליים (היפרגליקמיה והיפרליפידמיה) והמודינמיים (השפעת יתר לחץ דם מערכתי ותוך-גלומרולרי).

היפרגליקמיה משמשת כגורם מטבולי יוזם עיקרי בהתפתחות נזק כלייתי סוכרתי. בהיעדר היפרגליקמיה, לא מתגלים שינויים ברקמת הכליה האופיינית לסוכרת.

ישנם מספר מנגנונים להשפעה הנפרוטוקסית של היפרגליקמיה:

• גליקוזילציה לא אנזימטית של חלבוני קרום הכליה, אשר משנה את המבנה והתפקוד שלהם;
• השפעה רעילה ישירה של גלוקוז על רקמת הכליה, המובילה להפעלת האנזים חלבון קינאז C, אשר מגביר את חדירות כלי הדם הכלייתיים;
• הפעלת תגובות חמצוניות המובילות להיווצרות מספר רב של רדיקלים חופשיים, בעלי השפעה ציטוטוקסית.

היפרליפידמיה היא גורם מטבולי נוסף המעורב בהתפתחות והתקדמות של נפרופתיה סוכרתית. LDL שעבר שינוי פוגע בכליות על ידי חדירה דרך האנדותל הפגוע של נימים גלומרולריים וקידום התפתחות של תהליכים סקלרוטיים בהם.

יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי (לחץ הידרוסטטי גבוה בנימי גלומרולי הכליה) משמש כגורם ההמודינמי העיקרי בהתפתחות נפרופתיה סוכרתית. תופעה זו בסוכרת מבוססת על חוסר איזון בטונוס העורקים המביאים והמוציאים של גלומרולי הכליה: מצד אחד, יש "פער" של העורק הגלומרולרי המביא עקב ההשפעה הרעילה של היפרגליקמיה והפעלת הורמונים מרחיבים כלי דם, ומצד שני, יש היצרות של העורק הגלומרולרי המוציא עקב פעולתו של אנגיוטנסין II מקומי.

עם זאת, בסוכרת מסוג 1 ו-2 כאחד, יתר לחץ דם עורקי הוא הגורם החזק ביותר בהתקדמות אי ספיקת כליות, אשר מבחינת השפעתה המזיקה גדולה פי כמה מהשפעתם של גורמים מטבוליים (היפרגליקמיה והיפרליפידמיה).

גורמים ופתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של נפרופתיה סוכרתית

בשלבים הראשוניים (I ו-II), מהלך הנפרופתיה הסוכרתית הוא אסימפטומטי. בעת ביצוע מבחן Reberg, נצפית עלייה ב-SCF (> 140-150 מ"ל/דקה x 1.73 מ"ר ⁾.

בשלב III (שלב של נפרופתיה סוכרתית ראשונית), גם התסמינים נעדרים, מיקרואלבומינוריה (20-200 מ"ג/ליטר) נקבעת עם SCF תקין או מוגבר.

החל משלב של נפרופתיה סוכרתית חמורה (שלב IV), חולים מפתחים תסמינים קליניים של נפרופתיה סוכרתית, הכוללים בעיקר:

• יתר לחץ דם עורקי (מופיע ועולה במהירות);
• נְפִיחוּת.

תסמינים של נפרופתיה סוכרתית

אבחון של נפרופתיה סוכרתית

אבחון וקביעת שלב של נפרופתיה סוכרתית מבוססים על נתוני אנמנזה (משך וסוג הסוכרת), תוצאות בדיקות מעבדה (גילוי מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה, אזוטמיה ואורמיה).

השיטה המוקדמת ביותר לאבחון נפרופתיה סוכרתית היא גילוי מיקרואלבומינוריה. הקריטריון למיקרואלבומינוריה הוא הפרשה סלקטיבית ביותר של אלבומין בשתן בכמות של 30 עד 300 מ"ג/יום או 20 עד 200 מק"ג/דקה בחלק הלילי של השתן. מיקרואלבומינוריה מאובחנת גם על ידי יחס אלבומין/קריאטינין בשתן הבוקר, דבר המונע טעויות באיסוף שתן יומי.

אבחון של נפרופתיה סוכרתית

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול בנפרופתיה סוכרתית

הבסיס לטיפול יעיל בנפרופתיה סוכרתית הוא אבחון מוקדם וטיפול המבוצע בהתאם לשלב המחלה. מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית שואפת למנוע את הופעת מיקואלבומינוריה, כלומר השפעה על גורמי הסיכון הניתנים לשינוי (רמת פיצוי מטבוליזם של פחמימות, המודינמיקה תוך-גלומרולרית, הפרעה במטבוליזם שומנים, עישון).

העקרונות העיקריים של מניעה וטיפול בנפרופתיה סוכרתית כוללים:

• בקרת גליקמיה;
• בקרת לחץ דם (רמת לחץ הדם צריכה להיות < 135/85 mmHg בחולים עם סוכרת בהיעדר מיקרואלבומינוריה, < 130/80 mmHg בנוכחות מיקרואלבומינוריה ו- < 120/75 mmHg בחולים עם פרוטאינוריה);
• שליטה בדיסליפידמיה.

טיפול בנפרופתיה סוכרתית