נפרופתיה חלופית (היפרוריקמיה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

נפרופתיה דיסמטבולית עם הפרעה בחילוף החומרים של פורינים או נפרופתיה מטבולית היא קבוצה של מחלות תורשתיות נדירות המאופיינות בהפרעות מטבוליות בכליות וכתוצאה מכך, התפתחות של הפרעות כליות. מחלות אלו הן בדרך כלל גנטיות באופיין ויכולות להתבטא בגילאים שונים, כולל ילדות ובגרות.

נפרופתיה מטבולית דורשת בדרך כלל טיפול רפואי וניהול ארוך טווח, כולל תזונה וטיפולים לשליטה בתסמינים ולהאטת התקדמות המחלה. הטיפול והניהול במצבים אלה מתבצעים בצורה הטובה ביותר בהנחיית נפרולוג, מומחה למחלות כליות. ייתכן שיהיה צורך גם בייעוץ גנטי להערכת הסיכון התורשתי ובדיקות גנטיות.

במהלך העשורים האחרונים, שכיחות האוריקוזוריה והאוריקוזמיה גדלה הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים. פתולוגיה כלייתית הנגרמת מהפרעות מטבוליזם של פורינים יכולה להיות מאובחנת ב-2.4% מאוכלוסיית הילדים. על פי מחקרי סקר, אוריקוזוריה מוגברת מתרחשת ב-19.2% מהמבוגרים. עלייה כזו בהפרעות מטבוליזם של בסיסי פורינים מוסברת על ידי גורמים סביבתיים: תוצרי מנועי בנזין, אשר רוויים את האוויר בערים גדולות, משפיעים באופן משמעותי על מטבוליזם הפורינים. המונח "אקונפרופתיה" צץ. חשוב לקחת בחשבון באופן מעשי כי היפרוריצמיה אימהית מסוכנת לעובר בשל השפעתה הטרטוגנית והאפשרות לפתח נפרופתיות מולדות - אנטומיות והיסטולוגיות. לחומצת שתן ולמלחיה יש השפעה נפרוטוקסית ישירה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל נפרופתיה מטבולית (היפרוריקמיה)

נפרופתיה מטבולית היא קבוצה של מחלות תורשתיות נדירות הנגרמות על ידי מוטציות גנטיות המשפיעות על חילוף החומרים של הכליות. נפרופתיה מטבולית נגרמת על ידי מוטציות גנטיות אלו. להלן כמה מהצורות הנפוצות ביותר של נפרופתיה מטבולית והגורמים הגנטיים שלהן:

1. ציסטינוזיס: מחלה זו קשורה למוטציות בגן CTNS, המקודד לחלבון המעורב בהעברת ציסטין דרך קרום הליזוזום. מוטציות בגן זה מובילות להצטברות ציסטין בכליות וברקמות אחרות.
2. תסמונת פנקוני: תסמונת פנקוני יכולה להיגרם על ידי מוטציות גנטיות המשפיעות על גנים שונים האחראים על הובלת חומרים שונים בכליות. לדוגמה, תסמונת פנקוני, הקשורה למוטציות בגן SLC34A3, גורמת לספיגה חוזרת לקויה של פוספט.
3. אמינואצידוריה: מצב זה יכול להיגרם על ידי מוטציות בגנים האחראים על הובלת חומצות אמינו בכליות.
4. מחלות אגירת גליקוגן בכליות: מחלות נדירות אלו קשורות למוטציות בגנים המעורבים במטבוליזם של גליקוגן בכליות.
5. ליפוריה: מוטציות בגנים האחראים על עיבוד שומנים עלולות לגרום לליפוריה.

המוטציות הגנטיות האחראיות לנפרופתיה מטבולית יכולות לעבור בתורשה מאחד ההורים או משני ההורים. מוטציות אלו גורמות לחסר או לתפקוד לקוי של חלבונים מסוימים, אשר בתורם משפיעות על תפקוד הכליות ועל חילוף החומרים.

פתוגנזה

בפתוגנזה של היפר-אוריקמיה, חשוב לקבוע את סוגה: מטבולית, כלייתית או מעורבת. הסוג המטבולי כרוך בסינתזה מוגברת של חומצת שתן, רמה גבוהה של אוריקוזוריה עם פינוי תקין או מוגבר של חומצת שתן. הסוג הכלייתי מאובחן עם הפרשה לקויה של חומצת שתן, ובהתאם, עם ירידה בפרמטרים אלה. השילוב של מטבולי וכלייתי, או מעורב, הוא מצב שבו האורוטוריה אינה עולה על הנורמה או מופחתת, ופינוי חומצת שתן נותר ללא שינוי.

מאחר והפרעות במטבוליזם של פורינים נקבעות באופן תורשתי, הסמנים העיקריים לנפרופתיה תורשתית ניתן למצוא ברוב החולים עם פתולוגיה זו: נוכחות של אנשים עם מחלות כליות בעץ המשפחה; תסמונת בטן חוזרת ונשנית לעתים קרובות; מספר רב של סטיגמות קטנות של דיסמבריוגנזה; נטייה להיפו- או יתר לחץ דם עורקי. מגוון המחלות בעץ המשפחה של מטופל עם נפרופתיה דיסמטבולית לפי סוג הפרעות המטבוליזם של פורינים הוא רחב: פתולוגיה של מערכת העיכול, המפרקים, הפרעות אנדוקריניות. התפתחות פתולוגיית מטבוליזם של חומצת שתן נצפית בשלבים. להפרעות מטבוליות ללא ביטויים קליניים יש השפעה רעילה על המבנים הטובולו-אינטרסטיציאליים של הכליות, וכתוצאה מכך מתפתחת נפרוטיס אינטרסטיציאלית מגנזיס דיסמטבולית. כאשר נוסף זיהום חיידקי, מתרחשת פיילונפריטיס משנית. כאשר מופעלים מנגנוני ליטוגנזה, עשויה להתפתח אורוליתיאזיס. השתתפות חומצת שתן ומלחיה בארגון מחדש החיסוני של הגוף מותרת. ילדים עם הפרעות במטבוליזם של פורינים מאובחנים לעיתים קרובות עם מצב היפואימוני. התפתחות גלומרולונפריטיס אינה נשללת.

תסמינים נפרופתיה מטבולית (היפרוריקמיה)

ביטויים מעיים של הצורה הלא מסובכת של הפרעת מטבוליזם של פורינים אינם ספציפיים. אצל ילדים צעירים יותר (1-8 שנים), התסמינים הנפוצים ביותר הם כאבי בטן, עצירות, דיסוריה, כאבי שרירים וכאבי מפרקים, הזעה מוגברת, הרטבה לילית, טיקים ולוגנאורוזיס. הביטויים הנפוצים ביותר אצל ילדים גדולים יותר ובני נוער הם עודף משקל, גירוד בשופכה, דיסקינזיה בילארית וכאבי גב תחתון. סימנים מתונים של שכרות ואסטניה אפשריים. אצל ילדים עם הפרעות במטבוליזם של פורינים יש בדרך כלל מספר רב של סטיגמות חיצוניות של דיסמבריוגנזה (עד 12) ואנומליות במבנה האיברים הפנימיים (מומים קלים בלב, כלומר צניחת מסתמים, מיתר נוספים; אנומליות במבנה הכליות וכיס המרה). פתולוגיה כרונית של מערכת העיכול מאובחנת ב-90% מהמקרים. סימנים של הפרעות מטבוליות בשריר הלב שכיחים כמעט באותה מידה - 80-82%. יותר ממחצית מהילדים הללו סובלים מתת לחץ דם עורקי, ל-1/4 מהחולים יש נטייה ליתר לחץ דם עורקי, אשר עולה עם גיל הילד. רוב הילדים שותים מעט וסובלים משתן נמוך ("אופסיוריה"). תסמונת השתן אופיינית להפרעות טובולו-אינטרסטיציאליות: קריסטלוריה, המטוריה, בתדירות נמוכה יותר - לויקוציטוריה (בעיקר לימפוציטוריה) וגלילדרוריה, פרוטאינוריה לא קבועה. ברור שקיים קשר הדוק בין מטבוליזם של פורינים למטבוליזם של אוקסלט. קריסטלוריה יכולה להיות בעלת הרכב מעורב. ב-80% מהמקרים ניתן לזהות הפרעות בקצב הצירקדי של מתן שתן - דומיננטיות של משתן לילה על פני יום. עם התקדמות דלקת הכליה האינטרסטיציאלית, ההפרשה היומית של יוני אמוניום פוחתת.

אבחון נפרופתיה מטבולית (היפרוריקמיה)

אבחון של נפרופתיה מטבולית כולל מספר שיטות קליניות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות המסייעות לקבוע את סוג ומידת ההפרעה המטבולית בכליות. להלן השלבים העיקריים באבחון נפרופתיה מטבולית:

1. בדיקה קלינית והיסטוריה רפואית: הרופא מבצע בדיקה קלינית כללית ואוסף את ההיסטוריה הרפואית של המטופל, כולל היסטוריה משפחתית ונוכחות תסמינים הקשורים להפרעות בכליות.
2. בדיקות מעבדה:
   • בדיקת שתן: בדיקת שתן עשויה לחשוף חריגות כגון חלבון בשתן (פרוטאינוריה), דם בשתן (המטוריה) או נוכחות של חומצות אמינו.
   • בדיקות דם: מדידת רמת חומצת השתן בדם (אורוקסנטינורמיה) עשויה להיות שימושית באבחון צורות מסוימות של נפרופתיה מטבולית.
   • בדיקות אלקטרוליטים וחומצה-בסיס: מדידת רמות אלקטרוליטים וחומצה-בסיס בדם יכולה לסייע בזיהוי ליקויים הקשורים לנפרופתיה מטבולית.
3. אולטרסאונד כליות: ניתן להשתמש באולטרסאונד כליות כדי להמחיש את מבנה הכליות ולחפש חריגות כגון ציסטות או כליות מוגדלות.
4. ביופסיה של כליה: במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך לקחת דגימה של רקמת כליה לצורך ניתוח מפורט יותר. ביופסיה של כליה יכולה לחשוף שינויים ספציפיים הקשורים לנפרופתיה מטבולית.
5. בדיקות גנטיות: אם הרופא שלך חושד שיש לך צורה תורשתית של נפרופתיה מטבולית, ייתכן שיתבצעו בדיקות גנטיות כדי לחפש מוטציה ספציפית.

יַחַס נפרופתיה מטבולית (היפרוריקמיה)

טיפול בחולים עם הפרעות מטבוליזם של פורינים מבוסס על הגבלות תזונתיות של מוצרים עשירים בבסיסי פורינים או המעוררים סינתזה מוגברת שלהם (תה חזק, קפה, דגים שמנים, מאכלים המכילים ג'לטין), וצריכת נוזלים מוגברת. מומלץ מים מינרליים אלקליים (בורג'ומי), תערובת ציטראט נקבעת בקורסים של 10-14 ימים או מגורליט.

במקרה של הפרעה מטבולית מסוג פורינים, מסומנים תרופות מדכאות השתן: אלופורינול במינון של 150 מ"ג/יום לילדים מתחת לגיל 6, 300 מ"ג/יום לילדים בגילאי 6 עד 10 שנים ועד 600 מ"ג/יום לילדים מבוגרים יותר. התרופה ניתנת במינון מלא למשך 2-3 שבועות לאחר הארוחות עם מעבר לחצי מינון תחזוקה למשך טיפול ממושך של עד 6 חודשים. בנוסף, ניתנת חומצה אורוטית (אשלגן אורוטט במינון של 10-20 מ"ג/ק"ג ליום ב-2-3 מנות).

עבור סוג הכליה, נרשמות תרופות אוריקוזוריות - אספירין, אטאמיד, אורודן, אנטורן - אשר מעכבות את הספיגה החוזרת של חומצת שתן על ידי צינורות הכליה.

במקרה של סוג מעורב, ניתן להשתמש בשילוב של מדכאי השתן עם תרופות אוריקוזוריות. שתי התרופות ניתנות בחצי מינון כל אחת. יש צורך לנטר את תגובת השתן עם בסיסיזציה חובה.

לשימוש ארוך טווח במרפאות חוץ, מומלצת התרופה אלומרון, המכילה 50 מ"ג אלופורינול ו-20 מ"ג בנזוברומרון. תלמידי בית ספר י"ב ומבוגרים מקבלים טבליה אחת ביום.

תַחֲזִית

פרוגנוזה של נפרופתיה דיסמטבולית עם הפרעה בחילוף החומרים של פורינים. במקרים נדירים, מצבים קיצוניים אפשריים כאשר היפר-אוריקמיה מובילה לחסימה חריפה של המערכת הצינורית של הכליות ודרכי השתן עם התפתחות אי ספיקת כליות חריפה ("משבר חומצת שתן חריפה"). גלומרולונפריטיס על רקע הפרעות בחילוף החומרים של פורינים מתפתחת בדרך כלל לפי הגרסה ההמטורית עם אפיזודות של ירידה הפיכה בתפקוד הכליות עם סיכוי לפתח אי ספיקת כליות כרונית תוך 5-15 שנים. פיילונפריטיס משנית, ככלל, מתקדמת באופן סמוי. משימת הרופא היא לאבחן הפרעות בחילוף החומרים של פורינים בשלב הפרה-קליני, כלומר, לזהות חולים בסיכון ולתת המלצות בנוגע לאורח חיים ותזונה, אשר יסייעו להאט את התפתחות הפתולוגיה ולמנוע סיבוכים.